Ischemická choroba srdeční: příznaky

V souladu s moderním klasifikačním CHD rozlišit dvě hlavní možnosti pro infarkt myokardu: infarkt myokardu zub Q (synonyma: macrofocal, transmurální) a infarkt myokardu bez zubů Q (synonyma: melkoochagovyj, netransmuralny subendokardiální, intramurální). Diagnóza infarktu myokardu s zubů Q se nastaví na základě registrace charakteristickými změnami EKG v dynamice a především vzhledu patologického zubů Q, a infarktu myokardu diagnostiku bez zubů Q vyžaduje registraci zvýšené aktivity pro srdečních isoenzymů a troponin, t. K. Změnám v EKG, v myokardu bez Q vlny nejsou specifické.

[1], [2], [3], [4]

Postinfarkční kardiální skleróza

Diagnóza infarktu myokardu, nastavit do 2 měsíců ode dne výskytu infarktu myokardu. Mnohem důležitější je diagnóza infarktu myokardu po infarktu myokardu s zubů Q. Diagnostice infarktu myokardu po infarktu non-Q vlna je často diskutabilní, t. K. V praktických veterinárních podmínkách není vždy možné ověřit diagnózu infarktu myokardu bez zubů Q.

Náhlá koronární smrt

Náhlá smrt je obvykle považována za úmrtí do jedné hodiny po nástupu prvních příznaků u pacienta, který je ve stabilním stavu dříve. Přibližně 60% všech úmrtí v IHD je náhlé. Navíc asi 20% pacientů náhlé smrti je prvním projevem CHD. Bezprostřední příčinou náhlé smrti ve velké většině případů je ventrikulární fibrilace v důsledku ischémie myokardu. Obvykle se zpočátku objevuje ventrikulární tachykardie, která se rychle stává fibrilací.

Ve svých vnějších projevů náhlé smrti, může být v jakékoliv kardiovaskulární a extrakardiální mnoho onemocnění (syndromu „náhlého úmrtí“), ale přibližně 80% zemřel náhle identifikovat CHD v t. H. V 70% z nich jsou infarkt myokardu. Přibližně 20% z diagnostikovaného myokarditida, kardiomyopatie, valvulární srdeční choroby, plicní troboemboliyu tepen, Wolff-Parkinson-White syndrom, syndrom prodloužení QT intervalu na elektrokardiogramu. V 4-10% zemřel náhle nedokáže identifikovat onemocnění kardiovaskulárního systému (náhlé smrti bez morfologické podkladu - „nevysvětlené srdeční zástava“).

Poruchy srdečního rytmu v IHD

Poruchy srdečního rytmu často komplikují průběh jiných klinických forem IHD. V mnoha případech zůstává nejasné, zda arytmie je způsobena onemocněním koronární arterie nebo prostě souběžnou poruchou. Příčinný vztah je zřejmý pouze v případech arytmií během epizod ischémie nebo po infarktu myokardu.

Ačkoli arytmie může být jediným klinickým projevem ischemické choroby srdeční (tedy u pacientů bez anginy pectoris a infarktu myokardu) a diagnostiku koronárních srdečních onemocnění je vždy pouze odhad, vyžadující čiření instrumentálními metodami.

Můžete si představit 2 varianty poruch rytmu jako jediného klinického projevu IHD:

1. Epizody bezbolestné ischémie myokardu způsobují výskyt arytmií.
2. Myokardu léze v důsledku tiché ischemie vede k tvorbě arytmogenní substrátu myokardu elektrické nestability a výskyt arytmií, a to i v období mezi záchvaty tiché ischemie.

Kombinace těchto dvou možností je možná. V každém případě, je-li arytmie jediným klinickým projevem IHD, příčinou je bezbolestná ischémie myokardu.

Arytmie nejsou příznakem ischemické choroby srdeční bez dalších známek ischemii myokardu u pacientů, a jako jediný projev, ischemická choroba srdeční dojít ne častěji než u zdravých jedinců. Z tohoto důvodu, jako je například formulace diagnózy jako „CHD: aterosklerotického kardio“ a pak názvem poruch rytmu je negramotný, jako neexistují žádné klinické kritéria pro aterosklerotickou kardiální sklerózu a příznaky myokardiální ischémie nejsou indikovány. Je také nepřípustné specifikovat název arytmie bezprostředně po zkratce IHD. V diagnostice onemocnění věnčitých tepen, musí nést známky ischemie nebo ischemické poškození myokardu: angina pectoris, infarkt myokardu, infarkt myokardu nebo ischemie bezbolestné. Příklady formulací diagnózu arytmie u pacientů s ischemickou chorobou srdeční „CHD: infarktu myokardu, paroxysmální komorová tachykardie“; "IHD: stresová angina, FC-II, častá ventrikulární extrasystola".

Je třeba poznamenat, že fibrilace síní je velmi zřídka důsledkem CHD. Například pouze 2,2-5% pacientů s konstantní formou atriální fibrilace v koronární angiografii odhalilo lézi koronárních tepen. Z 18 tisíc pacientů s ischemickou chorobou srdeční - fibrilace síní měla pouze 0,6% pacientů. Nejčastěji je výskyt fibrilace síní spojeno s dysfunkcí levé komory a srdečním selháním nebo souběžnou arteriální hypertenzí.

Srdeční selhání

Také, jak arytmie, srdeční selhání je obvykle komplikace různých klinických forem ischemické choroby srdeční, zejména infarktu myokardu a infarktu myokardu, a ne pouze na projev ICHS. Často tito pacienti mají aneuryzma levé komory, chronickou nebo přechodnou mitrální nedostatečnost v důsledku dysfunkce papilárních svalů.

Existují případy akutního selhání levé komory během epizod bezbolestné ischémie myokardu nebo chronického selhání oběhu v důsledku poškození myokardu při bezbolestné ischémii.

Příčinou akutního srdečního selhání je nejčastěji infarkt myokardu. Chronické srdeční selhání je obvykle zaznamenáno u pacientů s postinfarkou kardiální sklerózou, zejména v přítomnosti aneuryzmatu levé komory. Tvorba aneuryzmatu se ve většině případů vyskytuje během infarktu myokardu.

Ve většině případů (80%) z výdutě je vytvořen v přední stěně a v horní části. Pouze 5-10% pacientů odhalila výduť v posterolaterálního stěně spodní stěna aneurysma posterolateral dno 50% falešných ( „pseudoaneuryzmatu“ - lokalizované „uzdravil“ ruptura myokardu s krvácením do subepicardial vrstev). Opravdové aneurysms jsou téměř nikdy zlomené (pouze po dobu prvních 1-2 týdnů po infarktu myokardu, a to je velmi vzácné), a to by mělo říkat pacientovi, t. Vest. Mnozí lidé se obávají, že je aneurysma prasknutí (i zde hrozba prasknutí falešného výdutě je velmi vysoká, a proto, po diagnóze falešného aneuryzmatu je nutná naléhavá operace).

Známky platí aneurysma levé komory jsou paradoxní pulzace mediálně z apikální impulsu v III-IV mezižeberních prostorů a zmrazí zvedání ST segmentu na EKG vede s patologickou zubů Q. Nejlepší způsob detekce je aneurysma echokardiografie.

Komplikace aneuryzmatu levé komory:

1. srdeční selhání,
2. angina pectoris,
3. ventrikulární tachyarytmie,
4. tvorba trombu v levé komoře a tromboembolie.

Se trombus zjištěna v levé komoře pomocí echokardiografie u přibližně 50% pacientů s výdutí, nicméně tromboembolismus pozorován relativně vzácně (asi 5% pacientů), a to zejména v prvních 4-6 měsíců po infarktu myokardu.

Kromě postinfarkální kardiální sklerózy včetně vzniku aneuryzmatu levé komory může být příčinou srdečního selhání u pacientů s IHD několik dalších stavů:

„Omráčený“ myokard - přechodné prodloužená postischemické myokardiální dysfunkce, která přetrvává i po obnovení koronárního průtoku krve (od několika hodin do několika týdnů po epizodě akutní ischemie).

Permanentní výraznější myokardiální dysfunkce v důsledku častých opakovaných ischemických epizod nebo chronická snížení koronárního průtoku krve - tzv „spánku“ nebo „neaktivní“ myokardu ( „spánku“ myokardu). Vyznačující se tím, koronární průtok krve sníží a pouze udržuje životaschopnost tkáně (infarkt reverzibilní změny). Možná je to ochranný mechanismus - pokračující životaschopnost srdeční kontraktility ceny prudkým poklesem. Scintigrafie myokardu s thalia-201 thalium označen dodávku po částech reverzibilní dysfunkce myokardu (na rozdíl od jizevnaté tkáně), detekovaný jako viability myokardu pomocí pozitronové emisní tomografie, a během ventrikulografie mohou být označeny zlepšení v regionální kontraktility pozadí dobutamin infuze. U těchto pacientů je zlepšení po revaskularizaci: koronárního bypassu, nebo koronární angioplastice. Je zajímavé, že u pacientů s "spánkovým" myokardiem se na EKG nemusejí objevit žádné změny.

"Ischemická kardiomyopatie" ("poslední fáze IHD"). Velmi častá léze koronárních tepen, opakované epizody myokardiální ischémie, včetně postischemické "omračování", mohou způsobit nekrózu myokardu a následné zjizvení. Při difúzních lézích koronárních tepen dochází k postupnému progresivnímu difúznímu poškození myokardu až do vývoje stavu, který je téměř nerozlišitelný od dilatační kardiomyopatie. Prognóza je velmi špatná, často ještě horší než při dilatační kardiomyopatii. Léčba včetně aortokoronárního posunu je neúčinná nebo neúčinná, protože téměř neexistuje životaschopný myokard.

Někteří pacienti mají opakující se epizody akutního selhání levé komory (srdeční astma, plicní edém) způsobené přechodnou ischemii papilárních svalů, se vznikem dysfunkce papilárních svalů a akutní mitrální insuficience nebo v důsledku porušení diastolický relaxace myokardu během ischemie.

Existují zajímavé zprávy o přítomnosti některých ochranných účinků opakovaných epizod ischémie. Tento jev se nazýval ischemický "prikondishen" - po epizodě ischémie se zvyšuje rezistence myokardu k následné okluzi koronární arterie, tj. Existuje trénink nebo adaptace myokardu na opakované účinky ischemie. Například, když se balón opakovaně nafoukne během koronaroangioplastiky, výška ST segmentu se sníží pokaždé během okluze koronární arterie.