Infekční endokarditida v těhotenství

Infekční endokarditida v těhotenství je zánětlivé onemocnění způsobené různými infekčními agens, které se vyznačuje poškozením srdečních chlopní a/nebo parietálního endokardu a bakteriemií. Původci infekční endokarditidy v těhotenství, lokalizovaní na chlopňových chlopních a/nebo parietálním endokardu, způsobují vznik výrůstků (vegetací) sestávajících z fibrinu, krevních destiček, leukocytů, dalších zánětlivých elementů, imunitních komplexů, které se stávají zdrojem embolie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Co způsobuje infekční endokarditidu během těhotenství?

Etiologie. Nejčastějšími původci infekční endokarditidy v těhotenství jsou Streptococcus viridans (až 70 %), Staphylococcus epidermidis nebo Staphylococcus aureus, enterokoky; méně často je onemocnění způsobeno gramnegativními bakteriemi (salmonella, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella), další mikrobiální flórou a houbami (Candida, Histoplasma, Aspergillus, Blastomyces).

V patogenezi infekční endokarditidy v těhotenství má zásadní význam přechodná bakteriemie, která se vyskytuje při jakýchkoli operacích na infikovaných tkáních, zubních zákrocích, endoskopii s biopsií, kyretáži děložní dutiny, porodnických intervencích (císařský řez, kleště, manuální vstup do děložní dutiny atd.), urologických manipulacích. Zdrojem bakteriemie mohou být i endogenní ložiska infekce, včetně změněných tkání chlopní a parietálního endokardu.

Infekce, která se vyvíjí na chlopních a jí poškozených tkáních, způsobuje v těle poruchy imunity, v důsledku čehož je postiženo mnoho orgánů a systémů (nefritida, artritida, vaskulitida, hepatitida atd.). Dalším mechanismem poškození mnoha orgánů je embolie s následným rozvojem infarktů (ledviny, slezina, plíce, mozek).

Příznaky infekční endokarditidy během těhotenství

Existují dvě klinické formy infekční endokarditidy během těhotenství: subakutní (vleklá) a akutní. Subakutní endokarditida je mnohem častější.

Infekční endokarditida u těhotných žen je velmi závažná a může vést k úmrtí matky. I při adekvátní a včasné léčbě je infekční endokarditida často doprovázena závažnými komplikacemi (srdeční selhání, embolie s infarkty různých orgánů, hnisavá perikarditida, intrakardiální abscesy, septické aneurysma mozkových tepen, břišní aorty atd.); při absenci léčby infekční endokarditidy obvykle vede k úmrtí. U 10–15 % pacientek dochází k recidivě infekční endokarditidy během těhotenství.

Příznaky infekční endokarditidy během těhotenství se liší. Patří mezi ně hektická horečka se zimnicí; pocení, zejména v noci; nechutenství; bolest kloubů; kožní projevy (krvácení, petechiální vyrážka, Oslerovy uzliny); petechie na spojivce (Libmanův příznak), ústní sliznici a patře; zvětšená slezina; poškození ledvin (fokální nebo difúzní glomerulonefritida); plic (infarkt, pneumonie, plicní vaskulitida); centrální nervový systém (cerebrální cévní embolie, mozkový absces, septické aneurysma, meningitida, encefalitida atd.); významné zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR) a hypochromní anémie.

Hlavním příznakem infekční endokarditidy během těhotenství je poškození srdce ve formě výskytu nebo změny charakteru šelestů v závislosti na lokalizaci endokarditidy a přítomnosti předchozí vady, projevy myokarditidy, perikarditidy, srdečního selhání.

Klasifikace

• Aktivita procesu: aktivní, neaktivní.
• Endokarditida přirozených chlopní:
  • primární, vznikající jako primární onemocnění dříve intaktních chlopní (často se vyskytuje u injekčně užívaných drog);
  • sekundární, vyvíjející se na pozadí předchozí srdeční patologie (získané srdeční vady, vrozené srdeční vady, po operaci srdce, kardiomyopatie, trauma, cizí tělesa).
• Endokarditida protetické chlopně.
• Lokalizace: aortální chlopeň, mitrální chlopeň, trikuspidální chlopeň, plicní chlopeň, endokard síní nebo komor.
• Budič.
• Stádium onemocnění chlopní; stádium srdečního selhání.
• Komplikace.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Seznam diagnostických testů

• Kompletní krevní obraz (zvýšená sedimentace erytrocytů, anémie, leukocytóza) a analýza moči (hematurie):
  • hemokultury pro sterilitu (pozitivní hemokultura);
• EKG (poruchy rytmu a vedení vzruchů);
• Echokardiografie (přítomnost vegetace, výskyt chlopňové insuficience, známky systolické dysfunkce);
• rentgen hrudníku (zvětšení odpovídajících částí srdce);
• konzultace s kardiochirurgem.

Diagnóza infekční endokarditidy během těhotenství

Diagnóza je založena především na charakteristických klinických datech, detekci patogena v krvi a vegetaci na chlopních (při konvenční nebo transezofageální echokardiografii). Odběr krve k setí by měl být prováděn třikrát během dne a z různých žil. Výsledek setí může být negativní v případě mykotické endokarditidy, stejně jako po 1-2 týdnech (někdy 2-3 dnech) antibakteriální terapie.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Taktiky řízení těhotenství

Přítomnost infekční endokarditidy je indikací k ukončení těhotenství bez ohledu na termín. Ukončení těhotenství by však nikdy nemělo být naléhavým stavem. Jak umělé potraty, tak jakýkoli zákrok v pozdním termínu (intraamniotická injekce, císařský řez) lze provést pouze na pozadí adekvátní antibakteriální terapie a pouze po normalizaci tělesné teploty (ve vzácných případech po významném poklesu horečky) a stabilním zlepšení stavu pacientky.

Porod pacientek s infekční endokarditidou by měl probíhat přirozenými porodními cestami a končit aplikací porodnických kleští. Antibakteriální terapie pokračuje i během porodu. Infekční endokarditida v těhotenství patří mezi onemocnění, která jsou považována za kontraindikaci císařského řezu. Proto by se k abdominálnímu porodu mělo uchylovat pouze z absolutních (vitálních) indikací na straně matky (centrální placenta previa, hrozba ruptury dělohy atd.).

Léčba infekční endokarditidy během těhotenství zahrnuje dlouhodobé užívání vysokých dávek antibiotik; používají se také antikoagulancia, detoxikační a symptomatické látky a někdy i glukokortikoidy.

Chirurgická léčba se provádí:

• v případě neúčinnosti lékové terapie, v případě endokarditidy umělých chlopní, v případě relapsů onemocnění;
• při komplikacích IE (destrukce, perforace, ruptura cípků chlopní, ruptury chord, intrakardiální abscesy, septické aneurysma Valsalvova sinu, recidivující embolie, hnisavá perikarditida, obstrukce chlopně velkými vegetacemi).

Zásady antibiotické terapie infekční endokarditidy během těhotenství

Léčba by měla být zahájena co nejdříve (ihned po stanovení diagnózy), zpočátku empiricky předepsáním léků. Optimální kombinací pro empirickou terapii jsou penicilinová antibiotika + gentaminin nebo cefalosporin. Po obdržení výsledků hemokultur lze předepsaná antibiotika nahradit.

Počáteční terapie by měla být intravenózní a masivní (vysoké dávky antibiotik).

Antibakteriální terapie by měla být dlouhodobá – alespoň 4 týdny s dobrým účinkem. V některých případech (poškození umělé chlopně, mitrální chlopně, dvou a více chlopní, prodloužený průběh onemocnění na začátku léčby) by mělo užívání antibiotik pokračovat až 6 týdnů nebo i déle.

Pokud nedojde k zjevnému klinickému zlepšení do 3 dnů, je třeba antibiotika vyměnit. Při účinné terapii by se antibiotika měla vyměňovat každé 3 týdny.

Jak předcházet infekční endokarditidě během těhotenství?

Prevence infekční endokarditidy by měla být prováděna během porodu (bez ohledu na metodu a komplikace) nebo umělého ukončení těhotenství u pacientek s umělými srdečními chlopněmi, komplikovaného porodu nebo císařského řezu u pacientek se získanými a vrozenými srdečními vadami, kardiomyopatií, Marfanovým syndromem, myxomatózní degenerací mitrální chlopně.

Pro prevenci použijte: ampicilin 2 g + gentamicin 1,5 mg/kg intravenózně nebo intramuskulárně 30–60 minut před porodem nebo ukončením těhotenství a 8 hodin po něm.