Terapie inzulinovým kómatem

Inzulinoterapie je obecný název pro léčebné metody založené na užívání inzulinu; v psychiatrii se jedná o metodu léčby duševně nemocných pacientů pomocí velkých dávek inzulinu, které způsobují komatózní nebo subkomatózní stav, nazývaný inzulínový šok nebo inzulínkomatózní terapie (IT).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikace pro inzulínovou komatózní terapii

V moderních podmínkách je typickou a nejčastější indikací pro IT akutní záchvat schizofrenie s převahou halucinatorně-paranoidních symptomů a krátkým trváním procesu. Čím blíže je záchvat k nástupu onemocnění, tím větší je šance na úspěch. Pokud má onemocnění vleklý chronický charakter, pak se IT používá zřídka, zejména v případě atakového průběhu procesu. Inzulinokomatózní terapie jako intenzivní léčebná metoda se používá u rekurentní schizofrenie s psychopatologickými syndromy (zejména Kandinsky-Clerambaultův syndrom) a schizoafektivních psychóz s výraznou rezistencí. Subkomatózní a hypoglykemické dávky inzulinu lze také předepsat u involučních psychóz, vleklých reaktivních stavů a MDP. Zvláštním případem, kdy k IT prakticky neexistuje alternativa, je akutní schizofrenní psychóza s úplnou intolerancí psychofarmakoterapie. Indikace pro nucenou IT se neliší od indikací pro standardní IT. Inzulinokomatózní terapie pomáhá prodloužit trvání remisí a zlepšit jejich kvalitu.

Příprava

Léčba inzulinovým komatem vyžaduje povinný informovaný souhlas pacienta (s výjimkou naléhavých případů). U nesvéprávných nebo nezletilých pacientů souhlas uděluje jejich zákonný zástupce. Před zahájením IT se do anamnézy zaznamená závěr klinické expertní komise.

K provedení IT je potřeba samostatná místnost vybavená potřebnými nástroji a sadou léků, zdravotní sestra proškolená v této metodě a sanitář. Inzulinokomatózní terapie je typickou psychoreanimatologickou metodou. Nejlepším místem pro její provádění je psychoreanimatologické oddělení.

Před provedením IT musí pacient podstoupit vyšetření: obecný krevní a močový test, biochemický krevní test s povinným stanovením hladiny cukru a studiem „cukrové křivky“, rentgen hrudníku, elektrokardiografii. Pro rozhodnutí o přijetí k IT je předepsána konzultace s terapeutem. Další vyšetření mohou být předepsána na základě individuálních indikací. Pacient by den před dnem IT neměl po večeři nic jíst. Sezení se provádí ráno nalačno. Po dobu sezení je pacient fixován v poloze vleže. Před sezením je pacient požádán o vyprázdnění močového měchýře. Poté je svléknut (pro přístup k žilám, aby bylo možné provést kompletní fyzikální vyšetření) a zakryt. Končetiny musí být bezpečně fixovány (pro případ hypoglykemických excitací).

Metody léčby inzulínovou komatózou

Existuje několik metod léčby inzulínovým kómatem. Zakelova metoda je klasická. Používá se dodnes. Během prvních dnů se volí dávka pro ukončení kómatu, která se podává v následujících dnech. Pacienti jsou udržováni v kómatu několik minut až 1-2 hodiny. Inzulínové kóma se zastaví intravenózním podáním 20-40 ml 40% roztoku glukózy. Pacient se rychle probere a začne odpovídat na otázky. Léčebný cyklus může sestávat z různého počtu sezení: od 8 do 35 nebo více. Počet kómatu v léčebném cyklu je individuální, v závislosti na snášenlivosti terapie a dynamice stavu.

Existovaly také subšokové a nešokové metody, metody s prodlouženým průběhem a prodlouženým kómatem, metody s opakovanými šoky a intravenózní podávání inzulinu. IT se zpočátku používala jako monoterapie a s příchodem nových metod se začala používat v kombinaci s psychotropními léky, elektrokonvulzivní terapií a dalšími typy léčby.

Fází přirozeného vývoje teorie a praxe informační a komunikační terapie (IT) byla moderní modifikace IT navržená Moskevským výzkumným ústavem psychiatrie Ministerstva zdravotnictví RSFSR v 80. letech - nucená inzulínová komatózní terapie. Tato metoda byla vyvinuta na základě speciálních studií tradiční IT a dynamiky vývoje komatózního stavu. Moskevské regionální centrum pro psychoreanimatologii po pečlivém „zdokonalení“ metody zařadilo téma nucené IT do vzdělávacího programu pro psychoreanimatology.

Hlavní rozdíly a výhody vynuceného oproti standardnímu IT:

• intravenózní podávání inzulínu striktně stanovenou rychlostí, která má své specifické účinky na tělo, odlišné od subkutánního nebo intravenózního tryskového podání;
• rychlé dosažení kómatu v důsledku nuceného vyčerpání zásob glykogenu, díky čemuž dochází k významnému zkrácení doby trvání kurzu;
• přirozené snižování dávky inzulinu během kúry namísto jejího zvyšování standardní IT;
• terapeutický účinek se může projevit ještě před rozvojem komatózních stavů;
• pokročilejší sledování stavu pacienta a jeho léčby během sezení, čímž se snižuje počet komplikací.

Při nucené IT je důležité dodržovat požadavky na kvalitu a čistotu inzulinu z důvodu zvýšené pravděpodobnosti vzniku flebitidy a alergií. U jakéhokoli typu inzulinové terapie jsou vhodné pouze krátkodobě působící inzuliny a použití jakýchkoli prodloužených inzulinů je přísně nepřijatelné.

Pro první sezení nucené IT navrhli autoři metody empiricky stanovenou rychlost podávání inzulinu 1,5 IU/min, což při standardní počáteční dávce 300 IU odpovídá délce sezení 3,5 hodiny. Podle AI Nelsona (2004) probíhají sezení poněkud pomaleji, pokud je rychlost podávání inzulinu 1,25 IU/min a počáteční standardní dávka 300 IU je podávána po dobu 4 hodin. Empiricky se akceptuje udržovat rychlost podávání inzulinu takovou, aby se 1/240 dávky plánované pro dané sezení dostalo do krve pacienta během jedné minuty. To zajišťuje adekvátní rychlost snižování hladiny cukru v krvi.

Celý průběh léčby lze rozdělit do tří fází.

1. Fáze vyčerpání glykogenu (obvykle 1-3 sezení), během níž je podávaná dávka inzulinu konstantní a činí 300 IU a hloubka hypoglykémie před ukončením standardního sezení se zvyšuje.
2. Fáze snižování dávek inzulinu (obvykle 4.–6. sezení), kdy dochází ke kómatu před podáním celé vypočítané dávky léku.
3. Fáze „komatózní plató“ (obvykle od 7. sezení do konce kúry), kdy je komatózní dávka stabilní nebo jsou možné její drobné výkyvy, je průměrná komatózní dávka 50 IU.

Úleva od hypoglykémie

Již od prvního sezení je hypoglykémie zcela zastavena (i když se během sezení neobjevily žádné známky hypoglykémie) podáním 200 ml 40% roztoku glukózy intravenózně kapačkou maximální možnou rychlostí. Ihned po obnovení vědomí se perorálně podává 200 ml teplého cukrového sirupu (v poměru 100 g cukru na 200 ml vody). Pokud se úplné zastavení neprovede hned od prvního sezení, mohou se objevit opakované hypoglykemické kómaty. Zastavení hypoglykémie by mělo začít po 3 minutách pobytu pacienta v kómatu. Delší komatózní stavy, doporučené dříve, přispívají k rozvoji vleklého kómatu a nezvyšují účinnost léčby.

Sezení inzulinové komatózy by měla probíhat denně bez přestávek o víkendech. Organizace práce zajišťuje stálou přítomnost kvalifikovaného personálu a všechny další podmínky pro provádění denních sezení.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Délka trvání léčby inzulinovou komatózou

Přibližný počet kómatických sezení je 20, nicméně jsou možné individuální výkyvy v délce léčebné kúry (5-30). Základem pro ukončení kúry je stabilní eliminace psychopatologických symptomů. Během celého průběhu léčby je nutné kvalifikované posouzení duševního stavu pacienta.

Během IT zákroku se zvyšuje riziko infekčních onemocnění, proto je nutné provádět léčbu v suché a teplé místnosti, pacientovi včas vyměnit mokré oblečení, denně ho vyšetřovat na zánětlivá onemocnění a alespoň dvakrát denně měřit teplotu.

Před zahájením kurzu IT je nutné získat stanovisko klinické expertní komise a informovaný souhlas pacienta. Důležitým opatřením je pečlivá dokumentace každého sezení, která zvyšuje bezpečnost pacientů a chrání personál před obviněním z nesprávného jednání.

Části „příbalového letáku pro terapii inzulínovou kómatou“:

• příjmení, jméno a patronymie pacienta, tělesná hmotnost, věk, nemocniční oddělení, ošetřující lékař;
• monitorování sezení - každou půlhodinu se zaznamenávají hemodynamické parametry, stav vědomí, somatické příznaky hypoglykémie, jakož i komplikace a probíhající léčebná opatření;
• předepsaná a podaná dávka inzulinu, rychlost podávání;
• metoda pro zastavení hypoglykémie s indikací dávek sacharidů;
• premedikace;
• hladina cukru v krvi a další testy;
• podpis lékaře a zdravotní sestry.

Na konci každého sezení lékař předepíše dávku inzulinu pro další sezení v „IT listu“ a zadá další pokyny k provedení sezení. Na konci kurzu je „IT list“ vlepen do zdravotní dokumentace.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Faktory ovlivňující efektivitu

V určitých případech poskytuje IT lepší a mnohem stabilnější účinek než léčba psychotropními léky. Je známo, že účinek IT je výrazně vyšší než frekvence spontánních remisí. V případech s anamnézou onemocnění do šesti měsíců je účinnost IT 4krát vyšší než frekvence spontánních remisí, s anamnézou onemocnění 0,5-1 rok - 2krát. V pozdních fázích zahájení léčby jsou rozdíly méně významné. Účinek IT u schizofrenie do značné míry závisí na syndromu, který se vytvořil do začátku léčby. Nejlepších výsledků inzulinoterapie se dosahuje u halucinatorně-paranoidních a paranoidních (ale ne paranoidních) syndromů. Účinnost IT je snížena za přítomnosti depersonalizačních jevů, mentálních automatizmů a pseudohalucinací, apatoabulických a hebefrenních syndromů v klinickém obraze. Na začátku syndromu Kandinsky-Clerambault je pravděpodobnost prodloužené remise po IT vysoká, ale čím déle tento symptomový komplex přetrvává, tím horší je terapeutická prognóza. Při určování indikací pro IT se pozornost věnuje také typu schizofrenie. Význam typu průběhu je obzvláště velký, pokud onemocnění trvá déle než rok. Největšího efektu se dosahuje při paroxysmálním průběhu a rekurentní schizofrenii. Čím rychleji je během IT zjištěn posun k lepšímu, tím příznivější je prognóza.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Alternativní léčba

S příchodem psychotropních léků psychofarmakoterapie prakticky nahradila inzulínovou terapii kómatu. Mezi metodami léčby kómatu slouží elektrokonvulzivní terapie a atropinová terapie kómatu jako alternativa k IT. V posledních letech se rozšířily nefarmakologické metody používané v kombinaci s metodami kómatu k léčbě pacientů s terapeutickou rezistencí na psychotropní léky. Mezi tyto metody patří hemosorpce, plazmaferéza, ultrafialové a laserové ozařování krve, magnetoterapie, akupunktura, hyperbarická oxygenace a adaptace na periodickou hypoxii, odlehčovací dietní terapie atd. Mezi alternativní léčebné metody patří také transkraniální elektromagnetická stimulace, biofeedback, spánková deprivace, fototerapie a psychoterapie. Diferencované použití uvedených metod umožňuje úspěšnou léčbu a vysoké výsledky u pacientů s endogenními psychózami rezistentními na psychofarmakoterapii.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Kontraindikace

Existují dočasné a trvalé kontraindikace. Ty se dělí na relativní a absolutní. Mezi dočasné kontraindikace patří zánětlivé procesy a akutní infekční onemocnění, exacerbace chronických infekcí a chronických zánětlivých procesů, stejně jako intoxikace léky. Mezi trvalé absolutní kontraindikace patří závažná onemocnění kardiovaskulárního a dýchacího systému, peptický vřed, hepatitida, cholecystitida s častými exacerbacemi, nefrosonefritida s poruchou funkce ledvin, maligní nádory, všechny endokrinopatie, těhotenství. Mezi trvalé relativní kontraindikace patří vady mitrální chlopně s přetrvávající kompenzací, hypertenze I.-II. stupně, kompenzovaná plicní tuberkulóza, onemocnění ledvin v remisi. Kontraindikací pro IT je špatný vývoj povrchových žil, což komplikuje podávání inzulinu a úlevu od hypoglykémie.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Možné komplikace

Během IT období jsou možné následující komplikace:

• psychomotorická agitace;
• opakovaná hypoglykémie;
• prodloužené kómaty;
• křečovité záškuby a epileptiformní záchvaty;
• vegetativní poruchy;
• flebitida.

Psychomotorická agitace během nucené IT se vyskytuje mnohem méně často a je mnohem méně výrazná než během tradiční IT. Častěji se agitace vyskytuje na pozadí stuporu. Obvykle je krátkodobá a nevyžaduje speciální postupy.

Opakovaná hypoglykémie při forsované IT je méně častá než při tradiční IT. Obvykle se vyskytuje v druhé polovině dne. K jejímu zastavení se podává glukóza.

Jednou z nejnebezpečnějších komplikací je prodloužené kóma, které je u nucené IT extrémně vzácné. Léčí se glukózou* za kontrolované hladiny cukru v krvi. V některých případech jsou nutná speciální resuscitační opatření. Další léčba inzulínem by měla být ukončena.

V hypoglykemickém stavu se mohou objevit křečovité záškuby jednotlivých svalových skupin, které nevyžadují zvláštní léčbu. V případě generalizace křečí je předepsána další symptomatická terapie a snížena kómatická dávka inzulinu. Mohou se objevit epileptické záchvaty. Jednorázový záchvat není kontraindikací inzulinové terapie, ale vyžaduje symptomatickou léčbu. Série záchvatů nebo rozvoj ES je závažnou kontraindikací IT.

Vegetativní poruchy, které se vyskytují při hypoglykémii, se projevují zvýšeným pocením, sliněním, zvýšenou srdeční frekvencí, poklesem nebo zvýšením krevního tlaku atd. Tyto poruchy neslouží jako důvod k přerušení léčby. Pokud se stav pacienta prudce zhorší, je kromě podávání glukózy předepsána i další farmakoterapie dle indikace.

Flebitida je relativně vzácná a neslouží jako kontraindikace pro IT. K léčbě této komplikace se doporučuje protizánětlivá terapie.

Historické pozadí

Používání šokových metod začalo s objevem vídeňského psychiatra Manfreda Sakela. Již v roce 1930 si všiml, že průběh abstinenčních příznaků u morfinových závislých se výrazně zmírnil, pokud byla hypoglykémie vyvolána podáním inzulinu a hladověním. V roce 1933 vědec zkoumal vliv těžkých stavů bezvědomí, které se vyskytly po podání inzulinu nalačno. Později Sakel použil inzulinovou komatózní terapii k léčbě schizofrenie.

V roce 1935 byla vydána jeho monografie, která shrnula jeho první experimenty.

Od této doby začal triumfální pochod inzulinošokové terapie v psychiatrických léčebnách po celém světě. V naší zemi tuto metodu poprvé použili v roce 1936 A. E. Kronfeld a E. Ya. Sternberg, kteří v roce 1939 publikovali Pokyny pro inzulinošokovou terapii, sbírku „Metodika a technika aktivní terapie duševních onemocnění“ editovanou V. A. Giljarovským a P. B. Posvjanským, a mnoho dalších prací na toto téma. Rychlé uznání a úspěch inzulinošokové terapie byly spojeny s její účinností.

Složitost této metody je zřejmá i nyní. V prvních letech aplikace IT, kdy metoda ještě nebyla propracovaná, dosahovala úmrtnost 7 % (podle samotného Sakela 3 %). Metoda se však setkala se sympatiemi a rychle se rozšířila. Atmosféra třicátých let k tomu přispěla. Nevyléčitelnost a smrtelnost schizofrenie se stala hlavním problémem psychiatrie. Na aktivní metodu léčby se s napětím očekávalo. Hypoglykemický šok nevzbuzoval obavy svou brutalitou, protože metody jeho boje byly známy.

A. E. Ličko (1962, 1970), autor první a nejlepší monografie na toto téma v Sovětském svazu, na základě vlastních pozorování popsal klinické projevy inzulínové hypoglykémie podle syndromického principu, studoval mechanismus účinku inzulínu na centrální nervový systém a poskytl praktická doporučení k metodě léčby psychóz inzulínovým šokem.

Mechanismus terapeutického účinku inzulínových šoků u schizofrenie a dalších psychóz byl objasňován velmi pomalu. Inzulínové šoky stále zůstávají empirickým prostředkem léčby, a to i přes velké množství teorií navržených v posledních desetiletích. Všechny hypotézy lze rozdělit do dvou skupin: některé jsou založeny na klinických pozorováních dynamiky psychopatologického obrazu během léčby, jiné na fyziologických, biochemických a imunologických posunech objevených pod vlivem inzulínové šokové terapie.

Existují dvě nejběžnější teorie popisující mechanismus hypoglykémie. Podle „jaterní“ teorie inzulin, působící na hepatocyty, zvyšuje tvorbu glykogenu z glukózy, což snižuje uvolňování glukózy z jater do krve. Podle „svalové“ teorie je příčinou hypoglykémie to, že pod vlivem inzulinu svalové buňky intenzivně spotřebovávají glukózu z krve. Existuje názor, že oba mechanismy jsou důležité pro rozvoj hypoglykémie.

Na rozdíl od „periferních“ teorií byly předloženy teorie o působení inzulínu na centrální nervový systém, na jejichž základě se objevily studie o podmíněné reflexní povaze inzulínové hypoglykémie. V prvních hypotézách popisujících působení inzulínu na centrální nervový systém byl mechanismus vzniku kómatu, záchvatů a dalších neurologických jevů posuzován jako důsledek hladovění nervových buněk cukrem. Tento postoj však byl vyvrácen mnoha fakty. Bylo navrženo, že inzulín ve velkých dávkách má toxický účinek na nervové buňky, což je založeno na rozvoji tkáňové hypoxie mozku. Hypoxické a toxické teorie neposkytly dostatečné pochopení mechanismu vzniku inzulínového kómatu. Studium vlivu hydratace a dehydratace na výskyt inzulínových záchvatů a kómatu, přítomnost intracelulárního edému mozkových buněk a dalších orgánů vedlo ke vzniku hydratačně-hypoglykemické hypotézy inzulínového kómatu, která odpověděla na řadu otázek.

Dosud neexistují teorie vysvětlující mechanismus terapeutického účinku inzulínové komatózní terapie u psychóz. Terapeutický účinek IT byl spojován s vlivem na emoční sféru, korelacemi ukazatelů vyšší nervové aktivity a autonomního systému pacienta, příznivou kombinací ochranné inhibice a autonomní mobilizace, zvýšením imunitní reaktivity organismu atd. Existovala interpretace terapeutického účinku z hlediska učení G. Selyeho o stresu a adaptivním syndromu. Existovaly hypotézy vysvětlující terapeutický účinek nikoli samotným působením šoku, ale chemickými změnami v mozku v postšokovém období. Mnoho autorů podporuje hypotézu „hypoglykemického promývání neuronů“. Normálně buňka s pomocí sodno-draselné pumpy udržuje konstantní gradient koncentrací sodíku a draslíku na obou stranách membrány. Při hypoglykémii mizí zdroj energie (glukóza) pro fungování sodno-draselné pumpy a ta přestává fungovat. Tato hypotéza vyvolává řadu otázek a plně neodhaluje mechanismus terapeutického účinku. Dnes se předpokládá, že inzulinová komatózní terapie, stejně jako jiné metody léčby šoku, má nediferencovaný globální antipsychotický účinek.

Inzulinokomatózní terapie schizofrenie a dalších psychóz se dočkala téměř všeobecného uznání. Indikacemi pro metodu inzulínového šoku byly všechny případy schizofrenie, které dosud nebyly léčeny inzulínem. IT byla doporučena k léčbě psychóz způsobených organickými (postencefalickými) lézemi centrálního nervového systému, vleklých infekčních psychóz s halucinatorně-paranoidním syndromem. Inzulinokomatózní terapie byla indikována u involuční a alkoholické paranoidy, chronické alkoholické halucinozy, těžkých případů abstinenčních příznaků z morfinové abstinence, halucinatorně-paranoidní formy progresivní paralýzy atd. Existují zkušenosti s použitím IT u schizofrenie u dětí.

Navzdory zjevnému úspěchu měla IT aktivní odpůrce, kteří tuto metodu považovali za neúčinnou a dokonce škodlivou. V západoevropských zemích byla v 50. letech 20. století inzulinová komatózní terapie odsouzena k zapomnění po nesprávně provedených vědeckých studiích prokazujících její „neúčinnost“. V naší zemi se IT nadále používá a je považována za jednu z nejúčinnějších metod aktivní biologické terapie psychóz.

S příchodem a rozšířením psychotropních léků se situace s IT psychózami změnila. V posledních desetiletích se tato metoda používá mnohem méně často. Co se týče množství nashromážděných znalostí a zkušeností v oblasti aplikace IT, má Rusko oproti ostatním zemím velkou výhodu. V dnešní době se IT používá jen zřídka kvůli vysokým nákladům na inzulín, složitosti léčebného cyklu a dlouhé době trvání léčby.