Příznaky meningokokové infekce u dospělých

Meningokoková infekce má inkubační dobu, která u generalizovaných forem trvá 1 až 10 dní, častěji 2–4 dny. Příznaky meningokokové infekce jsou rozmanité. Byla vyvinuta domácí klasifikace, blízká mezinárodní.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Formy meningokokové infekce

Příznaky meningokokové infekce nám umožňují klasifikovat toto onemocnění. Rozlišují se následující formy meningokokové infekce:

Lokalizované formy:

• kočár;
• meningokoková nazofaryngitida.

Zobecněné formy:

• meningokokemie:
  • akutní nekomplikovaný,
  • akutní komplikace s infekčně-toxickým šokem (Waterhouse-Friderichsenův syndrom),
  • chronický;
• meningokoková meningitida:
  • nekomplikovaný,
  • komplikovaný ONGM s dislokací,
  • meningoencefalitida;
• kombinovaná (smíšená forma):
  • nekomplikované.
  • komplikovaný ITSH,
  • komplikovaný ONGM s dislokací:
• jiné formy:
  • artritida,
  • iridocyklitida,
  • zápal plic.
  • endokarditida.

[ 5 ], [ 6 ]

Nosičství meningokoků

Meningokokové nosičství nemá žádné příznaky meningokokové infekce, ale při vyšetření lze detekovat obraz akutní folikulární faryngitidy.

Meningokoková nazofaryngitida

Meningokoková nazofaryngitida je nejčastějším projevem meningokokové infekce. Může předcházet generalizované formě meningokokové infekce, ale ve většině případů se jedná o nezávislou formu onemocnění.

Pacienti si stěžují na následující příznaky meningokokové infekce: potíže s dýcháním nosem, řídký výtok z nosu, mírný kašel, bolest v krku, bolest hlavy. Polovina pacientů uvádí horečku (obvykle subfebrilii) trvající až čtyři dny. V závažnějších případech teplota dosahuje 38,5–39,5 °C, doprovázenou zimnicí, bolestmi svalů a kloubů. Při vyšetření je kůže bledá, cévní injekce bělimy a spojivky. Sliznice předního hltanu je bez patologických změn. Sliznice zadní stěny hltanu je hyperemická, oteklá, často jsou viditelné hlenové usazeniny. 2.–3. den se objevuje hyperplazie lymfoidních folikulů. Zvláště výrazné jsou zánětlivé změny v nosohltanu, které se šíří do zadní části nosních průchodů a choan, což vede ke zhoršenému dýchání nosem. Po několika dnech zánětlivé změny ustoupí, ale folikulární hyperplazie přetrvává až 2 týdny. U dětí mladších 3 let se projevuje rýma a kašel a zánětlivé změny se šíří do mandlí, patrových oblouků a měkkého patra.

Změny krevního obrazu nejsou pro nazofaryngitidu charakteristické, v závažnějších případech se vyskytuje neutrofilní leukocytóza s posunem krevního vzorce doleva a zvýšením ESR.

Meningokokemie

Meningokokkemie je charakterizována kombinací horečnato-intoxikačního syndromu s kožními lézemi a širokým rozsahem závažnosti. V typických případech je nástup náhlý nebo na pozadí nazofaryngitidy. Objevují se následující příznaky meningokokové infekce: zimnice, bolest v dolní části zad, kloubů, svalů, bolest hlavy, někdy zvracení, silná slabost, teplota stoupá během několika hodin na 39 °C a více. 6-24 hodin po nástupu zimnice se objevuje kardinální příznak meningokokemie - polymorfní hemoragická vyrážka. Prvky vyrážky mají nepravidelný, často hvězdicovitý tvar, velikost se pohybuje od petechií až po velké ekchymózy o průměru 2-3 cm nebo více. Velké elementy jsou na dotek husté, citlivé na palpaci, vystupují nad povrch kůže. Vyrážka je lokalizována hlavně v distálních částech končetin, na boční ploše stehen a hýždí. Během dne se může zvýšit její výskyt: později se neobjevují žádné nové elementy. Malé elementy se pigmentují a po několika dnech mizí; Velké nádory podléhají nekróze, pokryjí se krustou, po které zůstávají erozivně-ulcerózní defekty s následnou tvorbou jizev. Čím dříve se vyrážka objeví a čím větší jsou prvky, tím závažnější je onemocnění. Před objevením se hemoragických prvků se mohou vyskytnout drobné papulózní nebo roseolózní vyrážky, které rychle mizí nebo se mění v krvácení. Možné je také krvácení na spojivce a sliznici orofaryngu, krvácení z nosu.

Mírné formy meningokokemie často nebývají diagnostikovány nebo jsou diagnostikovány až při vzniku komplikací (artritida, iridocyklitida). Vyznačují se krátkodobou horečkou trvající několik hodin až den, typickou, ale malou a ne příliš hojnou vyrážkou nebo pouze růžovými a papulózními prvky.

Fulminantní meningokokemie probíhá zcela odlišně. Nástup je bouřlivý, s ohromujícím zimnicí. Charakterizuje ji výrazná toxikóza od prvních hodin onemocnění, která se projevuje intenzivní bolestí hlavy a zvracením, závratěmi, bolestí v dolní části zad, končetin, kloubů, tachykardií, dušností. Teplota během několika hodin dosahuje 40 ^° C a více. Vyrážka se zpravidla objevuje během prvních 12 hodin po nástupu zimnice. Elementy jsou velké, rychle nekrotizují a získávají fialovomodralou barvu, lokalizují se nejen na typických místech, ale také na obličeji, krku, břiše, přední ploše hrudníku a na těchto místech jsou často hojnější. Možná je hemoragická nekróza špičky nosu, ušních lalůčků, gangréna nehtových falang a dokonce i rukou a nohou. Vzniku vyrážky předchází hojné krvácení do spojivky a bělimy očí a sliznic orofaryngu.

Na tomto pozadí se vyvíjejí příznaky infekčně-toxického šoku.

Příznaky první fáze šoku: motorický neklid, úzkost, snížený kritický postoj k vlastnímu stavu; hyperestézie, bledá kůže, studené končetiny, cyanóza rtů a nehtových falang, dušnost. V této době je krevní tlak stále v normálních mezích, někdy i zvýšený. Druhá fáze šoku se rozvíjí po několika hodinách. Na pozadí nově se objevujících prvků vyrážky se tělesná teplota snižuje, krevní tlak klesá na 50 % normálu (zejména diastolický), srdeční ozvy se tlumí, dušnost se zvyšuje, diuréza se snižuje, cyanóza se zvyšuje. Přechod do třetí fáze šoku je charakterizován poklesem krevního tlaku na méně než 50 % normálu. Často nelze tlak na ulnární tepnu určit, i když pulzace karotických a femorálních tepen zůstává. Tělesná teplota klesá na 35-36 °C, cyanóza se stává difúzní. Na kůži se objevují fialovomodré skvrny. Rozvíjí se nosní, gastrointestinální, ledvinové, děložní krvácení, oligurie. Pacienti si často zachovávají vědomí, ale jsou ve stavu prostrace, lhostejní, pociťují chlad; hyperestézii střídá anestezie. Někteří pacienti mohou ztratit vědomí, objevit se křeče. Srdeční ozvy jsou tlumené, arytmie. Dýchání v plicích je oslabené, zejména v dolních partiích. Prognosticky nejzávažnější jsou případy, kdy se vyrážka objeví v prvních 6 hodinách onemocnění nebo se příznaky šoku objeví před kožní vyrážkou, stejně jako případy s těžkými dyspeptickými poruchami.

Pacienti umírají na zástavu srdce, méně často na respirační selhání (s doprovodným mozkovým edémem).

Během léčby se u některých pacientů vyskytuje převážně trombohemoragický syndrom při šoku, u jiných se vyskytuje šokové plicní nebo akutní selhání ledvin. U starších pacientů je příčinou úmrtí v pozdějších stádiích progresivní srdeční selhání (snížená kontraktilita myokardu dle ultrazvukových dat), mozkový edém s dislokací a sekundární bakteriální pneumonie.

Krevní obraz u pacientů s meningokokkémií je charakterizován výraznou neutrofilní leukocytózou až do 30-40 tisíc buněk v 1 μl, posunem leukocytárního vzorce doleva, výskytem myelocytů a promyelocytů v krvi a často se pozoruje mírná trombocytopenie. U těžkých forem meningokokkémie komplikovaných šokem leukocytóza často chybí, možná je leukopenie a neutropenie, stejně jako trombocytopenie až do 40-50 tisíc a méně. Trombocytopenie je kombinována s prudkým poklesem funkční aktivity krevních destiček. Leukopenie a trombocytopenie jsou nepříznivými prognostickými znaky.

Změny v moči nejsou charakteristické, ale v závažných případech se pozoruje proteinurie, hematurie a snížená hustota. Změny v systému hemostázy závisí na závažnosti onemocnění. U nekomplikovaných forem převládá tendence k hyperkoagulaci v důsledku zvýšení hladiny fibrinogenu a inhibice fibrinolýzy. V závažných případech se vyvíjí konzumní koagulopatie s prudkým poklesem hladiny fibrinogenu, aktivity krevních destiček a plazmatických koagulačních faktorů a výskytem degradačních produktů v krvi nejen fibrinu, ale i fibrinogenu.

Změny acidobazické rovnováhy se v závažných případech projevují metabolickou acidózou (dekompenzovanou při rozvoji šoku), hypoxémií a snížením arteriálně-žilního poměru kyslíku v důsledku posunu krve v plicním oběhu. Při rozvoji šoku se zpravidla pozoruje hypokalemie, která je při rozvoji akutního selhání ledvin nahrazena hyperkalemií v kombinaci se zvýšením obsahu kreatininu.

Při vyšetření krevního nátěru se často nacházejí charakteristické diplokoky, obvykle umístěné extracelulárně, někdy ve shlukech.

Meningokoková meningitida

Meningitida, stejně jako meningokokemie, začíná akutně, ale ne tak prudce. Objevují se následující příznaky meningokokové infekce: zimnice, bolest hlavy, teplota během prvního dne dosahuje 38,5-39,5 °C. Bolest hlavy se rychle zesiluje a do konce dne se stává nesnesitelnou, získává praskavý charakter. Obvykle je difúzní, ale může být lokalizována především v čelno-parietální nebo týlní oblasti. Bolest hlavy se zesiluje při náhlých pohybech, pod vlivem jasného světla a hlasitých zvuků. O něco později se přidává nevolnost a poté zvracení, často "fontánka". Současně se objevuje hyperestézie kůže končetin a břicha. Ve druhé polovině dne nebo druhý den onemocnění jsou při vyšetření jasně definovány meningeální příznaky, které se mohou kombinovat s příznaky napětí (Neriho, Lasegueovy příznaky). Závažnost meningeálního syndromu postupuje s rozvojem meningitidy. Od 3.–4. dne onemocnění zaujímají pacienti (zejména děti) vynucenou meningeální polohu: na boku s hlavou zakloněnou a nohama přitaženýma k tělu (pozice „ukazatele“). U malých dětí mohou být prvními příznaky meningokokové meningitidy monotónní pláč, odmítání jídla, regurgitace, vyboulení a zastavení pulzace fontanely, Lesageův příznak (zavěšení), příznak „trojnožky“. Od druhého dne se stupňuje celkový mozkový syndrom: inhibice, stupor, psychomotorická agitace. 2.–3. den se mohou objevit i ložiskové příznaky: paréza hlavových nervů (obvykle obličejových a okulomotorických), pyramidální příznaky, někdy paréza končetin, pánevní poruchy. Obzvláště závažný je rozvoj hnisavé labyrintitidy nebo kochleární neuritidy VIII. páru hlavových nervů. Současně se objevuje hluk v uších, poté se okamžitě rozvíjí hluchota (pacienti uvádějí, že „sluch je vypnut“). Ze strany vnitřních orgánů není pozorována žádná významná patologie. Relativní bradykardie, zvýšený krevní tlak, zejména systolický, je možný.

Krevní obraz u meningokokové meningitidy je podobný jako u meningokokové meningitidy, ale leukocytóza je méně výrazná, v rozmezí 15-25 tisíc v 1 μl. V moči nejsou žádné změny. Při studiu acidobazického stavu je zaznamenán sklon k respirační alkalóze. Nejvíce informativní změny jsou v mozkomíšním moku. Během spinální punkce tekutina odtéká pod zvýšeným tlakem od prvních hodin onemocnění, ale při častém zvracení je možná i hypotenze mozkomíšního moku. První věc, která se zaznamená, je zvýšení hladiny glukózy na 3,5-4,5 mmol/l. Následně tato hladina klesá a 3.-4. den nemusí být glukóza detekována. Poté se v mozkomíšním moku objevují neutrofily s normální cytózou. V této době, vlastně ještě před rozvojem zánětu, lze patogen detekovat v subarachnoidálním prostoru všemi dostupnými metodami. Poté, během několika hodin, se mozkomíšní mok stává hnisavým, zakaleným, obsahuje až 3-10 tisíc neutrofilů v 1 μl (a tvoří více než 90 % všech buněk), množství bílkovin se zvyšuje na 1,5-6,0 g/l a více. Obsah laktátu se zvyšuje na 10-25 mmol/l. Sedimentární testy se stávají prudce pozitivními, pH mozkomíšního moku klesá na 7-7,1 (acidóza). Při vyšetření mozkomíšního moku je důležité věnovat pozornost přítomnosti xantochromie a příměsi erytrocytů, což naznačuje subarachnoidální krvácení na pozadí meningitidy.

Nejčastější komplikací meningokokové meningitidy je mozkový edém různého stupně. Těžký, život ohrožující mozkový edém s dislokačním syndromem a uskřinutím mozkového kmene je pozorován u 10–20 % pacientů s generalizovanou meningokokovou infekcí. Mozkový edém se může vyvinout od prvních hodin onemocnění (fulminantní meningitida), kdy se v mozkových membránách ještě nevytvořil hnisavý exsudát, a u pacientů starších 70 let s iniciálně sníženým průtokem krve mozkem – až do 3.–5. dne léčby.

Mezi příznaky závažného progresivního mozkového edému a otoku patří zmatenost, psychomotorická agitace s rychlým rozvojem kómatu, generalizované klonicko-tonické záchvaty.

Rozhodující diagnostický význam mají respirační poruchy: tachypnoe, arytmie (jak ve frekvenci, tak v hloubce dýchacích pohybů), výskyt hlučného paralytického dýchání za účasti pomocných svalů s malou exkurzí bránice. Tento typ dýchání je doprovázen zvýšením hypoxémie a hypokapnie. Přispívá k útlumu dýchacího centra, hypoventilaci dolních částí plic a následně k rozvoji pneumonie. U některých pacientů je zaznamenáno Cheyne-Stokesovo dýchání. Poté dochází k apnoe (srdeční aktivita zpravidla trvá ještě několik minut). Změny v kardiovaskulárním systému jsou poměrně indikativní. Bradykardie je pozorována vzácně, častěji tachyarytmie s rychlou změnou srdeční frekvence v rozmezí 120-160 za minutu (dvakrát častěji než je věková norma). Krevní tlak je zvýšen v důsledku systolického tlaku na 140-180 mm Hg, nestabilní. U některých pacientů, zejména u dětí, je naopak pozorována výrazná hypotenze. Charakteristické jsou vegetativní poruchy: fialovomodré (s hypotenzí - popelavě šedé) zbarvení obličeje, zvýšené pocení a sekrece kožního mazu. Krevní testy ukazují hyperglykémii, sklon k hyponatrémii, hypoxémii, hypokapnii s poklesem pCO2 _na 25 mm a méně, dekompenzovanou respirační alkalózu.

Smíšená forma meningokokové infekce

Nejčastější formou meningokokové infekce je kombinovaná (smíšená) forma. Meningokokkémii vždy předchází rozvoj meningokokové meningitidy, která se může rozvinout po krátkodobé (několikahodinové) remisi po objevení se vyrážky. Opět se zvyšuje teplota, zhoršují se bolesti hlavy a objevují se meningeální příznaky. Kombinované formě, stejně jako meningokokkémii, často předchází meningokoková nazofaryngitida.

Meningokoková pneumonie se obvykle klinicky neliší od pneumokokové pneumonie, takže neexistují spolehlivé údaje o její četnosti. Meningokoková artritida a iridocyklitida jsou obvykle důsledkem nediagnostikované meningokokové pneumonie.

Chronická meningokokemie se vyskytuje s periodickým zvyšováním teploty, doprovázeným kožními vyrážkami, artritidou nebo polyartritidou. Po několika atakách se v oblasti srdce objeví systolický šelest, který naznačuje rozvoj endokarditidy. Pacienti se obvykle dostanou k lékaři v důsledku rozvoje meningokokové meningitidy.

Kromě výše popsaných komplikací je nejčastější komplikací generalizované formy meningokokové infekce polyartritida. Obvykle se rozvíjí u pacientů s meningokokemie a kombinovanou formou onemocnění a velmi vzácně s meningokokovou meningitidou. Polyartritida se může vyvinout v prvních dnech onemocnění. V těchto případech jsou postiženy především malé klouby ruky. Ve 2. až 3. týdnu se častěji pozoruje artritida a polyartritida s poškozením velkých a středních kloubů (koleno, kotník, rameno, loket). Při pozdní artritidě se v kloubní dutině hromadí serózní nebo hnisavý exsudát. Možná je také myokarditida nebo myoperikarditida, která se vyskytuje infekčně-alergicky. U těžkých forem onemocnění, komplikovaných šokem nebo mozkovým edémem, se často rozvíjí pneumonie způsobená stafylokokem, pseudomonas aeruginosa, klebsiellou. Mohou být destruktivní a významně zhoršovat prognózu. Po šoku, zejména při použití masivních dávek glukokortikoidů, se může vyvinout sepse.