Retence pigmentu (Bloch-Sulzbergova melanoblastóza)

Incontinentia pigmenti (Bloch-Sulzbergova melanoblastóza) je systémové ektomezodermální onemocnění dědičné dominantně, vázané na X chromozom s letálními účinky na embrya mužského pohlaví.

[ 1 ], [ 2 ]

Příčiny a patogeneze pigmentové inkontinence

Inkontinence pigmentu je způsobena mutantním dominantním genem umístěným na chromozomu X. Gen je pro mužský plod smrtelný. Postiženy jsou nejčastěji ženy (90–95 %) a u mužů je onemocnění považováno za výsledek spontánní mutace.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Histopatologie Bloch-Sulzbergovy melanoblastózy

Histologicky je první stádium charakterizováno tvorbou vezikul obsahujících eosinofily. V epidermis, mezi vezikuly, jsou zaznamenány jednotlivé dyskeratotické buňky. V dermis se nacházejí infiltráty sestávající z lymfocytů a eosinofilů. Druhé stádium je charakterizováno akantózou, nepravidelnou papilomatózou a hyperkeratózou, přítomností četných dyskeratotických buněk. V bazální vrstvě dochází k vakuolizaci buněk a snížení obsahu melaninu v nich. V dermis je stanoven středně těžký chronický zánětlivý infiltrát s malým počtem melanofágů, pronikajících do epidermis na mnoha místech. Třetí stádium je charakterizováno inkontinencí pigmentu. Je zaznamenán průnik pigmentu do dermis a jeho akumulace v melanofágech.

Patomorfologie Bloch-Sulzbergovy melanoblastózy

Morfologické změny v epidermis odrážejí stádia onemocnění. Stádium I je charakterizováno spongiózou s tvorbou puchýřů obsahujících neutrofilní a eosinofilní granulocyty a fibrin. Mezi puchýři se mohou nacházet dyskeratotické buňky. Stádium II je charakterizováno hyperkeratózou s velkým počtem dyskeratotických buněk, akantózou, papilomatózou, vakuolární degenerací bazálních epiteliálních buněk a velkým množstvím pigmentu v bazální vrstvě. Dermis je charakterizována edémem, lymfocytárními, histiocytárními a neutrofilními granulopytovými infiltráty. Bradavičnaté elementy jsou charakterizovány psoriaziformní akantózou, hyperkeratózou a fokální parakeratózou, zatímco dermis obsahuje infiltráty lymfocytů, plazmatických buněk a melanofágů. S tvorbou pigmentových skvrn (stádium III) puchýře mizí, zánětlivé změny se zmenšují a v horní části dermis je mnoho melanofágů. Ve stádiu IV jsou detekovány zóny ztenčení epidermis, fokální hyperkeratózy a poklesu množství melaninu v bazální vrstvě epidermis; Malé množství melanofágů se nachází v retikulární vrstvě dermis. Elektronmikroskopické vyšetření kůže odhaluje zvýšenou aktivitu melanogeneze ve stádiích I-II procesu. Melanocyty mají mnoho výběžků, někdy pronikají do dermis přes bazální membránu. Druhá populace melanocytů je detekována v trnové vrstvě. Ve stádiu pigmentace je v dermis stanoveno velké množství melanofágů naložených pigmentem; melanocyty jsou méně aktivní a obsahují autofagosomy. Transport melaninu je v epitelových buňkách narušen. Ve stádiu IV jsou melanocyty neaktivní, mají kulatý tvar, bez dlouhých výběžků. Počet melanofágů v dermis je snížen.

Histogeneze pigmentové inkontinence

Základem onemocnění je porucha syntézy a transportu melaninu melanocyty. Na začátku procesu je melanogeneze zvýšená, v dalších stádiích je znatelně snížená a ve IV. stádiu procesu jsou melanocyty funkčně zcela vyčerpány a pigment nahromaděný v dermis se postupně resorbuje. Je zaznamenána chromozomální nestabilita. Předpokládá se, že gen je lokalizován v oblasti Xp11.2. Onemocnění se pravděpodobně vyvíjí v důsledku delece. Na rozdíl od klasické varianty se gen způsobující Ito hypomelanózu nachází na chromozomu 9-9q-33qter. Je možná role poruch imunitní tolerance, v důsledku kterých dochází k autoimunitnímu útoku na klony ektodermálních buněk s abnormálními povrchovými antigeny, nebo k předčasné smrti defektních klonů. Chemotaxe eosinofilů v ložiskách a lézích je pravděpodobně způsobena přítomností leukotrienu B4.

Zvláštní variantou pigmentové inkontinence je retikulární pigmentová dermatóza (syn. Frincheschetti-Jadassoniho syndrom, retikulární pigmentová dermatóza Naegeli), která se obvykle projevuje ve 2. roce života u osob obou pohlaví. Je zaznamenán autozomálně dominantní typ přenosu. U této varianty onemocnění bez zánětlivého stádia začíná stádium hyperpigmentace ve formě síťky nebo skvrn umístěných na kůži břicha, krku, hrudníku, v oblasti kožních záhybů. Charakteristická je také difúzní nebo tečkovitá keratoderma dlaní a chodidel. Pacienti nemají odchylky v duševním a fyzickém vývoji.

Hypomelanóza Ito (achromatická varianta onemocnění) se vyskytuje v raném dětství a je charakterizována výskytem ložisek pigmentace kůže, shodných v obrysu a umístění s oblastmi hyperpigmentace u typické formy pigmentové inkontinence, ale bez předchozích dvou fází procesu. Rozlišuje se mezi kožní a neurokutánní formou, které se dědí autozomálně dominantním způsobem. U kožní formy je v dětství pozorována absence pigmentu. U neurokutánní formy se kromě poruch pigmentace zaznamenávají i neurologické poruchy (mentální retardace, konvulzivní syndrom) a kostní anomálie.

Diferenciální diagnóza se provádí s enteropatickou akrodermatitidou, Werbowovým syndromem, Albrightovým syndromem, hydrotickou ektodermální dysplazií, ve stádiu I - s bulózní epidermolýzou, herpesem, epidemickým pemfigusem novorozenců.

Příznaky Bloch-Sulzbergovy melanoblastózy

Onemocnění se rozvíjí při narození nebo v prvních dnech života. Existuje několik variant pigmentové inkontinence: klasická varianta Bloch-Sulzberg, retikulární pigmentová Franceschetti-Jadassohnova a Itova hypomelanóza. Klasická varianta je charakterizována třemi postupně se střídajícími stadii: bulózní (zánětlivé), papuloverrukózní a pigmentová.

Klinický obraz závisí na stádiu procesu. Zpočátku, od narození nebo méně často v prvních dnech nebo týdnech života, se objevují erythematovezikulární, papulovesikulární vyrážky, lokalizované převážně na bočních plochách trupu a proximálních částech končetin s tendencí k pruhovanému uspořádání (stadia I-II). Některé prvky získávají bradavičnatý charakter. Po ústupu vyrážky (stadium III) přetrvává pigmentace ve formě charakteristických „skvrn“, „vírů“ a pruhů. Postupem času hyperpigmentace postupně ustupuje mírné atrofii, skleróze a depigmentaci (stadium IV). Staging onemocnění je někdy slabě vyjádřen, mohou současně existovat bulózní, papulózní a pigmentovaná ložiska. Stadium III se často objevuje bez předchozích příznaků. To může být případ, pokud se stadia I a II vyskytly během prenatálního období nebo byly vymazány a zůstaly nepovšimnuty. Kromě kožních změn má většina pacientů různé ekto- a mezodermální defekty: zubní anomálie, hypotrichózu, dystrofie nehtů, změny očí, kostry a centrálního nervového systému. Mezi varianty tohoto onemocnění patří bulózní keratogenní a pigmentová dermatitida neboli Asboe-Hansenův syndrom, Naegeliho retikulární pigmentová dermatóza neboli Franceschetti-Jadassohnův syndrom a bezbarvá forma pigmentové inkontinence - Itoův syndrom, která není nesporná. Je indikována existence přechodných forem.

Bulózní stadium (I) onemocnění začíná v 1-2 týdnech života a je charakterizováno vyrážkou vezikul a puchýřů na erytematózním podkladu, papulovesikulárními a urtikariálními prvky. Proces je lokalizován hlavně na končetinách a bočních plochách těla. Vyrážka je umístěna lineárně, symetricky nebo seskupena. Obsah vezikul je obvykle průhledný, po otevření a zaschnutí se tvoří drobné eroze a krusty. Prvky vyrážky se objevují v atakách a šíří se do nových oblastí kůže. U většiny pacientů není celkový stav obvykle narušen. V krvi je detekována eozinofilie.

Papuloverukózní stadium (II) se rozvíjí přibližně 4–6 týdnů po narození a projevuje se tvorbou keratinizujících, hyperkeratotických papul, pustul, bradavičnatých výrůstků, umístěných lineárně v oblasti bývalých vezikul nebo náhodně. Tyto kožní změny přetrvávají několik měsíců. Difúzní hyperkeratóza se rozvíjí na dlaních a chodidlech.

Pigmentové stádium (III) se obvykle rozvíjí 3–6 měsíců po nástupu onemocnění a je charakterizováno výskytem hnědožlutých skvrn, hyperpigmentací se světlejšími okraji nepravidelných obrysů („špinavé cákance“) v místě vymizelých ložisek. Tyto rozvětvené, lineární vzory se nacházejí především na kůži břicha a méně často na končetinách. Někdy lze současně pozorovat papuloverrukózní a pigmentové stádium. V průběhu času (15–20 let) se v místě hyperpigmentace vyvíjí mírná atrofie a hypopigmentace, kterou někteří autoři rozlišují jako čtvrté – atrofické stádium onemocnění. V tomto stádiu lze pozorovat různé exodermální a mezodermální změny, oftalmologickou patologii (strabismus, nystagmus, katarakta, atrofie zrakového nervu, odchlípení sítnice, keratitidu, namodralé zbarvení bělimy, anomálie pigmentace duhovky), neurologické změny (záchvaty, epilepsie, oligofrenie, spastická paralýza, jako je tetra- nebo paraplegie), onemocnění vnitřních orgánů a pohybového aparátu, dystrofii nehtů a vlasů.

Léčba pigmentové inkontinence

Neexistují žádné účinné metody terapie. V první fázi se doporučují malé dávky kortikosteroidů. Ve fázi bradavičnatých výrůstků je účinný neotigason. Zevně se používají anilinová barviva, epitelizační, protizánětlivé léky a látky zlepšující trofiku tkání.