Idiopatická fibrotizující alveolitida: diagnostika

Laboratorní údaje

1. Obecný krevní test - počet červených krvinek a hodnoty hemoglobinu je obvykle normální, avšak s vývojem závažného respiračního selhání, erytrocytózy a zvýšení hladiny hemoglobinu. U 25% pacientů je možný mírný stupeň normochromické anémie. Počet leukocytů je normální nebo mírně zvýšený, s akutním průběhem onemocnění je pozorován posun levokocytového vzorce doleva. Charakteristické zvýšení ESR, nejvýraznější s vysokou aktivitou zánětlivého procesu.
2. Obecná analýza moči bez významných změn. Při vývoji dekompenzovaného plicního srdce dochází k mírné proteinurie, mikrohematuriu.
3. Biochemická analýza krve - dochází k nárůstu krevního sérumukleózy, haptoglobinu, a2- a y-globulinu (tyto ukazatele odrážejí aktivitu patologického procesu). Charakteristickým znakem je také zvýšení hladiny LDH, jehož zdrojem jsou alveolární makrofágy a alveolocyty typu 2. Úrovně LDH korelují s aktivitou patologického procesu v plicích.

Důležitou markeru aktivitou idiopatická fibrotizující alveolitida je zvýšení sérové hladiny glykoproteinů surfakganga A a D, v důsledku prudkého zvýšení propustnosti alveolární-kapilární membrány.

Při vývoji dekompenzovaného plicního srdce je možné v krvi mírné zvýšení obsahu bilirubinu, alaninaminotransferázy, gama-glutamyl transpeptidázy v krvi.

4. Immunoassay Krev - vyznačující se tím, že sníží počet T-lymfocytů a supresorové zvýšení T-pomocníků, zvýšit celkovou úroveň imunoglobulinů a kryoglobuliny, zvýšené titry revmatoidního faktoru a antinukleární může protivolegochnyh vzhled protilátek, cirkulujících imunokomplexů. Tyto změny odrážejí intenzitu autoimunních procesů a zánět plic interstitia.

V posledních letech je velmi důležitá definice mucinových antigenů v krvi, které odrážejí intenzitu zánětu v plicním interstitiu a závažnost autoimunitních procesů. Muciny jsou povrchové glykoproteiny, které poskytují "lepení", spojení epiteliálních buněk (včetně alveolocytů) a tvorbu monovrstvy. Úroveň mucinů v krvi odráží hyperplazii a hypertrofii alveolocytů typu 2 a jejich zvýšenou funkci mucinogeneze. Navíc muciny mohou být produkovány pohárkovými buňkami bronchiálního epitelu a sekrečních buněk žláz submukózní vrstvy. Muciny jsou markery aktivity patologického procesu a exprese autoimunitních reakcí. V krevním séru s idiopatickou fibrozující alveolitidou se detekují mucínové antigeny SSEA-1, KL-6, 3EG5.

5. Studie výplach průdušek (získaná výplachem průdušek) - výrazně zvýšený počet neutrofilů, eosinofilů, lymfocytů, alveolární makrofágy, zvýšená aktivita proclitic enzymy elastázu a kolagenázu (v pozdějších fázích idiopatické fibrotizující alveolitida možné snížení proteolýzy aktivitu) značně zvýšený obsah imunitních komplexů, IgG ,

Charakteristika aktivní alveolitidy je neutrofilní-eozinofilní asociace a výrazná lymfocytóza. U pacientů s nepříznivou prognózou a špatnou odpovědí na léčbu glukokortikoidy se pozorovala těžká eozinofilie tekutiny v průdušce. Cytologická kompozice tekutiny pro průdušku je ovlivněna kouřením: kouření alveolárních makrofágů, neutrofilů a eozinofilů je ve srovnání s nekuřáky výrazně vyšší.

Velmi důležitá je definice průplachové tekutiny bronchiálních lipidů a určitých proteinů, které odrážejí syntézu a fungování povrchově aktivní látky. Byly provedeny následující změny:

• celková hladina fosfolipidů se snižuje (čím nižší je hladina, tím horší je prognóza);
• částečné složení celkových změn fosfolipidů (poměr fosfatidylglykolu k fosfatidylinositolu klesá);
• obsah proteinu kontaminujícího činidla-A klesá (tento znak koreluje s aktivitou alveolitidy).

Aktivita zánětlivého procesu u idiopatické fibrózní alveolitidy je také signalizována vysokou koncentrací bronchiální tekutiny z výplachu následujícími složkami:

• mucinové antigeny KL-6 - produkty sekrece alveolocytů typu 2;
• prokolagen-3 peptidáza (vylučovaná fibroblasty);
• elastáza (produkovaná neutrofilními buňkami);
• histamin a tryptázu (vylučované během degranulace žírných buněk);
• angiotensin-konvertující enzym (produkovaný endotelovými buňkami);
• fibronektin a vitronektin - složky extracelulární matrice.

6. Analýza sputa - žádné významné změny. Přidáním chronické bronchitidy se zvyšuje počet neutrofilních leukocytů.

Instrumentální výzkum

Radiografie plic je nejdůležitější diagnostickou metodou pro idiopatickou fibrozující alveolitidu. Existují bilaterální změny zejména v dolních částech plic.

Μ. Μ. Ilkovich (1998) uvádí tři varianty radiologických změn v idiopatické fibrozující alveolitidě:

• primární léze intersticiální plicní tkáně (nástěnná varianta);
• Primární alveolitida (desquamativní varianta);
• Rentgenový obraz odpovídající "plástu světla".

Varianta s primární lézí se vyznačuje tím, intersticiální tkáně v časných stádiích onemocnění plic snižující průhlednost typu „matné“, asi pokles objemu spodních plicních laloků, sníženou konstrukční kořeny, pletivo deformační plicní vzor, peribronchiálním, perivaskulární změny muftoobraznymi. Jako pozadí na progresi ELISA tyazhistosti hrubé nastavení a plicní vzor objeví zaoblené cystickou průměr bělicí 0,5-2 cm ( „kavitační“). V pozdějších fázích idiopatické fibrotizující alveolitida možné traheomegaliya průdušnici a odchylku doprava.

Varianta s primárním poškozením alveolů (desquamativní variant) je charakterizována obojstranným infiltračním zatemněním různé závažnosti a rozsahu.

Při tvorbě plicní hypertenze dochází k rozšíření hlavních větví plicní arterie.

Johnson a kol. (1997) považují následující radiografické příznaky za nejpříznivější pro idiopatickou fibrozující alveolitidu:

• načrtnuté nodulární-lineární stmívání (51%);
• změny v typu "buněčných plic" (15%);
• změny typu "matného skla" (5%).

Počítačová tomografie je lehká, vysoce informativní způsob diagnostiky poškození plic u idiopatické fibrotizující alveolitida a umožňuje detekovat změny plicní intersticiální ve stádiu onemocnění, kdy konvenční radiografie není jejich odhalení.

Nejcharakterističtější příznaky idiopatické fibrotizující alveolitidy s počítačovou tomografií plic jsou:

• nerovnoměrné zhuštění interalveolárních a interlobulárních septa (vzorek plicní mřížky, nejvýraznější v subpleurálních a bazálních oblastech plic);
• snížení transparentnosti plicních polí „matné“ typu (tato funkce je detekována s minimálním zesílením alveolárních stěn, vnitřní nebo alveolární částečném naplnění buněk, kapalina detritus);
• známky "buněčných plic" (odhalených v 90% případů) ve formě vzduchových buněk v rozmezí od 2 do 20 mm v průměru (určeno daleko dříve než při plicní radiografii).

Angiopulmonografie - umožňuje posoudit stav plicního průtoku u pacientů s idiopatickou fibrozující alveolitidou. Identifikovaný expanze centrálních větví plicních tepen, zúžení je a fuzzy obrysy na periferii, zpomalujících arteriální fáze toku krve, přítomnost oblastí rychlého arteriovenózního zkratu, žilní zakalení urychlit.

Scintigrafické vyšetření plic s radioaktivní Ga metodou umožňuje posoudit aktivitu alveolitidy, protože je tento izotop koncentrován v tkáních změněných zánětem. Gali se váže na transferrinové receptory, které jsou exprimovány pouze na membránách aktivních alveolárních makrofágů, a proto je pozorována intenzivnější akumulace galia v aktivní alveolitidě. Koeficient akumulace izotopů závisí na závažnosti alveolitidy a nezávisí na jeho prevalenci.

Positron tomografické sken plic po inhalaci diethylenglykol triaminpentaatsetata značených techneciem-99, C-Tc-DTPA) - umožňuje vyhodnotit propustnost alveolární-kapilární membrány a pro identifikaci DAD. V označeného zánětlivé aktivity poločasu rozpadu izotopu (T1 / 2) je výrazně snížena.

Bronchoskopie - nehraje významnou roli v diagnostice idiopatické fibrotizující alveolitidy. Bronchoskopie může odhalit obraz mírné katarální bronchitidy.

Vyšetření funkce vnějšího dýchání. U idiopatické fibrozující alveolitidy je charakteristický symptomatický komplex plicní ventilace:

• zvýšená respirační frekvence;
• snížení objemu inspirace;
• Redukce ZHEL, zbytkový objem plic, celková kapacita plic;
• zvýšená pružnost plic;
• pokles difuzivity plic;
• absence porušení průchodnosti průdušek nebo málo výrazné změny v něm.

Je třeba poznamenat, že čísla spirography na počátku onemocnění může být normální, ale zároveň mohou mít hodnoty ke snížení celkové kapacity plic, funkční zbytkové kapacity a zbytkový objem, který je detekován metodou tělo plethysmografií nebo ředění plynu. Snížení celkové kapacity plic koreluje se závažností zánětlivé odpovědi v plicní tkáni a bohužel s nepříznivou prognózou.

Vysoce citlivá metoda pro časnou fázi analýzy ELISA je tlak-objem křivka (měřením tlaku v prostřední třetině jícnu, což odpovídá intrapleurální tlaku, načež se zaznamenává tlak a objem plic v celém rozsahu VC). Při této technice se zjistí snížení prodloužení plic a pokles objemu plic.

Velmi důležitá je také stanovení difuzivity plic, která se zkoumá za použití jediné inhalační metody testovaného plynu (oxid uhelnatý) s respiračním zábranem. V posledních letech se používá technika jediné inhalace oxidu uhelnatého bez zpoždění dýchání s postupným hladkým výdechem. Pro idiopatické fibrotizující alveolitida charakterizované sníženou difúzní kapacitou plic, které je způsobeno poklesem objemu plic, ztluštěním alveolární-kapilární membrány, snižuje kapilární sítě.

V ostrém progresi patologického procesu při akutní intersticiální pneumonie mohou tvořit obstrukcí na úrovni periferních dýchacích cest, které se mohou vyskytnout v důsledku snížení usilovného výdechu během první sekundy.

Je třeba poznamenat, že studie funkční kapacity plic by měla být prováděna nejen v klidu, ale i během cvičení, což je zvláště důležité pro detekci poruch v rané fázi onemocnění.

Vyšetřování složení plynu arteriální krve. V počátečních stadiích onemocnění, pouze s fyzickou námahou, se pozoruje pokles parciálního tlaku kyslíku, ale jak probíhá onemocnění, hypoxemie se také objevuje v klidu. Hyperkapnia se vyvíjí v terminálním stádiu idiopatické fibrotické alveolitidy (výrazné zvýšení saturace krve oxidem uhličitým).

Otevřená plicní biopsie - tato metoda je považována za "zlatý standard" pro diagnostiku idiopatické fibrotické alveolitidy. Informativnost metody přesahuje 94%. Biopsie se provádí z několika míst plic - s největšími a nejmenšími změnami podle rentgenografie a počítačové tomografie plic. Doporučuje se vzít 2-4 vzorky z horního a dolního laloku plic. Biopatáty jsou podrobeny morfologickým, bakteriologickým, virologickým, imunofluorescenčním, imunohastochemickým a elektronovým mikroskopickým studiím. Pomocí těchto metod, typických pro idiopatickou fibrozující alveolitidu, se objevují změny.

V posledních letech se rozšířila plicní biopsie doprovázející televizi.

Pro diagnostiku idiopatické fibrotizující alveolitida také navrhuje perkutánní jehlové biopsie plic, což je informativní asi 90%, ale počet komplikací (zejména pneumotorax) je asi 30%.

Transbronchiální plicní biopsie se používá jen zřídka v důsledku své malé informativní v diagnostice idiopatické fibrotizující alveolitida, ale má hodnotu pro diferenciální diagnostiku sarkoidózy, bronchiolitis obliterans, bronchogenního karcinomu.

EKG - určí změny charakteristické chronické plicní choroby srdeční (ventrikulární hypertrofie pravé příznaky, odchylka osy na pravé straně).

Diagnostická kritéria pro idiopatickou fibrozující alveolitidu

Hlavní kritéria pro diagnostiku idiopatické fibrotizující alveolitidy jsou:

• progresivní dyspnoe (není způsobeno žádným jiným onemocněním);
• difuzní cyanóza šedého popela;
• zkrácení fází inspirace a vypršení platnosti;
• neustálé "jemné" křepčení, slyšené nad oběma plícemi;
• převážně intersticiální změny v obou plicích,
• bilaterální infiltrační ztmavnutí různé závažnosti a rozsahu, obraz "buněčných plic" s rentgenovým vyšetřením plic);
• omezující typ respiračního selhání (podle spirografie);
• hypoxie bez hyperkapnie v klidu nebo jen s fyzickou námahou;
• charakteristický morfologický vzorek vzorků plicní biopsie;
• neexistence vztahu mezi výskytem těchto kritérií a jakýmkoli spolehlivým etiologickým faktorem.

Diferenciální diagnostika

Nejčastěji idiopatická fibrotická alveolitida musí být diferencována s následujícími onemocněními.

1. Syndrom fibrotizující alveolitidy při difúzních onemocněních pojivové tkáně. Příznaky, které tento syndrom odlišují od idiopatické fibrotické alveolitidy, jsou:
   • přítomnost závažných systémových projevů (léze kůže, ledviny, svaly, klouby, nervový systém); klinické rysy těchto projevů jsou charakteristické pro určité nosologické formy difúzních onemocnění spojivového tkáně;
   • častá přítomnost syndromu polyserozitidy (zejména u systému lupus erythematosus);
   • kloubní syndrom;
   • Stanovení autoprotilátek specifických pro definované klinických jednotek difúzní onemocnění pojivové tkáně (antinukleární protilátky v systémový lupus erythematodes, revmatoidní faktor - revmatoidní artritida, atd);
   • absence stálé progrese dyspnoe.
2. Sarkoidóza plic z idiopatické fibrozující alveolitidy je charakterizována následujícími charakteristickými rysy:
   • systémové léze (nejčastěji postižené bazální lymfatické uzliny, plíce, kůže, klouby, méně často - játra, slezina, srdce, nervový a endokrinní systém);
   • přítomnost Löfgrenova syndromu (kombinace lyfridky, erythema nodosum, polyarthritis);
   • pozitivní Kveimova reakce (viz " Sarcoidóza ");
   • zvýšené hladiny enzymu konvertujícího angiotensin v krvi;
   • nepřítomnost těžké progresivní respirační insuficience omezujícího typu (u některých pacientů jsou možné mírné projevy);
   • poměrně benigní a malosymptomatický tok;
   • přítomnost specifických sarkoidních tuberkul na bronchiální sliznici (odhalená bronchoskopií);
   • detekce charakteristických granulomů epitelioidních buněk v bioptických vzorcích plicní tkáně získaných transbronchiální biopsií.
3. Rozptýlená tuberkulóza plic. Na rozdíl od idiopatické fibrozující alveolitidy je rozptýlená plicní tuberkulóza charakterizována:
   • anamnestické údaje (kontakt s pacientem s tuberkulózou, předchozí tuberkulóza plic nebo jiných orgánů);
   • recidivující fibrinózní nebo exudační pleurisy;
   • častá léze tuberkulózy jiných orgánů a systémů (ledviny, páteř atd.);
   • charakteristické radiografické změny (mnoho symetrických malých fokálních stínů ve všech plicních polích o velikosti 1-2 mm se zónou perifokálního zánětu, někdy i tvorbě jeskyní);
   • pozitivní tuberkulinové testy;
   • detekce tuberkulózního bacilu v sputu, průduchové splachování.
4. Exogenní alergická alveolitida. Charakteristickým znakem exogenní alergické alveolitidy je jasné spojení mezi vývojem onemocnění a známým etiologickým faktorem.
5. Pneumocytóza. Nejdůležitější znaky, které odlišují pneumokoniózu od idiopatické fibrotické alveolitidy, jsou:
   • spojit vývoj onemocnění s prací v prašné výrobě;
   • převládající lokalizace radiografických změn ve středních a bočních plicních polích a tendence sloučit malé focální stíny na střední a velké;
   • detekce silikonových granulomů v bioptických vzorcích plicní tkáně.
6. Idiopatická hemosideróza. Hlavní charakteristikou hemosiderózy plic je kombinace hemoptýzy, anémie, respiračního selhání restriktivního typu.

Průzkumný program

1. Obecný krevní test.
2. Imunologické studie: stanovení obsahu B- a T-lymfocytů, subpopulace T-lymfocytů, imunoglobuliny, cirkulující imunitní komplexy.
3. Biochemický krevní test: stanovení celkového proteinu, bílkovinných frakcí, haptoglobinu, serumukoidu, bilirubinu, alaninu a asparaginaminotransferáz, močoviny, kreatininu.
4. EKG.
5. Radiografie plic (přednostně vypočtená tomografie plic).
6. Stanovení složení plynu v krvi.
7. Spirografie.
8. Vyšetření tekutiny pro průplach: stanovení buněčné kompozice, lipidů a proteinů povrchově aktivního činidla, proteolytických enzymů, mucinových antigenů.
9. Otevřená plicní biopsie.

Příklady formulace diagnózy

1. Idiopatická fibrozující alveolitida, akutní průběh, respirační selhání II.
2. Idiopatická fibrozující alveolitida, chronický průběh, pomalá progrese, respirační selhání II. St., Chronické kompenzované plicní srdce.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]