Hysteroskopie pro děložní abnormality

Hysteroskopický obraz endometriální patologie

Hyperplazie endometria

Endoskopické a histologické studie ukázaly, že hyperplazie endometria (fokální a polypoidní) se vyskytuje častěji u žen v reprodukčním věku a v premenopauze. V těchto věkových skupinách zaujímá hyperplazie endometria přední místo ve struktuře patologických procesů endometria. U každé třetí pacientky je hyperplazie endometria kombinována s adenomyózou. Klinickými projevy hyperplazie endometria mohou být menoragie i metroragie. Stejně časté může být zpoždění menstruace a časté prodloužené krvácení. U pacientek s polypoidní formou hyperplazie endometria je zaznamenáno silné krvácení vedoucí k anémii.

Hysteroskopický obraz může být různý a závisí na povaze hyperplazie (normální nebo polypoidní), její prevalenci (fokální nebo difúzní), přítomnosti krvácení a jeho délce trvání.

Při normální hyperplazii a absenci krvavého výtoku je endometrium ztluštělé, tvoří záhyby různé výšky, je světle růžové, oteklé a je viditelné velké množství žlázových vývodů (průhledné tečky). Při změně rychlosti průtoku tekutiny do děložní dutiny je zaznamenán vlnovitý pohyb endometria. Pokud se hysteroskopie provádí s prodlouženým krvavým výtokem, nejčastěji se v oblasti fundu dělohy a ústí vejcovodů určují lemované útržky světle růžového endometria. Zbytek endometria je tenký a bledý. Popsaný hysteroskopický obraz je obtížné odlišit od endometria v rané fázi proliferace. Konečná diagnóza se stanoví histologickým vyšetřením seškrabané sliznice děložní dutiny.

U polypoidní formy hyperplazie je děložní dutina vyplněna polypoidními výrůstky endometria světle růžové barvy, někdy s bublinkami na povrchu. Jsou detekovány četné endometriální synechie. Povrch endometria vypadá nerovnoměrně, tvoří jamky, cysty, rýhy polypoidního tvaru. Jejich velikost se pohybuje od 0,1x0,3 do 0,5x1,5 cm. Popsané změny jsou zpravidla výraznější ve spodní části dělohy.

Polypoidní hyperplazie endometria, zejména při hysteroskopii v předvečer menstruace, je obtížné odlišit od endometria v pozdní sekreční fázi.

Jak je vidět, hysteroskopický obraz u různých forem hyperplazie endometria se může podobat normální sliznici v jedné z fází menstruačního cyklu. V takových případech je pro stanovení diagnózy nutné porovnat povahu hysteroskopického obrazu s klinickým obrazem onemocnění a dnem menstruačního cyklu.

Při porovnání dat hysteroskopie s výsledky histologického vyšetření šrotů autoři knihy zjistili, že navzdory rozmanitosti hysteroskopického obrazu při hyperplazii endometria je diagnostická přesnost této formy patologie 97,1 %.

Adenomatózní změny endometria (atypická hyperplazie a fokální adenomatóza) jsou zjišťovány ve všech věkových skupinách žen (častěji v reprodukčním věku, méně často v postmenopauzálním období). Nejčastěji je tato patologie endometria diagnostikována u pacientek s polycystickými změnami vaječníků a diencefalickým syndromem. Při histologickém vyšetření vaječníků u žen v premenopauzálním a postmenopauzálním období, operovaných pro adenomatózní změny endometria, byly ve tkáni vaječníků často nalezeny hormonálně aktivní struktury (tekóm, stromální hyperplazie, tekomatóza).

Klinické projevy fokální adenomatózy a atypické hyperplazie obvykle zahrnují metroragii a postmenopauzální krvácení.

Atypická hyperplazie endometria a fokální adenomatóza nemají charakteristická endoskopická kritéria a jejich hysteroskopický obraz připomíná běžnou glandulární cystickou hyperplazii. U těžkých forem atypické hyperplazie lze pozorovat glandulární polypoidní matné výrůstky nažloutlé nebo šedavé barvy. Častěji mají skvrnitý vzhled - žlutošedý s bělavým povlakem. Konečná diagnóza se obvykle stanoví po histologickém vyšetření.

Endometriální polypy jsou nejčastější patologií endometria (53,6 %) zjištěnou u žen v postmenopauzálním období. U 70 % pacientek je v anamnéze zaznamenáno 2 až 7 diagnostických kyretáží děložní dutiny a histologické vyšetření materiálu získaného během kyretáže odhalilo polypy nebo fragmenty atrofického endometria. Tato data naznačují, že během kyretáže provedené bez hysteroskopie nebyly polypy zcela odstraněny a hormonální terapie byla neúčinná.

Endometriální polypy mohou být doprovázeny krvavým výtokem z genitálního traktu. V asymptomatických případech mohou být diagnostickým nálezem zjištěným ultrazvukem. Podle autorů má 35 % pacientek s cervikálními polypy endometriální polypy v dutině děložní. U postmenopauzálních pacientek je v cervikálním kanálu často detekován polyp pocházející z fundusu dělohy. Proto se v případě cervikálních polypů doporučuje provedení polypektomie pod hysteroskopií.

Podle histologické struktury se rozlišují fibrotické, glandulární-cystické, glandulární-fibrózní a adenomatózní endometriální polypy.

Vláknité polypy endometria se při hysteroskopii určují jako jednotlivé útvary bledé barvy, kulatého nebo oválného tvaru, často malých rozměrů (od 0,5x1 do 0,5x1,5 cm). Tyto polypy mají obvykle stopku, hustou strukturu, hladký povrch a jsou mírně vaskularizované. Někdy vláknité polypy endometria dosahují velkých rozměrů, pak může během hysteroskopie dojít k diagnostické chybě: povrch polypu, těsně přiléhající ke stěně dělohy, může být zaměněn za atrofickou sliznici děložní dutiny. S ohledem na to je nutné při vyšetření děložní dutiny postupně vyšetřit všechny stěny dutiny a vnitřní ústí děložní, dosáhnout cervikálního kanálu ústí vejcovodů s postupným vyjímáním dalekohledu do vnitřního ústí, provést panoramatický snímek děložní dutiny a teprve poté hysteroskop definitivně vyjmout.

Při detekci polypu je nutné jej vyšetřit ze všech stran, posoudit jeho velikost, umístění, místo úponu a délku stopky. Vláknité polypy se podobají submukózním myomatózním uzlinám a je často obtížné je rozlišit.

Glandulárně-cystické polypy endometria, na rozdíl od fibrotických, jsou často větší (od 0,5x1 do 5x6 cm). Jsou definovány jako jednotlivé útvary, ale může se vyskytovat i několik polypů současně. Tvar polypů může být podlouhlý, kuželovitý, nepravidelný (s můstky). Povrch je hladký, rovný, v některých případech cystické útvary s tenkou stěnou a průhledným obsahem vyčnívajícím nad ní. Barva polypů je světle růžová, světle žlutá, šedavě růžová. Vršek polypu je často tmavě fialový nebo modrofialový. Na povrchu polypu jsou viditelné cévy ve formě kapilární sítě.

Adenomatózní polypy endometria jsou nejčastěji lokalizovány blíže k ústím vejcovodů a jsou malé velikosti (od 0,5x1 do 0,5x1,5 cm). Vypadají matněji, šedě a řídce.

Adenomatózní změny lze také zjistit v tkáni žláznatých cystických polypů; v tomto případě nelze při endoskopickém vyšetření určit povahu polypu.

Charakteristickým rysem endometriálních polypů je variabilita jejich tvaru při změně rychlosti přísunu tekutiny nebo plynu do děložní dutiny. Polypy se zplošťují, zvětšují svůj průměr a při poklesu tlaku se natahují a vykonávají oscilační pohyby.

Výsledky studií (více než 3000 pacientek) ukázaly, že endometriální polypy v postmenopauze jsou častěji jednotlivé, detekovány jsou 2 a velmi vzácně - 3 polypy. Endometriální polypy v postmenopauze jsou vždy detekovány na pozadí atrofické sliznice. V reprodukčním věku a premenopauze lze endometriální polypy vizualizovat jak na pozadí hyperplazie endometria, tak s normální sliznicí v různých fázích menstruačního cyklu.

Autoři knihy nezaznamenali prakticky žádné nesrovnalosti mezi údaji hysteroskopie a výsledky histologické diagnózy u pacientek s endometriálními polypy.

Termín „endometriální polypóza“ zahrnuje jak polypoidní hyperplazii endometria, tak i jednotlivé mnohočetné endometriální polypy. Hysteroskopický obraz je velmi podobný. Diagnózu obvykle stanoví histolog.

Rakovina endometria je nejčastěji zjištěna u postmenopauzálních pacientek s patologickým výtokem z genitálního traktu (krvavý, vodnatý, hnisavý). V tomto věku hysteroskopie diagnostikuje rakovinu endometria téměř ve 100 % případů. V tomto případě se zjišťují papilomatózní výrůstky šedavě nebo špinavě šedé barvy různých tvarů s oblastmi krvácení a nekrózy. Při změně rychlosti přísunu tekutiny do děložní dutiny se tkáň snadno rozpadá, odmítá se, drolí se a krvácí. Hysteroskopie umožňuje nejen diagnostikovat onemocnění, ale také provést cílenou biopsii, určit lokalizaci a prevalenci procesu a v některých případech detekovat klíčení do myometria. Stěna je v místě léze (kráteru) obvykle korodována, svalová tkáň je roztřepená, vlákna jsou umístěna v různých směrech. V takových případech je třeba dbát opatrnosti, protože perforace tenké stěny dělohy rigidním hysteroskopem je možná.

Mezi hysteroskopická kritéria určující prognózu a léčebnou taktiku patří přesná velikost dělohy, postižení sliznice cervikálního kanálu nebo jeho stromální složky, prorůstání do myometria, velikost nádoru a jeho lokalizace. V případě rozšířeného karcinomu endometria je nevhodné pokusit se o odstranění nádoru, postačí odběr tkáně k histologickému vyšetření.

Hysteroskopický obraz děložních myomů, adenomyózy a dalších forem intrauterinní patologie

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Submukózní děložní myom

Submukózní myomatózní uzliny jsou často jednotlivé, méně často vícečetné. Jsou detekovány především u pacientek v reprodukčním věku a v premenopauze. Submukózní myomatózní uzliny jsou vzácně diagnostikovány v postmenopauzálním období a u dívek mladších 18 let. Hlavní stížností je děložní krvácení, obvykle silné a bolestivé, vedoucí k anémii. Submukózní myom často způsobuje potrat, neplodnost a předčasný porod.

Hysteroskopie umožňuje vysokou přesnost diagnostiky submukózních uzlin, i když jsou malé. Defekt výplně v děložní dutině se obvykle detekuje ultrazvukem nebo metrografií, ale hysteroskopie je nezbytná k určení povahy tohoto defektu. Submukózní uzliny mají často kulovitý tvar, jasné kontury, bělavou barvu, hustou konzistenci (stanoví se dotykem hrotem hysteroskopu) a deformují děložní dutinu. Na povrchu uzliny mohou být viditelné drobné tečkované nebo rozsáhlé krvácení a někdy je viditelná síť natažených a rozšířených cév pokrytých ztenčeným endometriem. Při změně rychlosti přísunu tekutiny do děložní dutiny submukózní myomatózní uzliny nemění tvar a velikost, což je hlavní rozlišovací znak od endometriálního polypu.

Intersticiálně-submukózní myomatózní uzliny se během hysteroskopie vizualizují jako vyboulení jedné ze stěn dělohy. Stupeň vyboulení závisí na velikosti a povaze růstu myomatózní uzliny. Endometrium nad povrchem uzliny je tenké, bledé, kontury útvaru jsou jasné.

Podle autorů knihy jsou u každého třetího pacienta submukózní uzliny kombinovány s hyperplazií endometria nebo adenomyózou. Dvojitá patologie by měla vždy přitahovat pozornost kvůli obtížím při určování léčebné taktiky.

Submukózní myomatózní uzliny se obvykle snadno identifikují. Avšak v přítomnosti velké uzliny, která vyplňuje téměř celou děložní dutinu, a také u velkého endometriálního polypu, může dojít k diagnostickým chybám. Teleskop se dostane mezi stěnu dělohy a uzlinu a děložní dutina vypadá štěrbinovitě.

Při detekci submukózní uzliny se určí její velikost, umístění a šířka báze. Je důležité ji vyšetřit ze všech stran, aby se určil poměr velikostí intramurální a submukózní složky. Všechny tyto ukazatele jsou důležité pro volbu metody odstranění uzliny a posouzení potřeby hormonální předoperační přípravy.

Existuje několik klasifikací submukózních uzlin. Na základě metrografických dat navrhli Donnez a kol. (1993) následující klasifikaci:

1. Submukózní uzliny, nacházející se hlavně v dutině děložní.
2. Submukózní uzliny, umístěné hlavně ve stěně dělohy.
3. Více submukózních uzlin (více než 2).

V roce 1995 přijala Evropská asociace hysteroskopistů (EAH) hysteroskopickou klasifikaci submukózních uzlin navrženou Wamstekerem a de Blokem, která určuje typ uzlin v závislosti na intramurální složce:

• 0. Submukózní uzliny na stopce bez intramurální složky.
• I. Submukózní uzliny na široké bázi s intramurální složkou menší než 50 %.
• II. Myomatózní uzliny s intramurální složkou 50 % nebo více.

Obě klasifikace jsou vhodné pro výběr metody léčby.

Adenomyóza

Nejobtížněji diagnostikovatelný typ patologie s velkým počtem falešně pozitivních a falešně negativních výsledků. Ve struktuře gynekologických onemocnění je adenomyóza třetí nejčastější po zánětlivých onemocněních genitálií a děložních myomech. Klinické projevy adenomyózy závisí na závažnosti procesu a jeho lokalizaci. Nejčastější stížností je silná a bolestivá (v prvních 1-2 dnech) menstruace. U cervikální formy adenomyózy se může objevit kontaktní krvavý výtok spolu s velmi silným menstruačním krvácením.

Detekce adenomyózy hysteroskopií vyžaduje rozsáhlé zkušenosti. Někdy data z hysteroskopie nestačí k přesné diagnóze; v těchto případech je nutné je podpořit daty dynamického ultrazvuku a metrografie. V současné době je nejinformativnější metodou pro diagnostiku adenomyózy magnetická rezonance (MRI), ale vzhledem k jejím vysokým nákladům a nízké dostupnosti se tato metoda používá jen zřídka.

Hysteroskopické příznaky adenomyózy se liší a závisí na její formě a závažnosti. Nejlepší doba k detekci této patologie je 5.–6. den menstruačního cyklu. Adenomyóza může vypadat jako tmavě fialové nebo černé oči, tečkované nebo štěrbinovité (z očí může vytékat krev); možné jsou změny stěny dělohy ve formě hřebenů nebo uzlových výběžků.

Podle autorů knihy má 30 % pacientek kombinaci adenomyózy a hyperplazie endometria. V tomto případě lze adenomyózu detekovat pouze kontrolní hysteroskopií po odstranění hyperplastického endometria.

Byla také vyvinuta hysteroskopická klasifikace adenomyózy. Podle stupně závažnosti autoři knihy rozlišují tři stádia adenomyózy.

• Fáze I. Reliéf stěn se nezmění, endometrioidní průchody jsou určeny ve formě tmavě modrých oček nebo otevřené, krvácející (krev se uvolňuje v pramíncích). Stěny dělohy mají během kyretáže normální hustotu.
• Stupeň II. Reliéf děložních stěn (obvykle zadní) je nerovnoměrný, má vzhled podélných nebo příčných rýh nebo roztřepených svalových vláken, viditelné jsou endometrioidní průchody. Stěny dělohy jsou rigidní, děložní dutina je špatně roztažitelná. Při škrábání jsou stěny dělohy hustší než obvykle.
• Fáze III. Na vnitřním povrchu dělohy jsou určeny výčnělky různých velikostí bez jasných kontur. Na povrchu těchto výčnělků jsou někdy viditelné endometrioidní průchody, otevřené nebo uzavřené. Při škrábání je cítit nerovný povrch stěny, žebrování, husté stěny dělohy, je slyšet charakteristický vrzavý zvuk.

Je důležité znát charakteristické znaky cervikální adenomyózy - nerovnoměrný reliéf děložní stěny na úrovni vnitřního ústí a endometrioidních kanálků, ze kterých krev proudí pramínkem (příznak "vánice").

Tato klasifikace pomáhá určit léčebnou taktiku. V I. stádiu adenomyózy považují autoři knihy hormonální terapii za vhodnou. V II. stádiu je hormonální terapie indikována v první fázi, ale absence účinku léčby v prvních 3 měsících slouží jako indikace k chirurgické léčbě. III. stádium adenomyózy při první detekci je indikací k operaci. Cervikální adenomyóza je indikací k exstirpaci dělohy. B. Intrauterinní srůsty. Intrauterinní srůsty neboli synechie, které vznikly po kyretáži děložní dutiny, poprvé popsal Fritsch v roce 1854, ale jejich klinický význam prokázal Asherman v roce 1948 na příkladu pacientky se sekundární amenoreou po traumatickém porodu. Od té doby se Ashermanův syndrom stal obecně přijímaným termínem pro intrauterinní srůsty. Srůsty, které částečně nebo úplně blokují děložní dutinu, způsobují poruchy menstruačního cyklu až po amenoreu, neplodnost nebo potrat v závislosti na prevalenci procesu. Bylo prokázáno, že ženy s intrauterinními srůsty mají vyšší pravděpodobnost výskytu placenta previa a accreta.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Intrauterinní srůsty

Normální endometrium se skládá ze tří vrstev: bazální (funkční, 25 % celkové tloušťky endometria), střední (25 %) a funkční (50 %). Během menstruace jsou poslední dvě vrstvy odmítnuty.

V současné době existuje několik teorií vzniku intrauterinních srůstů: infekční, traumatické, neuroiscerální. Za hlavní faktor je však považováno mechanické trauma bazální vrstvy endometria v ranné fázi po porodu nebo potratu, infekce je faktorem sekundárním. První 4 týdny po porodu nebo ukončení těhotenství jsou považovány za nejnebezpečnější kvůli možnému traumatu děložní sliznice. Riziko vzniku intrauterinních srůstů je vysoké u pacientek se „zmrzlým“ těhotenstvím. Po kyretáži děložní dutiny se u nich intrauterinní srůsty vyvíjejí častěji než u pacientek s neúplnými potraty. To je spojeno s tím, že v reakci na zbývající placentární tkáň dochází k aktivaci fibroblastů a tvorbě kolagenu před regenerací endometria. Někdy se intrauterinní srůsty vyvíjejí po chirurgických zákrocích na děloze, jako je konizace děložního hrdla, myomektomie, metroplastika nebo diagnostická kyretáž děložní dutiny. Po endometritidě, zejména tuberkulózní etiologie, se mohou intrauterinní srůsty objevit také doprovázené amenoreou. Jedním z faktorů vyvolávajících výskyt adhezí může být také nitroděložní děložní membrána.

Nicméně, u stejných zranění se u některých žen vyvíjejí srůsty, zatímco u jiných ne. Proto se předpokládá, že vše závisí na individuálních vlastnostech těla.

V závislosti na stupni srostnutí děložní dutiny se rozlišují následující příznaky intrauterinních srůstů: hypomenstruační syndrom neboli amenorea a neplodnost. V případě srostnutí dolní části děložní dutiny s normálně fungujícím endometriem se může v její horní části vyvinout hematometra. Významné srostnutí děložní dutiny a absence normálně fungujícího endometria vedou k obtížím s implantací oplodněného vajíčka.

Pokud dojde k otěhotnění v důsledku nitroděložních srůstů, u 1/3 žen dojde k spontánnímu potratu, u 1/3 k předčasnému porodu a u 1/3 k patologii placenty (placenta accreta, placenta previa). Ženy, které otěhotní v důsledku nitroděložních srůstů, jsou tedy klasifikovány jako vysoce riziková skupina s vysokou pravděpodobností komplikací během těhotenství, porodu a po nich. Pokud jsou zjištěny nitroděložní srůsty, je nutná chirurgická léčba.

Pokud existuje podezření na intrauterinní srůsty, měla by být nejprve provedena hysteroskopie. Hysterosalpingografie může mít mnoho falešně pozitivních výsledků kvůli fragmentům endometria, hlenu a zakřivení děložní dutiny. Po diagnostické hysteroskopii lze v případě potřeby provést hysterosalpingografii. Ultrazvuk také neposkytuje dostatek informací v případě intrauterinních srůstů. Přesnějších výsledků lze dosáhnout ultrazvukem s kontrastem děložní dutiny, ale nemůže nahradit hysteroskopii.

Objevily se pokusy o použití magnetické rezonance (MRI) ke zlepšení přesnosti diagnostiky nitroděložních srůstů, ale nebyly zjištěny žádné výhody oproti jiným metodám.

Hlavní metodou diagnostiky nitroděložních srůstů je tedy hysteroskopie. Během hysteroskopie se srůsty určují jako bělavé avaskulární vlákna různé délky, hustoty a rozsahu, umístěné mezi stěnami dělohy, často zmenšující objem její dutiny a někdy ji zcela obliterující.

Synechie se mohou nacházet i v děložním hrdle, což vede k jeho nadměrnému prorůstání. Jemné synechie vypadají jako světle růžové prameny (podobné pavučině), někdy jsou viditelné cévy, které jimi procházejí.

Hustší srůsty jsou definovány jako bělavá vlákna, obvykle umístěná podél bočních stěn a vzácně uprostřed děložní dutiny.

U vícečetných příčných synechií dochází k částečnému uzavření děložní dutiny s tvorbou více dutin různých velikostí ve formě prohlubní (otvorů). Někdy jsou zaměňovány za ústí vejcovodů.

Při provádění hysteroskopie, pokud existuje podezření na intrauterinní srůsty, by se děložní dutina neměla sondovat. Je lepší použít hysteroskop s diagnostickým tělískem. Před dilatací cervikálního kanálu je nutné pečlivě vyšetřit vstup do cervikálního kanálu a určit jeho směr. Cervikální kanál by měl být dilatován opatrně, bez použití síly, aby se zabránilo vzniku falešného průchodu nebo perforace dělohy. To je zvláště důležité při sekundární amenoree a podezření na úplný uzávěr děložní dutiny. Hysteroskop se zavádí cervikálním kanálem pod vizuální kontrolou za stálého přívodu tekutiny pod tlakem k dilataci děložní dutiny. Pokud jsou v cervikálním kanálu zjištěny srůsty, postupně se ničí pomocí hydraulické disekce, nůžek nebo kleští. Následně se během diagnostické hysteroskopie určí typ a rozsah srůstů, stupeň obstrukce děložní dutiny a vyšetří se oblast ústí vejcovodů. Pokud je významná část děložní dutiny obsazena srůsty, není možné ji během hysteroskopie důkladně vyšetřit. V takových případech je nutná hysterosalpingografie.

Existuje několik klasifikací intrauterinních srůstů.

Na základě histologické struktury Sugimoto (1978) rozlišuje tři typy intrauterinních srůstů:

1. Mírná - filmovité synechie, obvykle sestávající z bazálního endometria; snadno se oddělují špičkou hysteroskopu.
2. Prostřední jsou fibromuskulární, pokryté endometriem a při řezu krvácejí.
3. Těžká - pojivová tkáň, husté srůsty, obvykle při řezu nekrvácejí, obtížně se řezají.

Podle prevalence a stupně postižení dutiny děložní navrhli March a Izrael (1981) následující klasifikaci:

• Stupeň I. Je postižena méně než 1/4 děložní dutiny, tenké srůsty, dno a ústí vejcovodů jsou volné.
• II. stupeň. Je postižena 1/4 až 3/4 děložní dutiny, nedochází k žádnému srůstu stěn, pouze ke srůstům, dno a ústí vejcovodů jsou částečně uzavřeny.
• Stupeň III. Postižení je více než 3/4 děložní dutiny.

Od roku 1995 se v Evropě používá klasifikace přijatá Evropskou společností gynekologů a endoskopistů (ESH), kterou navrhli Wamsteker a de Block (1993). Tato klasifikace rozlišuje 5 stupňů intrauterinních srůstů na základě hysterografických a hysteroskopických dat v závislosti na stavu a rozsahu srůstů, okluzi ústí vejcovodů a stupni poškození endometria.

• I. Tenké, jemné srůsty se snadno ničí tělem hysteroskopu, oblasti ústí vejcovodů jsou volné.
• II. Jediný hustý srůst spojující oddělené izolované oblasti děložní dutiny, ústí obou vejcovodů jsou obvykle viditelná a nelze je zničit samotným tělem hysteroskopu.
• IIa. Srůsty pouze v oblasti vnitřního ústí, horní části dutiny děložní jsou normální.
• III. Mnohočetné husté srůsty spojující oddělené izolované oblasti děložní dutiny, jednostranná obliterace oblasti ústí vejcovodů.
• IV. Rozsáhlé husté srůsty s částečným uzávěrem děložní dutiny, ústí obou vejcovodů je částečně uzavřeno.
• Va. Rozsáhlé zjizvení a fibróza endometria v kombinaci s I. nebo II. stupněm, s amenoreou nebo zjevnou hypomenoreou.
• Vb. Rozsáhlé zjizvení a fibróza endometria v kombinaci s amenoreou III. nebo IV. stupně.

V USA byla v roce 1988 přijata klasifikace Americké asociace pro neplodnost (AIA). Tato klasifikace je poněkud těžkopádná, protože body se počítají ve třech částech: stupeň postižení děložní dutiny, typ srůstů a menstruační dysfunkce (v závislosti na závažnosti těchto ukazatelů). Poté se vypočítají body. Rozlišují se tři stupně: slabý (I), střední (II) a těžký (III).

Klasifikace intrauterinních srůstů AAB

Stupeň postižení děložní dutiny		1/3 - 2/3 - 2 body	2/3 - 4 body
Typ synechie	Nabídka - 1 bod	Křehké a husté - 2 body	Hustý - 4 body
Menstruační nepravidelnosti	Norma - 0 bodů	Hypomenorea - 2 body	Amenorea - 4 body

Hodnocení se provádí samostatně na základě dat z hysteroskopie a hysterosalpingografie.

• Fáze I - 1-4 body.
• Fáze II - 5-8 bodů.
• Fáze III - 9-12 bodů.

I. a II. stupeň dle EAG odpovídají stadiu I dle AAB, III. stupeň dle EAG odpovídá stadiu II dle AAB, IV. a V. stupeň dle EAG odpovídají stadiu III dle AAB.

Septum v děložní dutině

Během embryogeneze se děloha tvoří z Müllerových vývodů. V důsledku kanalizace a zpětné resorpci středního septa (obvykle do 19.–20. týdne těhotenství) se vytvoří jediná děložní dutina. Vlivem nepříznivých faktorů v tomto období nedochází k úplné resorpci středního septa a vzniká anomálie dělohy. Malformace dělohy jsou často kombinovány s anomáliemi močových cest.

Děložní septum se nachází přibližně u 2–3 % žen v běžné populaci.

Ženy s děložní přepážkou obvykle trpí potratem a méně často neplodností. Možné mechanismy vlivu děložní přepážky na průběh těhotenství:

1. Nedostatečný objem děložní dutiny; septum se nedokáže přizpůsobit zvětšení dělohy během těhotenství.
2. Isthmicko-cervikální insuficience, často kombinovaná s děložní přepážkou.
3. Implantace embrya do septa bez krevních cév.

Délka septa má také velký význam. Častěji se patologie těhotenství vyskytuje s úplnou septem v děloze.

S děložní přepážkou jsou častými příznaky dysmenorea a abnormální děložní krvácení.

Děložní septum se zpravidla detekuje buď při důkladném vyšetření pacientky s potratem (hysterosalpingografie), nebo náhodně při kyretáži děložní dutiny či jejím manuálním vyšetření po porodu (vzniká podezření na vývojovou anomálii).

V první fázi se provádí hysterosalpingografie. Tato metoda umožňuje určit pouze vnitřní obrysy děložní dutiny, zatímco vnější obrysy nejsou viditelné, proto je možná chyba při určování typu děložní vady. Při hysterosalpingografii je obtížné odlišit děložní septum od dvourohé dělohy. Siegler (1967) navrhl hysterografická diagnostická kritéria pro různé malformace dělohy:

1. U bicornuate a dvojité dělohy mají poloviny dutin obloukovitou (konvexní) střední stěnu a úhel mezi nimi je obvykle větší než 90°.
2. S přepážkou v děložní dutině jsou střední stěny rovné a úhel mezi nimi je obvykle menší než 90°.

V praxi jsou i při zohlednění těchto kritérií možné chyby v diferenciální diagnostice různých děložních malformací. Nejdůležitější je v tomto případě vyšetření povrchu dělohy z břišní dutiny. Z tohoto důvodu hysteroskopie neumožňuje přesné určení typu děložní malformace.

Ultrazvuk se také používá k diagnostice, ale jeho informační obsah je také nízký.

Povahu defektu lze s maximální přesností určit pomocí magnetické rezonance (MRI), ale tato metoda nenašla široké uplatnění kvůli své vysoké ceně. Nejúplnější informace o povaze děložní malformace poskytuje hysteroskopie, doplněná laparoskopií. Během hysteroskopie je nutné určit tloušťku a délku septa.

Septum může být úplné, dosahující až do děložního hrdla, nebo neúplné. Pokud je hysteroskop na úrovni vnitřního ústí, lze v děložním hrdle vidět dva tmavé otvory oddělené bělavým pruhem. Pokud je septum tlusté, vznikají potíže s rozlišením patologie od dvourohé dělohy. Pokud hysteroskop s kompletním septem vstoupí ihned do jedné z dutin, může být diagnóza chybná. Proto je vždy nutné pamatovat na orientační body - ústí vejcovodů. Pokud je viditelné pouze jedno ústí vejcovodu, je nutné vyloučit malformaci dělohy. Nejčastěji je septum podélné a má délku 1-6 cm, ale vyskytují se i příčné septy. Podélné septum lze určit jako trojúhelník, jehož základna je ztluštělá a nachází se na dně dělohy. Septy v děložním hrdle jsou vzácné. Přesněji určit typ malformace dělohy, zejména při tlustém a kompletním děložním septu, je možné doplněním hysteroskopie o hysterosalpingografii a laparoskopii.

Pokud je zjištěna malformace dělohy, je nutné provést kompletní urologické vyšetření z důvodu časté kombinace této patologie s malformacemi močového systému.

Cizí tělesa v děložní dutině

Nitroděložní antikoncepce. Indikace k hysteroskopii zahrnují neúspěšné pokusy o odstranění nitroděložního tělíska jinými metodami, fragmenty antikoncepce zůstávající v děložní dutině po jejím neúspěšném odstranění a podezření na perforaci dělohy nitroděložním tělískem. Dlouhodobá přítomnost antikoncepce v děložní dutině někdy vede k jejímu těsnému uchycení a dokonce k vrůstání do tloušťky myometria. Pokusy o její odstranění jsou v takových situacích neúspěšné. Hysteroskopie umožňuje určit umístění nitroděložního tělíska nebo jeho fragmentů a cíleně je odstranit.

Endoskopický obraz závisí na typu nitroděložního tělíska a době vyšetření. Pokud je nitroděložní tělísko v dutině děložní delší dobu, je částečně překryto srůsty a endometriálními laloky. Pokud se provádí hysteroskopie z důvodu podezření na zbytky fragmentů nitroděložního tělíska, je třeba vyšetření provést v rané fázi proliferace, přičemž se pečlivě vyšetří všechny stěny dělohy. Pokud je diagnostikována perforace dělohy nitroděložním tělískem, je hysteroskopie doplněna laparoskopií.

Zbytky kostních fragmentů jsou obvykle náhodným nálezem u žen s menstruačními nepravidelnostmi, dlouhodobou endometritidou nebo sekundární neplodností. Pečlivý sběr anamnézy odhalí předchozí pozdní ukončení těhotenství (13-14 týdnů a déle), obvykle komplikované prodlouženým krvácením. Hysteroskopický obraz závisí na délce přítomnosti kostních fragmentů v děložní dutině. Pokud je menstruace relativně krátká, jsou viditelné husté lamelární bělavé útvary, usazené ve stěně dělohy a s ostrými okraji. Při pokusu o jejich odstranění začíná stěna dělohy krvácet.

Pokud se úlomky kostí nacházejí v děložní dutině delší dobu (více než 5 let), mají charakteristickou krystalickou strukturu (korálovitý tvar) a při pokusu o jejich odstranění kleštěmi se drolí jako písek. Nejčastěji se úlomky kostí nacházejí v oblasti ústí vejcovodů a dna dělohy.

U pacientek s chronickou endometritidou a pyometrou, které mají v anamnéze císařský řez nebo konzervativní myomektomii, se detekují ligatury, obvykle hedvábné nebo lavsanové. Tyto ženy si stěžují na neustálý hnisavý výtok z genitálního traktu, který není přístupný masivní antibakteriální terapii, a sekundární neplodnost. Během hysteroskopie se na pozadí celkové hyperémie děložní sliznice v dolní třetině podél přední stěny (po císařském řezu) nebo v různých oblastech děložní stěny (po konzervativní myomektomii) detekují bělavé ligatury, částečně vystupující do děložní dutiny.

Zbytky oplodněného vajíčka nebo placenty se určují jako beztvará tkáň tmavě fialové nebo žlutobělavé barvy s krváceními různé velikosti, nejčastěji umístěnými na dně dělohy. V děložní dutině se často nacházejí krevní sraženiny a hlen, které se snadno odstraní promývací tekutinou. Přesná znalost lokalizace patologické tkáně umožňuje její cílené odstranění bez poškození okolního endometria.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Chronická endometritida

Během hysteroskopie má specifické příznaky, které se stanovují v rané fázi proliferace (nejlépe 1. den). Povrch děložní stěny je hyperemický, jasně červený, stěna se snadno poraní, krvácí při sebemenším dotyku, stěny dělohy jsou ochablé. Lze stanovit bělavé nebo nažloutlé ostrůvky - oblasti hypertrofované edematózní sliznice dělohy.

Během makrohysteroskopie jsou na pozadí celkové hyperémie viditelné bělavé žlázové kanálky („jahodové pole“).

Chronickou endometritidu lze diagnostikovat pouze hysteroskopicky; histologické vyšetření je nutné.

Časné děložní těhotenství. Hysteroskopický obraz je charakterizován přítomností šťavnaté sliznice světle růžové barvy, v jedné z jejíchž oblastí je viditelné bílé ztluštění. Při změně stupně naplnění děložní dutiny zavedenou tekutinou lze detekovat fluktuace choriových klků. Při podrobném vyšetření je možné identifikovat membrány plodového močového měchýře s cévním vzorem.

Hysteroskopie se samozřejmě neprovádí k detekci nitroděložního těhotenství. Údaje o hysteroskopickém obraze se získávají při diferenciální diagnostice mezi mimoděložním a nitroděložním těhotenstvím. Požadované těhotenství je kontraindikací pro hysteroskopii z důvodu vysokého rizika jejího přerušení.

Hysteroskopie je tedy dnes bezpečnou a vysoce informativní metodou diagnostiky patologických procesů endometria a nitroděložní patologie. Tato metoda umožňuje určit nejen povahu patologie, ale také její přesnou lokalizaci, prevalenci a také zvolit vhodnou metodu léčby. V některých případech lze diagnostickou hysteroskopii převést na chirurgickou.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]