Intolerance laktózy u dospělých a dětí

Mléko a mléčné výrobky nejsou vhodné pro všechny lidi. Nedostatek laktázy neboli intolerance laktózy je stav, kdy lidské tělo není schopno trávit laktózu a mléčné cukry. Tento stav se rozvíjí u lidí, jejichž střeva neprodukují dostatek enzymu laktázy: tento enzym je nezbytný pro normální trávení a vstřebávání laktózy. Vědci zjistili, že pouze plně zralé a aktivně fungující enterocyty poskytují dostatečnou enzymovou aktivitu.

Intolerance laktózy vede k rozvoji syndromů malabsorpce a maldigesce, což následně způsobuje narušení všech typů metabolických procesů, nedostatek minerálů a vitamínů. [ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Snížená produkce laktázy na velmi nízké úrovně u dospělých je fyziologický stav, který je běžný u přibližně 70 % světové populace. Přetrvávající produkce laktázy je nejtypičtější u lidí žijících v severní Evropě, Severní Americe a Austrálii, kde pouze 5–20 % populace trpí intolerancí laktózy. V jihoamerických, afrických a asijských zemích trpí hypolaktázií až polovina populace a v některých regionech (Čína, Japonsko) toto číslo dosahuje 100 %.

Aktivita produkce enzymů probíhá již v nitroděložním období a maximálních hodnot dosahuje před narozením dítěte. Vysoce aktivní stav se udržuje během prvních měsíců života dítěte, poté se postupně začíná snižovat. Intolerance laktózy v novorozeneckém období je relativně vzácná - přibližně jeden kojenec na 50 000, což je asi 0,002 %. Poněkud vyšší míry jsou hlášeny v jihovýchodní Asii a Africe.

Číňané a Japonci poměrně rychle ztrácejí schopnost produkovat laktázu a intolerance laktózy se v 85 % případů rozvíjí do 3–4 let věku. U evropských dětí k poklesu dochází až ve školním věku. [ 3 ]

Příčiny nesnášenlivost laktózy

Odborníci identifikují dvě základní příčiny poruchy produkce laktázy střevními buňkami:

• První příčinou je genetická porucha nebo fyziologicky podmíněné neúplné zrání enzymatického mechanismu (vyskytuje se u většiny předčasně narozených dětí v důsledku nezralého trávicího systému a nevytvořené schopnosti produkovat laktázu). V této situaci hovoříme o primární intoleranci laktózy, která se nevyznačuje poškozením buněk tenkého střeva.
• Druhou příčinou jsou zánětlivé reakce nebo jiné patologické procesy v těle (alergické, nádorové), případně chirurgické zákroky na střevě. Takové případy jsou sekundární intolerance laktózy spojená s přímým poškozením enterocytů. Taková patologie je buď přechodná, nebo trvalá.

Pokud je intolerance laktózy dědičná, neznamená to, že se příznaky projeví již v dětství: někdy se to stává až v dospělosti, což může záviset na typu dědičnosti. Obecně platí, že polymorfismus genu zodpovědného za produkci laktázy způsobuje několik variant v symptomatologii poruchy. Například v některých případech se laktáza vůbec neprodukuje, zatímco v jiných je zachována, ale v menší míře, než je nutné.

U dospělých pacientů může poškození buněk a klků tenkého střeva vyvolat rozvoj intolerance laktózy, a to i v případě, že daná osoba dříve konzumovala mléčné výrobky nepřetržitě a dlouhodobě. V takové situaci je často možné obnovit funkci enterocytů léčbou základní patologie: intolerance laktózy je v důsledku toho úspěšně vyléčena. To vysvětluje důležitost určení primárního zdroje, který způsobil inhibici produkce enzymů.

Rizikové faktory

Mezi faktory, které zvyšují riziko vzniku intolerance laktózy, patří:

• Věk (inhibice produkce enzymů je spojena s procesy zrání a u novorozenců se vyskytuje jen zřídka);
• Etnická příslušnost (intolerance laktózy je častější v Severní Americe, Africe a jihovýchodní Asii);
• Předčasný porod (předčasně narozené děti mají větší pravděpodobnost snížené produkce enzymů, protože jejich aktivita je zaznamenána do konce třetího trimestru);
• Patologie ovlivňující stav a funkci tenkého střeva (infekční onemocnění trávicího traktu, Crohnova choroba - granulomatózní zánět gastrointestinálního traktu, celiakie - intolerance lepku atd.).

Patogeneze

Aminokyselinová sekvence laktázového enzymu je kódována genem LPH (LCT). Laktáza se produkuje v tenkém střevě a podílí se na štěpení laktózy, mléčného cukru.

Sacharidy v mléce tvoří převážně laktóza. Pokud jde o produkci laktázy střevními buňkami, ta může být narušena z těchto základních důvodů:

• Kvůli genetickým poruchám nebo fyziologickému neúplnému zrání enzymatického systému u kojenců od novorozence do 1 roku věku;
• V důsledku zánětlivé reakce nebo jiného škodlivého procesu (alergie, rakoviny atd.).

Laktázu běžně produkují dětská střeva a teprve s věkem (přibližně od 3 do 10 let) se produkce enzymu postupně snižuje. Při konzumaci mléčných výrobků dochází k různým druhům střevních poruch v důsledku nevstřebávání mléčného cukru. Pokud se z jídelníčku vyloučí mléko a další výrobky obsahující laktózu, zdraví a trávicí procesy se obvykle stabilizují do 14–20 dnů.

Polymorfismus 13910 CT genu pro laktázu (LPH) ovlivňuje syntézu laktázy u dospělých lidí. Tato oblast genomu je prvkem vnitřní regulace transkripční aktivity promotoru genu pro laktázu. Normální polymorfismus C je spojen se sníženou produkcí enzymu u dospělých, zatímco mutantní forma T je spojena se zachováním dostatečné aktivity laktázy v dospělosti. Lze konstatovat, že homozygotní nositel typu C postrádá schopnost trávit laktózu (stupeň produkce mRNA genu pro laktázu je u těchto lidí v průměru snížen na 10 %), zatímco homozygotní nositel typu T nadále dobře tráví mléčné výrobky a dobře je snáší. [ 5 ], [ 6 ]

Symptomy nesnášenlivost laktózy

Většina lidí s intolerancí laktózy nemůže konzumovat žádné mléčné výrobky. Po konzumaci mléka si všimnou nejen zhoršení celkové pohody, ale také poruchy trávení: gastrointestinální trakt reaguje na laktózu jako na cizí látku pro tělo. Někteří pacienti však stále mohou konzumovat malé množství mléčných výrobků a pokud se podíl mléka ve stravě zvýší, objeví se nepříznivé příznaky.

Symptomatologie se může lišit v závislosti na věku pacienta a stupni produkce laktázy střevním žlázovým systémem. Čím méně enzymu je produkováno, tím širší je klinický obraz onemocnění.

První příznaky poruchy se objeví přibližně 30–90 minut po konzumaci produktu obsahujícího laktózu. Obvykle se jedná o:

• Nadýmání břicha;
• Bolest břicha (neustálá, spastická, ataková);
• Zvýšená plynatost;
• Průjem, řídká stolice;
• Nevolnost (někdy až do bodu zvracení).

Průjem bývá „kvašený“, stolice je častá, pěnivá, doprovázená „kyselým“ zápachem.

Abyste se ujistili, že tyto příznaky jsou reakcí na intoleranci laktózy, je nutné na nějakou dobu vyřadit z jídelníčku mléčné výrobky. Poté, po normalizaci zdravotního stavu, byste měli obnovit konzumaci mléka v malém množství a sledovat, zda se vám stejné příznaky znovu neobjeví. [ 7 ]

Laktózová intolerance u kojence se určuje pomocí pravidla tří:

• Nástup střevní koliky od třetího týdne po porodu;
• Trvání střevní koliky - přibližně 3 hodiny denně;
• Výskyt střevní koliky se vyskytuje hlavně u kojenců v prvních třech měsících života.

Děti jsou obvykle neklidné a mohou se u nich objevit známky dehydratace a/nebo nedostatečného přibírání na váze.

Intolerance laktózy u dětí

Intenzita projevů laktózové intolerance je určena stupněm snížení enzymatické aktivity, stavem mikrobiomu, individuálními ukazateli střevní citlivosti, nutričními zvláštnostmi a zdravotním stavem obecně.

U kojenců se problém projevuje neklidem, který se stupňuje po dobu několika minut od začátku krmení, častým regurgitací, pěnivou tekutou a „kyselou“ stolicí. Chuť k jídlu je zachována, ukazatele hmotnosti a výšky jsou často v normálních mezích.

Vrozená intolerance laktózy je v prvních dnech života doprovázena silným průjmem. V popředí jsou známky dehydratace a úbytku hmotnosti. Stolice obsahuje zvýšenou hladinu laktózy. S přechodem dítěte na bezlaktózovou dietu se stolice rychle normalizuje, vývoj se stabilizuje. Na pozadí takové diety nedochází k morfologickým intraintestinálním změnám, aktivita laktázy v biopsii sliznice je nevýznamná nebo chybí.

Intolerance laktózy u dospělých

Laktózová intolerance se může vyskytnout nejen u kojenců, ale i u dospělých a tento jev není neobvyklý. Záleží na genetické predispozici, stejně jako na poruchách a onemocněních trávicího traktu.

Sekundární intolerance laktózy se tedy rozvíjí v důsledku střevních infekčních onemocnění a dalších příčin vedoucích k poškození struktur tenkého střeva. V závislosti na stupni projevu poruchy se rozlišuje hypolaktázie (částečný nedostatek enzymů) a alaktázie (úplný nedostatek laktázy).

Hlavními klinickými příznaky problému jsou průjem, zvýšená plynatost a zažívací potíže, které se objevují okamžitě nebo do 24 hodin po konzumaci mléčného výrobku (nejčastěji plnotučného mléka). Kromě toho, pokud se jedná o střevní dysbakteriózu, látky, které vznikají při bakteriálním rozkladu mléčného cukru v tlustém střevě, mají toxický účinek, který se projevuje celkovým zhoršením zdravotního stavu, bolestí hlavy, podrážděností.

Mezi nejčastější stížnosti patří:

• Průjem, častá tekutá stolice;
• Nepohodlí v oblasti střev;
• Nadýmání břicha;
• Spastická bolest břicha;
• Nevolnost;
• Pocit vyčerpání, celková slabost.

Závažnost příznaků závisí na množství přijatého mléčného cukru a aktivitě enzymů ve střevě.

Komplikace a důsledky

Laktóza neboli mléčný cukr je organický sacharid složený z dvojice molekul glukózy a galaktózy. Je jednou z hlavních složek mléka všech savců, včetně lidí. Nevstřebaná laktóza není schopna být absorbována střevními buňkami. Aby mohla být trávena, musí být rozložena na glukózu a galaktózu: právě ty snadno pronikají do buněk tenkého střeva a dále do oběhového systému a jater. Játra syntetizují a akumulují glykogen, který hraje roli jakési „energie“ pro různé reakce v těle.

Výhody mléčného cukru jsou následující:

• Má vlastnosti prebiotika, optimalizuje složení střevního mikrobiomu;
• Podílí se na tvorbě vitamínů skupiny B;
• Pomáhá vstřebávat vápník, hořčík a další stopové prvky;
• Působí jako zdroj energie.

Laktáza je enzym produkovaný strukturami tenkého střeva, který reguluje rozklad laktózy. Pokud je produkce tohoto enzymu snížena, nerozložený mléčný cukr se dostává do tenkého střeva, kde začíná kvašení, doprovázené nadměrnou tvorbou plynu. Navíc, pokud se takový nedostatek enzymu pravidelně opakuje, spustí se zánětlivá reakce, která následně způsobí rozvoj pomalé duodenitidy nebo funkční poruchy trávicího systému, změny ve složení střevní mikroflóry.

Kromě trávení mléčných výrobků pomáhá laktáza vstřebávat mikroživiny a zhoršená produkce tohoto enzymu může vyvolat řadu zdravotních problémů.

Mezi možné opožděné komplikace patří:

• Osteopenie je stav doprovázený snížením hustoty kostních minerálů. Osteopenie není osteoporóza, ale snížení pevnosti kostí je spojeno se zvýšeným rizikem zlomenin kostí.
• Osteoporóza - slabost a křehkost kostí a jejich sklon k řídnutí.
• Špatný fyzický vývoj, podváha, chronická únava, slabá imunita.

Diagnostika nesnášenlivost laktózy

Diagnostická opatření jsou založena na typičnosti symptomatologie, ale diagnóza intolerance laktózy by měla být dodatečně potvrzena dalšími vyšetřovacími metodami.

Stolice s intolerancí laktózy se odebírá k určení pH: pokles této hodnoty pod 5,5 může být příznakem nedostatku laktázy.

Dnes mnoho lékařů spěchá s diagnózou intolerance laktózy pouze na základě zvýšeného množství sacharidů ve stolici. Je však důležité si uvědomit, že vysoká hladina sacharidů může znamenat pouze neúplné trávení ve střevě. Odborníci považují za normální ukazatel obsah sacharidů ve stolici maximálně 0,25 %. Překročení tohoto ukazatele je důvodem k dalšímu vyšetření při předpokladu intolerance laktózy. Pacientovi je předepsána dieta s omezením produktů obsahujících laktózu. Pokud je dítě kojeno, upraví se i strava matky. Existuje však mnoho případů, kdy se u prakticky zdravých dětí zjistí zvýšená hladina sacharidů ve stolici.

Během diagnostického procesu se věnuje větší pozornost klinickým příznakům a stavu pacienta. Hodnotí se stupeň fyzického vývoje, přítomnost průjmu a bolestí břicha. Pokud je ztížená dědičná anamnéza (v rodině jsou nebo byli pacienti s intolerancí laktózy), zaostávání dítěte ve fyzickém vývoji, výrazné příznaky, můžeme uvažovat o primárním geneticky podmíněném deficitu laktázy. Pokud není ztížená dědičná anamnéza, dítě dobře přibírá na váze a je fyzicky vyvinuté, je diagnóza intolerance laktózy sporná, a to i při přítomnosti průjmu, bolestí břicha a zvýšeného procenta sacharidů ve stolici.

V diagnostice této patologie se poměrně úspěšně používá zátěžový glykemický test. Spočívá ve stanovení hladiny cukru v krvi pacienta a následném podání teplého roztoku laktózy (1 g laktózy/1 kg hmotnosti, ale ne více než 50 g). Poté se hladina cukru v krvi třikrát znovu stanoví: po 15 minutách, půl hodině a hodině. Normálně by se glukózový indikátor měl zvýšit alespoň o 20 % původní hodnoty (asi 1,1 mmol na litr). Pokud je indikátor nižší, naznačuje to přítomnost deficitu laktázy. Tento test je pozoruhodný, protože intoleranci laktózy lze podezřívat již po použití roztoku: pacient má nadýmání, zvýšenou plynatost, bolesti břicha atd. Před testováním je vhodné zkontrolovat stupeň glukózové tolerance.

V mnoha zahraničních klinikách jsou běžné testy, jako je hladina vodíku, metanu nebo oxidu uhličitého značeného 14c ve vydechovaném vzduchu. Hladiny plynů se testují po dávkování čisté nebo značené 14c laktózy. Kritériem pro diagnózu intolerance laktózy je zvýšení hladiny vodíku ve vydechovaném vzduchu o 20 ppm (částí na 1000000). Tato technika se aktivně používá k diagnostice poruchy u starších dětí a dospělých.

Instrumentální diagnostika deficitu laktázy má svůj vlastní „zlatý standard“, tj. stanovení aktivity enzymů v bioptických vzorcích střevní sliznice. Tato metoda je obzvláště přesná a informativní, ale má zjevné nevýhody, jako je invazivita, složitost a cena.

Genetický test na intoleranci laktózy může být alternativní informativní metodou. Přítomnost genů ST-13910 a ST-22018 lokalizovaných na chromozomu 2q21(1-3,7) je typická pro primární patologický proces. Výsledky se interpretují následovně:

• Genotyp CC intolerance laktózy - detekovatelný polymorfismus s asociací s deficitem laktázy, v homozygotní formě.
• Genotyp ST intolerance laktózy - detekovatelný polymorfismus s asociací s deficitem laktázy, v heterozygotní formě.
• TT genotyp - polymorfismus s asociací intolerance laktózy není detekovatelný.

Materiálem pro studii je žilní krev. Pravidla pro přípravu na diagnostický postup odpovídají doporučením pro obecné klinické a biochemické krevní testy.

Diferenciální diagnostika

Zásadní rozdíl mezi intolerancí laktózy a alergickou reakcí na mléčný cukr spočívá v tom, že intolerance je způsobena nedostatkem enzymu pro trávení laktózy. Pokud jde o alergii, jedná se o agresivní reakci těla na požití nepřijatelného mléčného cukru. Takové alergie jsou mnohem častější u dětí, které jsou uměle krmeny nutričními směsmi.

Kravské mléko obsahuje asi dva a půl tuctu různých bílkovinných látek, které mohou vyvolat imunitní reakci dětského organismu. Za nejvíce alergenní bílkoviny jsou považovány syrovátkové bílkoviny a kasein.

• Laktalbumin je bílkovinná složka, která je přítomna v kravském mléce a ničí se při zahřátí produktu na +70 °C. V 50 % případů způsobuje alergii.
• Laktoglobulin je tepelně odolný protein, i když se vaří, je zničen pouze částečně. V 60 % případů vyvolává alergie.
• Bovinní syrovátkový albumin - během tepelného zpracování prochází transformací, ale vzhledem k jeho relativně malému množství v mléce způsobuje alergii v méně než 50 % případů.
• Kasein je nejznámější bílkovinnou složkou mléka, která často způsobuje alergie. Může být přítomen v mnoha průmyslových výrobcích, jako jsou cukrovinky, pečivo, zmrzlina, omáčky atd.

Alergie na mléčný cukr je mnohem nebezpečnější stav než intolerance laktózy. Pokud dítě s intolerancí pije mléko, bude mít pouze trávicí poruchy, ve větší či menší míře. Dítě s alergií však může po konzumaci mléčných výrobků zemřít na anafylaktický šok.

Intolerance lepku a laktózy

Intolerance laktózy a lepku u dospělých pacientů má ve většině případů genetický základ. Aby tělo mohlo trávit mléčný cukr, musí být nejprve rozložen na molekuly galaktózy a glukózy. Tento proces vyžaduje laktázu, enzym produkovaný slizničními buňkami tenkého střeva. Je kódována genem LCT. Aktivita tohoto genu je řízena regulačním genem MCM6. Oba tyto geny jsou děděny od obou rodičů. Pokud dva segmenty v oblasti link 13910 obsahují cytosin (označení C), regulační gen gen LCT vypne a produkce enzymu je blokována, což je důvodem rozvoje věkem podmíněné intolerance laktózy. Pokud alespoň jeden segment obsahuje thymin místo cytosinu (označení T), pak LCT nadále aktivně funguje, enzym funguje a absorpce mléčného cukru netrpí.

Pro trávení mléka je důležitá nejen genetika, ale i funkční stav střeva. Například poškození slizniční tkáně (v důsledku červové infekce, nádoru nebo zánětlivého procesu) vede ke zhoršení nebo zastavení enzymatické aktivity, což vede k rozvoji sekundární intolerance laktózy. V takové situaci je třeba věnovat zvláštní pozornost léčbě patologie, která vyvolala intraintestinální poškození: s včasným zásahem existuje velká šance na obnovení vstřebávání mléčného cukru v budoucnu.

Intolerance lepku je často spojována s celiakií, jinak známou jako glutenová enteropatie. Jedná se o chronické onemocnění autoimunitního původu, kdy tělo začíná vnímat obilnou bílkovinu lepek jako cizí patogenní látku, například bakteriální nebo virový patogen. Je pozoruhodné, že při konzumaci produktu obsahujícího lepek imunitní systém pacienta reaguje nejen na danou bílkovinu, ale i na další objekty - zejména na transglutaminázu, která pomáhá při trávení lepku, a také na tkáně tenkého střeva (retikulin, endomysium). V důsledku toho dochází k poškození střevní sliznice, což může následně způsobit intoleranci laktózy.

Léčba nesnášenlivost laktózy

Léčbu vyžadují pouze ty případy intolerance laktózy, které jsou doprovázeny bolestivými příznaky. Základním terapeutickým principem je komplexní terapeutický přístup v závislosti na:

• Věková kategorie pacienta (pokud se jedná o dítě, hraje roli předčasný porod, přirozené nebo umělé krmení atd.);
• Stupeň deficitu produkce enzymů (úplná nebo částečná absence produkce enzymů);
• Primární nebo sekundární povaha trestného činu.

Hlavní terapeutická opatření u úplné alaktázie jsou neoddělitelně spjata s absolutním vyloučením mléčných výrobků z jídelníčku. Současně je indikována terapie k úpravě střevního mikrobiomu, stejně jako symptomatická a substituční léčba s použitím laktázových přípravků (Lactraza, Lactaida, Tilactase atd.).

U pacientů s primárními nebo sekundárními poruchami produkce laktázy se stupeň omezení mléčných výrobků stanoví individuálně, protože někteří lidé s intolerancí plnotučného mléka mají poměrně dobrou toleranci vůči fermentovaným mléčným výrobkům. V takových případech se doporučuje konzumovat mléčné výrobky ne nalačno, v malém množství, zpočátku - ne více než 1-2krát týdně. Režim příjmu se oslabí, pokud se u pacienta zjistí dobrá citlivost na tyto výrobky.

Pacient (pokud se jedná o dítě – jeho rodiče) by si měl založit potravinový deník. Pomůže mu to získat informace o následujících otázkách:

• Po konzumaci kterého konkrétního produktu se objevují nepříjemné pocity a příznaky?
• Jaké je optimální množství laktázy, které je třeba užívat pro normalizaci pohody?

Kromě toho se praktikuje tzv. „trénink“ enzymatické aktivity: pacientovi se dávkovají fermentované mléčné výrobky, čímž se postupně zvyšuje práh tolerance na laktózu.

Je důležité vědět, že potravinářský průmysl povoluje přidávání laktózy do mnoha potravinářských výrobků, včetně klobás, směsí instantních jídel, omáček, čokolády, pečiva atd. Vzhledem k tomu, že mléčný cukr je asi o 1/3 méně sladký než sacharóza, přidává se ve větším množství. Mléčný cukr se do mnoha pekařských a cukrářských výrobků přidává ne ani tak pro sladkost, jako spíše pro to, aby výrobky získaly lákavou hnědou barvu.

Kromě potravin se laktóza používá jako složka ve farmaceutických přípravcích, což je důležité vědět pro osoby s intolerancí laktózy.

Zvládání kojenců s intolerancí laktózy je obzvláště obtížné. Přirozené kojení je vždy prioritou a přechod na umělou výživu by měl být použit pouze v extrémních případech. Optimálním řešením v takovém případě je přidání enzymatických přípravků laktázy do dekantovaného mateřského mléka. Výsledkem je rozklad mléčného cukru bez narušení prospěšných vlastností produktu. Teprve pokud je použití takových přípravků z jakéhokoli důvodu nemožné, dítě se převádí na bezlaktózovou umělou výživu.

Zavádění směsí začíná nízkolaktózovými verzemi, přičemž se mění a vybírá jejich složení. Pokud je to možné a při normální toleranci ve stravě je žádoucí ponechat až 2/3 sacharidů ve formě mléčného cukru: kombinovat několik druhů směsí nebo předepsat fermentovanou mléčnou směs. Výběr výživy se provádí na základě pravidelných testů (přítomnost sacharidů ve stolici).

K dnešnímu dni jsou známy následující typy nízkolaktózových kojeneckých výrobků:

• Sladová výživa pro kojence od novorozence do 2 měsíců věku;
• Směs na bázi mouky (rýže, ovesné vločky, pohanka) nebo tolokna pro krmení kojenců ve věku 2–6 měsíců;
• Nízkolaktózové mléko pro kojence starší šesti měsíců a pro přidávání do pokrmů místo plnotučného kravského mléka;
• Směsi vlastní přípravy na bázi mouky (rýžové, ovesné) a vajec s cukrem.

Komerční nízkolaktózové směsi jsou práškové látky podobné vzhledu sušenému mléku. Hlavními složkami těchto směsí zpravidla jsou rostlinné oleje a mléčné tuky, sacharóza, sladový extrakt, škrob, maltóza-dextrin, vitamíny a mikroelementy. Obal těchto směsí je označen jako „SL“ nebo „LF“ – bez laktózy. Směsi bez malolaktózy jsou někdy založeny na sóji, kaseinu a hydrolyzátech mléčných bílkovin.

Při sekundární intoleranci laktózy u kojence jsou v popředí poruchy trávení a vstřebávání potravy, včetně tuků. Dítě dostatečně nepřibírá na váze, jeho stolice je extrémně nestabilní. V této situaci se doporučuje nabídnout dítěti bezlaktózovou směs na bázi proteinových hydrolyzátů a triglyceridů se středně dlouhým řetězcem. Pokud je intolerance laktózy zjištěna u dítěte staršího jednoho roku nebo se vyvine na pozadí červových invazí či střevních infekčních onemocnění, hlavním principem léčby je dieta, která předpokládá:

• Vyhýbání se mléčným výrobkům, masným droboum, fazolím, čokoládě a sladkostem;
• Přidání bezlaktózových směsí, bílého masa a ryb, rostlinných olejů a sádla, běžného cukru, fruktózy, glukózy (včetně ovoce) do stravy.

Prvním optimálním doplňkovým jídlem je zeleninové pyré. V mnoha případech je dětský kefír dobře snášen: dítěti se nabízí nejdříve třetí den po přípravě produktu. Je také povoleno používat tvaroh zbavený syrovátky.

Délka dietních omezení se stanovuje individuálně v závislosti na etiologii poruchy. Indikace pro postupné rozšiřování stravy se považují za:

• Normalizace frekvence stolice;
• Zahuštění jeho konzistence;
• Obnovení tempa přírůstku hmotnosti, normalizace fyzického vývoje;
• Stabilizace hodnot sacharidů ve stolici.

Léky na intoleranci laktózy

U primární i sekundární laktózové intolerance jsou indikovány léky korigující dysbiotickou nerovnováhu. Je důležité si uvědomit, že deficit laktázy není vždy spojen s intolerancí laktobacilů: k tomu dochází pouze v případě, že je v přípravku zachován laktózový substrát, což je velmi vzácné. Doporučená probiotika pro laktózovou intoleranci: Bifiform baby, Normoflorin L-, B-, D-Bifiform, Primadofilus. Laktulóza, což je syntetický stereoizomer laktózy, není u pacientů kontraindikována: není absorbována ve střevě kvůli nedostatku vhodných enzymů-hydrolyzantů u lidí.

Pokud je dítě kojeno, předepisují se laktázové přípravky. Smíchají se s mateřským mlékem a nechají se několik minut fermentovat. Používá se až 800 mg enzymu na 100 ml dekantovaného mléka. Dávkování laktázy: 1/6-1 kapsle pro děti do 12 měsíců. Nejoblíbenější přípravek s obsahem laktázy Lactosar pro intoleranci laktózy se podává při každém krmení. Jedna kapsle obsahuje 700 U enzymu, což vystačí na 100 ml mléka. Pokud taková terapie nevede k pozitivnímu účinku, teprve poté se dítě převede na umělou výživu bezlaktózovými směsmi. Ty se vybírají individuálně v závislosti na zdravotním stavu a stupni podváhy dítěte. Příklady takových směsí mohou být: Nutrilon Pepti, Damil Pepti, Alfare, Frisopep, Nutramigen, Pregestimil, Humana, Nanni, Cabrita atd.

K odstranění zvýšené tvorby plynů a dyspepsie, které jsou běžné u dětí s deficitem laktázy, se používají přípravky se simethikonem - zejména Espumizan, který snižuje povrchové napětí plynových bublin ve střevní dutině a přispívá k jejich vymizení. Espumizan se nevstřebává do oběhového systému, neobsahuje cukry a laktózu, je dobře snášen. Předepisuje se s jídlem nebo bezprostředně po jídle, v případě potřeby - před spaním. Průměrná frekvence užívání je 3-5krát denně.

Kromě probiotik terapeutická kúra někdy zahrnuje i choleretika – například Hofitol. Otázka jeho použití se rozhoduje individuálně. [ 10 ]

Dieta pro intoleranci laktózy

Produkci enzymu laktázy v lidském střevě nelze upravit ani zvýšit. Je však možné upravit stravu tak, aby se minimalizoval příjem laktózy do těla a tím se zmírnily projevy intolerance. Například mléčné výrobky lze nahradit sójovými nebo ořechovými výrobky, případně lze zakoupit speciální bezlaktózové varianty.

Při primární intoleranci laktózy by měl být podíl mléčného cukru ve stravě drasticky snížen, až po jeho úplné vyloučení. Toho lze dosáhnout především vyhýbáním se mléčným výrobkům. Tento přístup je relevantnější spíše pro dospělé pacienty a starší děti.

Je důležité si uvědomit, že mezi ukazateli enzymatické aktivity a intenzitou klinického obrazu prakticky neexistuje žádná korelace. Množství mléčného cukru ve stravě však závažnost symptomů ovlivňuje.

Při sekundární intoleranci laktózy je často možné vynechat ve stravě kysané mléčné výrobky, máslo, tvrdé sýry. Je pozoruhodné, že vstřebávání pasterizovaných fermentovaných mléčných výrobků je poněkud horší, protože během tepelného zpracování se mikrobiologické vlastnosti enzymu vyrovnávají. Je nutné do stravy přidat produkty obsahující živé laktobacily – zejména to může být jogurt, kvásek, kefír.

Sýry se dělí podle stupně zralosti: čím vyšší je stupeň zralosti, tím méně mléčného cukru výrobek obsahuje. To znamená, že pro konzumaci jsou nejvhodnější tvrdé a polotvrdé sýry (zejména švýcarský sýr, čedar atd.).

Máslo a smetana k smetanovému šlehání často obsahují relativně malé procento mléčného cukru ve srovnání s plnotučným mlékem. Čím vyšší je tedy obsah tuku ve výrobku, tím méně laktózy obsahuje.

Pokud je pacientovi i tak doporučeno zcela vyloučit produkty obsahující laktózu, v mnoha případech se mu navíc předepisují přípravky s vápníkem. [ 11 ]

Co by se nemělo jíst při intoleranci laktózy?

Seznam potravin, které v sobě vždycky do určité míry obsahují mléčný cukr:

• Plnotučné mléko a jakékoli mléčné výrobky;
• Klobásy;
• Balené polotovary;
• Průmyslově připravené omáčky (majonéza, kečup, hořčice);
• Pečené výrobky (chléb, rohlíky, perník, sušenky atd.);
• Čokoládovo-lískové pomazánky;
• Zmrzlina;
• Hotové strouhanky;
• Cukrovinky (pečivo, dorty, koláče, sušenky atd.);
• Svačinky;
• Rychlé občerstvení;
• Kondenzované mléko;
• Kombinovaný balíček koření;
• Čokoláda, čokolády a tyčinky;
• Lízátka

Potraviny pro intoleranci laktózy

Pacienti s intolerancí laktózy by měli upřednostňovat následující produkty:

• Sójové výrobky (mléko, maso atd.);
• Bezlaktózová kojenecká výživa;
• Bílé maso, mořské ryby (vlastní příprava);
• Vejce;
• Sádlo;
• Rostlinné oleje;
• Jakákoli zelenina, bobule, ovoce, zelenina;
• Obiloviny;
• Fazole;
• Ořechy;
• Med, džemy a marmelády, sirupy;
• Sorbitol, fruktóza;
• Čaj, káva, ovocné a zeleninové šťávy;
• Vermicelli, těstoviny bez dalších přísad;
• Žitný a pšeničný chléb připravený svépomocí bez použití mléčných výrobků.

Nannie nebo Cabrita pro intoleranci laktózy

Někdy laktózová intolerance téměř znemožňuje kojení dítěte. V takové situaci může být řešením pouze použití kojenecké výživy, z níž nejoblíbenější jsou Nanny a Cabrita - produkty na bázi kozího mléka.

Obě varianty jsou adaptované směsi, které jsou svým složením podobné mateřskému mléku a zároveň dobře přijímané dětským tělem trpícím nedostatkem enzymů. Lékaři ohledně těchto směsí nabízejí následující doporučení:

• Složení Cabrity zohledňuje poměry doporučené Světovou zdravotnickou organizací: poměr syrovátkové bílkoviny a kaseinu je 60:40. Pro srovnání, Nanni má 80 % kaseinu, ale vůbec žádnou syrovátku.
• V Nannie není palmový olej, ale v Cabritě ano.
• Cabrita obsahuje probiotika, zatímco Nanny je nemá.
• Maltodextrin, známé zahušťovadlo, je přítomen v Nannie a není s ním nic špatného. Pokud ale vaše dítě trpí cukrovkou, tuto skutečnost nelze ignorovat.
• Nukleotidy jsou důležité složky, které pomáhají posilovat imunitu a zlepšovat trávicí systém. Cabrita má dvakrát více nukleotidů než Nanni.

Kterou výživu zvolit? S tím pomůže pediatr, protože je nutné vzít v úvahu nejen věk a intoleranci laktózy, ale také individuální vlastnosti a obecně zdravotní stav dítěte.

Kefír a intolerance laktózy

Laktózová intolerance se podmíněně dělí na úplnou a částečnou intoleranci v závislosti na stupni produkce odpovídajícího enzymu. Při částečné intoleranci je aktivita enzymu sice nedostatečná a nepříjemné pocity se objevují až po konzumaci plnotučného mléka nebo smetany. V takové situaci je možné konzumovat kefír a další fermentované mléčné výrobky: v tomto případě nevznikají žádné problémy.

V případě úplné intolerance, kdy se laktáza vůbec neprodukuje nebo se produkuje v extrémně malém množství, jsou mléčné výrobky pro tyto pacienty zcela kontraindikovány, včetně fermentovaných mléčných výrobků. Jediným východiskem v této situaci je užívání produktů bez laktózy. Dnes si v obchodech všude můžete koupit jak bezlaktózové mléko, tak i kefír, jogurt a sýr. Tyto produkty jsou zcela bezpečné, obsahují všechny potřebné vitamíny a mikroelementy, stejně jako běžné mléčné výrobky.

Lze kozí mléko užívat při intoleranci laktózy?

Kozí mléko je výživný a zdravý produkt, který se často snaží aktivně používat jako náhradu kravského mléka. Pro pacienty s intolerancí laktózy to není vždy možnost: kozí mléko také obsahuje laktózu, i když o něco méně - asi 4 % oproti 5 % v kravském mléce. Pro některé lidi se však tato náhrada skutečně vyplatí, protože nízký obsah mléčného cukru výrazně zlepšuje jeho vstřebávání. Molekuly lipidů v kozím mléce jsou menší než v kravském mléce, takže je snadněji stravitelné i pro lidi s poruchami trávicích procesů. Odborníci však varují: při těžké intoleranci laktózy je třeba se vyhýbat kravskému i kozímu mléku. V případě mírné intolerance je povolena konzumace malého množství kozích mléčných výrobků (až 250 ml mléka denně), včetně sýrů a jogurtů.

Prevence

Není možné zabránit vzniku primární intolerance laktózy, ale lze přijmout opatření k prevenci vzniku příznaků v případě nedostatku laktázy: je důležité dodržovat dietu se sníženým obsahem laktózy nebo bez laktózy.

Pokud se po konzumaci nefermentovaných mléčných výrobků objeví první příznaky poruch trávení, je nutné se poradit s lékařem a provést genetický test na aktivitu laktázy, aniž byste ztráceli čas samoléčbou. Lékař pomůže zvolit vhodnou dietu a na základě výsledků genetického testu poskytne doporučení ohledně dalšího chování pacienta, aby se předešlo neočekávaným střevním poruchám.

Aby se zabránilo rozvoji sekundárního deficitu laktázy, je nutné včas podstoupit diagnostiku a léčbu onemocnění trávicího systému.

Předpověď

Laktózová intolerance se často vyskytuje u kojenců a malých dětí. Léčebná strategie tohoto problému se volí v závislosti na jeho příčině a intenzitě symptomů, takže se určuje individuálně. Užívání léků obsahujících laktázu je ve většině případů rozumné a pomáhá poměrně rychle zlepšit stav pacienta a u kojenců zachovává možnost pokračování v kojení. Délka užívání enzymových přípravků se také určuje individuálně. Pokud je užívání těchto léků z nějakého důvodu nemožné, pak se kojenci převádějí na umělou výživu s použitím směsí s nízkým obsahem laktózy.

Laktózová intolerance je určitým nepohodlím, které nemusí vždy vyžadovat úplné odmítnutí mléčných výrobků. Odmítnout by se měla pouze laktóza, protože zbytek mléčného složení nezpůsobuje problém. Na pultech obchodů se často nachází několik variant bezlaktózových výrobků, ve kterých je laktóza nahrazena rostlinným analogem – průmysl vyrábí jak bezlaktózové mléko, tak i jogurty, smetany, kojeneckou výživu a tak dále. Bezlaktózové mléko je stejně užitečné a dokonale vhodné pro lidi s laktózovou intolerancí.

Pro takové pacienty jsou prakticky neškodné tvrdé sýry, ale tvaroh a tavený sýr by měly být vyloučeny.

Úplné vyhýbání se laktóze je nutné pouze u pacientů s alergií na mléčný cukr a absolutním deficitem laktázy. Intolerance laktózy je případ, kdy by pokud možno úplné vyhýbání nemělo být nutné. Ve většině případů by se mělo pouze výrazně omezit příjem mléčných výrobků do těla. Laktóza hraje důležitou roli pro zdraví dětí, podílí se na posilování kostí a zubů. U dospělých podporuje duševní činnost a posiluje energetický potenciál těla.