Insulinocomatous terapie

Inzulinová terapie je obecný název léčby na bázi inzulínu; v psychiatrii - způsob léčby duševně nemocných pacientů s velkými dávkami inzulínu, způsobujících koma nebo subkomatální stav, nazvaný inzulínový šok nebo kombinovaná terapie inzulínem (IT).

[1], [2], [3], [4]

Indikace pro kombinovanou léčbu inzulínem

V moderních podmínkách typické a nejčastějšími indikacemi pro IT - akutní epizody schizofrenie s převahou halucinace, paranoidní symptomy a krátkého trvání procesu. Čím je počátek nástupu onemocnění blíže, tím větší je šance na úspěch. Pokud má onemocnění dlouhý chronický charakter, pak je IT zřídka používán, zejména v paroxysmálním průběhu tohoto procesu. Jak intenzivní inzulín šokové terapie používá k léčbě schizofrenie s opakujícími psychopatologických syndromy (zejména syndrom Kandinsky Clerambault) a schizoafektivní psychózy s významným odporem. Podkožné a hypoglykemické dávky inzulínu mohou být předepsány pro nedobrovolné psychózy, prodloužené reaktivní stavy, MDP. Zvláštní případ, kdy neexistuje prakticky žádná alternativa k IT, je akutní schizofrenická psychóza s úplnou intolerancí k psychofarmakoterapii. Indikace pro nucené IT se neliší od označení pro standardní IT. Inzulín-komatózní léčba zvyšuje trvání remisí a zvyšuje jejich kvalitu.

Příprava

Provedení terapie zprostředkované inzulínem vyžaduje povinnou registraci informovaného souhlasu pacienta (s výjimkou naléhavých případů). Pro neschopné nebo nezletilé pacienty souhlas udělí jejich zákonný zástupce. Před průběhem IT v anamnéze se provádí závěr klinické a odborné komise.

Chcete-li provádět IT, potřebujete oddělený pokoj vybavený potřebnými nástroji a souborem léků, zdravotní sestrou vyškolenou v této technice a záchranářem. Inzulín-komatózní terapie je typickou psycho-reanimační technikou. Nejlepší místo pro ni je jednotka psycho-reanimace.

Před provedením IT musí pacient provést studii: obecný test krve a moči, biochemický krevní test s povinným stanovením hladiny cukru a studium krevní cukrové křivky, plicní radiografie, elektrokardiografie. Chcete-li vyřešit problém s přijetím na IT, určit ošetřujícího terapeuta. Podle jednotlivých indikací můžete také přiřadit další studie. Po večeři v předvečer dne IT by pacient neměl jíst nic. Sezení se provádí ráno na prázdném žaludku. Po dobu trvání relace je pacient fixován v poloze ležení. Před zasedáním je pacientovi nabídnuto vyprázdnění močového měchýře. Pak se svlékněte (pro přístup k žilám, možnost úplného vyšetření) a úkryt. Končetiny musí být bezpečně fixovány (v případě hypoglykémie).

Metody léčby inzulinoterapií

Existuje několik metod kombinované terapie inzulínem. Zakelova metoda je klasická. Používá se až dodnes. Během prvních dnů je vybrána dávka koma, která se podává v následujících dnech. V kočce se pacienti udržují od několika minut až po 1-2 hodiny. Inzulínový kóm se zastaví intravenózní injekcí 20-40 ml 40% roztoku glukózy. Pacient rychle získá zpět vědomí a začne odpovídat na otázky. Průběh léčby se může skládat z různého počtu zasedání: od 8 do 35 a více. Počet účastníků léčby je individuální, v závislosti na toleranci terapie a dynamice stavu.

Byly zde také metody podkožní a bezproblémové, metody dlouhého chodu a prodloužené komory, způsob opakovaných otřesů a intravenózní podávání inzulínu. IT byl poprvé použit jako monoterapie a s příchodem nových metod se začalo používat v kombinaci s psychotropními léky, elektrokonvulzivní terapií a jinými typy léčby.

Přirozený vývoj teorie a praxe IT se stal scénou, kterou navrhl Moskevský vědecký výzkumný ústav psychiatrie Ministerstva zdravotnictví RSFSR v 80. Letech. Moderní modifikace IT - nucená inzulínová-komatózní terapie. Tato metoda je vyvinuta na základě speciálních studií tradičních IT a dynamiky vývoje kómatu. Moskevské regionální centrum psycho-reanimace, pečlivě "zaostřeno" metodologii, zahrnovalo téma nucené IT do výcvikového programu psycho-reanimatologů.

Hlavní rozdíly a výhody posílené ze standardních IT:

• zavedení inzulinu intravenózně v přísně předepsané rychlosti, která má své vlastní zvláštnosti nárazu na tělo, jiné než subkutánní nebo intravenózní podání tekutiny;
• rychlé dosažení kom v důsledku nuceného vyčerpání depotu glykogenu, v souvislosti s nímž dochází k významnému snížení trvání kurzu;
• pravidelné snižování dávky inzulínu v průběhu kurzu, namísto zvýšení jeho standardní IT;
• Terapeutický účinek se může projevit ještě před vývojem kómatu;
• dokonalé ovládání stavu a řízení pacienta během tréninku, čímž se snižuje počet komplikací.

Při nuceném IT je důležité splnit požadavky na kvalitu a čistotu inzulínu kvůli zvýšené pravděpodobnosti vzniku flebitidy a alergií. U jakéhokoli typu inzulínové terapie je vhodný pouze krátkodobě působící inzulín a použití jakéhokoli prodlouženého inzulínu je kategoricky nepřijatelné.

Pro první sekce nucen bylo navrženo metoda autoři empiricky stanovených otáček inzulín 1,5 IU / min, měřeno při standardní počáteční dávkou 300 IU způsobí, že doba trvání relace a 3,5 hodiny. Podle AI Nelson (2004), sezení dochází o něco měkčí, když je rychlost podávání inzulínu je 1,25 IU / min a počáteční jednotková dávka 300 IU se podává v průběhu 4 hodin. Empiricky přijala udržovat rychlost zavádění inzulínu tak, že po dobu jedné minuty v krvi pacienta byl dodán 1 / 240 části plánované dávky pro toto zasedání. To poskytuje dostatečnou míru snížení hladiny cukru v krvi.

Celý kurz léčby lze rozdělit do tří fází.

1. Stupeň vyčerpání glykogenu (obvykle 1-3 období), během kterého je podávaná dávka inzulínu konstantní a je 300 IU a hloubka hypoglykemie před standardní relací se zvyšuje.
2. Krokem snížení dávek inzulínu (obvykle 4-6.), Kdy nastane koma před zavedením plné vypočtené dávky léku.
3. Stupeň „kóma plató“ (obvykle od 7. Do relace do konce kurzu), jsou-li možné, komatu stabilní dávky nebo jeho menší variace, komatu Průměrná dávka 50 IU.

Řešení hypoglykemie

Z první sekce je hypoglykémie zastavena v plném rozsahu (i když nebyly zaznamenány žádné příznaky hypoglykemie během pojednávání) bylo 200 ml 40% roztoku glukózy intravenózně kapalo s nejvyšší možnou rychlostí. Ihned po navrácení vědomí se podává perorálně 200 ml teplého cukrového sirupu (na 100 g cukru na 200 ml vody). Pokud první návštěva nevykonává plné rozdělení, může se objevit opakovaná hypoglykemická kóma. Léčba hypoglykemie by měla být zahájena po 3 minutách pobytu pacienta v kómatu. Dlouhodobé komatické stavy, které byly dříve doporučeny, přispívají k rozvoji přetrvávajícího kómatu a nezvyšují účinnost léčby.

Sezení insulinokomatoznoy terapie by měla být prováděna denně bez přestávek na víkend. Organizace práce zajišťuje neustálou dostupnost kvalifikovaného personálu a všechny další podmínky pro provádění každodenních zasedání.

[5], [6], [7]

Doba trvání léčby inzulínem

Přibližný počet komatózních relací je 20, nicméně individuální fluktuace trvání léčby (5-30) jsou možná. Základem pro absolvování předmětu je trvalé vyloučení psychopatologických příznaků. Během léčby je nutné kvalifikované posouzení duševního stavu pacienta.

Během IT a zvýšené riziko infekčních onemocnění, proto je potřeba k léčbě v suché teplé místnosti včas měnit mokré šaty deník pacienta jej kontrolovat na přítomnost zánětlivých onemocnění, alespoň dvakrát denně, aby se držet teploměr.

Před průběhem IT je nutné získat stanovisko klinické a odborné komise a informovaný souhlas pacienta. Důležitým opatřením je pečlivá dokumentace každé zasedání, která zvyšuje bezpečnost pacienta a chrání pracovníky před obviněními ze špatných opatření.

Části seznamu léčby inzulínovým nátěrem:

• příjmení, jméno a patronymie pacienta, tělesná hmotnost, věk, jednotka nemocnice, ošetřující lékař;
• sledování zasedání - každá půlhodina zaznamenává hemodynamiku, stav vědomí, somatické příznaky hypoglykemie, stejně jako komplikace a pokračující lékařské opatření;
• předepsaná a podaná dávka inzulínu, rychlost podávání;
• metoda zablokování hypoglykemie s indikací dávek sacharidů;
• premedikace;
• hladina cukru v krvi a další ukazatele;
• podpis lékaře a zdravotní sestry.

Lékař na konci každého zasedání určí v "listu IT" dávku inzulínu pro další zasedání a zavede další pokyny pro udržení tréninku. Na konci kurzu je "informační list" vložen do anamnézy.

[8], [9], [10], [11], [12]

Faktory ovlivňující efektivitu

V některých případech poskytuje IT nejlepší kvalitu a mnohem trvalější účinek než léčba psychotropními léky. Je známo, že účinek IT je mnohem vyšší než frekvence spontánních remisí. V případech s délkou trvání onemocnění až šest měsíců je účinnost IT 4krát vyšší než frekvence spontánních remisí s předepisem 0,5-1 rok - 2krát. V pozdních termínech počátku léčby rozlišování jsou méně důležité. Účinky IT u schizofrenie závisí do značné míry na syndromu, který vznikl na začátku léčby. Nejlepší výsledky léčby inzulínem jsou dosaženy halucinace-paranoidní a paranoidní (ale ne paranoidní) syndromy. Účinnost je snížena v přítomnosti klinických jevů depersonalizace, psychické automacie a pseudohalucinace, apatoabulicheskogo a hebephrenia syndromů. V prvním představení syndromu pravděpodobnosti Kandinsky-Clerambault trvalého remise poté, co je vysoká, ale více příznak trvá, tím horší terapeutický prognózu. Při určování indikací pro IT se také upozorňuje na typ schizofrenie. Hodnota typu toku je obzvláště velká s lékařským předpisem po dobu delší než jeden rok. Největší účinek je dosažen při paroxyzmálním průtoku a recidivující schizofrenii. Čím rychleji se v průběhu IT objeví posun k lepšímu, tím příznivější je předpověď.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Alternativní terapie

S příchodem psychotropních léků Psychofarmakoterapie prakticky nahradil inzulín šokovou terapii. Z kómatu léčby alternativu elektrokonvulzivní terapie jsou IT a atropinokomatoznaya terapie. V posledních letech široce používán non-farmakologické metody používané ve spojení s kómatu pro léčbu pacientů s léčbou rezistentní k psychotropními látkami. Tyto metody zahrnují hemosorpce, plazmaferéza, UV záření a laserové ozařování krve, magnetoterapie, akupunktura, hyperbarické oxygenaci a přizpůsobení se periodické hypoxie, omezení kalorií, a jiní. Alternativní terapie také zahrnuje transkraniální elektromagnetické stimulace, biofeedback, nedostatek spánku, fototerapie, psychoterapie. Diferencované použití těchto metod umožňuje úspěšnou léčbu a dosáhnout dobrých výsledků u pacientů s endogenní psychózy, rezistentních na farmakoterapii.

[19], [20], [21], [22], [23]

Kontraindikace

Existují dočasné a konstantní kontraindikace. Ty jsou rozděleny na relativní a absolutní. To by mělo zahrnovat dočasné kontraindikace-zánětlivé a akutní infekční onemocnění, zhoršení chronických infekcí a chronických zánětlivých procesů, stejně jako léčivý intoxikaci. Konstantou absolutní kontraindikace patří závažné onemocnění kardiovaskulárního a dýchacího ústrojí, vředy, hepatitida, cholecystitida s častými exacerbacemi, nefrozonefritah s poruchou funkce ledvin, rakoviny, všechny endokrinopatií, těhotenství. K konstantní relativní kontraindikace se týká svěráky mitrální kompenzační hypertenzi příjmu I-II míry kompenzován plicní tuberkulózy, onemocnění ledvin v remisi. Kontraindikace pro rozvoj Je špatné povrchové žíly, což zhoršuje inzulínu hypoglykemii a baňkování.

[24], [25], [26], [27]

Možné komplikace

Během IT období jsou možné následující komplikace:

• psychomotorická agitace;
• opakovaná hypoglykemie;
• prodloužená kóma;
• konvulzivní záchvaty a epileptiformní záchvaty;
• vegetativní poruchy;
• flebitida.

Psychomotorická agitace v nuceném IT se objevuje mnohem zřídka a je mnohem méně výrazná než u tradičních IT. Čím častěji vzbuzuje vzrušení na pozadí soporu. Obvykle je krátkodobý a nevyžaduje zvláštní postupy.

Opakovaná hypoglykemie v nuceném IT je méně častá než u tradičních IT. Obvykle se vyskytují v druhé polovině dne. Pro kapsování se podává glukóza.

Jednou z nejnebezpečnějších komplikací je prodloužený kóma, což je extrémně vzácné s nuceným IT. Kdo je podáván podáváním glukózy * pod kontrolou hladiny cukru v krvi. V některých případech je zapotřebí zvláštní resuscitace. Další léčba inzulínem by měla být přerušena.

V hypoglykemickém stavu se mohou vyskytnout křeče v určitých svalových skupinách, které nevyžadují zvláštní léčbu. Při zobecnění záchvatů předepište další symptomatickou léčbu a snížíte dávku inzulinu v kožní lázni. Mohou se vyskytnout epileptiformní záchvaty. Jednoduché zapojení nepřispívá k kontraindikaci k léčbě inzulínem, ale vyžaduje symptomatickou léčbu. Řada záchvatů nebo vývoj EC je vážnou kontraindikací pro IT.

Autonomní poruchy vyplývající z hypoglykemie projevuje zvýšené pocení, slinění, zvýšení srdeční frekvence, pokles nebo vzestup krevního tlaku, a dalších. Tyto poruchy není důvodem k přerušení Pokud se pacientův stav zhorší, navíc k podávání hodnoty glukózy jmenovat doplňkové léčebné terapii.

Flebitida je poměrně vzácná a neslouží jako kontraindikace pro IT. K léčbě této komplikace je doporučena protizánětlivá terapie.

Historické pozadí

Použití šokových metod začalo otevřením vídeňského psychiatra Manfreda Sakela. Již v roce 1930 zaznamenal, že morfinové závislosti mají syndrom abstinence-odlehčení, pokud je hypoglykemie způsobena podáním inzulínu a hladovění. V roce 1933 vědec zkoumal vliv těžkých nevědomých stavů, ke kterým dochází po podání inzulínu na prázdný žaludek. Později Sakel aplikoval inzulinovou ko-terapii pro léčbu schizofrenie.

V roce 1935 byla publikována jeho monografie, která shrnuje první experimenty.

Od té doby začal v psychiatrických léčebnách po celém světě triumfální procesí terapie inzulínem. V naší zemi byla tato metoda poprvé použita v roce 1936. A.E. Kronfeld a E.Ya. Sternberg, který v roce 1939 publikoval Instrukci o léčbě inzulínových šoků, sbírku "Metody a techniky aktivní léčby duševních chorob", kterou vydal V.A. Gilyarovsky a P.B. Posvyanskogo a mnoho dalších prací na toto téma. Rychlé rozpoznání a úspěch inzulinových šoků bylo spojeno s jeho účinností.

Složitost této metody je zřejmá i nyní. V prvních letech IT, kdy technika ještě nebyla vypracována, míra úmrtnosti dosáhla 7% (podle Sakela, 3%). Metoda však byla splněna sympaticky a rychle se rozšířila. Atmosféra třicátých let přispěla k tomu. Nevylovitelná, smrtelná schizofrenie se stala hlavním problémem psychiatrie. Aktivní metoda léčby byla dychtivě očekávána. Hypoglykemický šok nevzbuzoval obavy z jeho brutality, protože metody boje proti němu byly známy.

A.E. Licko (1962, 1970). Autor první a nejlepší monografii na toto téma v Sovětském svazu na základě vlastního pozorování popsal klinické projevy inzulinem vyvolanou hypoglykemií na syndromového zásadě vyšetřoval mechanismus působení inzulínu na CNS a dal praktická doporučení, jak insulinoshokovogo léčbu psychóz.

Mechanismus terapeutického působení inzulinových šoků u schizofrenie a jiných psychóz se stal velmi jasným. Inzulinové šoky jsou stále empirickým léčebným prostředkem, navzdory velkému množství teorií navržených v posledních desetiletích. Všechny hypotézy mohou být rozděleny do dvou skupin: jedna na základě klinických pozorování dynamiky psychopatologických obrázku během léčby, jiné - na akci zjištěné insulinoshokovoy léčení fyziologických, biochemických a imunologických změn.

Nejběžnější jsou dvě teorie, které popisují mechanismus hypoglykemie. Podle "hepatické" teorie inzulín, působící na hepatocyty, zvyšuje tvorbu glykogenu z glukózy, což snižuje uvolňování glukózy játry do krve. Podle "svalové" teorie je příčinou hypoglykemie, že pod vlivem inzulínu svalové buňky intenzivně konzumují glukózu z krve. Existuje názor, že oba mechanismy hrají roli ve vývoji hypoglykémie.

Na rozdíl od „periferní“ teorie byly předloženy teorii působení inzulínu na centrální nervový systém, na jehož základě se objevil studie podmíněného reflexu povahu inzulinem indukované hypoglykemie. V prvním případě, který popisuje působení inzulinu na CNS vývoj mechanismu kóma, záchvaty a jiné neurologické jevy jako následek diabetu byla hodnocena nalačno nervových buněk. Tato pozice však byla v rozporu s mnoha skutečnostmi. Bylo navrženo, aby inzulín ve velkých dávkách vykazoval toxický účinek na nervové buňky, který je založen na vývoji tkáňové hypoxie mozku. Hypoxické a toxické teorie neposkytují dostatečné pochopení mechanismu inzulínové kómy. Studie vlivu hydratace a dehydratace na vzhled inzulínu záchvaty a koma, přítomnost intracelulárního edému z mozkových buněk a jiných orgánů vedlo k hydratačního-hypoglykemický insulin hypotézy někoho, kdo odpověděli na několik otázek.

Teorie vysvětlit mechanismus terapeutického účinku inzulínu šokové terapie pro psychózy, stále ještě neexistuje. Terapeutický účinek IT spojená s účinkem na emocionální sféry, ukazatele korelace vyšší nervové aktivity a autonomního systému pacienta, příznivá kombinace ochranného inhibice a autonomního mobilizace, zvýšit imunitní reakci organismu, a další. Byl výklad terapeutického účinku z hlediska učení H. Selye o stresu a adaptivní syndromu , Byly hypotézy vysvětlit terapeutický účinek je působení šoku, a chemické změny v období mozku posleshokovom. Mnozí autoři podporují hypotézu „hypoglykemické neuronální mytí.“ Obvykle použití sodný kalnevogo čerpadla buňky udržuje konstantní gradient koncentrace sodíku a draslíku na obou stranách membrány. Když zmizí hypoglykémie zdroj energie (glukózy) k provozu čerpadla sodno-draselný, a to přestane pracovat. Tato hypotéza vyvolává řadu otázek a ne zcela odhalit mechanismus terapeutického účinku. Dnes věří, že inzulín šoková terapie, jakož i další šok ošetření, má nediferencovaných globální antipsychotický účinek.

K léčbě schizofrenie a jiných psychóz v inzulinu a komatu došlo téměř všeobecně. Indikace metody inzulínového šoku byly všechny případy schizofrenie, které ještě nebyly léčeny inzulínem. Se doporučuje pro léčení psychóz vyvolaných organické (postentsefalicheskim) CNS, infekční dlouhotrvajících psychóz s halucinační-paranoidní syndrom. Inzulín šokové terapie bylo demonstrováno involuci a alkoholických paranoia, chronickým alkoholickým hallucinosis, závažných případů morfinu vysazení, halucinační-paranoidní formě progresivní paralýza, a další. Mám zkušenost jeho použití při schizofrenii u dětí.

Navzdory zjevnému úspěchu měl IT aktivní oponenty, kteří považovali tuto metodu za neúčinnou a dokonce škodlivou. V západní Evropě v 50. Letech. Léčba inzulínem a komatózou byla po nesprávně provedených vědeckých pracích odkázána na zapomnění, což prokazuje její "neúčinnost". V naší zemi se IT stále používá a je považována za jednu z nejúčinnějších metod aktivní biologické léčby psychóz.

S nástupem a šířením psychotropních léků se změnil stav IT psychóz. V posledních desetiletích byla tato metoda používána mnohem méně často. Množství získaných znalostí a zkušeností v oblasti IT aplikací má Rusko velkou výhodu oproti ostatním zemím. V současné době se IT používá zřídka kvůli vysokým cenám inzulínu, složitosti léčby a dlouhé době léčby.