Imunohistochemické markery v diagnostice prekanceróz ústní sliznice a červeného okraje rtů

Včasná a účinná diagnostika nádorových lézí ústní sliznice (OM) a červeného lemu rtů (VBL) zůstává závažným problémem v onkostomatologii. Spinocelulární karcinom ústní dutiny se řadí na šesté místo na světě co do četnosti mezi maligními nádory všech lokalizací. V Ruské federaci představuje incidence maligních nádorů ústní dutiny 2–4 % z celkového počtu maligních nádorů u lidí.

V posledních letech došlo k významným změnám ve struktuře onemocnění ústní sliznice, zejména k nárůstu podílu prekancerózních onemocnění. V tomto ohledu zůstává efektivní neinvazivní detekce příznaků malignity naléhavým úkolem ve stomatologii.

Navzdory zdánlivé jednoduchosti klinické vizualizace prediktivních změn v ústní sliznici a CCG v souvislosti s vnější lokalizací vede definice nozologické formy prekancerózy, založená pouze na dojmu z vyšetření a palpace, často k diagnostickým chybám, protože různý stupeň keratinizace nebo ulcerace i markerových prvků léze ztěžuje jejich rozlišení. Včasná diagnostika malignity je obzvláště obtížná, protože její klinické příznaky se objevují o něco později než skutečná maligní transformace.

Studie V. P. Charčenka a kol. tak ukázaly, že více než 2/3 pacientů má v době, kdy vyhledají lékařskou pomoc a je jim stanovena diagnóza, III.-IV. stádium onemocnění. Jedním z důvodů pozdní léčby je „rozmazaný“ klinický obraz v počátečních stádiích onemocnění. Kromě toho byla prokázána potřeba organizační a metodologické práce a zvyšování úrovně znalostí zubních lékařů o časných klinických projevech prekancerózních onemocnění ústní sliznice. Testování ukázalo, že pouze 42,8 % zubních lékařů rozlišuje časné projevy rakoviny ústní sliznice, 4,2 % respondentů dokáže správně provést primární diagnostická opatření k detekci rakoviny této lokalizace.

Procento nevyléčitelných forem rakoviny ústní sliznice v důsledku diagnostických chyb dosahuje podle různých autorů 58,4–70 %. Situaci komplikují nevyřešené otázky klinické diagnostiky prekanceróz, zejména obtíže s diferenciací nástupu malignity, a také problém volby metody léčby prekancerózního onemocnění. Neexistují absolutní ani relativní indikace pro biopsii, zejména ve fázích konzervativní léčby. V literatuře dosud neexistuje jediný příklad diagnostického kritéria klinické úrovně, na které by se zubař mohl odvolat při výběru adekvátní metody léčby konkrétního prekancerózního onemocnění.

Většina autorů vidí řešení diagnostických obtíží v pomocných diagnostických metodách (cytologické vyšetření, cheilostomatoskopie, biomikroskopie, optická koherentní tomografie). Tyto metody jsou však značně subjektivní, protože popisují pouze kvalitativní změny v postižených tkáních. Jednou z metod pro kvantitativní hodnocení morfologických změn je stanovení imunohistochemických markerů.

Zavedení moderních morfologických metod verifikace nádorů do každodenní praxe výrazně zlepšilo kvalitu diagnostiky a léčby maligních novotvarů. Metodologické možnosti moderní molekulární onkologie se rozšířily; v současné době je možné pomocí imunohistochemického výzkumu stanovit nejen histologickou diagnózu nádoru, ale také poskytnout jeho morfofunkční charakteristiky z hlediska agresivity a prognózy ve vztahu k prekancerózním lézím a již rozvinutému onkologickému onemocnění.

Podle moderních konceptů je maligní transformace buněk založena na aktivaci jednoho nebo více buněčných onkogenů nebo supresorových genů. Je pozorována u 30 % lidských rakovin a v mnoha případech ji lze detekovat imunohistochemicky. Onkogeny ras p21, HER2/neu, bcl-2 a supresorové geny p53 a Rb byly studovány u různých nádorů. Některé z uvedených onkogenů (a supresorových genů) jsou nezávislými prognostickými a prediktivními znaky.

Epitel ústní sliznice je locus praedifectionis pro vznik rakovinného nádoru. Vnější faktory (traumatické okluzní uzliny, ostré hrany výplní, insolventní ortopedické struktury, iracionální individuální ústní hygiena, zánětlivě-destruktivní parodontální léze) spolu s genetickými (dědičnými) faktory mohou hrát určující roli ve výskytu rakoviny této lokalizace. Na rozvoji dlaždicobuněčného karcinomu ústní sliznice se může podílet poškození mechanismů kontroly epiteliální hyperplazie a procesů dlaždicobuněčné metaplazie.

Morfologické znaky epitelu ústní sliznice v procesu malignity jsou spojeny se změnami v souboru diferenciačních markerů (primárně cytokeratinového fenotypu epiteliální vrstvy), exprese CEA a také proliferačních markerů Ki-67.

P53 je tumor supresorový gen, jehož proteinovým produktem je jaderný transkripční faktor s mnoha funkcemi, včetně blokování průchodu buněk buněčným cyklem a indukce apoptózy. Protein p53 je exprimován ve všech buňkách těla. Při absenci poškození genetického aparátu je protein p53 neaktivní a při poškození DNA se aktivuje. Aktivace spočívá v získání schopnosti vázat se na DNA a aktivovat transkripci genů, které obsahují nukleotidovou sekvenci v regulační oblasti, která je označena jako p53-responzivní element. Mutace p53, která se vyskytuje v buňkách přibližně 50 % rakovinných nádorů, vede k syntéze proteinu se ztrátou jeho funkcí, ale s vysokou stabilitou a akumulací v jádře, který je imunohistochemicky exprimován ve zřetelném jaderném barvení.

„Divoký“ typ tumorového supresorového genu wt-53 a protein p53, který kóduje, hrají ústřední roli ve vývoji apoptózy. Při poškození DNA dochází k expresi genu wt53 a odpovídajícího proteinu. Ten blokuje buněčný cyklus ve fázi G1-S, a tím inhibuje další replikaci poškozené DNA, která je syntetizována ve fázi S, a vytváří podmínky pro odstranění poškozeného místa a reparaci jeho změněné části. Pokud k reparaci dojde, buňka se dále dělí a vytváří zdravé buňky. Pokud však k reparaci nedojde, aktivují se další mechanismy, které zajišťují zničení takové buňky s poškozenou (mutagenní) DNA, tj. rozvíjí se genetický program buněčné smrti, apoptóza.
Nedávné studie naznačují, že stav p53 může být rozhodujícím faktorem určujícím citlivost nádoru na chemoterapii a radioterapii. Tento předpoklad podporují četné studie, které prokazují, že mutovaný p53 je faktorem špatné prognózy a neúčinnosti adjuvantní terapie u různých neoplazmat ústní sliznice.

Proliferační markery mají také vysoce informativní diagnostickou hodnotu při predikci průběhu maligních nádorů. Proliferativní aktivita je hlavním faktorem jak v mechanismu maligní buněčné transformace, tak v biologickém chování již vzniklých nádorů. Slibným markerem proliferativní aktivity je antigen Ki-67, který je exprimován téměř ve všech fázích buněčného cyklu a v souladu s tím odráží velikost proliferativního poolu. Gen kódující Ki-67 se nachází na dlouhém rameni chromozomu 10. Ki-67 je regulační protein. Jeho výskyt se shoduje se vstupem buňky do mitózy, což umožňuje jeho použití jako univerzálního proliferačního markeru při hodnocení růstu maligních nádorů.

Byla provedena řada studií, které zkoumaly diagnostickou hodnotu imunohistochemických markerů v predikci průběhu prekancerózních lézí ústní sliznice a ruměncového lemu. Murti PR a kol. studovali expresi p53 v lichen planus ústní sliznice. Imunohistochemické stanovení exprese p53 neodhalilo maligní stav prekancerózy ústní sliznice. Autoři naznačili, že vrchol hyperexprese p53 je časově blízký okamžiku transformace prekancerózy do rakoviny a nelze jej použít jako časný marker pro predikci malignity prekancerózy ústní sliznice. Jiní vědci zjistili, že lidský gen TP53 kóduje nejméně 9 různých izoforem. Další člen rodiny p53, p63, zahrnuje 6 různých izoforem a hraje klíčovou roli ve vývoji ústní sliznice, slinných žláz, zubů a kůže. Bylo navrženo, že p63 je spojen s rozvojem dlaždicobuněčného karcinomu hlavy a krku. Statisticky významné změny v expresi nových izoforem p53 a p63 v prekanceróze ústní sliznice ve srovnání s nezměněnou tkání však nebyly zjištěny. Studie De Sousy FA potvrdily prognostický význam markeru p53 při určování potenciálu maligní transformace prekanceróze ústní sliznice. Zároveň se někteří autoři domnívají, že p53 nelze použít jako jediný marker pro predikci rozvoje rakoviny.

Neméně slibná z hlediska prognózy je imunohistochemická detekce podoplaninu ve studovaných vzorcích tkáně - integrálního membránového mukoproteinu exprimovaného jak nezměněným, tak zánětlivě změněným a neoplastickým endotelem lymfatických kapilár. Vědci identifikovali statisticky významný vztah mezi expresí podoplaninu a ABCG2 (ATP-vázající protein, podskupina G2) s rizikem maligní transformace lichen planus (riziko bylo významně vyšší při koexpresi podoplaninu a ABCG2 než bez koexprese podoplaninu a ABCG2) a dospěli k závěru, že podoplanin a ABCG2 lze použít jako biomarkery pro posouzení rizika maligní transformace v prekancerózních lézích ústní sliznice.

Studie zahraničních vědců potvrdily diagnostický význam exprese Fas/FasL jako biomarkerů pro rozvoj rakoviny ústní sliznice. Fas je transmembránový glykoprotein typu I (synonyma APO-I, CD95) a po interakci s ligandem Fas (FasL) nebo agonistickými monoklonálními protilátkami proti Fas indukuje apoptózu v buňce.

Zároveň je známo, že Fas je exprimován téměř ve všech typech tkání. Zvýšená exprese Fas je pozorována v ledvinách, játrech, srdci a brzlíku. Kromě toho je tento receptor exprimován na mnoha nádorech, stejně jako na buňkách infikovaných virem. Důvodem rezistence různých typů buněk k apoptóze závislé na Fas může být zvýšená produkce rozpustného Fas těmito buňkami. Rozpustný Fas je produktem alternativního sestřihu a je schopen inhibovat apoptózu indukovanou agonistickými monoklonálními protilátkami proti Fas nebo FasL.

Nejednoznačná interpretace výsledků studií provedených různými autory nám tedy umožňuje dojít k závěru, že v současné fázi vývoje molekulární onkologie je použití imunohistochemických markerů slibné v kombinaci s dalšími metodami diagnostiky a prognózy průběhu prekancerózních lézí ústní sliznice.

Problém seřazení imunohistochemických markerů podle diagnostické významnosti je obzvláště relevantní. Domníváme se, že v sestupném pořadí významnosti je lze seřadit takto:

1. Imunohistochemické markery s vysokým diagnostickým významem: podoplanin, ABCG2, bcl-2;
2. Imunohistochemické markery se středním diagnostickým významem: Bax, MMP-9;
3. Slibné imunohistochemické markery, jejichž diagnostický význam vyžaduje další studium: MMP-2, MT1-MMP, Fas/FasL;
4. Imunohistochemické markery, jejichž diagnostický význam pro predikci průběhu prekancerózních onemocnění nebyl prokázán: p53, p63.

Na základě provedené analýzy literárních dat lze dojít k závěru, že stanovení imunohistochemických markerů by nemělo být považováno za jedinou metodu pro predikci průběhu prekancerózních onemocnění ústní sliznice a identifikaci stupně rizika maligní transformace, nicméně metoda má vysokou diagnostickou hodnotu v kombinaci s dalšími metodami pro predikci průběhu prekancerózních onemocnění.

Vedoucí výzkumná pracovnice Kuzněcovová Roza Gilevna. Imunohistochemické markery v diagnostice prekancerózních lézí ústní sliznice a červeného okraje rtů // Praktická medicína. 8 (64) prosinec 2012 / Svazek 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]