Idiopatická fibrotizující alveolitida - diagnóza

Laboratorní údaje

1. Obecný krevní rozbor - počet erytrocytů a hladina hemoglobinu jsou obvykle normální, avšak s rozvojem těžkého respiračního selhání se objevuje erytrocytóza a hladina hemoglobinu se zvyšuje. U 25 % pacientů je možný mírný stupeň normochromní anémie. Počet leukocytů je normální nebo mírně zvýšený, s akutním průběhem onemocnění je pozorován posun leukocytárního vzorce doleva. Charakteristické je zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR), nejvýraznější při vysoké aktivitě zánětlivého procesu.
2. Obecný rozbor moči nevykazuje žádné významné změny. S rozvojem dekompenzované plicní choroby srdce se detekuje mírná proteinurie a mikrohematurie.
3. Biochemický krevní test - je zaznamenán nárůst obsahu seromukoidu, haptoglobinu, a2- a y-globulinů v krvi (tyto ukazatele odrážejí aktivitu patologického procesu). Charakteristické je také zvýšení hladiny LDH, jehož zdrojem jsou alveolární makrofágy a alveolocyty typu 2. Hladiny LDH korelují s aktivitou patologického procesu v plicích.

Důležitým markerem aktivity idiopatické fibrotizující alveolitidy je zvýšení hladiny povrchově aktivních glykoproteinů A a D v krevním séru, což je způsobeno prudkým zvýšením propustnosti alveolokapilární membrány.

S rozvojem dekompenzované plicní choroby srdce je možné mírné zvýšení hladin bilirubinu, alaninaminotransferázy a gama-glutamyltranspeptidázy v krvi.

4. Imunologický krevní test - charakteristicky pokles počtu T-supresorových lymfocytů a zvýšení T-helperů, zvýšení celkové hladiny imunoglobulinů a kryoglobulinů, zvýšené titry revmatoidních a antinukleárních faktorů, možný výskyt antipulmonálních protilátek, cirkulujících imunitních komplexů. Uvedené změny odrážejí intenzitu autoimunitních procesů a zánětu plicního intersticia.

V posledních letech se velký význam přikládá stanovení mucinových antigenů v krvi, které odrážejí jak intenzitu zánětu v plicním intersticiu, tak závažnost autoimunitních procesů. Muciny jsou povrchové glykoproteiny, které zajišťují „lepení“, sjednocení epiteliálních buněk (včetně alveolocytů) a tvorbu monovrstvy. Hladina mucinů v krvi odráží hyperplazii a hypertrofii alveolocytů typu 2 a jejich zvýšenou funkci tvorby mucinu. Kromě toho mohou být muciny produkovány pohárkovými buňkami bronchiálního epitelu a sekrečními buňkami žláz submukózní vrstvy. Muciny jsou markery aktivity patologického procesu a závažnosti autoimunitních reakcí. Mucinové antigeny SSEA-1, KL-6, 3EG5 jsou detekovány v krevním séru u idiopatické fibrotizující alveolitidy.

5. Studie tekutiny z bronchiální laváže (získané během bronchiální laváže) ukazuje významně zvýšený počet neutrofilů, eosinofilů, lymfocytů, alveolárních makrofágů, zvýšenou aktivitu proklitických enzymů elastázy a kolagenázy (v pozdních stádiích idiopatické fibrotizující alveolitidy je možný pokles proteolytické aktivity) a významně zvýšený obsah imunitních komplexů a IgG.

Pro aktivní alveolitidu je charakteristická asociace neutrofilů a eozinofilů a výrazná lymfocytóza. Výrazná eozinofilie bronchiální lavážní tekutiny je pozorována u pacientů s nepříznivou prognózou a špatnou odpovědí na léčbu glukokortikoidy. Kouření ovlivňuje cytologické složení bronchiální lavážní tekutiny: kuřáci mají ve srovnání s nekuřáky významně vyšší počet alveolárních makrofágů, neutrofilů a eozinofilů.

Velký význam má stanovení lipidů a některých proteinů v bronchiální lavážní tekutině, které odráží syntézu a funkci surfaktantu. Byly zjištěny následující změny:

• celková hladina fosfolipidů klesá (čím nižší je jejich hladina, tím horší je prognóza);
• mění se frakční složení celkových fosfolipidů (snižuje se poměr fosfatidylglykolu k fosfatidylinositolu);
• obsah proteinového surfaktantu-A klesá (tento příznak koreluje s aktivitou alveolitidy).

Aktivitu zánětlivého procesu u idiopatické fibrotizující alveolitidy dokazuje také vysoká koncentrace následujících složek v tekutině z bronchiální laváže:

• mucinové antigeny KL-6 - sekreční produkty alveolárních buněk typu 2;
• prokolagen-3 peptidáza (vylučovaná fibroblasty);
• elastáza (produkovaná neutrofilními buňkami);
• histamin a tryptáza (uvolňované během degranulace žírných buněk);
• enzym konvertující angiotenzin (produkovaný endotelovými buňkami);
• fibronektin a vitronektin - složky extracelulární matrix.

6. Analýza sputa - bez významných změn. Při přidání chronické bronchitidy je zvýšen počet neutrofilních leukocytů.

Instrumentální výzkum

Rentgen hrudníku je nejdůležitější diagnostickou metodou pro idiopatickou fibrotizující alveolitidu. Jsou detekovány bilaterální změny, zejména v dolních částech plic.

MM Ilkovich (1998) identifikuje tři varianty radiologických změn u idiopatické fibrotizující alveolitidy:

• převládající poškození intersticiální tkáně plic (nástěnná varianta);
• převládající poškození alveol (deskvamativní varianta);
• Rentgenový snímek odpovídající „voštinové plíci“.

Varianta s převažujícím poškozením intersticiální tkáně se v počátečních stádiích onemocnění vyznačuje sníženou plicní průhledností typu „matného skla“, určitým poklesem objemu dolních laloků plic, snížením kořenové struktury, retikulární deformací plicního vzoru, peribronchiálně-perivaskulárními změnami podobnými manžetě. S postupující IFA se na pozadí hrubé vláknitosti a restrukturalizace plicního vzoru objevuje zaoblené cystické osvícení o průměru 0,5–2 cm („voštinová plíce“). V pozdních stádiích idiopatické fibrotizující alveolitidy je možná tracheomegalie a tracheální odchylka doprava.

Varianta s převažujícím poškozením alveol (deskvamativní varianta) se vyznačuje bilaterálním infiltrativním ztmavnutím různé závažnosti a rozsahu.

Když se vyvine plicní hypertenze, hlavní větve plicní tepny se rozšiřují.

Johnson a kol. (1997) považují následující radiografické příznaky za nejcharakterističtější pro idiopatickou fibrotizující alveolitidu:

• vymezené nodulárně-lineární opacity (51 %);
• změny typu „voštinové plíce“ (15 %);
• změny typu „matné sklo“ (5 %).

Počítačová tomografie plic je vysoce informativní metoda pro diagnostiku poškození plic u idiopatické fibrotizující alveolitidy a umožňuje detekci změn v plicním intersticiu ve stádiu onemocnění, kdy je konvenční rentgen hrudníku nezachytí.

Nejcharakterističtějšími příznaky idiopatické fibrotizující alveolitidy na počítačové tomografii plic jsou:

• nerovnoměrné ztluštění interalveolárních a interlobulárních sept (vzor plicní retikulace, nejvýraznější v subpleurálních a bazálních částech plic);
• snížená průhlednost plicních polí podle typu „matného skla“ (tento příznak se projevuje minimálním ztluštěním alveolárních stěn, intersticiem nebo částečným naplněním alveol buňkami, tekutinou, detritem);
• známky „voštinových plic“ (detekované v 90 % případů) ve formě vzduchových buněk o velikosti od 2 do 20 mm v průměru (detekované výrazně dříve než u rentgenu hrudníku).

Angiopulmonografie - umožňuje posoudit stav plicního průtoku krve u pacientů s idiopatickou fibrotizující alveolitidou. Odhaluje rozšíření centrálních větví plicní tepny, zúžení a nejasné kontury na periferii, zpomalení arteriální fáze průtoku krve, přítomnost oblastí rychlého arteriovenózního shuntu, zrychlené kontrastování žilního řečiště.

Scintigrafické vyšetření plic radioaktivním Ga - metoda umožňuje posoudit aktivitu alveolitidy, protože tento izotop je koncentrován v tkáních pozměněných zánětem. Gallium se váže na transferinové receptory, které jsou exprimovány pouze na membránách aktivních alveolárních makrofágů, a proto je u aktivní alveolitidy pozorována intenzivnější akumulace galia. Koeficient akumulace izotopu závisí na závažnosti alveolitidy a nezávisí na její prevalenci.

Pozitronová tomografie plic po inhalaci diethylentriaminpentaacetátu značeného techneciem-99 (C-Tc-DTPA) - umožňuje vyhodnotit propustnost alveolokapilární membrány a identifikovat difúzní alveolární poškození. V případě výrazného aktivního zánětlivého procesu je poločas rozpadu izotopu (T1/2) významně snížen.

Bronchoskopie nehraje v diagnostice idiopatické fibrotizující alveolitidy významnou roli. Bronchoskopie může odhalit obraz středně těžké katarální bronchitidy.

Vyšetření zevních dýchacích funkcí. Idiopatická fibrotizující alveolitida je charakterizována komplexem symptomů poruch ventilační kapacity plic:

• zvýšená dechová frekvence;
• snížení inspiračního objemu;
• snížení vitální kapacity, zbytkového objemu plic, celkové kapacity plic;
• zvýšení elastického odporu plic;
• snížená difuzní kapacita plic;
• absence bronchiální obstrukce nebo jejích drobných změn.

Je třeba poznamenat, že hodnoty spirografie mohou být v raných stádiích onemocnění normální, ale zároveň může docházet k poklesu hodnot celkové plicní kapacity, funkční reziduální kapacity a reziduálního objemu, což se detekuje pomocí tělesné pletysmografie nebo metody ředění plynů. Pokles celkové plicní kapacity koreluje se závažností zánětlivé reakce v plicní tkáni a bohužel i s nepříznivou prognózou.

Vysoce citlivou metodou v rané fázi ELISA je analýza křivky tlak-objem (měřením tlaku ve střední třetině jícnu, který odpovídá intrapleurálnímu tlaku, a následným zaznamenáním tlaku a objemu plic v celém rozsahu vitální kapacity). Tato technika odhaluje snížení plicní poddajnosti a pokles plicního objemu.

Velký význam má také stanovení difuzní kapacity plic, která se studuje metodou jednorázové inhalace testovacího plynu (oxidu uhelnatého) se zadržením dechu. V posledních letech se používá metoda jednorázové inhalace oxidu uhelnatého bez zadržení dechu s postupným plynulým výdechem. Idiopatická fibrotizující alveolitida je charakterizována snížením difuzní kapacity plic, což je způsobeno snížením objemu plic, ztluštěním alveolokapilární membrány a poklesem kapilární sítě.

Při výrazné progresi patologického procesu u idiopatické fibrotizující alveolitidy se mohou na úrovni periferních dýchacích cest tvořit obstrukční poruchy, které se mohou projevit jako pokles nuceného výdechového objemu v první sekundě.

Je třeba poznamenat, že studium funkční kapacity plic by mělo být prováděno nejen v klidu, ale také během fyzické aktivity, což je zvláště důležité pro identifikaci poruch v rané fázi onemocnění.

Studium složení plynů v arteriální krvi. V raných stádiích onemocnění je pokles parciálního tlaku kyslíku pozorován pouze při fyzické námaze, ale s postupem onemocnění je hypoxémie detekována i v klidu. V terminálním stádiu idiopatické fibrotizující alveolitidy se vyvíjí hyperkapnie (prudké zvýšení saturace krve oxidem uhličitým).

Otevřená plicní biopsie – tato metoda je považována za „zlatý standard“ pro diagnostiku idiopatické fibrotizující alveolitidy. Informativnost metody přesahuje 94 %. Biopsie se provádí z několika oblastí plic – s největšími a nejmenšími změnami dle rentgenového a počítačového tomografu plic. Doporučuje se odebrat 2–4 vzorky z horních a dolních laloků plic. Vzorky biopsie se podrobují morfologickému, bakteriologickému, virologickému, imunofluorescenčnímu, imunogastochemickému a elektronově mikroskopickému vyšetření. Tyto metody odhalují změny typické pro idiopatickou fibrotizující alveolitidu.

V posledních letech se stále více rozšířila televizní biopsie asistovaná plicní biopsie.

Pro diagnostiku idiopatické fibrotizující alveolitidy byla také navržena perkutánní punkční biopsie plic; její informativní obsah je asi 90 %, ale počet komplikací (primárně pneumotoraxu) je asi 30 %.

Transbronchiální plicní biopsie se v diagnostice idiopatické fibrotické alveolitidy používá zřídka kvůli nízké informativní stránce, ale je důležitá pro diferenciální diagnostiku se sarkoidózou, obliterující bronchiolitidou a bronchogenním karcinomem.

EKG - jsou stanoveny změny charakteristické pro chronické plicní onemocnění srdce (známky hypertrofie myokardu pravé komory, odchylka elektrické osy srdce doprava).

Diagnostická kritéria pro idiopatickou fibrotizující alveolitidu

Hlavní kritéria, která umožňují diagnostiku idiopatické fibrotizující alveolitidy, lze považovat za následující:

• progresivní dušnost (nezpůsobená žádným jiným onemocněním);
• difúzní popelavě šedá cyanóza;
• zkrácení nádechové a výdechové fáze;
• neustálé „jemné“ krepitace slyšitelné nad oběma plícemi;
• převážně intersticiální změny v obou plicích,
• bilaterální infiltrativní ztmavnutí různé závažnosti a rozsahu, vzor „voštinové plíce“ při rentgenovém vyšetření plic);
• restriktivní typ respiračního selhání (podle údajů spirografie);
• hypoxie bez hyperkapnie v klidu nebo pouze při fyzické námaze;
• charakteristický morfologický obraz plicních biopsií;
• absence souvislosti mezi výskytem jmenovaných kritérií a jakýmkoli spolehlivým etiologickým faktorem.

Diferenciální diagnostika

Idiopatickou fibrotizující alveolitidu je nejčastěji nutné odlišit od následujících onemocnění.

1. Syndrom fibrotizující alveolitidy u difúzních onemocnění pojivové tkáně. Příznaky, které odlišují tento syndrom od idiopatické fibrotizující alveolitidy, jsou:
   • přítomnost výrazných systémových projevů (poškození kůže, ledvin, svalů, kloubů, nervového systému); klinické znaky těchto projevů jsou charakteristické pro určité nozologické formy difúzních onemocnění pojivové tkáně;
   • častá přítomnost syndromu polyserozitidy (zejména u systémového lupus erythematodes);
   • kloubní syndrom;
   • stanovení autoprotilátek v krvi, které jsou specifické pro určité nozologické formy difúzních onemocnění pojivové tkáně (antinukleární protilátky u systémového lupus erythematosus, revmatoidní faktor u revmatoidní artritidy atd.);
   • absence postupně se rozvíjející dušnosti.
2. Sarkoidóza plic se liší od idiopatické fibrotizující alveolitidy v následujících charakteristických rysech:
   • systémová povaha léze (nejčastěji jsou postiženy hilové lymfatické uzliny, plíce, kůže, klouby, méně často játra, slezina, srdce, nervový a endokrinní systém);
   • přítomnost Löfgrenova syndromu (kombinace lymfadenopatie, erythema nodosum, polyartritidy);
   • pozitivní Kveimovy reakce (viz „ Sarkoidóza “);
   • zvýšené hladiny angiotenzin konvertujícího enzymu v krvi;
   • absence závažného progresivního respiračního selhání restriktivního typu (u některých pacientů jsou možné jeho mírné projevy);
   • relativně benigní a asymptomatický průběh;
   • přítomnost specifických sarkoidních tuberkul na bronchiální sliznici (detekovaných během bronchoskopie);
   • detekce charakteristických epiteloidních buněčných granulomů v biopsiích plicní tkáně získaných během transbronchiální biopsie.
3. Diseminovaná plicní tuberkulóza. Na rozdíl od idiopatické fibrotizující alveolitidy je diseminovaná plicní tuberkulóza charakterizována:
   • anamnestické údaje (kontakt s pacientem s tuberkulózou, předchozí tuberkulóza plic nebo jiných orgánů);
   • opakující se fibrinózní nebo exsudativní pleuritida;
   • častá tuberkulóza jiných orgánů a systémů (ledviny, páteř atd.);
   • charakteristické radiologické změny (mnoho symetrických malých ohniskových stínů ve všech plicních polích o velikosti 1-2 mm se zónou perifokálního zánětu, někdy tvorba dutin);
   • pozitivní tuberkulinové testy;
   • detekce bakterií tuberkulózy ve sputu a bronchiálních výplachech.
4. Exogenní alergická alveolitida. Charakteristickým rysem exogenní alergické alveolitidy je jasná souvislost mezi rozvojem onemocnění a známým etiologickým faktorem.
5. Pneumokonióza. Nejdůležitější znaky, které odlišují pneumokoniózu od idiopatické fibrotizující alveolitidy, jsou:
   • souvislost mezi rozvojem onemocnění a prací v prašném výrobním zařízení;
   • převládající lokalizace radiologických změn ve středních a laterálních plicních polích a tendence k slučování malých ložiskových stínů do středních a velkých;
   • detekce silikotických granulomů v biopsiích plicní tkáně.
6. Idiopatická hemosideróza plic. Hlavním rozlišovacím znakem hemosiderózy plic je kombinace hemoptýzy, anémie a restriktivního respiračního selhání.

Program průzkumu

1. Kompletní krevní obraz.
2. Imunologické studie: stanovení obsahu B- a T-lymfocytů, subpopulací T-lymfocytů, imunoglobulinů, cirkulujících imunitních komplexů.
3. Biochemický krevní test: stanovení celkové bílkoviny, bílkovinných frakcí, haptoglobinu, seromukoidu, bilirubinu, alanin- a aspartátaminotransferáz, močoviny, kreatininu.
4. EKG.
5. Rentgen hrudníku (preferuje se počítačová tomografie plic).
6. Stanovení složení krevních plynů.
7. Spirometrie.
8. Studium tekutiny z bronchiální laváže: stanovení buněčného složení, lipidů a povrchově aktivních proteinů, proteolytických enzymů, mucinových antigenů.
9. Otevřená plicní biopsie.

Příklady formulace diagnózy

1. Idiopatická fibrotizující alveolitida, akutní průběh, respirační selhání II. stupně.
2. Idiopatická fibrotizující alveolitida, chronický průběh, pomalu progredující varianta, respirační selhání II. stupně, chronická kompenzovaná plicní choroba srdce.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]