Hnisavé tubo-ovariální masy

Mikrobiální faktor: na rozdíl od hnisavé salpingitidy, která je obvykle způsobena specifickou infekcí, se u pacientů s hnisavými tuboovariálními formacemi uvolňuje agresivní asociativní flóra.

Existují dva hlavní varianty vývoje hnisavých tuboovariálních formací:

1. může být výsledkem akutní salpingitidy s opožděnou nebo nedostatečnou terapií (třetí fáze vývoje zánětlivého procesu podle klasifikace G. Monifa (1982) - akutní salpingooforitida s okluzí vejcovodů a rozvojem tuboovariálních formací);
2. se tvoří primárně, bez zjevných klinických stádií akutní hnisavé salpingitidy.

Náhlý nástup onemocnění s výrazným klinickým obrazem, celkovými a lokálními změnami charakteristickými pro akutní zánět vnitřních pohlavních orgánů, se vyskytuje pouze u jedné ze tří žen, které onemocní poprvé. 30 % žen, které mají zánět přívěsků, který se již stal chronickým, vyhledá lékařskou pomoc poprvé.

V posledním desetiletí byla podle řady autorů zaznamenána převaha latentních forem zánětu s absencí klinických a laboratorních příznaků typických pro akutní zánět.

Příčiny hnisavé tubo-ovariální masy

Mikrobiální faktor: na rozdíl od hnisavé salpingitidy, která je obvykle způsobena specifickou infekcí, se u pacientů s hnisavými tuboovariálními formacemi uvolňuje agresivní asociativní flóra.

Rizikové faktory

Provokujícími faktory jsou:

1. VMC.
2. Předchozí operace.
3. Spontánní práce.

Patogeneze

Existují dva hlavní varianty vývoje hnisavých tuboovariálních formací:

1. může být výsledkem akutní salpingitidy s opožděnou nebo nedostatečnou terapií (třetí fáze vývoje zánětlivého procesu podle klasifikace G. Monifa (1982) - akutní salpingooforitida s okluzí vejcovodů a rozvojem tuboovariálních formací);
2. se tvoří primárně, bez zjevných klinických stádií akutní hnisavé salpingitidy.

Náhlý nástup onemocnění s výrazným klinickým obrazem, celkovými a lokálními změnami charakteristickými pro akutní zánět vnitřních pohlavních orgánů, se vyskytuje pouze u jedné ze tří žen, které onemocní poprvé. 30 % žen, které mají zánět přívěsků, který se již stal chronickým, vyhledá lékařskou pomoc poprvé.

V posledním desetiletí byla podle řady autorů zaznamenána převaha latentních forem zánětu s absencí klinických a laboratorních příznaků typických pro akutní zánět.

Zánětlivá onemocnění zpočátku probíhají jako primární chronická onemocnění a vyznačují se dlouhým, recidivujícím průběhem s extrémní neúčinností farmakoterapie.

Symptomy hnisavé tubo-ovariální masy

Hlavním klinickým příznakem u této skupiny pacientek je kromě bolesti a teploty přítomnost známek zpočátku těžké hnisavé endogenní intoxikace. Hnisavá leukorea je typická pro pacientky, jejichž abscesy vznikly v důsledku porodu, potratů a nitroděložní menstruace. Obvykle nejsou spojeny s vyprazdňováním přívěsku, ale s přítomností probíhající hnisavé endometritidy.

Je třeba poznamenat, že existují výrazné neurotické poruchy a spolu s příznaky agitovanosti (zvýšená podrážděnost) na pozadí intoxikace se objevují i příznaky deprese CNS - slabost, rychlá únava, poruchy spánku a chuti k jídlu.

Je třeba také poznamenat, že průběh hnisavého procesu na pozadí nitroděložního tělíska je obzvláště závažný a konzervativní (i intenzivní) léčba je neúčinná. Odstranění nitroděložního tělíska, a to i v nejranějších stádiích vývoje hnisavého zánětu děložních přívěsků, nejenže nepřispělo k úlevě od zánětu, ale často naopak zhoršilo závažnost onemocnění.

Pro pacienty s hnisavými komplikacemi po předchozích operacích jsou typické následující klinické příznaky: přítomnost přechodné střevní parézy, přetrvávání nebo zhoršení hlavních příznaků intoxikace na pozadí intenzivní terapie a jejich obnovení po krátkém „čistém“ období.

Porodnické pacientky se spolu se změnami v děložních přívěscích vyznačují příznaky naznačujícími přítomnost hnisavé endometritidy, panmetritidy nebo hematomů (infiltrátů) v parametriu nebo retrovezikální tkáni. V první řadě se jedná o přítomnost velké dělohy, jejíž načasování zjevně neodpovídá období normální poporodní involuce. Za zmínku stojí také absence tendence k tvorbě děložního čípku a hnisavá nebo hnisavá povaha lochií.

Jedním z charakteristických rysů klinického průběhu hnisavých tuboovariálních formací je vlnovitý charakter procesu, spojený s prováděnou léčbou, změnami v povaze, formě mikrobiálního patogenu, doprovodné flóře, imunitním stavu a mnoha dalšími faktory.

Období exacerbace nebo aktivace procesu se u těchto pacientů střídají s obdobími remise.

Ve fázi remise zánětlivého procesu nejsou klinické projevy jasně vyjádřeny, ze všech symptomů zůstává pouze mírná nebo středně těžká intoxikace.

V akutním stádiu se objevují hlavní příznaky akutního hnisavého zánětu a často se objevují i nové komplikace.

Nejčastěji je exacerbace doprovázena akutní pánevní peritonitidou, která se vyznačuje zhoršením pohody a celkového stavu pacienta, hypertermií, zhoršujícími se příznaky intoxikace, výskytem bolesti v podbřišku, slabě pozitivními příznaky podráždění pobřišnice a dalšími specifickými příznaky pánevní peritonitidy.

Akutní pánevní peritonitida u pacientů s hnisavými tuboovariálními formacemi může kdykoli vést k dalším závažným komplikacím, jako je perforace abscesu do sousedních orgánů nebo bakteriální šok.

Difúzní hnisavá peritonitida se u těchto pacientů vyvíjí extrémně zřídka, protože chronický hnisavý proces je zpravidla omezen na pánevní dutinu v důsledku četných hustých adhezí, pobřišnice a vazů pánve, omenta a sousedních orgánů.

U hnisavých útvarů děložních přívěsků se vždy vyskytují charakteristické změny v přilehlých částech střeva (otok a hyperémie sliznice, bodové krvácení, někdy v kombinaci s erozemi) a již v raných stádiích onemocnění je narušena normální funkce různých částí střeva. Povaha a hloubka změn ve střevě (až do zúžení lumen) přímo závisí na délce a závažnosti základního zánětlivého procesu v děložních přívěscích.

Jedním z nejdůležitějších rysů průběhu akutní pánevní peritonitidy za přítomnosti hnisavého procesu v přívěscích je proto možnost vzniku závažných komplikací v podobě perforace abscesu do dutých orgánů s tvorbou píštělí. V současné době má téměř třetina pacientů s komplikovanými formami pánevní peritonitidy jednorázové nebo vícenásobné perforace pánevních abscesů. Jednorázová perforace abscesu do střeva zpravidla nevede k tvorbě funkční píštěle a je během operace diagnostikována jako „hnisavě-nekrotické fibrotické destruktivní změny střevní stěny“.

Vícečetné perforace do sousedního úseku střeva vedou ke vzniku genitálních píštělí. Je důležité zdůraznit, že perforace abscesu do pánevních orgánů je pozorována u pacientek s dlouhodobým a opakujícím se průběhem hnisavého procesu v děložních přívěscích. Podle našich pozorování se píštěle nejčastěji tvoří v různých úsecích tlustého střeva, častěji v horním ampulárním úseku nebo rektosigmoidálním úhlu, méně často ve slepém a sigmoidálním tračníku. Těsné přiléhání těchto úseků střeva přímo k pouzdru tuboovariálního abscesu a absence vrstvy celulózy mezi nimi vede k rychlejší destrukci střevní stěny a vzniku píštělí.

Paravezikální píštěle jsou mnohem méně časté, protože peritoneum vezikuterinní řasy a prevezikální tkáň se rozpouštějí mnohem pomaleji. Takové píštěle jsou často diagnostikovány ve stádiu jejich vzniku (tzv. hrozba perforace do močového měchýře).

U všech pacientek se apendevaginální píštěle vyskytují pouze v důsledku instrumentálních manipulací prováděných za účelem léčby pánevních vaginálních píštělí (vícenásobné punkce pánevních abscesů, kolpotomie).

Parietálně-abdominální píštěle se zpravidla tvoří u pacientů s pánevními abscesy za přítomnosti jizvy na přední břišní stěně (v důsledku předchozí neradikální operace u pacientů s pánevními abscesy nebo rozvoje hnisavých komplikací jiných operací).

Průlomu abscesu do dutého orgánu předchází tzv. „předperforační“ stav. Je charakterizován výskytem následujících klinických projevů:

• zhoršení celkového stavu na pozadí remise stávajícího hnisavého zánětlivého procesu;
• zvýšení teploty na 38-39°C;
• výskyt zimnice;
• výskyt bolesti v podbřišku „pulzující“, „zubující“ povahy, jejíž intenzita se v průběhu času výrazně zvyšuje a mění se z pulzující na konstantní;
• výskyt tenesmu, řídké stolice (hrozba perforace v distálních částech střeva, méně často v částech tenkého střeva sousedících s abscesem);
• výskyt častého močení, mikrohematurie nebo pyurie (hrozba perforace do močového měchýře);
• výskyt infiltrátu a bolesti v oblasti pooperačního stehu.

V případě hrozby perforace v jakékoli lokalizaci abscesu laboratorní testy odrážejí aktivaci infekce a prudké zhoršení zánětlivého procesu; v případě dokončené perforace chronickou hnisavou intoxikaci.

Přítomnost parametritidy u pacientů s hnisavými tuboovariálními formacemi může být indikována následujícími klinickými příznaky:

• bolest při močení, pyurie (přední parametritida);
• zácpa, potíže s defekací (posteriorní parametritida);
• renální dysfunkce - výskyt močového syndromu, edém, snížená diuréza (laterální parametritida);
• výskyt infiltrátu a hyperémie kůže nad tříselným vazem (přední parametritida);
• periflebitida zevní iliakální žíly, projevující se otokem a cyanózou kůže stehna, distenční bolestí v noze (horní laterální parametritida);
• paranefritida, klinicky charakterizovaná v raných stádiích psoitidou - vynucená poloha pacienta s addukovanou nohou (horní laterální parametritida);
• flegmon paranefrické tkáně - vysoká hypertermie, zimnice, těžká intoxikace, výskyt otoku v oblasti ledvin, vyhlazení kontur pasu (horní laterální parametritida).

Výskyt bolesti v mezogastrických oblastech břišní dutiny, doprovázený jevy přechodné střevní parézy nebo částečné střevní obstrukce (nevolnost, zvracení, zácpa), může nepřímo naznačovat přítomnost interintestinálních abscesů.

Výskyt bolesti na hrudi na postižené straně, bolestivost v oblasti žeberního oblouku a krku v oblasti projekce bráničního nervu může sloužit jako nepřímý důkaz vzniku subfrenického abscesu.

Periferní krevní indexy odrážejí stupeň akutnosti zánětlivého procesu a hloubku intoxikace. Pokud jsou tedy v akutním stádiu zánětu charakteristickými změnami leukocytóza (zejména v důsledku pásmových a mladých forem neutrofilů), zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR) a přítomnost ostře pozitivního C-reaktivního proteinu, pak v remisi zánětlivého procesu se jako první zaznamená pokles počtu erytrocytů a hemoglobinu, lymfopenie s normálními indexy neutrofilního vzorce a zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR).

Klinické projevy hnisavých útvarů přívěsků v různých věkových obdobích

• U dospívajících:

Tuboovariální abscesy jsou považovány za komplikaci hnisavé salpingitidy u sexuálně aktivních dospívajících. Bolestivý syndrom není vždy výrazný, palpační a laboratorní údaje jsou nedostatečné (bez leukocytózy). Zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR) a echoskopické údaje mohou pomoci stanovit diagnózu. U dospívajících pacientek s vytvořenými tuboovariálními abscesy jsou známky akutního zánětu méně časté než při absenci zánětlivých útvarů děložních přívěsků (hnisavá salpingitida). Onemocnění má často atypický průběh, což vede k rozvoji závažných komplikací.

• Během těhotenství:

N. Sukcharoen a kol. (1992) popsali případ rozsáhlého hnisavého tuboovariálního útvaru na pravé straně těhotenství ve 40. týdnu u ženy, která předtím 2 roky používala nitroděložní tělísko. Mikrobiologické vyšetření odhalilo aktinomykózu.

P. Laohaburanakit a P. Treevijitsilp (1999) popsali případ peritonitidy v důsledku ruptury tuboovariálního abscesu během 32. týdne těhotenství. Byla provedena exstirpace dělohy s přívěsky. Novorozenec ani matka neměli žádné pooperační komplikace.

• V postmenopauze:

GHLipscomb a FWLing (1992) popsali 20 případů tuboovariálních abscesů v postmenopauze. 45 % pacientek mělo předchozí intrauterinní intervence, 40 % pacientek mělo kombinaci maligních a hnisavých procesů. U 60 % pacientek byly abscesy jednostranné a 55 % mělo výrazný adhezivní proces. U každé třetí pacientky (35 %) došlo k ruptuře abscesu. Na základě svých pozorování autoři dospěli k závěru, že diagnóza tuboovariálních abscesů v postmenopauze vyžaduje rozsáhlé klinické zkušenosti, protože ani ruptura abscesu a rozvoj peritonitidy nejsou doprovázeny typickými klinickými příznaky a diagnózu umožňuje pouze studium počtu leukocytů v dynamice. Klinické myšlení se navíc tradičně nezaměřuje na identifikaci hnisavých onemocnění u postmenopauzálních pacientek, protože jsou považována za výsadu jejich reprodukčního období.

Dlouhodobý hnisavý proces je vždy doprovázen dysfunkcí téměř všech orgánů, tj. selháním více orgánů. To se týká především parenchymatózních orgánů.

Nejčastěji trpí proteinotvorná funkce jater. Při dlouhodobé existenci hnisavých tuboovariálních útvarů se vyvíjí těžká dysproteinémie s deficitem albuminu, zvýšením globulinové frakce proteinu, zvýšením množství haptoglobinu (proteinu, který je produktem depolymerace hlavní látky pojivové tkáně) a prudkým poklesem koeficientu albumin/globulin (hodnoty byly 0,8 před operací, 0,72 po operaci a 0,87 při propuštění s normou alespoň 1,6).

Dlouhodobý průběh hnisavého procesu významně ovlivňuje funkci ledvin a močového systému. Hlavními faktory způsobujícími dysfunkci ledvin jsou porušení průchodu moči, když je do zánětlivého procesu zapojena dolní třetina močovodu, intoxikace organismu produkty hnisavého rozpadu tkáně a masivní antibiotická terapie k zastavení zánětlivého procesu bez zohlednění nefrotoxického účinku léků. Struktura močovodů zánětlivého původu se podle výzkumných údajů (1992) vyskytuje u 34 % pacientů s komplikovanými formami hnisavých zánětlivých onemocnění vnitřních genitálií.

Pro posouzení počáteční renální dysfunkce považujeme za vhodné používat termín „izolovaný močový syndrom“ nebo „močový syndrom“. Tento termín je terapeuty široce používán k označení počátečních projevů renální patologie. Podle některých lékařů se izolovaný močový syndrom nejčastěji projevuje proteinurií, někdy v kombinaci s mikrohematurií, cylindrurií nebo leukocyturií, a může být „...debutem těžkého poškození ledvin s následnou arteriální hypertenzí a selháním ledvin“. Nicméně zpravidla takové poškození ledvin probíhá příznivě, bez tendence k rychlé progresi a zcela mizí, když je základní onemocnění eliminováno. Zároveň se i renální amyloidóza, která se vyvine se septickou infekcí, může dlouhodobě projevovat pouze močovým syndromem a téměř vždy probíhá bez zvýšení arteriálního tlaku. Druhá okolnost je vysvětlena působením hypotenzních faktorů, jako je infekce, intoxikace a horečka.

Močový syndrom u pacientek s hnisavými zánětlivými onemocněními děložních přívěsků se projevuje proteinurií do 1 % (1 g/l), leukocyturií – nad 20 v zorném poli, erytrocyturií (více než 5 erytrocytů v zorném poli) a cylindrurií (1–2 granulární a hyalinní válce v zorném poli). Frekvence močového syndromu u žen s hnisavými lézemi děložních přívěsků v současnosti kolísá podle našich údajů od 55,4 do 64 %. Je třeba dodat, že podrobnější studium funkce ledvin (ultrazvuk ledvin, Zimnitského, Roberg-Tareyevovy testy, radioizotopová renografie) nám umožňuje identifikovat jeho počáteční a latentní formy. Porušení funkční kapacity ledvin jsme zjistili u 77,6 % pacientek s komplikovanými formami hnisavého zánětu.

Na základě výše uvedeného můžeme dojít k závěru, že hnisavá onemocnění děložních přívěsků jsou polyetiologickým onemocněním, které způsobuje závažné poruchy homeostázového systému a parenchymálních orgánů.

[ 1 ], [ 2 ]

Diagnostika hnisavé tubo-ovariální masy

U pacientek s vytvořenými zapouzdřenými abscesy děložních přívěsků je třeba během vaginálního vyšetření věnovat zvláštní pozornost takovým příznakům onemocnění, jako jsou kontury zánětlivého útvaru, jeho konzistence, pohyblivost, bolestivost a umístění v pánevní dutině. Hnisavý útvar přívěsků při akutním zánětlivém procesu se při vaginálním vyšetření vyznačuje nejasnými konturami, nerovnoměrnou konzistencí, úplnou nehybností a silnou bolestivostí. Zároveň je vždy v jednom konglomerátu s dělohou, což je velmi obtížné určit a palpovat. Velikost hnisavých útvarů přívěsků je velmi variabilní, ale v akutním stádiu zánětu jsou vždy o něco větší než skutečné útvary.

Ve stádiu remise má konglomerát jasnější kontury, i když nerovnoměrnost konzistence a jeho úplná nehybnost přetrvávají.

Při souběžné parametritidě se u pacientů vyskytují infiltráty různé konzistence v závislosti na stádiu procesu - od dřevnaté hustoty ve fázi infiltrace až po nerovnoměrné s oblastmi změkčení během hnisání; infiltráty mohou mít různé velikosti (v závažných případech dosahují nejen bočních stěn malé pánve, křížové kosti a stydké kosti, ale šíří se také do přední břišní stěny a paranefrické tkáně).

Poškození parametria, především jeho zadních částí, je obzvláště dobře detekovatelné při rektovaginálním vyšetření, které nepřímo hodnotí stupeň zapojení konečníku do procesu (sliznice je pohyblivá, omezeně pohyblivá, nepohyblivá).

Hlavní doplňkovou diagnostickou metodou je echografie. V současné době jsou abscesy echograficky identifikovány dříve než klinicky. Následující echografické příznaky jsou charakteristické pro pacienty s hnisavými tuboovariálními formacemi:

1. Současná endomyometritida, projevující se přítomností vícečetných heterogenních echopozitivních struktur v děložní dutině, přítomností echopozitivních struktur na stěnách děložní dutiny o tloušťce větší než 0,5 cm, difúzními změnami ve struktuře myometria ve formě mnohočetných inkluzí se sníženou echogenicitou s nejasnými konturami (což odráží přítomnost hnisavé endomyometritidy s oblastmi mikroabscesů). Pokud se endomyometritida vyvinula v důsledku nošení nitroděložního tělíska, je antikoncepce v děložní dutině jasně viditelná.
2. V pánevní dutině je zjištěn výrazný adhezivní proces. Ve všech případech jsou patologické útvary přívěsků fixovány k žebru a zadní stěně dělohy. U 77,4 % pacientek je v pánevní dutině zjištěn jeden konglomerát bez jasných kontur, sestávající z dělohy, patologického útvaru (útvarů), střevních kliček a s nimi srostlého omenta.
3. Tvar zánětlivých útvarů je v komplikovaných případech často nepravidelný, i když se blíží vejčitému.
4. Velikost formací se pohybuje od 5 do 18 cm, plocha - od 20 do 270 ^cm².
5. Vnitřní struktura hnisavých zánětlivých útvarů se vyznačuje polymorfismem - je heterogenní a je reprezentována středně dispergovanou echopozitivní suspenzí na pozadí zvýšené úrovně zvukové vodivosti. V žádném případě se nám nepodařilo echoskopickými metodami jasně rozlišit vejcovod a vaječník ve struktuře tuboovariální formace; pouze u 3 pacientek (8,1 %) byly stanoveny fragmenty tkáně připomínající ovariální tkáň.
6. Obrysy GVZPM lze znázornit následujícími možnostmi:
   • echopozitivní silná (až 1 cm) kapsle s jasnými konturami;
   • echopozitivní kapsle s oblastmi nerovnoměrné tloušťky;
   • echopozitivní kapsle s oblastmi ostrého ztenčení;
   • útvar bez jasných kontur (kapsle není jasně viditelná po celé své délce).
7. Při studiu krevního zásobení hnisavých tuboovariálních útvarů byla zjištěna absence cévní sítě uvnitř útvaru. Indexy průtoku krve v ovariální tepně měly následující číselné hodnoty cévního odporu: S/D - 5,9+/-0,7 a IR - 0,79+/-0,08. Navíc nebyly zjištěny žádné spolehlivé rozdíly v těchto indexech ve skupinách pacientek s tuboovariálními útvary s perforací abscesu do sousedních orgánů a bez ní.

Metoda dodatečné kontrastní diagnostiky konečníku výrazně zjednodušuje diagnostiku pánevních abscesů a lézí distálních částí střeva. Dodatečná kontrastní diagnostika konečníku během ultrazvukového vyšetření se provádí pomocí tenkostěnného balónku (kondomu) připojeného k polyethylenové rektální sondě. Bezprostředně před vyšetřením se sonda zavede do konečníku a pod ultrazvukovou kontrolou se posune do „zóny zájmu“ – nejčastěji do horní ampulární části konečníku nebo rektosigmoideální části. Poté se balónek pomocí injekční stříkačky naplní tekutinou (350–400 ml). Vznik (spolu s močovým měchýřem) druhého akustického okna (kontrastovaného konečníku) umožňuje přesnější orientaci ve změněných anatomických vztazích a určení polohy stěny pánevního abscesu a distálních částí střeva.

Diagnostické možnosti počítačové tomografie u pacientů s hnisavými onemocněními genitálií jsou nejvyšší ze všech neinvazivních výzkumných metod; informativita CT metody v diagnostice abscesů děložních přívěsků se blíží 100 %. Vzhledem k nízké dostupnosti a vysokým nákladům je však studie indikována u omezeného počtu nejtěžších pacientů - po předchozích operacích nebo paliativních intervencích, stejně jako za přítomnosti klinických příznaků preperforace nebo perforace.

Na tomogramu jsou tuboovariální formace definovány jako uni- nebo bilaterální volumetrické patologické struktury, jejichž tvar se blíží oválu nebo kulatu. Formy přiléhají k děloze a posouvají ji, mají nejasné kontury, nerovnoměrnou strukturu a hustotu (od 16 do 40 Hounsfieldových jednotek). Obsahují dutiny se sníženou hustotou, vizuálně i podle denzitometrické analýzy odpovídající hnisavému obsahu. V našich studiích mělo 16,7 % pacientek ve struktuře formace plynové bubliny. Počet hnisavých dutin se pohyboval od 1 do 5, v některých případech byly dutiny komunikující. Tloušťka pouzdra byla různá - od ostře ztluštělé (až 1 cm) až po ztenčenou. Perifokální zánět - infiltrace buničiny (celulitida) a postižení sousedních orgánů v procesu - byl pozorován u 92,7 % pacientek. Čtvrtina (24,4 %) pacientek měla malé množství tekutiny v uterorektálním prostoru. Zvětšené lymfatické uzliny, snadno detekovatelné pomocí CT, byly pozorovány u téměř poloviny pacientů (41,5 %).

Na rozdíl od akutní hnisavé salpingitidy neposkytují invazivní diagnostické metody hnisavých tuboovariálních formací dostatek informací a mají řadu kontraindikací. Jednorázová punkce s následnou kolpotomií a aspiračně-promývací drenáží je indikována pouze jako součást předoperační přípravy k objasnění povahy exsudátu, snížení intoxikace a prevenci tvorby hnisavých genitálních píštělí.

Totéž platí pro laparoskopii, která má v některých případech kontraindikace a nízkou diagnostickou hodnotu kvůli výraznému adhezivně-infiltrativnímu procesu.

Obtíže způsobené postižením různých pánevních orgánů zánětlivým procesem u zánětlivých onemocnění děložních přívěsků nebo komplikace spojené s provedením samotné laparoskopie u těchto pacientek nutí gynekology v některých případech přejít na urgentní laparotomii, což samozřejmě omezuje použití laparoskopie. A. A. Yovseyev a kol. (1998) tak uvádějí následující údaje: u 7 z 18 pacientek (38,9 %) laparoskopie „přešla“ na laparotomii kvůli závažnosti adhezivního procesu a nemožnosti vyšetření pánevních orgánů.

Diferenciální diagnostika

V případě pravostranné lokalizace hnisavého tuboovariálního útvaru je třeba provést diferenciální diagnostiku s apendikulárním infiltrátem. Podle výzkumných údajů byl tedy apendikulární absces zjištěn u 15 % pacientek operovaných pro gynekologická onemocnění. Pečlivý sběr anamnézy umožňuje podezření na možnost chirurgického onemocnění před operací, nicméně i při laparotomii je v pokročilých případech obtížné zjistit primární příčinu (pravostranný tuboovariální útvar se sekundární apendicitidou nebo naopak). Takticky to nemá zásadní význam, protože adekvátním objemem operace je v obou případech apendektomie a odpovídající gynekologický objem chirurgického zákroku s následnou drenáží břišní dutiny.

V případě převážně levostranné lokalizace procesu je třeba mít na paměti možnost divertikulitidy. Zánět Meckelova divertiklu je u mladých žen vzácné onemocnění, které se prakticky nerozpozná, dokud není komplikováno perforací nebo tvorbou píštěle. Vzhledem k blízkosti levého vaječníku k sigmoidálnímu tračníku je možná perforace divertiklu do vaječníku s tvorbou tuboovariálního abscesu, který je obtížné odlišit od „obvyklého“. Přítomnost symptomů „dráždivého“ tračníku, stejně jako divertikulózy, může pomoci při stanovení diagnózy.

Při diferenciální diagnóze je vždy nutné mít na paměti primární karcinom vejcovodů, zejména při přítomnosti genitální tuberkulózy.

Zapojení střeva do zánětlivého procesu je často doprovázeno tvorbou srůstů a zánětlivých striktur s částečnou nebo (méně často) úplnou střevní obstrukcí, zatímco tuboovariální abscesy je obtížné odlišit od rakoviny vaječníků nebo endometriózy.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Léčba hnisavé tubo-ovariální masy

Léčba pacientek s komplikovanými formami hnisavých onemocnění se také skládá ze tří hlavních složek, avšak v případě zapouzdřeného hnisavého útvaru děložních přívěsků je základní složkou, která určuje výsledek onemocnění, chirurgická léčba.

Ve většině případů není antibakteriální terapie indikována u pacientů s komplikovanými formami (chronický hnisavě-produktivní proces). Výjimkou z tohoto pravidla je přítomnost zjevných klinických a laboratorních známek aktivace infekce u pacientů, včetně přítomnosti klinických, laboratorních a instrumentálních příznaků preperforace abscesu nebo generalizace infekce.

V těchto případech je antibakteriální terapie předepsána okamžitě, pokračuje intraoperačně (prevence bakteriálního šoku a pooperačních komplikací) a v pooperačním období.

Používají se následující léky:

• kombinace beta-laktamových antibiotik s inhibitory beta-laktamázy - tikarcilin/kyselina klavulanová (timentin) v jednorázové dávce 3,1 g, denní dávce 12,4 g a cyklické dávce 62 g;
• kombinace linkosaminů a aminoglykosidů, například linkosamin + gentamicin (netromycin) nebo klindamycin + gentamicin (netromycin) (linkosamin v jednorázové dávce 0,6 g, denní dávka 2,4 g, cyklická dávka 12 g, klindamycin v jednorázové dávce 0,15 g, denní dávka 0,6 g, cyklická dávka 3 g, gentamicin v jednorázové dávce 0,08 g, denní dávka 0,24 g, cyklická dávka 1,2 g), netromycin v denní dávce 0,3-0,4 g intravenózně; kombinace linkosaminů a netromycinu je účinnější, má méně vedlejších účinků a je pacienty dobře snášena;
• cefalosporiny třetí generace nebo jejich kombinace s nitroimidazoly, například cefotaxim (claforan) + metronidazol nebo ceftazidim (fortum) + metronidazol (cefotaxim v jednorázové dávce 1 g, denní dávka 3 g, cyklická dávka 15 g, ceftazidim v jednorázové dávce 1 g, denní dávka 3 g, cyklická dávka 15 g, metronidazol (metrogyl) v jednorázové dávce 0,5 g, denní dávka 1,5 g, cyklická dávka 4,5 g);
• monoterapie meropenemy, například meronem v jednorázové dávce 1 g, denní dávce 3 g, cyklická dávka 15 g.

Je třeba si uvědomit, že linkosaminy (bakteriostatika) a aminoglykosidy (vytvářejí kompetitivní blok s myorelaxancii) nelze podávat intraoperačně.

V předoperační přípravě má prvořadý význam detoxikační terapie infuzními médii.

1. V případě těžké intoxikace by měla být transfuzní terapie prováděna po dobu 7-10 dnů (denně po dobu prvních tří dnů, poté obden) v objemu 1500-2000 ml denně. V případě středně těžké intoxikace se objem denních transfuzí snižuje na polovinu (na 500-1000 ml denně).

Infuzní terapie by měla zahrnovat:

• krystaloidy - 5 a 10% roztoky glukózy a náhražek, které pomáhají obnovit energetické zdroje, a také korektory elektrolytové rovnováhy - izotonický roztok chloridu sodného, Ringer-Lockeho roztok, laktasol, ionosteril;
• koloidy nahrazující plazmu - reopolyglucin, hemodez, želatinol. V rámci infuzní terapie se doporučuje používat ethylovaný 6% roztok škrobu HAES-STERIL-6 v objemu 500 ml / obden;
• proteinové přípravky - čerstvě zmrazená plazma; 5, 10 a 20% roztoky albuminu.

2. Použití dezagregantů (trental, kurantil) pomáhá zlepšit reologické vlastnosti krve. Ty se přidávají intravenózně do infuzního média v množství 10, respektive 4 ml.
3. Použití antihistaminik v kombinaci se sedativy je opodstatněné.
4. Je vhodné užívat imunomodulátory: thymalin nebo T-aktivin, 10 mg denně po dobu 10 dnů (100 mg na kúru).
5. Podle příslušných indikací se předepisují srdeční a hepatotropní látky, stejně jako léky, které zlepšují funkci mozku (srdeční glykosidy v individuální dávce, Essentiale 5-10 ml intravenózně a Nootropil 5-10 ml intravenózně).

Účinek detoxikace a přípravy pacientů k operaci je významně zesílen evakuací hnisavého exsudátu. Drenáž by měla být považována pouze za prvek komplexní předoperační přípravy, umožňující provedení operace za podmínek remise zánětlivého procesu. Indikacemi pro drenážní paliativní operace (punkce nebo kolpotomie) u pacientů s komplikovanými formami hnisavého zánětu jsou hrozba perforace abscesu do břišní dutiny nebo dutého orgánu, těžká intoxikace a přítomnost akutní pánevní peritonitidy, proti které je chirurgická léčba nejméně příznivá.

Kolpotomii je vhodné provádět pouze v případech, kdy se očekává následná aspiračně-promývací drenáž.

Délka předoperační přípravy by měla být přísně individuální. Optimální fáze pro operaci je považována za fázi remise hnisavého procesu. V případě vzniku abscesu v malé pánvi by intenzivní konzervativní léčba neměla trvat déle než 10 dní a při rozvoji klinických příznaků perforační hrozby - ne déle než 12-24 hodin, pokud nelze provést paliativní intervenci k eliminaci hrozby perforace.

V případě naléhavých indikací k operaci se předoperační příprava provádí do 1,5–2 hodin. Zahrnuje katetrizaci podklíčkové žíly a transfuzní terapii pod kontrolou centrálního žilního tlaku v objemu nejméně 3 200 ml koloidů, proteinů a krystaloidů v poměru 1:1:1.

Indikace pro urgentní zákrok jsou:

• perforace abscesu do břišní dutiny s rozvojem difúzní hnisavé peritonitidy (foto 3 na barevné příloze);
• perforace abscesu do močového měchýře nebo hrozba jeho pronikání;
• septický šok.

Ve všech ostatních případech se po odpovídající předoperační přípravě v plném rozsahu provádí plánovaná operace. Indikována je laparotomie. Optimální metodou úlevy od bolesti, poskytující úplnou analgezii se spolehlivou neurovegetativní ochranou a zároveň dostatečnou relaxací, je kombinovaná anestezie - kombinace intubační anestezie s dlouhodobou epidurální anestezií.

Rozsah chirurgického zákroku závisí na charakteristikách zahájení hnisavého procesu (nepříznivým faktorem je rozvoj zánětu na pozadí intrauterinní menstruace, po potratech a porodu v důsledku přetrvávající hnisavé endometritidy nebo panmetritidy i na pozadí intenzivní předoperační léčby), jeho závažnosti (nepříznivými faktory jsou přítomnost bilaterálních hnisavých tuboovariálních abscesů, stejně jako komplikace v podobě výrazného rozsáhlého hnisavého destruktivního procesu v malé pánvi s mnohočetnými abscesy a infiltráty pánevní a parametrální tkáně, píštělemi, extragenitálními hnisavými ložisky) a věku pacientek.

Při absenci přitěžujících faktorů se provádějí operace zachovávající orgány.

Pokud není možné zachovat menstruační a reprodukční funkce, je nutné „bojovat“ o zachování hormonální funkce pacientky – měla by být provedena exstirpace dělohy, přičemž by se pokud možno měla ponechat alespoň část nezměněného vaječníku.

Technické vlastnosti provádění operací v podmínkách hnisavého infiltrativního procesu.

1. Metodou volby pro řez břišní stěny je laparotomie v dolní střední čáře, která poskytuje nejen dostatečný přístup pro revizi a chirurgický zákrok, ale také možnost (například pokud je nutné vyprázdnit interintestinální a subdiafragmatické abscesy, intubovat tenké střevo nebo identifikovat chirurgickou patologii) volně pokračovat v řezu.
2. První a povinnou fází jakékoli operace zánětlivých útvarů děložních přívěsků je obnovení normálních anatomických vztahů mezi břišními a pánevními orgány. Je vhodné zahájit oddělení srůstů úplným uvolněním volného okraje velkého omenta, který je téměř vždy postižen zánětlivým procesem. K tomu je nutné nejprve oddělit omentum od parietálního a viscerálního peritonea pilovými pohyby rukou a poté ostře pod vizuální kontrolou a poté od postižených přívěsků. Oddělený omentum je často ve větší či menší míře infiltrován, proto by jeho resekce ve zdravých tkáních měla být považována za opodstatněnou. V případě hnisavě-infiltrativní omentitidy s tvorbou abscesu je resekce omenta ve „zdravé“ tkáni povinná. Během resekce omenta je třeba věnovat pozornost nutnosti pečlivé hemostázy. Je vhodné pahýly předběžně převázat, protože při odstraňování otoku může dojít k sklouznutí nebo oslabení nití, což povede k závažné pooperační komplikaci v podobě nitrobřišního krvácení.
3. Další fází je uvolnění zánětlivých útvarů z kliček tlustého a tenkého střeva, které s nimi srostly. Rádi bychom upozornili gynekologické chirurgy na nutnost oddělovat jakékoli srůsty pouze ostrými nástroji. Použití gázových tamponů a tamponů v takových případech k uvolnění srůstů je hlavní příčinou traumatu střevní stěny: její deserózy a někdy i otevření lumen. Použití tenkých, dlouhých preparačních nůžek umožňuje u těchto pacientek vyhnout se traumatu střeva. Je třeba zdůraznit, že se nelze omezit pouze na oddělení střevních kliček od zánětlivého útvaru. Aby se zajistila absence velkých a malých mezikličkových střevních abscesů, je nutné provést revizi celého tenkého střeva. Během operace je nutná revize červovitého slepého střeva.
4. Izolace hnisavého útvaru děložních přívěsků od srůstů by měla začít, pokud možno, od zadní stěny dělohy. Je třeba mít na paměti, že ve většině případů jsou hnisavé útvary děložních přívěsků „zabaleny“ v zadním cípu širokého vazu dělohy, čímž se oddělují od zbývajících částí malé pánve a břišní dutiny. Toto vymezení probíhá na pravé straně proti směru hodinových ručiček a na levé straně ve směru hodinových ručiček. V důsledku toho je zánětlivý útvar umístěn pseudointraligamentárně. V tomto ohledu by izolace hnisavých zánětlivých útvarů měla začít od zadní plochy dělohy, jako by se útvar tupě rozvinul v opačném směru. Zánětlivý útvar pravých přívěsků by měl být oddělen ve směru hodinových ručiček (zprava doleva) a levých proti směru hodinových ručiček (zleva doprava).
5. Další fází operace je určení topografie močovodů. Při provádění hysterektomie v podmínkách změněných anatomických vztahů (endometrióza, tuboovariální formace, atypické myomy) jsou močovody poraněny v 1,5 % případů (od parietálního poranění až po úplnou intersticii nebo ligaci). Levý močovod je poraněn častěji, poměr mezi jednostrannými a oboustrannými poraněními je 1:6. Intraoperačně je rozpoznána maximálně třetina všech poranění.

Uretero-genitální píštěle mají vždy traumatickou genezi, tj. ve všech případech můžeme hovořit o porušení chirurgické techniky jako jediné příčině této patologie.

Jak je známo, břišní části močovodů se nacházejí retroperitoneálně.

Močovody kříží společné kyčelní cévy v blízkosti jejich větvení a poté jdou dozadu a do stran podél pánevní stěny dolů k močovému měchýři. Zde se močovody nacházejí na bázi širokých vazů dělohy za vaječníky a vejcovody, poté procházejí pod cévami dělohy a jsou 1,5-2 cm od děložního čípku. Poté jdou rovnoběžně s děložní tepnou, kříží ji a jdou dopředu a nahoru a v místě průsečíku s cévami a před vstupem do močového měchýře jsou močovody od děložního čípku vzdáleny pouze 0,8-2,5 cm. V podmínkách hnisavého a infiltrativního procesu se přirozeně mnohonásobně zvyšuje riziko poranění nebo podvázání močovodu.

Následující manipulace představují riziko poranění močovodu:

• podvaz a. hypogastrica,
• ligament infundibulopelvického vazu,
• podvazování děložních cév,
• manipulace v parametriích,
• oddělení stěn pochvy a močového měchýře.

Hlavní fáze operace by nikdy neměly být uspěchané bez povinné předchozí revize a někdy i izolace močovodu na postižené straně. V takových případech by měla operace začít disekcí kulatého vazu dělohy na straně postižených přívěsků (nejlépe dále od dělohy) a širokým otevřením parametria až k infundibulopelvickému vazu. V případě potřeby by měl být vaz přeříznut a podvázán. Za infundibulopelvickým vazem se nachází močovod, který se určí palpačně nebo vizuálně. Močovod se postupně odděluje od zadního cípu širokého vazu dělohy směrem k močovému měchýři. Močovod by měl být oddělen pouze v rámci hmatatelného zánětlivého útvaru, což zcela vylučuje jeho trauma při následném oddělení srůstů.

Pokud existuje jakékoli podezření na poranění močovodu, neměla by se v operaci pokračovat bez ověření, zda je cílový močovod volný. Za tímto účelem by se měl do žíly vstříknout roztok methylenové modři. Pokud je močovod poraněn, barvivo se objeví v ráně. Výsledná komplikace se koriguje intraoperačně.

• Propíchnutím močovodu jehlou se parametrium drenuje.
• V případě parietální rány se stehy aplikují příčně tenkým katgutem, do močovodu se zavede katétr nebo stent pro odtok moči a parametrium se drenuje.
• V případě krátkodobé ligace nebo komprese svorkou (do 10 min) se po odstranění ligatury zavede do močovodu katétr nebo stent pro odtok moči. Parametrium se drenuje. V případě delší komprese se provede resekce poraněné oblasti a aplikace ureterocystoanastomózy antirefluxní metodou V. I. Krasnopolského.
• Při křížení močovodu se provádí ureterocystoanastomóza antirefluxní technikou V. I. Krasnopolského.

6. Dále se operace odstranění přívěsku provádí typickým způsobem. Jedním z hlavních principů je povinné kompletní odstranění destruktivního ložiska, tj. samotného zánětlivého útvaru. Bez ohledu na to, jak šetrná je operace u těchto pacientů, je vždy nutné kompletně odstranit všechny tkáně zánětlivého útvaru. Zachování i malé části pouzdra často vede k závažným komplikacím v pooperačním období, relapsům zánětlivého procesu a tvorbě složitých píštělí. V podmínkách hnisavého zánětu je vhodné izolované podvázání vazů „otáčkou“ a jejich předběžné sešití vstřebatelným šicím materiálem.
7. Peritonizaci je nejlepší provést samostatnými stehy z katgutu nebo vikrylu s úplným ponořením pahýlů vazů.

Exstirpace dělohy u pacientek s hnisavými lézemi jejích přívěsků je spojena s velkými technickými obtížemi. Jsou způsobeny výrazným edémem a infiltrací, nebo naopak těžkými destruktivními změnami tkání, které vedou k atypickému uspořádání cévních svazků, žilních plexů, deformacím a posunům močového měchýře a močovodů.

Vlastnosti provádění exstirpace dělohy v podmínkách hnisavého infiltrativního procesu.

1. Oddělení srůstů a mobilizace dělohy a přívěsků se provádí podle výše popsaných zásad.
2. Je vhodné provést exstirpaci dělohy bez předchozí disekce a ligace uterosakrálních vazů a děložních cév. Za tímto účelem se po disekci kruhových vazů, odpovídajícího infundibulopelvického vazu, vlastního vazu vaječníku a vejcovodu (a v případě potřeby dvou infundibulopelvických vazů) a oddělení a posunutí močového měchýře podél děložního hrdla co nejblíže k němu aplikují rovné dlouhé Kocherovy svorky, disekce kardinálních vazů a následné sešití a ligace tkání. Manipulace se provádí za přísné kontroly topografie močového měchýře. Další prevence poranění močového měchýře a močovodů je zajištěna disekcí prevezikální fascie (obvykle infiltrované) v úrovni podvázaných kardinálních vazů a jejím posunutím spolu s močovým měchýřem. Manipulace pokračuje, dokud nejsou obnaženy obě nebo jedna z bočních stěn pochvy, po čemž odříznutí a odstranění dělohy nepředstavuje žádné potíže.
3. Otázka vhodnosti izolace močovodu je diskutabilní.

Izolace močovodu je považována za opodstatněnou v níže popsaných klinických situacích.

• V přítomnosti závažných infiltrativních procesů v parametriu se zhoršeným odchodem moči a rozvojem hydronefrózy a hydroureteru (podle předoperačního vyšetření nebo intraoperační revize). Včasné obnovení odchodu moči v pooperačním období slouží jako preventivní opatření proti zánětlivým procesům v ledvinové pánvičce a kališích a také podporuje úplnější evakuaci toxických produktů z těla pacienta.
• V případech vysokého rizika poranění močovodu, kdy je močovod „zatažen“ zánětlivým infiltrátem a nachází se v intervenční zóně (primárně v úrovni průsečíku s děložními cévami). Během radikálních operací rakoviny genitálií, kdy je přítomen i infiltrativní proces v parametriu, dosahuje intraoperační poranění močovodu 3 %. Je vhodné začít s izolací močovodu od infiltrátu po disekci a ligaci infundibulopelvického vazu téměř v místě jeho vzniku. Právě zde je nejsnadnější najít nezměněný úsek močovodu, protože parametrické infiltráty, které močovod stlačují, se obvykle nacházejí v dolní a extrémně vzácně v jeho střední třetině. Dále je třeba močovod oddělit od zadního cípu širokého děložního vazu, po čemž se hranice infiltrátu a močovodu stanou jasně viditelnými a jeho uvolnění již není obtížné.

4. Vaginální klenba se sešívá samostatnými nebo Z-tvarovanými katgutovými nebo vikrylovými stehy, přičemž přední stehy zachycují plica vesicouterina a zadní stehy plica rectouterine a sacrouterine, pokud nejsou zcela zničeny. Zúžení poševní trubice stahovacími stehy by nemělo být povoleno, protože otevřená vaginální klenba je vynikajícím přirozeným sběračem a evakuátorem patologického exsudátu z břišní dutiny a parametrií v jakékoli poloze pacientky.
5. V podmínkách edematózních, infiltrovaných a zánětlivě změněných tkání nedoporučujeme aplikaci kontinuálního peritoneálního stehu. Takový steh často prořízne, poraní peritoneum a nezajistí jeho těsné usazení a úplnou izolaci operační rány. V tomto ohledu by měly být pro peritonealizaci aplikovány samostatné stehy a jako šicí materiál by měly být použity vstřebatelné ligatury. Peritonizuje se pouze parametria, poševní trubice by měla zůstat za všech podmínek otevřená.
6. Zvláštní pozornost je třeba věnovat šití přední břišní stěny. U hnisavých onemocnění jsou regenerační a hojivé procesy vždy více či méně narušeny, takže existuje riziko částečné a někdy i úplné divergence stehů a následně vzniku pooperačních kýl přední břišní stěny. Pro spolehlivou prevenci pooperačních eventrací v časném a pooperačních kýl v pozdním pooperačním období je vhodné sešívat přední břišní stěnu samostatnými stehy z nylonu nebo kaproagu skrz všechny vrstvy ve dvou vrstvách (peritoneum-aponeuróza a podkožní tkáň-kůže). V případech, kdy je možné šití po vrstvách, by se na aponeurózu měly aplikovat pouze samostatné nylonové stehy a na kůži samostatné hedvábné stehy.

Aby se zabránilo bakteriálně-toxickému šoku během operace, všem pacientům se jednorázově podají antibiotika, která působí na hlavní patogeny.

• Kombinace penicilinů s inhibitory beta-laktamázy – například timentin, což je kombinace tikarcilinu s kyselinou klavulanovou v dávce 3,1 g.

Nebo

• Cefalosporiny třetí generace - například cefotaxim (claforan) v dávce 2 g nebo ceftazidim (fortum) ve stejném množství v kombinaci s metronidazolem (metrogil) - 0,5 g.

Nebo

• Meropenem (meronem) v dávce 1 g (pro generalizovanou infekci).

Dostatečná drenáž by měla zajistit úplné odstranění patologického substrátu z břišní dutiny. Používají se následující metody zavádění drenážních trubic:

• transvaginálně přes otevřenou vaginální kopuli po exstirpaci dělohy (drenáže o průměru 11 mm);
• transvaginálně zadní kolpotomií se zachovanou dělohou (doporučuje se použít drény o průměru 11 mm).

Optimální podtlak v přístroji během drenáže břišní dutiny je 30-40 cm H2O. Průměrná doba trvání drenáže u pacientů s peritonitidou je 3 dny. Kritéria pro ukončení drenáže jsou zlepšení stavu pacienta, obnovení funkce střev, úleva od zánětlivého procesu v břišní dutině a tendence k normalizaci klinických krevních testů a tělesné teploty. Drenáž lze zastavit, když jsou výplachové vody zcela průhledné, světlé a neobsahují sedimenty.

Zásady intenzivní péče v pooperačním období.

1. Antibiotická terapie. Vzhledem k tomu, že původci hnisavě-septické infekce jsou asociace mikroorganismů s převahou kolibacilární flóry, anaerobů netvořících spory a grampozitivních mikrobů, jsou antibiotiky volby širokospektrální léky nebo kombinace léků, které ovlivňují hlavní patogeny. V závislosti na závažnosti onemocnění se léčba provádí průměrnými nebo maximálními přípustnými jednorázovými a denními dávkami s přísným dodržováním frekvence podávání po dobu 5-7 dnů.

Doporučuje se použití následujících antibakteriálních léků nebo jejich kombinací:

• kombinace beta-laktamových antibiotik s inhibitory beta-laktamázy - tikarcilin/kyselina klavulanová (timentin) v jednorázové dávce 3,1 g, denní dávce 12,4 g a cyklické dávce 62 g;
• kombinace linkosaminů a aminoglykosidů, například: linkomycin + gentamicin (netromycin) nebo klindamycin + gentamicin (netromycin);
  • linkomycin v jednorázové dávce 0,6 g, denní dávce 2,4 g, cyklické dávce 12 g;
  • chldamycin v jednorázové dávce 0,15 g, denní dávce 0,6 g, cyklické dávce 3 g;
  • gentamicin v jednorázové dávce 0,08 g, denní dávce 0,24 g, cyklické dávce 1,2 g;
  • netromycin v jedné denní dávce 0,3-0,4 g, cyklická dávka 1,5-2,0 g intravenózně;
  • kombinace antibakteriálních léků s netilmicinem je vysoce účinná, méně toxická a pacienti ji lépe snášejí;
• cefalosporiny třetí generace nebo jejich kombinace s nitroimidazoly, například:
  • cefotaxim (claforan) + Klion (metronidazol) nebo ceftazidim (Fortum) + Klion (metronidazol);
  • cefotaxim (claforan) v jednorázové dávce 1 g, denní dávce 3 g, cyklické dávce 15 g;
  • ceftazidim (Fortum) v jednorázové dávce 1 g, denní dávce 3 g, cyklické dávce 15 g;
  • clion (metronidazol) v jednorázové dávce 0,5 g, denní dávce 1,5 g, cyklické dávce 4,5 g;
• monoterapie meropenemy, například:
  • meronem v jednorázové dávce 1 g, denní dávce 3 g, cyklické dávce 15 g.

Po ukončení antibakteriální terapie by měli všichni pacienti podstoupit korekci biocenózy terapeutickými dávkami probiotik: laktobakterinu nebo acylaktu, 10 dávek 3krát denně v kombinaci se stimulanty růstu normální střevní mikroflóry, například hilak forte, 40-60 kapek 3krát denně a enzymy (festal, mezim forte), 1-2 tablety s každým jídlem.

2. Adekvátní úleva od bolesti. Optimální metodou je použití dlouhodobé epidurální anestezie. Pokud z jakéhokoli důvodu nesouvisejícího s přítomností kontraindikací nebyla během operace použita kombinovaná anestezie, měla by být tato metoda úlevy od bolesti a léčby použita v pooperačním období.

Pokud existují kontraindikace pro použití metody DEA, měla by být během prvních tří dnů úleva od bolesti zajištěna narkotickými analgetiky podávanými v přiměřených intervalech (4-6-8-12 hodin). Pro zesílení účinku a snížení potřeby narkotik by měly být kombinovány s antihistaminiky a sedativy.

Není vhodné předepisovat narkotická a nenarkotická analgetika současně, protože analgetický účinek narkotik je při užívání s nesteroidními protizánětlivými léky výrazně snížen.

3. Infuzní terapie. Pro korekci multiorgánových dysfunkcí v pooperačním období je důležitá jak kvalita infuzního média, tak objem infuzí.

Indikováno je podávání koloidů (400–1000 ml/den) a proteinových přípravků v dávce 1–1,5 g nativního proteinu/1 kg tělesné hmotnosti (v závažných případech lze dávku proteinu zvýšit na 150–200 g/den); zbývající objem se nahrazuje krystaloidy.

Množství podávaných tekutin by mělo být za předpokladu zachování funkce ledvin 35–40 ml/kg tělesné hmotnosti za den.

Při zvýšení tělesné teploty o 1 stupeň je třeba zvýšit množství podávaných tekutin denně o 5 ml/kg tělesné hmotnosti. Celkové množství podávaných tekutin denně při normálním močení alespoň 50 ml/h je tedy v průměru 2,5–3 litry.

U těžkých forem komplikací (peritonitida, sepse) lze množství podávané tekutiny zvýšit na 4-6 litrů (hypervolemický režim) s regulací výdeje moči (forsovaná diuréza). U septického šoku by množství podávané tekutiny nemělo překročit množství vyloučené moči o více než 800-1000 ml.

Povaha infuzních médií je podobná těm, která se používají v předoperačním období, s výjimkou převládajícího použití koloidů ethylovaného škrobu ve skupině, které mají normovolemický a protišokový účinek.

V rámci infuzní terapie se doporučuje použití ethylovaného 6 a 10% roztoku škrobu: HAES-STERIL-6 nebo HAES-STERIL-10 (koloidní roztok nahrazující plazmu) v objemu 500 ml/den.

Pro normalizaci mikrocirkulace je vhodné do infuzního média přidat dezagregační látky (trental, kurantil).

4. Střevní stimulace. Adekvátní je „měkká“, fyziologická stimulace střeva v důsledku použití za prvé epidurální blokády, za druhé - adekvátní infuzní terapie v objemu normo- nebo mírné hypervolemie, za třetí - v důsledku převládajícího použití metoklopramidových přípravků (cerucal, reglan), které mají regulační účinek na motilitu gastrointestinálního traktu.

Při léčbě střevní parézy hraje důležitou roli také korekce hypokalemie. Přípravky draslíku by měly být podávány pomalu, v zředěné formě, nejlépe do samostatné žíly, pod kontrolou jeho obsahu v krevním séru. V průměru se podává 6-8 g draslíku denně, s přihlédnutím k jeho obsahu v jiných roztocích (čerstvá zmrazená plazma, hemodez atd.).

5. Inhibitory proteáz. Doporučuje se použít 100 000 jednotek gordoxu, 75 000 jednotek trasylolu nebo 30 000 jednotek kontrikalu, což zlepšuje proteolytickou aktivitu krve a zesiluje účinek antibiotik.
6. Heparinová terapie. Všem pacientům by měl být heparin podáván v průměrné denní dávce 10 000 jednotek (2,5 tisíce jednotek pod kůži břicha v oblasti pupečníku) s postupným snižováním dávky a vysazením léku, jakmile se stav a parametry koagulogramu zlepší.
7. Léčba glukokortikoidy je diskutabilní. Je známo, že prednisolon a jeho analogy mají řadu pozitivních vlastností:
   • potlačit nadměrnou tvorbu imunitních komplexů s endotoxinem;
   • mají detoxikační účinek na endotoxin;
   • projevují antihistaminikový účinek;
   • stabilizovat buněčné membrány;
   • mají pozitivní účinek na myokardii;
   • snížit závažnost syndromu diseminované intravaskulární koagulace.

Přednisolon má navíc apyrogenní účinek a méně než jiné steroidní hormony potlačuje funkční aktivitu neutrofilů. Klinické zkušenosti ukazují, že předepisování prednisolonu v denní dávce 60-90 mg s postupným snižováním a vysazováním léku po 5-7 dnech významně zlepšuje průběh pooperačního období.

8. Použití nesteroidních protizánětlivých léků s protizánětlivými, analgetickými a antiagregačními účinky je patogeneticky opodstatněné. Léky se předepisují po vysazení antibiotik a heparinu. Doporučuje se užívat diklofenak (Voltaren) 3 ml intramuskulárně denně nebo obden (5 injekcí v jedné kúře).

Současně je vhodné předepsat léky, které urychlují reparační procesy: aktovegin 5-10 ml intravenózně nebo solcoseryl 4-6 ml intravenózně kapačkou, poté 4 ml intramuskulárně denně.

9. Léčba orgánových poruch hepatotropními (esenciální, antispasmodiky) a kardiologickými látkami se provádí dle indikací.

Prevence

Jak již bylo řečeno, drtivá většina komplikovaných forem hnisavých onemocnění vnitřních pohlavních orgánů se vyskytuje na pozadí nošení nitroděložního tělíska, proto považujeme práci v tomto směru za hlavní rezervu pro snížení morbidity, a zejména:

• rozšíření používání hormonálních a bariérových antikoncepčních metod;
• rozumné posouzení rizika užívání nitroděložních tělísek;
• omezení používání nitroděložních tělísek (IUD) u mladých a nerodících žen;
• omezení používání nitroděložních tělísek po porodu a potratech;
• odmítnutí používat nitroděložní tělíska v případě chronických zánětlivých onemocnění genitálií, pohlavně přenosných infekcí;
• dodržování podmínek nošení nitroděložního tělíska;
• odstranění nitroděložního tělíska bez kyretáže děložní dutiny;
• při rozvoji zánětlivého procesu, odstranění nitroděložního tělíska na pozadí antibakteriální terapie bez kyretáže děložní dutiny (v nemocnici).