Hyposphagma

Subkonjunktivální neboli nitrooční krvácení, jinak známé jako hyposfagma, nastává při poškození malé cévy, což má za následek únik malého množství krve pod spojivku. Hyposfagma neovlivňuje kvalitu zrakových funkcí člověka a je patrné pouze zvenčí. Ve velké většině případů tento jev nevyžaduje speciální terapii a u zdravých lidí odezní bez jakéhokoli zásahu během několika týdnů. Pohotovostní lékařská péče může být nutná pouze v případě, že je hyposfagma způsobeno těžkým traumatickým poraněním, prudkým zvýšením tlaku (nitroočního nebo arteriálního) a z jiných důvodů. [ 1 ]

Epidemiologie

Přesné statistiky o výskytu hyposfagmy se nevedou, protože většina lidí s relativně malými subkonjunktiválními krváceními jednoduše nevyhledává lékařskou pomoc. Výskyt hyposfagmy byl ve studii s 8 726 pacienty 2,9 % a s věkem se zvyšoval, zejména u osob starších 50 let. [ 2 ] Nejčastěji se vyskytuje také u mladých dospělých v pozdním dospívání a středním věku;

Za nejčastější příčinu patologie se považuje zvýšený krevní tlak (hypertenze, fyzické nebo stresové přetížení, zvedání závaží, zvracení atd.), stejně jako zranění:

• pracovní úrazy;
• sportovní zranění (nejčastěji při fotbale, hokeji, tenisu, baseballu, boxu, paintballu).

Méně častá jsou poranění očí, ke kterým dochází při nafouknutí airbagu při nehodě.

Hyposfagma je také časté u dětí – jeho výskyt je často způsoben údery a dotyky během aktivních her.

Příčiny hypofagmus

Jednou z hlavních příčin traumatu kapilár vstupujících do krevního zásobovacího systému spojivky a spojivkového vaku je vysoký krevní tlak. Krev se zvýšenou silou působí na křehké kapilární stěny, které prorážejí, dochází ke krvácení v subkonjunktiválním prostoru a vzniká hyposfagma.

Krevní tlak v kapilárách se může zvýšit z mnoha důvodů, například:

• přímé trauma očí, hlavy, krční páteře;
• nedostatečná funkce srážení krve;
• leukémie; [ 3 ]
• chronické kardiovaskulární patologie, jako je hypertenze, ischemická choroba srdeční, ateroskleróza, stav po nedávném infarktu;
• Petechiální hyposfagma se může objevit u horečnatých systémových infekcí, jako jsou zoonózy (Tsutsugamushiho choroba, tyfus, leptospiróza), enterická horečka, malárie, meningokoková sepse, subakutní bakteriální endokarditida, spála, záškrt, chřipka, neštovice a neštovice.[ 4 ],[ 5 ]

Akutní hemoragická konjunktivitida způsobená enterovirem typu 70, coxsackievirem varianty A24 a méně často adenoviry typu 8, 11 a 19 je charakterizována náhlým nástupem folikulární konjunktivitidy s hlenovým výtokem, epiforou, fotofobií, edémem očních víček a chemózou spojivky. Často je spojena s mnohočetnými petechiálními krváceními v horní části očního víčka a horní části bulbární spojivky nebo s rozsáhlým subkonjunktiválním krvácením, zejména lokalizovaným v temporální oblasti.[ 6 ],[ 7 ]

Hyposfagma bylo během epidemie spalniček zjištěno u 22,9 % z 61 mladých imunokompetentních mužů, a to vedle zánětu spojivek, což je dobře známý diagnostický znak spalniček.[ 8 ] U pacientů s planými neštovicemi a normálním počtem krevních destiček byl hlášen rozvoj jednostranného hyposfagma po nástupu typických kožních vyrážek bez jakýchkoli dalších očních komplikací.[ 9 ]

• chronické patologie gastrointestinálního traktu, doprovázené stolicí, častou nebo prodlouženou zácpou;
• respirační onemocnění doprovázená záchvaty kašle nebo kýchání, jako je astmatická bronchitida, černý kašel, zápal plic, tuberkulóza atd.;
• enterovirová hemoragická konjunktivitida;
• infekční a zánětlivé střevní patologie, otravy doprovázené zvracením;
• jakékoli nemoci nebo stavy, při kterých se může vyvinout asfyxie.
• konjunktivochaláza. [ 10 ], [ 11 ]
• oční amyloidóza. [ 12 ], [ 13 ]

Hyposfagma se může objevit po chirurgických zákrocích (zejména po laserové korekci zraku), po retro- a parabulbárním podávání léků [ 14 ], [ 15 ] a u žen po porodu (zejména těžkém, spojeném s dlouhým tlačením).

Rizikové faktory

Kapiláry spojivek jsou zranitelnější a křehčí ve srovnání s jinými cévami stejného kalibru v těle. Jejich integrita může být ovlivněna řadou faktorů, vnějších i vnitřních. Zvláštní roli hraje zneužívání alkoholu, systematické kouření, nedostatek vitamínů a mikroelementů a hypoxie. Pod vlivem těchto příčin se zhoršuje křehkost kapilár a periodická hyposfagma se může stát chronickou s dočasným zhoršením zraku.

Za nejčastější provokující faktory rozvoje hyposfagmy se považují profesní činnosti nebo účast na určitých sportech, které zvyšují riziko poranění hlavy, orgánů zraku, krku a páteře. Mezi další možné příčiny patří poruchy krevního oběhu, kardiovaskulární patologie, diabetes mellitus, ateroskleróza a hypertenze. [ 16 ] V těchto případech se léčba hyposfagmy provádí v souladu se základním onemocněním. Předpokládá se, že významný nárůst frekvence závisí na zvýšení prevalence systémové hypertenze po 50 letech; s věkem se také častěji vyskytuje diabetes mellitus, hyperlipidemie a antikoagulační terapie.

Při ateroskleróze a hypertenzi trpí absolutně všechny cévy v těle: ztrácejí elasticitu a stávají se křehkými. Tepny se zužují, zatímco žíly se naopak rozšiřují. [ 17 ]

U pacientů s diabetes mellitus se často rozvíjí angiopatie sítnicových cév (diabetická retinopatie), která může být komplikována nejen hyposfagmatem, ale také odchlípením sítnice s nevratnou ztrátou zrakových funkcí.

Mezi další, méně časté faktory, které mohou vést k rozvoji hyposfagmy, patří:

• nádorové procesy postihující orgány zraku, mozek, páteř; [ 18 ], [ 19 ]
• krátkozrakost, uveitida, iritida;
• cévní defekty;
• fyzické a nervové přetížení.
• používání kontaktních čoček. Výskyt hyposfagmatu spojeného s kontaktními čočkami byl hlášen u 5,0 %.[ 20 ]
• užívání některých léků. Kromě antikoagulancií a antiagregačních látek byly v literatuře popsány i některé léky související s hyposfagmatem (SCH). Je třeba mít na paměti, že interferonová terapie u pacientů s chronickou virovou hepatitidou může způsobit subkonjunktivální krvácení a retinopatie a antivirová terapie, včetně polyethylenglykolovaného interferonu s ribavirinem, mohou kromě cévních oftalmologických vedlejších účinků způsobit i hyposfagmu. [ 21 ], [ 22 ]

Patogeneze

Hyposfagma je uvolňování krve (hemoragické tekutiny) z cévní sítě spojivkové membrány s následnou akumulací v prostoru mezi bělmou (bílou membránou oka) a spojivkou. Oční spojivka je vnější vláknitá membrána, která se nachází na vnitřní straně očních víček a vnější části oka. Vizuálně se jedná o tenký průhledný film, skrz který je jasně viditelné jakékoli subkonjunktivální krvácení: na pozadí proteinové membrány se objevují červené skvrny, pruhy nebo skvrny, které mohou změnit barvu na nažloutlou nebo tmavou.

Spojivková membrána je velmi důležitá pro udržení adekvátní funkčnosti zrakových orgánů: membránové struktury produkují slzné sekrety, bez nichž by byl narušen hydrolipidový stav očí. Kromě toho je membrána nasycena četnými malými kapilárami – cévami s malým průměrem. Stěny kapilár spojivek jsou poměrně zranitelné a křehké. Snadno se zraní, pokud se krevní tlak mírně zvýší – zejména při záchvatu kašle, zvracení, silných vibracích atd. [ 23 ]

Krev vytékající z poraněné kapiláry proudí pod pojivovou tkání, mísí se se slzným sekretem, což vede k tvorbě hemoragického sekretu, kterým je hyposfagma.

Symptomy hypofagmus

Příznaky hyposfagmy jsou logické a zcela jasné: krev vytéká z kapilární cévy z nějakého důvodu (špatná srážlivost, abnormality krevních destiček, poruchy endoteliální membrány atd.) a tvoří krevní sraženinu, která se projevuje jako zvláštní šarlatová skvrna. [ 24 ]

Většina pacientů s hyposfagmatem neuvádí žádné jasné stížnosti týkající se zhoršení zraku nebo výrazného nepohodlí a bolesti. Kromě vnějších projevů jsou další příznaky extrémně vzácné a mohou být charakteristické pouze pro třetí stupeň hyposfagmatu, kdy plocha poškození hematomu přesahuje ¾ celého subkonjunktiválního prostoru. V takové situaci se přidávají následující příznaky hyposfagmatu:

• mírný pocit nepohodlí, který vás může obtěžovat při mrkání;
• mírný pocit cizího předmětu v oku, bez bodnutí nebo řezných pocitů;
• Červená skvrna je zvenčí viditelná i z velké vzdálenosti.

Vzhledem k tomu, že spojivková membrána neobsahuje senzorické neurony vnímající světlo, nemá výskyt hyposfagmy žádný vliv na fungování vizuálního analytického systému, a proto není narušena zraková ostrost (centrální i periferní).

Okamžik krvácení a vzniku hyposfagmatu obvykle probíhá bez povšimnutí. Prvních příznaků si člověk všimne po pohledu do zrcadla. Na bělmě oka se nachází červená (krvavá) skvrna různých velikostí. V naprosté většině případů nedochází k bolesti ani zhoršení zraku.

Traumatické hyposfagma oka

Subkonjunktivální krvácení způsobené traumatem lze snadno vizuálně zjistit. Hyposfagmatická skvrna může být malá nebo poměrně velká, zabírat více než polovinu nebo dokonce celý povrch oční bulvy a dokonce ji zasahovat.

Malá hyposfagma není nebezpečná, nezpůsobuje zhoršení zraku a v krátké době beze stopy odezní. Je však důležité si uvědomit, že rozsáhlé traumatické krvácení může naznačovat subkonjunktivální rupturu bělimy, což naznačuje otevřené poranění oka. Pro lékaře je důležité vyloučit průchozí rupturu bělimy u rozsáhlé hyposfagmy. Toto se bere v úvahu při provádění diagnostiky, která nutně zahrnuje diafanoskopii a revizi bělimy, a také stanovení Pripechekova symptomů - bolesti v projekci subkonjunktiválního poškození bělimy u pacientů s masivní hyposfagmou při palpaci skleněnou tyčinkou. Symptom se posuzuje po předběžné anestezii oční bulvy.

Etapy

Hyposfagma se dělí v závislosti na oblasti subkonjunktiválního krvácení:

• U hyposfagmy I. stupně je subkonjunktivální prostor vyplněn méně než ¼, přičemž pacient prakticky nepociťuje žádné nepohodlí.
• U hyposfagmatu II. stupně je vyplnění subkonjunktiválního prostoru od ¼ do ½ a příznaky jsou extrémně slabé.
• Ve III. stádiu je postižena více než ½ subkonjunktiválního prostoru, pacienti mohou zaznamenat mírné nepohodlí při mrkání. Bolest a zhoršení zraku nejsou typické.

Pokud je zaplněno více než ¾ subkonjunktiválního prostoru, hovoříme o výrazném třetím stádiu hyposfagmy. Stav může být doprovázen silnějším diskomfortem, nepříjemným pocitem cizího předmětu v oku. V takové situaci je nutné se poradit s lékařem.

Komplikace a důsledky

Hyposfagma je velmi zřídka komplikováno jinými patologiemi. Hemoragická tekutina, která se hromadí mezi spojivkou a bělimou, se postupně rozpouští a skléra mizí. Jak rychle k tomuto procesu dochází, závisí na několika faktorech, z nichž hlavní je stupeň krvácení. Lze jej určit podle barvy hyposfagma.

Červená skvrna značí, že je poškozeno pouze několik kapilár. Tento problém obvykle po několika dnech zmizí, kapiláry se rychle zotaví bez jakýchkoli následků.

Vínově zbarvená skvrna, která pokrývá přibližně 50 % bílého povrchu, zmizí během 2–3 týdnů bez komplikací.

Skvrna podobná krevní sraženině, která se rozprostírá na více než 50 % očního povrchu, naznačuje poškození zrakových tkání. V takové situaci jsou možné komplikace s hyposfagmem, je lepší vyhledat kvalifikovanou lékařskou pomoc.

V závažných případech se může snížit zraková ostrost a kvalita, před očima se mohou objevit jiskry, záblesky světla a létající skvrny. Není vyloučena možnost infekce s rozvojem infekčních a zánětlivých procesů v oku.

Hyposfagma má poměrně nepříjemný vzhled, ale tento jev by neměl děsit: navzdory vnějším projevům krvavá skvrna neovlivňuje celkový zdravotní stav a neovlivňuje funkčnost zrakových orgánů. Pokud je však skvrna velká nebo se opakuje, je nutné se poradit s oftalmologem.

Diagnostika hypofagmus

Počáteční fáze diagnózy hyposfagmy spočívá v externím vyšetření, posouzení zrakového stavu oka, stanovení velikosti skvrny a rozsahu postiženého subkonjunktiválního prostoru.

Pro vyloučení možnosti infekcí a zánětlivých procesů ve spojivce se provádí biomikroskopie. Pro identifikaci dalších možných krvácení a krvácení postihujících přední komoru oka se provádí gonioskopie - zákrok, při kterém se přední komora vyšetřuje pomocí štěrbinové lampy a speciálních brýlí - goniolenz.

Během vyšetření je velmi důležité, aby lékař vyloučil poškození integrity centrální žilní cévy sítnice, stejně jako samotné sítnice a zrakového nervu. Za tímto účelem se provádí oftalmoskopie očního pozadí.

Laboratorní testy na hyposfagma zahrnují celkový krevní test s koagulogramem. Taková diagnostika je nezbytná pro možnou identifikaci provokujících faktorů, které vyžadují systémovou terapii. Mluvíme o hemostatických poruchách, koagulo- a hemoglobinopatiích atd.

Pacientům s hyposfagmem je předepsána instrumentální diagnostika v souvislosti s identifikací oftalmologických patologií, poranění zrakového aparátu, kardiovaskulárních onemocnění a hematopoetických orgánů. V některých případech jsou vyžadovány následující diagnostické postupy:

• ultrazvukové vyšetření břišních orgánů;
• ultrazvukové vyšetření hrudních orgánů a srdce;
• angiografie;
• Magnetická rezonance mozku;
• fluoroskopie.

Na základě výsledků výzkumu může lékař vytvořit kompletní klinický obraz, odhalit příčinu hyposfagmy a stanovit diagnózu.

Diferenciální diagnostika

Je velmi důležité rozlišovat běžné hyposfagma od jiných onemocnění s podobnými klinickými projevy, zejména od hypoftalmu a hyphema.

	S hyposfagmem	S hyfémou	V případě hemoftalmu
Místo krvácení	V subkonjunktiválním prostoru	V přední komoře oka v oblasti duhovky	Ve sklivci
Fotofobie	Nepřítomný	Současnost	Současnost
Vzhled „mlhy“ před očima	Nepřítomný	Současnost	Současnost
Dysfunkce mechanismu vizuální analýzy	Pouze ve III. stádiu patologie, kdy krevní sraženina vyplňuje více než ¾ subkonjunktiválního prostoru	Současnost	Současnost
Neurologické příznaky	Žádný	Pravděpodobný	Ve většině případů jsou přítomny

Léčba hypofagmus

U naprosté většiny pacientů s hyposfagmatem patologie vymizí bez jakéhokoli zásahu během 1–3 týdnů: není nutná žádná speciální léčba. První léčbou popsanou v literatuře byla vzduchová terapie (AIR THERAPY). [ 25 ] Pouze někdy je nutné provést terapii, která eliminuje základní příčinu krvácení – například lékař předepíše léky na úpravu srážlivosti krve atd.

V závislosti na indikacích může lékař při hyposfagmatu předepsat následující léky:

• Pro prokázané infekční procesy v oku se předepisují antimikrobiální externí látky – oční kapky Levofloxacin, Levomycetin, Tobrex.
• Pro udržení dostatečné vlhkosti a aktivaci buněčné obnovy se předepisují přípravky na odstranění suchých sliznic - Vizin, Taufon, umělé slzy. Díky těmto přípravkům se stabilizuje a ztlušťuje prekorneální slzný film a urychluje se vstřebávání hyposfagmatu. Tyto přípravky se vkapávají do očí 5-6krát denně.
• Přípravky s angioprotektivními a vazodilatačními vlastnostmi - diosmin, pentoxifylin, vinkarmin - usnadňují kapilární krevní oběh, posilují cévní stěny a zvyšují jejich elasticitu. Angioprotektory navíc zabraňují vaskulární kongesci při hyposfagmatu.

Léčba léky je doplněna užíváním multivitaminových komplexů. To je nezbytné pro korekci zrakových funkcí a zlepšení stavu kapilárních stěn. Komplexy musí nutně obsahovat kyselinu askorbovou, vitamíny A a E, B, stejně jako chrom a zinek. Pokud hyposfagma získala chronický recidivující průběh, pak se dávka vitamínů zvyšuje, přidává se vitamín P.

Pacientům s těžkým hyposfagmatem způsobeným akutní hemoragickou konjunktivitidou se podávají nosní a temporální subkonjunktivální injekce tkáňového aktivátoru plazminogenu.[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Pacienti s hypertenzí, diabetem a aterosklerózou jsou léčeni pro odpovídající onemocnění. Pokud pacient s hyposfagmem užíval antiagregační nebo antikoagulační léky [ 29 ], jsou vysazeny a je provedeno komplexní vyšetření těla s následnou korekcí léků.

Prevence

Neexistují žádná specifická preventivní opatření k prevenci hyposfagmy. Lékaři doporučují předem přemýšlet o prevenci poranění hlavy a zejména poranění očí, a proto používat ochranné pomůcky při výkonu profesních činností, při sportu atd. Kromě toho je důležité udržovat si vlastní zdraví, sledovat krevní tlak a hladinu cukru v krvi.

Preventivní opatření mohou být také zaměřena na optimalizaci fungování kardiovaskulárního systému, posílení cévní stěny a zajištění její elasticity:

• Výživa by měla být kompletní a pestrá, se zařazením rostlinných produktů bohatých na vitamíny a minerály. Je naprosto nezbytné pravidelně konzumovat mořské ryby, zeleninu, bobule a luštěniny. Tyto produkty pomohou posílit kapilární síť a zabránit křehkosti cév.
• Abyste se vyhnuli hypoxii tkání, měli byste udržovat fyzickou aktivitu a chodit každý den alespoň 1-1,5 hodiny.
• V případě pracovních rizik je důležité chránit zrakové orgány pomocí speciálních štítů nebo brýlí.
• Oční cvičení by se měla provádět denně, což zahrnuje soubor cviků pro udržení cévního tonusu a zlepšení mikrocirkulace. Taková cvičení obvykle spočívají v opakovaném mhouření očí, mrkání, otáčení očními bulvami atd.

Aby se zabránilo hyposfagmatu, je nutné navštěvovat oftalmologa alespoň jednou ročně. Pokud se vyskytnou somatická onemocnění - zejména cukrovka nebo hypertenze - je důležitá povinná lékařská prohlídka každých šest měsíců.

Předpověď

Hyposfagma je patologický stav charakterizovaný uvolňováním krve a hemoragické tekutiny do prostoru mezi bělmem oka a spojivkou. Stav obvykle není doprovázen rozvojem komplikací a sám odezní během několika dnů (někdy i týdnů). Ve velké většině případů není nutná zvláštní léčba. Potřeba farmakoterapie se objevuje s rozvojem infekčních a zánětlivých procesů nebo v přítomnosti primárních onemocnění, která sloužila jako impuls ke vzniku hyposfagma. [ 30 ]

Prognóza pacientů s hyposfagmem je obecně většinou příznivá. Praktikující oftalmologové poznamenávají, že toto onemocnění se velmi zřídka vyvine v závažné komplikace.

Pokud se u pacienta rozvine chronicky recidivující hyposfagma, doporučuje se mu podstoupit preventivní prohlídku u lékaře alespoň každých 6 měsíců. Pravidelné prohlídky pomohou minimalizovat pravděpodobnost relapsu.