Indická viscerální leishmanióza.

Indická viscerální leishmanióza (synonyma: černá nemoc, horečka dum-dum, kala-azar).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie indické viscerální leishmaniózy

Kala-azar je antroponóza. Zdrojem infekce je nemocná osoba, u které je patogen přítomen v kůži během vývoje postkala-azarové kožní leishmanoidózy. Nejvyšší výskyt je zaznamenán u dětí ve věku 5-9 let. Druhou nejvíce postiženou skupinou jsou teenageři.

Přenašečem je komár Phlebotomus (Euphlebotomus) argentipes. Kromě Indie se kala-azar vyskytuje v Bangladéši, Nepálu a pravděpodobně i v Pákistánu. Viscerální leishmanióza, klinicky podobná indické kala-azar, je běžná v severovýchodní Číně, kde je patogen přenášen Ph. chinensis a Ph. longidudus. Antroponotická viscerální leishmanióza způsobená L. donovani se vyskytuje také na africkém kontinentu - v Keni, Súdánu, Ugandě a Etiopii, kde je přenašečem Ph. martini, a na Arabském poloostrově - na jihozápadě Saúdské Arábie a v horských oblastech Jemenu (přenašeči jsou Ph. arabicus a Ph. orientalis).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Co způsobuje indickou viscerální leishmaniózu?

Indickou viscerální leishmaniózu způsobuje Leishmania donovani, která parazituje intracelulárně v lidském těle ve stádiu amastigota (nebičíkavec) a v těle nosiče ve stádiu promastigota (bičíkavec).

Kala-azar (v překladu ze sanskrtu - „černá nemoc“) postihuje dospělé a pouze v 5-6 % případů děti a dospívající. U tohoto typu leishmaniózy nejsou nemoci u divokých i domácích zvířat známy. Rezervoárem patogenu a zdrojem infekce komárů je nemocný člověk. K přenosu patogenu dochází přímo z nemocného člověka na zdravého štípnutím komárem.

Příznaky indické viscerální leishmaniózy

Klinické příznaky kala-azaru jsou obecně podobné příznakům viscerální leishmaniózy, existují však rozdíly s velkým epidemiologickým významem. Spolu s poškozením vnitřních orgánů se vyznačuje výskytem sekundárních papul na kůži - leishmanoidů s lokalizací parazitů v nich, stejně jako nevýznamnou cirkulací leishmaniózy v kůži.

Inkubační doba kala-azaru (viscerální leishmaniózy) je od 20 dnů do 3-5 měsíců. Jsou známy případy, kdy se inkubační doba prodloužila až na 2 roky. Onemocnění se vyvíjí pomalu. Primární příznaky indické viscerální leishmaniózy u nakažených osob se často objevují v důsledku některých provokujících faktorů (infekční onemocnění, těhotenství atd.). Jedním z hlavních příznaků onemocnění je horečka. Nejčastěji tělesná teplota pacientů stoupá postupně a dosahuje 38-39 °C. Méně často teplota stoupá náhle po zimnici, teplotní křivka je obvykle zvlněná. Období horečky, trvající od několika dnů do měsíce nebo déle, se střídají s obdobími remise, probíhajícími při normální teplotě. Během stejného horečnatého období může být teplota konstantní, subfebrilní, remitující.

Kůže může získat tmavou barvu (indický kala-azar), voskový nádech nebo zůstat bledá. Tmavé zbarvení kůže se vysvětluje hypofunkcí nadledvin, která je spojena s poškozením jejich kůry leishmanií.

S postupujícím onemocněním se u pacientů rozvíjí kachexie. Je doprovázena petechiálními nebo miliárními vyrážkami, zejména na dolních končetinách, lámavostí vlasů s tvorbou drobných ložiskových alopecia areata na hlavě.

Lymfatické uzliny mohou být zvětšené, ale bez výrazné periadenitidy.

Intracelulární parazitismus leishmanie způsobuje rozvoj spleno-hepatálního syndromu. Slezina se během prvních 3–6 měsíců onemocnění výrazně zvětšuje, získává hustou konzistenci, její horní okraj dosahuje k 7.–6. žebru, spodní okraj – k pánevní dutině. Zvětšují se i játra. Hepatosplenomegalie se projevuje u všech pacientů s viscerální leishmaniózou a při těžké emaciaci vede k znatelnému rozšíření žil na kůži břicha.

Změny v kardiovaskulárním systému se projevují ve formě myokardiální dystrofie, sníženého krevního tlaku. V hematopoetickém systému dochází k významným změnám, které vedou k těžké anémii. V tomto případě se pozoruje leukopenie, aneozinofilie, trombocytopenie, neutropenie s posunem doleva, zrychluje se ESR (až 92 mm/hod).

U viscerální leishmaniózy změny postihují i dýchací orgány, ale nejčastěji jsou způsobeny komplikacemi onemocnění způsobenými patogenní mikroflórou.

V některých zemích s horkým klimatem (Indie, Súdán, východní Afrika, Čína) se u 5–10 % pacientů vyvinou postkala-azarové kožní leishmanoidy 1–2 roky po zdánlivém zotavení, které mohou přetrvávat několik let. Kožní leishmanoidy se zpočátku projevují jako hypopigmentované nebo erytematózní skvrny; později se objevují nodulární vyrážky o velikosti čočky. V těchto kožních lézích se může nacházet leishmánie.

Leishmanoidi jsou tedy zdrojem infekce písečných much leishmanií a samotní lidé s kožními leishmanoidy slouží jako rezervoáry infekce kala-azar.

Diagnóza indické viscerální leishmaniózy

Poněkud variabilní příznaky indické viscerální leishmaniózy jsou obvykle potvrzeny leukopenií, vysokými hladinami gama globulinů v krvi, detekovatelnými papírovou elektroforézou, a pozitivním formalinovým testem (ten se provádí přidáním 1 ml pacientova séra). V pozitivním případě sérum zhoustne a stane se neprůhledným 20 minut po přidání formalínu.

Lze provést test fixace komplementu. Byla také vyvinuta imunoluminiscenční metoda, která se používá v časné diagnostice před rozvojem hlavních příznaků onemocnění. L. donovani lze detekovat v barvených preparátech z punkcí kostní dřeně, lymfatických uzlin, sleziny a jater. Bičíkaté formy leishmanie lze získat výsevem infikované krve nebo punkcí na speciální média (NNN-arap) nebo pěstováním v tkáňové kultuře.

Kala-azar je nutné odlišit od tyfu a brucelózy, které se diagnostikují aglutinací a hemokulturami. Leishmanióza se od malárie odlišuje vyšetřením krevních nátěrů. Kala-azar je nutné také odlišit od schistosomiázy, tuberkulózy, leukémie a retikulózy. Kterákoli z těchto infekcí se může vyskytnout společně s kala-azarem, zejména v endemických oblastech.

Kožní leishmanoidy po kala-azaru je nutné odlišit od lepry, frambézie, syfilisu, lupus vulgaris, přecitlivělosti na léky a dalších dermatóz.

Diagnóza indické viscerální leishmaniózy a kala-azaru, stejně jako kožní leishmaniózy, je založena na anamnestických, klinických a laboratorních údajích. Rozhodujícím faktorem je parazitologické vyšetření - detekce patogena ve stěrech z punkce kostní dřeně, méně často - z lymfatických uzlin. Příprava stěrů, fixace, barvení a mikroskopie jsou podobné jako u kožní leishmaniózy. Jako další diagnostické metody se používá imunofluorescenční reakce.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Léčba indické viscerální leishmaniózy

Léčba indické viscerální leishmaniózy závisí na zeměpisné oblasti, ve které se onemocnění vyskytuje. V Indii se onemocnění snadno vyléčí, zatímco v Súdánu a východní Africe je odolnější.

Specifickou léčbou viscerální leishmaniózy a kala-azaru jsou pentavalentní antimoniální antibiotika (meglumin-antimanát, stiboglukonát sodný). Kúra trvá 10–20 dní v závislosti na účinnosti terapie. Široce se používají i další léčebné postupy: vitamíny, antianemika, antibiotika, sulfonamidy atd. Recidivy onemocnění jsou možné během 6–10 měsíců, proto se provádí dispenzární sledování po dobu až 1 roku.

Indická viscerální leishmanióza má příznivou prognózu, pokud je léčba zahájena včas. Akutní těžké formy bez léčby jsou fatální. V případě mírných forem je možné spontánní uzdravení.

Jak zabránit indické viscerální leishmanióze?

Aktivní detekce pacientů s indickou viscerální leishmaniózou a jejich včasná léčba. Povinná léčba osob s postkala-azarovou kožní leishmaniózou. Hubení komárů: ničení jejich hnízdišť v obydlených oblastech a jejich okolí; udržování řádného hygienického pořádku v obydlených oblastech; ošetřování prostor účinnými insekticidy; používání ochranných záclon a sítí ošetřených insekticidy.