Ichtyosiformní erytrodermie: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Hlavním příznakem erytrodermie je projevení v té či oné míře, na jejímž pozadí dochází k olupování typu ichtyózy. Tomuto klinickému obrazu odpovídají podobné histologické změny (s výjimkou bulózní ichtyosiformní erytrodermie): ve formě hyperkeratózy, akantózy vyjádřené v různé míře a zánětlivých změn v dermis.

Ichtyosiformní erytrodermie zahrnuje velkou skupinu vrozených onemocnění: vrozenou bulózní ichtyosiformní erytrodermii, nebulózní vrozenou erytrodermii (ichtyóza fetální, lamelární ichtyóza, nebulózní vrozená ichtyosiformní erytrodermie, acikulární ichtyóza).

Histologické rozdíly v kůži jsou u většiny výše uvedených onemocnění nevýznamné a někdy pro diagnózu nedostatečné. Ani elektronové mikroskopické vyšetření často neposkytuje jasné výsledky. V tomto ohledu se k diagnostice řady onemocnění v této skupině používá také autoradiografie a stanovení obsahu určitých látek ve stratum corneum (síra, cholesterol, n-alkany atd.). Biochemické markery pro většinu onemocnění v této skupině však dosud nebyly objeveny.

Vrozená bulózní ichtyosiformní erytrodermie (syn.: epidermolytická hyperkeratóza, bulózní ichtyóza) se dědí autozomálně dominantním způsobem. Byly zjištěny mutace genů keratinu K1 až K10, lokalizovaných ve 12q a 17q. Hlavním klinickým příznakem je erytrodermie, která se obvykle vyskytuje od narození ve formě rozsáhlého erytému s tvorbou velkých ochablých puchýřů na jeho pozadí, hojících se bez jizvení. S věkem se puchýře neobjevují a hyperkeratóza se stává výraznější, což tuto formu klinicky podobá jiným ichtyosiformním erytrodermiím. Byla popsána „měkká“ forma bulózní erytrodermie bez puchýřů. Hyperkeratóza je zvláště významná v oblasti kožních záhybů, často má vzhled rohovitých hřebenů. Charakteristické je soustředné uspořádání hřebenů na extenzorovém povrchu kloubů. Mezi kožní léze může patřit palmoplantární keratodermie. Změny na obličeji jsou drobné, lokalizované převážně v dolní části. Růst vlasů a nehtů je zrychlený.

Patomorfologie. Charakteristické znaky epidermolytické hyperkeratózy, akantóza, kompaktní lamelární hyperkeratóza, ztluštění granulární vrstvy se zvýšením počtu keratohyalinových granulí, vakuolizace cytoplazmy buněk granulární a spinózní vrstvy, což může vést k tvorbě puchýřů. Nosní vrstva je zpravidla nezměněna. Mitotická aktivita epidermis je prudce zvýšena, doba průchodu epiteliálních buněk je zkrácena na 4 dny. Hyperkeratóza má proliferativní charakter, na rozdíl od hyperkeratózy u běžné a X-vázané ichtyózy, u kterých je detekována retenční hyperkeratóza. V horních částech dermis - mírný zánětlivý infiltrát s převahou lymfocytů. Je třeba poznamenat, že epidermolytická hyperkeratóza je charakteristickým, ale nikoli specifickým znakem pouze pro bulózní erytrodermii. Nachází se tedy u Wernerova palmoplantárního keratodermu, epidermálních a pilárních cyst, epidermálních névů, seboroických a bradavičnatých keratóz, leukoplakií a leukokeratozií, na periferii ložisek dlaždicobuněčného a bazaliomu.

Elektronovomikroskopické vyšetření odhaluje ztluštění tonofibril v bazální vrstvě a jejich hrudkovitou tvorbu v trnové vrstvě epidermis. Kromě toho je v buňkách granulární a trnové vrstvy pozorován perinukleární edém, v jejichž zóně chybí organely. V periferních částech epiteliálních buněk se nachází mnoho ribozomů, mitochondrií, tonofibril a keratohyalinových granulí. V buňkách granulární vrstvy je velikost keratohyalinových fanul prudce zvětšena a v mezibuněčných prostorech počet lamelárních granulí. Desmozomy se zdají být normální, ale jejich spojení s tonofilamenty je poškozeno, což vede k akantolýze a tvorbě puchýřů.

Histogeneze. Podle některých autorů je vývoj onemocnění založen na abnormální tvorbě tonofibril v důsledku narušení interakce tonofilament a interfilamentózní substance. V důsledku defektu ve struktuře tonofibril dochází k narušení mezibuněčných spojení, což vede k epidermolýze s tvorbou trhlin a lakun. Zvýšení počtu lamelárních granulí v horních vrstvách epidermis může vést ke zvýšené adhezi rohovitých šupin. Změny tonofibril jsou pro toto onemocnění charakteristické a tento znak lze využít v prenatální diagnostice. Přítomnost hrudek tonofilament a absence komplexů tonofibril-keratohyalinových granulí v buňkách granulární vrstvy odlišuje kůži pacientů od kůže zdravých plodů. V plodové vodě se nacházejí epitelové buňky s pyknotickými jádry obsahujícími agregáty tonofilament, což zajišťuje včasnou (14-16 týdnů) diagnostiku tohoto onemocnění u plodů.

Vrozená nebulózní ichtyosiformní erytrodermie. Po dlouhou dobu byly termíny „lamelární ichtyóza“ a „vrozená nebulózní ichtyosiformní erytrodermie“ považovány za synonyma. Morfologické a biochemické studie však ukázaly, že se jedná o odlišné stavy.

Ichthyosis fetalis (syn. harlekýnský plod) je nejzávažnější formou této skupiny dermatóz, obvykle neslučitelnou se životem. Dědí se autozomálně recesivně. Děti bez léčby retinoidy obvykle umírají v prvních dnech života.

U přeživších pacientů klinický obraz nabývá rysů lamelární ichtyózy, ačkoli byl popsán i rozvoj suché ichtyosiformní erytrodermie. Od narození je celá kůže červená, pokrytá silnými, velkými, suchými, žlutohnědými polygonálními šupinami, prostoupenými hlubokými trhlinami. Přítomna je ektropium, ústa se nezavírají, časté jsou deformace nosu a uší, jejichž vnější otvory jsou uzavřeny rohovitými masami.

Patomorfologie. Výrazná hyperkeratóza s tvorbou rohovitých zátek v ústích vlasových folikulů. Počet řad rohovitých šupin dosahuje 30 (normálně 2-3), obsahují mnoho lipidů. Zrnitá vrstva je ztluštěná, počet keratohyalinových granulí je zvýšený. Elektronovo-mikroskopické vyšetření ukazuje, že struktura keratohyalinových granulí zůstává nezměněna. Buněčné membrány jsou ztluštělé (předčasné ztluštění), mezibuněčné prostory obsahují četné lamelární granule.

Nebulózní vrozená ichtyosiformní erytrodermie je vzácné, závažné onemocnění děděné autozomálně recesivně. Onemocnění začíná při narození jako erytrodermie nebo „kolódiový plod“. Postižena je celá kůže, i když jsou popsány i parciální formy s lézemi flexorových ploch končetin a olupováním v určitých oblastech. Na pozadí erytému je pozorováno hojné olupování se stříbřitými drobnými šupinkami, s výjimkou kůže holení, kde jsou větší. Ektropium se vyvíjí zřídka, častěji - zvýrazněná linie napětí mezi dolním víčkem a horním rtem, někdy se objevuje plešatost. Do puberty je zaznamenán pokles klinických příznaků.

Patomorfologie. Významná akantóza, folikulární hyperkeratóza, nerovnoměrné ztluštění stratum corneum, fokální parakeratóza. Stratum lucidum je zachováno. Zrnitá vrstva se skládá z 2-3 řad buněk, keratohyalinní granula jsou hrubá a velká. Dyskeratotické buňky se nacházejí v ústích vlasových folikulů. Buňky bazální vrstvy obsahují velké množství pigmentu. V dermis je vazodilatace, perivaskulární a perifolikulární zánětlivé infiltráty. Vlasové folikuly a mazové žlázy jsou atrofické, jejich počet je snížen, potní žlázy jsou téměř nezměněny.

Histogeneze. Hlavní biochemickou vadou u tohoto onemocnění je zvýšení hladiny n-alkanů - nasycených uhlovodíků s přímým řetězcem, které neobsahují reaktivní skupiny; n-alkany jsou hydrofobní a je naznačen jejich možný vliv na mitotickou aktivitu epidermis. Například jeden z alkanů (hexadekan - C16-alkan) při lokální aplikaci v experimentu na zvířatech způsobil psoriasiformní hyperplazii epidermis. Předpokládá se, že n-alkany jsou zodpovědné za ztvrdnutí mezibuněčné hmoty stratum corneum a zvýšení jejich obsahu vede k křehkosti a nadměrné tvrdosti stratum corneum.

Trnová ichtyóza se dědí autozomálně dominantním způsobem, je poměrně vzácná a její místo mezi ostatními typy ichtyózy nebylo definitivně stanoveno. Existuje několik typů trnové ichtyózy; z nich jsou histologicky nejvíce studovány typy Ollendorff-Kurt-McLean (epidermolytický) a Reydt. Vzhledem k vzácnosti onemocnění je jeho klinický obraz a patomorfologie málo prozkoumány. Častější je typ Ollendorff-Kurt-McLean, charakterizovaný erytémem obličeje a trupu, přítomným od narození, na jehož pozadí se vyskytují lineární bradavičnaté vyrážky a také palmárno-plantární keratóza.

Patomorfologie. U ostnaté ichtyózy typu Ollendorff-Kurt-McLean se pozoruje výrazná hyperkeratóza, akantóza, papilomatóza, vakuolizace buněk spinózního epitelu a mezibuněčný edém. U epidermolytického typu ostnaté ichtyózy se pozoruje výrazná vakuolizace buněk spinózní a granulární vrstvy, pyknóza jader, dyskeratóza s narušením spojení mezi jednotlivými řadami buněk spinózní vrstvy a odmítnutím této části epidermis spolu se stratum corneum. Bazální vrstva není změněna. V elektronově mikroskopické studii L. Kanerva a kol. (1984) zjistili perinukleární vakuoly a periferní uspořádání tonofibril v buňkách granulární a spinózní vrstvy. Tonofibrily tvořily retikulární pole nebo byly umístěny kolmo k jaderné membráně. O. Braun-Falco a kol. (1985) zjistili husté, hrudkovité masy tonofilament v epiteliálních buňkách. U ichtyózy Reydtova typu obsahují epitelové buňky malé množství tenkých, krátkých tonofilament bez výrazného narušení jejich orientace.

Histogeneze tohoto onemocnění je založena na porušení syntézy tonofilamentů a také možná na neschopnosti lamelárních granulí opustit epiteliální buňky.

Byly popsány syndromy, které zahrnují ichtyosiformní erytrodermii jako jeden z příznaků: Sjögren-Larssonův syndrom, Tauův syndrom, KID syndrom, syndrom neutrální akumulace tuku, Nethertonův syndrom, CHILD syndrom, Conradi-Hünermannův syndrom atd.

Sjögren-Larssonův syndrom je charakterizován kombinací ichtyosiformní erytrodermie s dentální dysplazií, retinitis pigmentosa, mentální retardací, epilepsií, spastickou paralýzou (di- a tetraplegií) a dědí se autozomálně recesivně. S věkem se zánětlivá složka stává sotva znatelnou, kůže je suchá, drsná, její vzor je zvýrazněný a připomíná povrch tenké sametové tkaniny. U tohoto syndromu byl identifikován defekt enzymu zapojeného do oxidace mastných alkoholů, jako důsledek mutace genu pro aldehyddehydrogenázu. Histologické vyšetření kůže odhaluje změny podobné vrozené nebulózní erytrodermii (chybí folikulární hyperkeratóza). Biochemické vyšetření stratum corneum odhaluje snížení obsahu kyseliny linolové, zřejmě v důsledku blokády enzymů zapojených do tvorby nenasycených mastných kyselin z nasycených.

Tau syndrom (trichothiodystrofie) zahrnuje abnormality vlasů, jako je trichoschíza a nodulární trichorrhexie, demenci, nízký vzrůst a kožní léze, jako je ichtyosiformní erytrodermie. Někteří pacienti mají zvýšenou fotosenzitivitu. Dědí se autozomálně recesivně. Dochází ke snížení obsahu síry ve vlasech, nehtových ploténkách a epidermis, což naznačuje poruchu metabolismu nebo transportu síry.

KID syndrom (atypická vrozená ichtyosiformní erytrodermie s hluchotou a keratitidou). Na kůži tváří, brady, nosu a ušních boltců se tvoří symetrické šupinaté plaky, na dlaních a prstech se projevuje keratóza. Časté jsou alopecie, nodulární trichorrhexe, dystrofické změny nehtů, vlasu na předních čelech, pyodermie. Histologické změny na kůži jsou podobné jako u vrozené nebulózní ichtyosiformní erytrodermie. Histochemické vyšetření kůže v jednom případě odhalilo glykogen v hladkých svalech, cévních stěnách, nervech a buňkách pojivové tkáně, avšak v tomto pozorování nelze vyloučit kombinaci glykogenózy a KID syndromu.

Syndrom akumulace neutrálních lipidů (Chanarin-Dorfmanův syndrom) zahrnuje kožní léze typu ichtyosiformní erytrodermie, myopatii, kataraktu, hluchotu, léze CNS, ztučnění jater, vakuolizaci neutrofilních granulocytů. Histologické vyšetření kůže, kromě příznaků charakteristických pro vrozenou nebulózní ichtyosiformní erytrodermii, odhaluje lipidy v buňkách banální a granulární vrstvy epidermis. Elektronová mikroskopie odhaluje lipidové vakuoly v epiteliálních buňkách, fibroblastech a myocytech; struktura lamelárních granulí je změněna.

Nethertonův syndrom zahrnuje kožní léze ve formě ichtyosiformní erytrodermie nebo lineární cirkumflexní ichtyózy dle Komela. Symptomy atopie (kopřivka, angioedém, bronchiální astma, krevní eozinofilie) a mnohočetné vlasové defekty, z nichž nejčastější a diagnosticky významné jsou nodulární trichorrhexis - bambusovité vlasy (trichorrhexis invaginata), alopecie. V některých případech je pozorována mentální retardace a poruchy růstu. Typ dědičnosti je autozomálně recesivní. Histologicky je kromě obrazu vrozené nebulózní ichtyosiformní erytrodermie pozorována parakeratóza a vakuolizace buněk bazální vrstvy. Elektronovo-mikroskopické vyšetření odhalilo poruchy architektoniky vlasového keratinu (dystrofický keratin), což vede ke keratomalacii. Poruchy keratinizace jsou spojeny s nedostatkem aminokyselin nezbytných pro tento proces. U některých pacientů byla zjištěna aminoacidurie a imunitní defekty.

CHILD syndrom je kombinací kožních změn typu ichtyosiformní erytrodermie s jednostranným zkrácením končetin a vrozenou ektodermální dysplazií. Histologicky se v kůži kromě známek nebulózní ichtyosiformní erytrodermie pozoruje ztluštění granulární vrstvy a přítomnost malého počtu dyskeratotických buněk v epidermis.

U novorozenců s Conradiho-Hünermannovým syndromem (syn. punktátní chondrodysplazie) s předpokládaným dominantním typem dědičnosti vázaným na chromozom X a letálním koncem u homozygotních plodů mužského pohlaví lze pozorovat kožní změny podobné ichtyosiformní erytrodermii. U starších dětí se rozvíjí lineární a folikulární atrofodermie, alopecie typu pseudopelad, anomálie struktury vlasů, oční, kardiovaskulární a kostní defekty. Kožní změny se mohou podobat i běžné ichtyóze (tzv. dominantní ichtyóza vázaná na chromozom X). Histologické vyšetření odhaluje vápník v rohovitých zátkách umístěných v ústích vlasových folikulů. Elektronová mikroskopie odhaluje vakuolizaci běžných epiteliálních buněk, v granulární vrstvě - pokles počtu keratohyalinových granulí, vakuol obsahujících krystalické struktury.

[ 1 ]