Hysteroskopie pro patologii dělohy

Hysteroskopický obraz v endometriální patologii

Endometriální hyperplazie

Prostřednictvím endoskopických a histologických studií bylo zjištěno, že endometriální hyperplazie (ohnisko a polypoid) se vyskytuje častěji u žen v reprodukčním věku a před menopauzou. V těchto věkových skupinách zaujímá endometriální hyperplazie přední místo ve struktuře patologických procesů endometria. U každého třetího pacienta se hyperplázie endometria kombinuje s adenomyózou. Klinické projevy hyperplázie endometria mohou být jak menoragie, tak metrorágie. Stejně často se může jednat o zpoždění v menstruaci a časté prodloužené krvácení. Velké krvácení vedoucí k anémii bylo zaznamenáno u pacientů s polypoidní endometriální hyperplazií.

Hysteroskopický vzorec je jiný a závisí na povaze hyperplasie (normální nebo polypoidní), její prevalence (ohnisková nebo difuzní), přítomnosti krvácení a jeho trvání.

V konvenčním hyperplazie a žádné krvácení zahuštěný endometrium formy záhyby různých výškách, bledě růžový edematózní, zobrazené velký počet vzduchových kanálů žláz (jasný bod). Když se rychlost toku tekutiny změní do děložní dutiny, zaznamená se zvlněný pohyb endometria. Pokud hysteroskopie provádí při dlouhodobém skvrn, často ve spodní oblasti úst dělohy a vejcovodů stanovených lemované fragmenty endometria světle růžové. Zbytek endometria je tenký a bledý. Popsaný hysteroskopický obraz je obtížné odlišit od endometria ve fázi ranné proliferace. Konečná diagnóza je histologické vyšetření stěrů dutiny sliznice dělohy.

Když polypoidní forma hyperplázie děložní dutiny, vytvořené po celé délce polypovitými porostů endometriální světle růžové barvy, někdy s bublinami na povrchu. Identifikujte více endometriálních synechií. Povrch endometria vypadá nerovnoměrně, tvoří jámy, cysty, drážky polypoidní formy. Jejich hodnota se pohybuje od 0,1 x 0,3 do 0,5 x 1,5 cm. Zpravidla jsou popsané změny výraznější v den dělohy.

Polypoidní hyperplazie endometria, a to zejména v průběhu hysteroscopy den před menstruací, obtížné odlišit od endometria sekretů pozdní fáze.

Jak lze vidět, hysteroskopický obraz s různými formami endometriální hyperplazie může připomínat normální sliznici v jedné z fází menstruačního cyklu. V takových případech musí být povaha hysteroskopického obrazu porovnána s klinickým obrazem onemocnění a dne menstruačního cyklu za účelem jeho diagnostiky.

Při srovnání údajů s výsledky hysteroskopie histologie stírací Autoři zjistili, že i přes různorodost obrázků s hysteroskopické hyperplazie endometria, diagnostickou přesnost v této formě onemocnění je 97,1%.

Adenomatózní endometriální změny (atypická hyperplázie a fokální adenomatózní) detekovány ve všech věkových skupinách žen (často v reprodukčním věku, alespoň po menopauze). Nejčastěji se tento patologický endometria diagnostikována u pacientů se syndromem polycystických vaječníků a diencephalic. Histologické studie vaječníků u žen během před a po menopauze, adenomatózní provozuje na změny endometria, vaječníků tkáň se často nacházejí v hormonálně aktivní strukturu (tekomu, stromální hyperplasie tekomatoz).

Klinické projevy fokální adenomatózy a atypické hyperplasie zahrnují zpravidla metrorrhagii a špinění u postmenopauzálních žen.

Atypická hyperplazie endometria a ohnisková adenomatózní mají charakteristické kritéria endoskopické a Hysteroskopická obraz se podobá normálnímu žláz-cystická hyperplazie. V těžké formě atypické hyperplasie lze pozorovat žaludeční polypoidní tupé růsty nažloutlé nebo šedavé barvy. Častěji mají barevný vzhled - žlutohnědý s bělavým povlakem. Konečná diagnóza se obvykle provádí po histologickém vyšetření.

Endometriální polypy jsou nejčastější patologií endometria (53,6%), která je zjištěna u žen po menopauze. U 70% pacientů s anamnézou říci 2-7 diagnostické škrábání děložní dutiny, s histologicky materiálu získaného kyretáž, nalezených polypy nebo atrofické endometrium fragmentů. Tyto údaje ukazují, že při škrabání bez hysteroskopie nebyly polypy zcela odstraněny, hormonální terapie byla neúčinná.

Polypy endometria mohou být doprovázeny krvavým vylučováním z genitálního traktu. S asymptomatickým tokem jsou diagnostickým nálezem identifikovaným ultrazvukem. Podle autorů u 35% pacientů s polypy cervikálního kanálu v děložní dutině se detekují endometriální polypy. Pacienti v postmenopauzálním období často v cervikálním kanálu určují polyp, který pochází ze dna dělohy. Proto se u polypů doporučuje, aby cervix provedl polypektomii pod kontrolou hysteroskopie.

Histologická struktura rozlišuje vláknité, žlázovitě-cystické, žlázové fibrotické a adenomatózní polypy endometria.

Fibrotické hysteroskopické polypy endometria jsou definovány jako jednotlivé entity bledé barvy, kruhový nebo oválný, často malé velikosti (od 0,5x1 na 0,5x1,5 cm). Tyto polypy obvykle mají nohu, hustou strukturu, hladký povrch, jsou mírně vaskularizovány. Někdy fibroidy polypy endometria dosáhnout velké velikosti, pak na hysteroskopie může zabránit diagnostické chyby: povrch polyp, přilnavé na děložní stěny, převzít atrofické sliznice dělohy. Vzhledem k tomu při prohlížení všechny dutiny děložní stěnu dutiny musí postupně kontrolu a interní os forma dosáhla ústí děložního čípku vejcovodů s postupným oživením dalekohledu na vnitřních os, provést panoramatický výhled na děložní dutiny, a teprve pak se konečně odstraněním Hysteroskop.

Když je polyp nalezen, je třeba jej prověřit ze všech stran, odhadnout velikost, umístění, přílohu, délku nohy. Vláknové polypy připomínají submukózní myomatózní uzliny a často se vyskytují potíže v jejich diferenciaci.

Glandulární cystické polypy endometria, na rozdíl od fibróz, jsou častěji velké (od 0,5 x 1 do 5 x 6 cm). Identifikováno ve formě jednotlivých útvarů, ale současně existuje několik polypů. Tvar polypů může být podlouhlý, kuželový, nepravidelný (s můstky). Povrch je hladký, hladký, v některých případech se na něm objevují cystické útvary s tenkou stěnou a průhledným obsahem. Barva polypů je světle růžová, světle žlutá, šedavě růžová. Často špička polypu je tmavě fialová nebo kyano-fialová. Na povrchu polypu jsou viditelné nádoby ve formě kapilární sítě.

Adenomatózní polypy endometria se nejčastěji nacházejí blíže k vaječníkům vejcovodů a mohou být malé velikosti (od 0,5 x 1 do 0,5 x 1,5 cm). Vypadají nudnější, šedé, drobivé.

Adenomatózní změny mohou být stanoveny v tkáních glandulárně-cystických polypů; v tomto případě nelze určit povahu polypu při endoskopickém vyšetření.

Charakteristickým rysem polypů endometria je variabilita jejich tvaru, když se mění rychlost toku tekutiny nebo plynu do děložní dutiny. Polypy jsou pak zploštěny, zvětšeny v průměru, když se tlak snižuje, roztahují se a vytvářejí oscilační pohyby.

Výsledky studií (více než 3000 pacientů) ukázaly, že endometriální polypy v postmenopauze jsou častěji jediné, méně často 2 a velmi vzácně 3 polypy. Polypy endometria v postmenopauze jsou vždy určeny na pozadí atrofické sliznice. V reprodukčním věku a před menopauze mohou být polypy endometria vizualizovány jak na pozadí endometriální hyperplazie, tak v normální sliznici v různých fázích menstruačního cyklu.

Rozdíly v datech hysteroskopie s výsledky histologické diagnózy u pacientů s endometriálními polypy prakticky nebyly zaznamenány autory knihy.

Termín "endometriální polypóza" zahrnuje jak polypoidní endometriální hyperplazii, tak i jednotlivé polypy endometria. Hysteroskopický obraz je velmi podobný. Diagnóza je zpravidla stanovena histologem.

Rakovina endometria je nejčastěji diagnostikována u postmenopauzálních žen s patologickými odchylkami od genitálního traktu (krvavá, vodnatá, purulentní). V tomto věku, s hysteroskopií, je diagnostikována rakovina endometria téměř 100% případů. Současně se určuje papilomatózní růst šedé nebo špinavě šedé barvy různých forem s oblastmi krvácení a nekrózy. Když se rychlost dodávání tekutin do děložní dutiny mění, tkáň se snadno rozpadá, odtrhne, rozpadá a krvácí. Hysteroskopie umožňuje nejen diagnostikovat onemocnění, ale také provádět cílenou biopsii, určit lokalizaci a prevalenci procesu a v některých případech identifikovat klíčení v myometriu. Typická je eroze stěny v místě léze (kráter), svalová tkáň je odkryta, vlákna jsou umístěna v různých směrech. V takových případech byste měli být opatrní, protože je možné perforovat tenkou stěnu dělohy pomocí tuhého hysteroskopu.

Hysteroskopická kritéria stanovení prognózy a léčebné taktiky zahrnují přesnou velikost dělohy, mukózní membrány zapojení do procesu cervikálního kanálu nebo jeho stromální složky, klíčení na myometrium, velikost nádoru a jeho lokalizaci. Při rozsáhlé rakovině endometria se nedoporučuje pokus o odstranění nádoru, stačí tkáň pro histologické vyšetření.

Hysteroskopický obraz s děložním myómem, adenomyózou a jinými formami intrauterinní patologie

[1], [2], [3], [4]

Submukózní děložní myom

Submukózní myomatózní uzliny jsou častěji jediné, méně často - vícečetné. Detekují se převážně u pacientů v reprodukčním věku a v premenopauze. Submucní myomatózní uzliny jsou zřídka diagnostikovány v postmenopauzálním období a u dívek mladších 18 let. Hlavní stížností je krvácení děložní, obvykle bohaté a bolestivé, což vede k anémii. Často se submukózní myomy stávají příčinou potratu, neplodnosti, předčasného porodu.

Hysteroskopie s vysokou přesností umožňuje diagnostikovat submukózní uzliny i v malých rozměrech. Defektní plnění děložní dutiny je obvykle zjišťováno pomocí ultrazvuku nebo metrografie, ale pro určení povahy této vady je nutná hysteroskopie. Submukózní uzliny mají často sférický tvar, jasné obrysy, bělavé barvy, hustou konzistenci (určuje se při dotyku hrotu hysteroskopu), deformují děložní dutinu. Na povrchu uzlu lze pozorovat malé nebo velké krvácení, někdy je pozorována síť dilatovaných a rozšířených krevních cév pokrytých tenkým endometriem. Při změně rychlosti podávání tekutiny do dutiny děložní myomy submukózních nemění tvar nebo velikost, která je hlavním znakem endometriální polyp.

Intersticiální submukózní myomatózní uzliny s hysteroskopií jsou vizualizovány jako vyboulení jedné stěny dělohy. Stupeň vypuknutí závisí na velikosti a povaze růstu myomatózního uzlu. Endometrium nad povrchem uzlu je tenké, bledé, obrysy formace jsou jasné.

Podle autorů knihy se u každého třetího pacienta submukózní uzliny kombinují s hyperplastickým procesem endometria nebo adenomyózy. Dvojitá patologie by měla vždy přitahovat pozornost kvůli obtížím při určování taktiky léčby.

Submucozální myomatózní uzly se obvykle snadno identifikují. Ale v přítomnosti velkého uzlu, který provádí téměř celou dutinu dělohy, stejně jako s velkými endometriálními polypy, mohou se vyskytnout diagnostické chyby. Dalekohled se dostane mezi stěnu dělohy a uzlu a děložní dutina současně vypadá ve tvaru štěrku.

Když je detekován submukózní uzel, určuje se jeho velikost, lokalizace a šířka základny. Je důležité ji zkoumat ze všech stran a zjistit poměr hodnot intramurálních a submukózních složek. Všechny tyto indikátory jsou důležité pro výběr metody odstraňování uzlů a posouzení potřeby hormonální předoperační přípravy.

Existuje několik klasifikací submukózních uzlů. Podle metrografie Donnez et al. (1993) navrhl následující klasifikaci:

1. Submukózní uzliny, umístěné převážně v děložní dutině.
2. Submukózní uzliny, které se nacházejí hlavně ve stěně dělohy.
3. Více submukózních uzlin (více než 2).

V roce 1995, gisteroskopistov European Association (PES), který přijala hysteroskopických klasifikaci submukózní uzlů navrhované Wamsteker a de Blok, který určuje typ uzlů, v závislosti na intramurálního složky:

• 0. Submukózní uzliny na pediklu bez intramurální složky.
• I. Submukózní uzliny na široké bázi s intramurální složkou menší než 50%.
• II. Myomatózní uzliny s intramurální složkou 50% nebo více.

Obě klasifikace jsou vhodné pro volbu způsobu léčby.

Adenomyóza

Nejtěžší pro diagnostiku typu patologie, s velkým počtem falešných pozitivních a falešně negativních výsledků. V struktuře gynekologických onemocnění je adenomyóza třetí nejčastější po zánětlivých onemocněních genitálií a děložních myomů. Klinické projevy adenomyózy závisí na závažnosti procesu a jeho lokalizaci. Nejčastější stížností je hojná a bolestivá (v prvních 1-2 dnech) menstruace. Při cervikální formě adenomyózy může dojít ke kontaktu s krváceným výbojem spolu s velmi hojným menstruačním krvácením.

Detekce adenomyózy s hysteroskopií vyžaduje mnoho zkušeností. Někdy k přesné diagnostice hysteroskopických dat nestačí, v těchto případech musí být podporovány ultrazvukovými daty v dynamice a metrografii. V současnosti je nejdůležitějším způsobem diagnostiky adenomyózy magnetická rezonance (MRI), ale vzhledem k vysokým nákladům a nízké dostupnosti se tato metoda používá jen zřídka.

Hysteroskopické příznaky adenomyózy jsou různé a závisí na jejich formě a závažnosti. Nejlepší čas začít tuto patologii je 5. - 6. Den menstruačního cyklu. Adenomyóza může mít formu očí tmavě purpurové nebo černé barvy, bodové nebo rozřezané (krev může být uvolněna z očí); případně změna stěn dělohy ve formě hřebenů nebo vyklenutí.

Podle autorů knihy se u 30% pacientů objevila kombinace adenomyózy a hyperplastického endometria. V tomto případě může být adenomyóza detekována pouze kontrolní hysteroskopií po odstranění hyperplastického endometria.

Byla také vyvinuta hysteroskopická klasifikace adenomyózy. Podle stupně vyjadřování autoři knihy rozlišují tři stupně adenomyózy.

• Stavím se. Reliéf stěn se nezměnil, endometriózní průchody jsou definovány ve formě očních mířidel tmavě kyanotické barvy nebo otevřené, krvácení (krev tekoucí v tekutině). Stěny dělohy při odstraňování obvyklé hustoty.
• II fáze. Reliéf děložní stěny (nejvíce posteriorní) nerovné, má formu příčných nebo podélných hřebenů nebo razvoloknonnyh svalových vláken viditelné endometria pohyby. Stěny dělohy jsou tuhé, děložní dutina je špatně napnutá. Při zrání stěn dělohy je hustší než obvykle.
• III. Stupně. Na vnitřním povrchu dělohy je určeno vyklenutí různých velikostí bez jasných obrysů. Na povrchu těchto vypuklých endometriózních průchodů jsou někdy viditelné, otevřené nebo uzavřené. Při škrábání, nerovný povrch stěny, žebrování, stěny dělohy jsou husté, slyší se charakteristické škrábání.

Je důležité znát charakteristiky krční adenomyózy - členitým terénem děložní stěny na úrovni vnitřních os a endometria průchody, z nichž pramínek krve toků ( „sněhové bouři“ znak).

Tato klasifikace umožňuje určit taktiku léčby. Ve fázi I adenomyóza autoři považují příslušnou hormonální terapie. V kroku II v prvním stupni je hormonální terapie, avšak žádný účinek léčby v prvních 3 měsíců je indikací k chirurgické léčbě. Třetí stupeň adenomyózy při první detekci je indikací operace. Cervikální adenomyóza je známkou extirpace dělohy. Intrauterinní synechie. První nitroděložní srůsty nebo adheze způsobené po kyretáž dělohy byly popsány Fritsch v roce 1854, ale jejich klinický význam ukázalo Asherman v roce 1948 na příkladu pacienta s sekundární amenorey po traumatickém porodu. Od té doby se běžným pojmem pro intrauterinní synechii stal Ashermanův syndrom. Synechie, částečně nebo úplně překrývají děložní dutiny, stát příčinou poruch menstruačního cyklu až amenorea, neplodnost, potrat, nebo v závislosti na výskytu procesu. Je prokázáno, že u žen s nitroděložních srůstů je častější previa a placenta accreta.

[5], [6], [7], [8], [9]

Intrauterinní synechie

Normální endometrium sestává ze tří vrstev: bazální (funkční, 25% celkové tloušťky endometria), střední (25%) a funkční (50%). Během menstruace jsou poslední dvě vrstvy odmítnuty.

V současné době existuje několik teorií výskytu intrauterinních synechií: infekční, traumatické, neurovědecké. Hlavním faktorem však je mechanická trauma bazální vrstvy endometria ve fázi poranění po porodu nebo potratu, infekce je sekundárním faktorem. První čtyři týdny po porodu nebo ukončení těhotenství se považují za nejnebezpečnější z důvodu možného úrazu na sliznici dělohy. Riziko intrauterinní synechiologie je vysoké u pacientů s "zmrazeným" těhotenstvím. Po škrábání děložní dutiny dochází k častějšímu výskytu intrauterinních synechií než u pacientů s neúplnými potraty. To je způsobeno skutečností, že v reakci na zbývající placentární tkáň jsou aktivovány fibroblasty a vznikne kolagen před regenerací endometria. Někdy se intrauterinní synechie vyvíjí po operačních zákrocích na děloze, jako je koníza děložního čípku, myomektomie, metroplastika nebo diagnostická kyretáž děložní dutiny. Po endometritidě, zejména při tuberkulární etiologii, se mohou také objevit intrauterinní synechy doprovázené amenoreou. Také jedním z provokujících faktorů výskytu synechie může být VMK.

Při stejném poškození však některé ženy rozvíjejí synechii, zatímco jiné ne. Proto věří, že všechno závisí na jednotlivých charakteristikách organismu.

V závislosti na stupni infekce děložní dutiny se rozlišují následující příznaky intrauterinní synechie: hypomenstruální syndrom nebo amenorea a neplodnost. Pokud je nakažená dolní část dutiny dělohy s normálním fungujícím endometriem, může se v horní části vyvinout hematoměr. Významná infekce děložní dutiny a nedostatek normálně fungující endometria vedou k obtížné implantaci plodového vajíčka.

Když nastane těhotenství na pozadí intrauterinní synechie, spontánní potrat se vyskytne u 1/3 žen, 1/3 - předčasných porodů a 1/3 je abnormální placenta (přírůstek, prezentace). Ženy, které otěhotní s intrauterinními synechiemi, se proto označují jako vysoce riziková skupina s vysokou pravděpodobností komplikací během těhotenství, během porodu a po porodu. V případě intrauterinních synechií je nutná chirurgická léčba.

Pokud existuje podezření na intrauterinní synechiózu, je třeba nejdříve provést hysteroskopii. Při hysterosalpingografii existuje mnoho falešně pozitivních výsledků kvůli fragmentům endometria, hlenu, zakřivení děložní dutiny. Po diagnostické hysteroskopii lze v případě potřeby provádět hysterosalpingografii. Ultrazvuk také neposkytuje dostatek informací pro intrauterinní synechie. Přesnější výsledky lze dosáhnout pomocí ultrazvuku s kontrastem děložní dutiny, ale nemůže nahradit hysteroskopii.

Byly pokusy o použití MRI ke zlepšení přesnosti intrauterinní diagnostiky synechiologie, ale neexistovaly žádné výhody oproti jiným metodám.

Hlavní metodou diagnostiky intrauterinní synechie je hysteroskopie. Když hysteroskopie Synechie definována jako bělavého avaskulárních vláken různých délek a rozsah hustoty uspořádanou mezi děložní stěny, často snižují objem své dutiny, a někdy zcela okluzivní.

Synechie může být také umístěna v cervikálním kanálu, což vede k její infekci. Jemné sinhy vypadají jako prameny bledě růžové barvy (podobně jako pavučiny), někdy jsou viditelné nádoby, které projíždějí.

Denser synechiae jsou definovány jako bělicí šňůry, obvykle umístěné podél bočních stěn a vzácně ve středu děložní dutiny.

Při více příčných sinhych dochází k částečnému řezání děložní dutiny s vytvořením velkého množství dutin různých velikostí ve formě prohlubní (otvorů). Někdy mylně vezmou ústa vejcovodů.

Při provádění hysteroskopie pro podezření na intrauterinní synechiózu by se neměla prověřovat děložní dutina. Je lepší použít hysteroskop s diagnostickým krytem. Před rozšířením cervikálního kanálu je nutné pečlivě prozkoumat vstup do cervikálního kanálu a určit jeho směr. Cévní kanál opatrně rozšiřujte bez snahy vyhnout se vytváření falešné cesty nebo děrování dělohy. To je zvláště důležité u sekundární amenorey a podezření na úplnou infekci děložní dutiny. Hysteroskop je veden cervikálním kanálem pod vizuální kontrolou s konstantním přívodem tekutiny pod tlakem k rozšíření děložní dutiny. Pokud cervikální kanály identifikují synechii, jsou postupně zničeny hydraulickou disekcí, nožnicemi nebo kleštěmi. V budoucnosti, kdy diagnostická hysteroskopie určuje typ a rozsah synechie, rozsah infekce děložní dutiny, prozkoumejte oblast děložních dutin. Pokud je významná část děložní dutiny obsazena synechií, není možné důkladně provést vyšetření pomocí hysteroskopie. V takových případech je nutná hysterosalpingografie.

Existuje několik klasifikací intrauterinních synechií.

Podle histologické struktury Sugimoto (1978) rozlišuje tři typy intrauterinních synechií:

1. Plíce - synechie ve formě filmu, obvykle sestávající z bazálního endometria; Snadno odříznuta špičkou hysteroskopu.
2. Průměrné hodnoty jsou fibrózně svalové, pokryté endometriem, krvácení během pitvy.
3. Těžká pojivová tkáň, hustá synechie, obvykle neodkrývají, když jsou rozříznuta, silně rozřezávají.

Pokud jde o prevalenci a rozsah postižení dutiny dělohy, March a Izrael (1981) navrhly následující klasifikaci:

• Stupně. Méně než 1/4 děložní dutiny je zahrnuto, tenké hroty, dno a ústa trubek jsou volné.
• II stupeň. Mezi 1/4 až 3/4 dutiny dělohy nedochází k zablokování stěn, pouze slepení, dno a ústa trubek jsou částečně uzavřeny.
• III stupeň. Jsou přítomny více než 3/4 děložní dutiny.

Od roku 1995 je v Evropě používána klasifikace, kterou přijala Evropská asociace gynekologických endoskopů (ESH), kterou navrhli Wamsteker a de Block (1993). Klasifikace rozlišuje mezi 5 ° nitroděložní synechií na základě dat hysterography hysteroskopie a v závislosti na stavu a rozsahu srůstů, okluze ústí vejcovodů a stupeň poškození endometria.

• I. Tenké, nenápadné synechie, lehce zničené tělem hysteroskopu, jsou oblasti ústí děložní trubice volné.
• II. Jedna hustá sinchia, spojující oddělené izolované oblasti děložní dutiny, obvykle viděné ústy obou vajíček, nemůže být zničena pouze tělem hysteroskopu.
• IIa. Synechie jsou pouze v oblasti vnitřního hltanu, horní části děložní dutiny jsou normální.
• III. Více hustá synechie, spojující oddělené izolované oblasti děložní dutiny, jednostranné zničení dělohy uterinních trubiček.
• IV. Rozsáhlé husté synechie s částečnou uzavřením děložní dutiny, ústa obou vajíček jsou částečně uzavřeny.
• Va. Rozsáhlé jizvení a fibróza endometria v kombinaci s stupněm I nebo II, s amenoreou nebo zjevnou hypomenoreou.
• Vb. Rozsáhlá jizva a endometriální fibróza v kombinaci se stupněm III nebo IV s amenoreou.

V USA v roce 1988 byla přijata klasifikace Americké asociace pro neplodnost (AAB). Tato klasifikace je poněkud těžkopádná, protože výpočet se provádí bodů do tří částí: míra zapojení dělohy, adheze typu a poruchy menstruačního funkce (v závislosti na závažnosti těchto indikátorů). Poté se počítají body. Existují tři fáze: slabý (I), střední (II) a těžký (III).

Klasifikace nitroděložní synechy AAB

Stupeň postižení děložní dutiny	<1/3 - 1 bod	1/3 - 2/3 - 2 body	2/3 - 4 body
Typ synagogy	Jemný - 1 bod	Tender a hustý - 2 body	Hustá - 4 body
Porušení menstruace	Norm - 0 bodů	Hypomenorrhóa - 2 body	Amenorea - 4 body

Výsledky jsou vypočteny odděleně podle údajů hysteroskopie a hysterosalpingografie.

• Stupeň I -1-4 bodů.
• Stupeň II - 5-8 bodů.
• Fáze III - 9-12 bodů.

Stupně I a II podle EAG odpovídá stupni I v AAB, stupeň III podle EAG odpovídá stupni II v stupních AAB, IV a V ve stupni EAG-III v AAB.

Septum v dutině dělohy

Při procesu embryogeneze je děloha tvořena mulleriánskými kanály. V důsledku kanalizace a reverzní resorpce střední septa (obvykle v 19. Až 20. Týdnu těhotenství) se vytvoří jediná děložní dutina. Pod vlivem nepříznivých faktorů nedochází v tomto období k úplnému rozlišení středního septa, vzniká abnormalita dělohy. Malformace dělohy jsou často kombinovány s abnormalitami močových cest.

Septa v děloze je zjištěna přibližně u 2-3% žen v celkové populaci.

Ženy s přepážkou v děloze obvykle trpí potratem, méně často neplodností. Možné mechanismy vlivu septum během těhotenství:

1. Nedostatečný objem děložní dutiny; Septum se nemůže přizpůsobit zvýšení velikosti dělohy během těhotenství.
2. Ishmiko-cervikální nedostatečnost, často kombinovaná s děložní septou.
3. Implantace embrya na septa, zbavená krevních cév.

Velký význam má délka septum. Častěji se objevuje patologie těhotenství s úplným septem v děloze.

Při septa v děloze častými příznaky jsou dysmenorea a abnormální děložní krvácení.

Typicky, septum v děloze nebo odhalit pečlivé vyšetření pacienta s potratu (hysterosalpingografie) nebo náhodně s kyretáž nebo její ruční vyšetření po porodu (existuje podezření na anomálie).

V první fázi se provádí hysterosalpingografie). Tato metoda umožňuje určit pouze vnitřní obrysy dutiny dělohy, zatímco vnější obrysy nejsou viditelné, takže je možné určit chybu při určování typu děložní defekty. Při hysterosalpingografii je obtížné diferencovat přepážku v děloze pomocí dělohy se dvěma nohami. Siegler (1967) navrhl hysterografická diagnostická kritéria pro různé malformace dělohy:

1. U dvoustěnné a zdvojené dělohy mají poloviny dutiny obloukovitou (konvexní) střední stěnu a úhel mezi nimi je obvykle větší než 90 °.
2. Při průniku v děložní dutině jsou střední stěny rovné (rovné) a úhel mezi nimi je obvykle menší než 90 °.

V praxi, dokonce s ohledem na tato kritéria, jsou možné chyby v diferenciální diagnostice různých malformací dělohy. Nejdůležitější v tomto případě je vyšetření povrchu dělohy ze strany břišní dutiny. Z tohoto důvodu a hysteroskopie přesně neurčuje typ malformace dělohy.

Ultrazvuk je také používán pro diagnostiku, ale jeho informativnost je také nízká.

S maximální přesností lze určit povahu vady pomocí MRI, ale tato technika, vzhledem k vysokým nákladům, nenalezla širokou aplikaci. Nejkomplexnější informace o povaze vývojových defektů dělohy poskytuje hysteroskopie doplněná o laparoskopii. Při stanovení tloušťky a rozsahu septa je třeba hysteroskopie.

Septum může být kompletní, dosahující cervikálního kanálu a neúplné. Když je hysteroskop na úrovni vnitřního hltanu, v cervikálním kanálu jsou vidět dva tmavé otvory oddělené bělavým pruhem. Pokud je přepážka tlustá, objevují se obtíže při diferenciaci patologie s děložní sliznicí. Pokud hysteroskop s plným septum okamžitě vstoupí do jedné z dutin, diagnóza může být chybná. Proto musíte vždy pamatovat na orientační body - ústa vejcovodů. Pokud je vidět pouze jedna ústa trubice, je nutné vyloučit vývoj dělohy. Nejčastěji septum je podélné a má délku 1 až 6 cm, ale také příčné septa. Podélná přepážka může být definována jako trojúhelník, jehož základna je zesílená a umístěná na dně dělohy. Zřídka se dochází k septa v cervikálním kanálu. Přesněji určit typ děložních malformací, zejména v tlustém střevě a plnou přepážkou v děloze, je možné, přidání hysterosalpingografie hysteroskopii a laparoskopicky.

Při odhalení vady vývoje dělohy je nutné provést kompletní urologické vyšetření kvůli časté kombinaci této patologie s vývojovými vadami močového systému.

Cizorodé tělo v dutině dělohy

Intrauterinní zařízení. Indikace pro hysteroskopie zahrnují neúspěšný pokus o odstranění IUD jinými metodami, antikoncepční fragmenty zůstávají v děloze po odstranění neúspěšné, a podezření na perforaci dělohy IUD. Dlouhodobý pobyt antikoncepce v děložní dutině někdy vede k jeho těsnému uchycení a dokonce ke zvětšení tloušťky myometria. Pokusy o odstranění v takových situacích jsou neúspěšné. Hysteroskopie umožňuje určit lokalizaci IUD nebo jeho fragmentů a přesně je odstranit.

Endoskopický obraz závisí na typu nitroděložní tkáně a době studie. Když je nitrooční dutina v děloze dlouhou dobu, je částečně pokrytá synechií a endometriálními chlopněmi. Pokud se hysteroskopie provádí s podezřením na zbytky fraktur IUD, vyšetření by mělo být provedeno v rané fázi šíření a pečlivě zkoumáno všechny stěny dělohy. Pokud je diagnostikována perforace dělohy, hysteroskopie je doplněna laparoskopií.

Zbytky fragmentů kostí jsou obvykle náhodným nálezem u žen s menstruačními nepravidelnostmi, dlouhodobou endometritidou nebo sekundární neplodností. Při pečlivém sběru anamnézy se objevují časné potraty těhotenství v dlouhém období (13-14 týdnů nebo více), obvykle komplikovaným prodlouženým krvácením. Hysteroskopický obraz závisí na délce trvání přítomnosti fragmentů kosti v děložní dutině. Je-li doba poměrně malá, jsou vidět husté bělavé formace lamel, zabudované do stěny dělohy a mající ostré hrany. Když se je snažíte odstranit, stěna dělohy začne krvácet.

Pokud jsou fragmenty kostí v dutině dělohy po dlouhou dobu (více než 5 let), mají charakteristickou krystalickou strukturu (korálovou formu) a při pokusu o jejich odstranění se kleště rozpadají jako písek. Nejčastěji se fragmenty kostí nacházejí v oblasti vaječníků vajíčkovodů a dna dělohy.

Obvazy, obvykle Dacron nebo hedvábí, identifikace pacientů s chronickou endometritidy a pyometry, s anamnézou císařského řezu nebo konzervativní myomektomii. Tyto ženy si stěžují na přetrvávající hnisavý výtok z genitálu není přístupný masivní antibiotickou terapii, a sekundární neplodnosti. Při hysteroskopie proti celkovému hyperemie děložní sliznice v jeho dolní třetině přední stěny (po císařského řezu) nebo v různých částech dělohy (myomektomii po prochází konzervativní) definované bělavé ligatury částečně uvolní do děložní dutiny.

Zbytky plodového vajíčka nebo placenty jsou definovány jako beztvaré tkáně tmavě fialové nebo nažloutlé bělavé barvy s krvácením různých velikostí, které se často nacházejí na dně dělohy. Často se současně v děložní dutině zjistí krevní sraženiny a hlen, které lze snadno odstranit promývací kapalinou. Přesná znalost lokalizace patologického tkáně umožňuje přesné odstranění bez poškození okolního endometria.

[10], [11], [12]

Chronická endometritida

Pokud hysteroskopie má specifické příznaky, jsou určeny v rané fázi proliferace (nejlépe 1. Den). Povrch stěny dělohy je hyperemický, jasně červený, stěna má světlé nohy, krvácí v nejmenším doteku, stěny uterusu se lámou. Lze zjistit bělavou nebo nažloutlou barvu - oblasti hypertrofického edému sliznice dělohy.

Při makrohysteroskopii na pozadí celkové hyperemie jsou viditelné žlázy bělavé barvy ("jahodové pole").

Chronická endometritida může být diagnostikována pouze hysteroskopicky, je nutné provést histologické vyšetření.

Děložní těhotenství malého rozsahu. Hysteroskopický obraz je charakterizován přítomností šťavnaté sliznice bledě růžové barvy, z nichž jedna vykazuje bílé zesílení. Když je stupeň vyplnění děložní dutiny injektovanou tekutinou, je možné detekovat kolísání choriových vil. Při podrobném vyšetření je možné vybrat membrány plodového močového měchýře vaskulárním vzorem.

Samozřejmě, hysteroskopie se neprovádí k detekci otěhotnění dělohy. Údaje o hysteroskopickém obrazu byly získány během diferenciální diagnostiky mezi mimoděložním a děložním těhotenstvím. Požadované těhotenství je kontraindikací pro hysteroskopii s ohledem na vysoké riziko jejího přerušení.

Takže dnešní hysteroskopie je bezpečnou a vysoce informativní metodou pro diagnostiku patologických procesů endometria a intrauterinní patologie. Tato metoda umožňuje určit nejen povahu patologie, ale také její přesnou lokalizaci, prevalenci a zvolit vhodnou metodu léčby. V některých případech lze diagnostickou hysteroskopii přeložit do operativního.

[13], [14], [15], [16], [17],