Hnisavé tuboovariální útvary

Mikrobiální faktor: na rozdíl od purulentní salpingitidy, která je obvykle způsobena specifickou infekcí, mají pacienti s hnisavými tuboovariálními formacemi agresivní asociativní flóru.

Existují dvě hlavní možnosti vývoje hnisavých tubo-ovariálních formací:

1. může být výsledkem akutní salpingitidy s opožděnou nebo neadekvátní terapií (třetí fáze vývoje zánětlivého procesu podle klasifikace G. Monifa (1982)- akutní salpingo-ooforitida s okluzí vejcovodů a rozvojem tubo- ovariální útvary);
2. se tvoří primárně, aniž by prošly zjevnými klinickými stádii akutní hnisavé salpingitidy.

Náhlý nástup onemocnění s výrazným klinickým obrazem, obecnými a lokálními změnami charakteristickými pro akutní zánět vnitřních pohlavních orgánů, se vyskytuje pouze u jedné ze tří žen, které onemocněly poprvé. Lékařskou pomoc poprvé vyhledá 30% žen, u kterých se zánět přívěsků již změnil na chronickou formu.

V posledním desetiletí byla podle mnoha autorů zaznamenána převaha vymazaných forem zánětu s absencí klinických a laboratorních příznaků typických pro akutní zánět.

Příčiny hnisavé tuboovariální útvary

Mikrobiální faktor: na rozdíl od purulentní salpingitidy, která je obvykle způsobena specifickou infekcí, mají pacienti s hnisavými tuboovariálními formacemi agresivní asociativní flóru.

Rizikové faktory

Provokujícími faktory jsou:

1. VMK.
2. Předcházející operace.
3. Spontánní porod.

Patogeneze

Existují dvě hlavní možnosti vývoje hnisavých tubo-ovariálních formací:

1. může být výsledkem akutní salpingitidy s opožděnou nebo neadekvátní terapií (třetí fáze vývoje zánětlivého procesu podle klasifikace G. Monifa (1982)- akutní salpingo-ooforitida s okluzí vejcovodů a rozvojem tubo- ovariální útvary);
2. se tvoří primárně, aniž by prošly zjevnými klinickými stádii akutní hnisavé salpingitidy.

Náhlý nástup onemocnění s výrazným klinickým obrazem, obecnými a lokálními změnami charakteristickými pro akutní zánět vnitřních pohlavních orgánů, se vyskytuje pouze u jedné ze tří žen, které onemocněly poprvé. Lékařskou pomoc poprvé vyhledá 30% žen, u kterých se zánět přívěsků již změnil na chronickou formu.

V posledním desetiletí byla podle mnoha autorů zaznamenána převaha vymazaných forem zánětu s absencí klinických a laboratorních příznaků typických pro akutní zánět.

Zánětlivá onemocnění zpočátku probíhají jako primární chronická a jsou charakterizována dlouhým, opakujícím se průběhem s extrémní neúčinností farmakoterapie.

Symptomy hnisavé tuboovariální útvary

Hlavním klinickým symptomem tohoto kontingentu pacientů je kromě bolesti a horečky přítomnost známek zpočátku závažné hnisavé endogenní intoxikace. Hnisavá leukorea je charakteristická pro pacienty, u nichž byla příčinou vzniku abscesů porod, potrat a nitroděložní tělísko. Obvykle nejsou spojeny s vyprazdňováním nadvarlete, ale s přítomností pokračující purulentní endometritidy.

Je třeba poznamenat přítomnost závažných neurotických poruch, zatímco spolu s příznaky vzrušení (zvýšená podrážděnost) na pozadí intoxikace se objevují příznaky deprese CNS - slabost, únava, poruchy spánku a chuti k jídlu.

Je třeba také poznamenat, že průběh hnisavého procesu na pozadí nitroděložního tělíska je obzvláště závažný a konzervativní (dokonce intenzivní) léčba je neúčinná. Odstranění spirály, a to i v nejranějších stádiích vývoje hnisavého zánětu děložních přívěsků, nejenže nepřispělo ke zmírnění zánětu, ale často naopak zhoršilo závažnost onemocnění.

Pro pacienty s hnisavými komplikacemi po předchozích operacích jsou typické následující klinické příznaky: přítomnost přechodné parézy střeva, zachování nebo zvýšení hlavních příznaků intoxikace na pozadí intenzivní terapie, jakož i jejich obnovení po krátkém „světle“ časový úsek.

U porodnických pacientek spolu se změnami děložních přívěsků existují charakteristické znaky indikující přítomnost hnisavé endomyometritidy, panmetritidy nebo hematomů (infiltrátů) v parametrii nebo zadní cystické tkáni. Předně se jedná o přítomnost velké dělohy, která evidentně neodpovídá období normální poporodní involuce. Pozoruhodná je také absence tendence k tvorbě děložního čípku, purulentní nebo hnilobná povaha lochie.

Jedním z charakteristických rysů klinického průběhu hnisavých tuboovariálních formací je zvlnění procesu spojeného s léčbou, změny v povaze, tvaru mikrobiálního patogenu, souběžné flóře, stavu imunity a mnoha dalších faktorech.

Období exacerbace nebo aktivace procesu u těchto pacientů se střídají s obdobími remise.

Ve stadiu remise zánětlivého procesu nejsou klinické projevy výrazné, ze všech symptomů prakticky zůstává pouze mírná nebo střední intoxikace.

Ve stadiu exacerbace se objevují hlavní příznaky akutního hnisavého zánětu, přičemž se často objevují nové komplikace.

Exacerbace je nejčastěji doprovázena akutní pelvioperitonitidou, charakterizovanou zhoršením pohody a celkového stavu pacienta, hypertermií, zvýšením intoxikace, výskytem bolesti v podbřišku, slabě pozitivními příznaky podráždění pobřišnice a dalšími specifickými příznaky pelvioperitonitidy.

Akutní pelvioperitonitida u pacientů s hnisavými tuboovariálními formacemi může kdykoli vést k dalším závažným komplikacím, jako je perforace abscesu do sousedních orgánů nebo bakteriální šok.

Rozlitá purulentní peritonitida se u takových pacientů vyvíjí extrémně zřídka, protože chronický purulentní proces je zpravidla omezen na pánevní dutinu v důsledku četných hustých adhezí, pobřišnice a vazů malé pánve, omenta a sousedních orgánů.

S hnisavými přívěsky vždy dochází k charakteristickým změnám v přilehlých částech střeva (edém a hyperémie sliznice, bodové krvácení, někdy v kombinaci s erozí) a již v počátečních stádiích onemocnění normální funkce různých části střeva jsou narušeny. Povaha a hloubka střevních změn (až do zúžení lumen) jsou přímo úměrné věku a závažnosti hlavního zánětlivého procesu v děložních přívěskech.

Jedním z nejdůležitějších rysů průběhu akutní pelvioperitonitidy za přítomnosti hnisavého procesu v přílohách je tedy možnost vzniku závažných komplikací ve formě perforace abscesu do dutých orgánů s tvorbou píštělí. V současné době má téměř jedna třetina pacientů s komplikovanými formami HVRPM jednu nebo více perforací pánevních abscesů. Jediná perforace abscesu do střeva zpravidla nevede ke vzniku funkční píštěle a je při operaci definována jako „purulentní-nekrotické vláknité destruktivní změny ve střevní stěně“.

Vícenásobná perforace do sousedního střeva vede k tvorbě genitálních píštělí. Je důležité zdůraznit, že u pacientů s prodlouženým a opakujícím se průběhem hnisavého procesu v děložních přívěskech je pozorována perforace abscesu do pánevních orgánů. Podle našich pozorování se píštěle nejčastěji vytvářejí v různých částech tlustého střeva, častěji v horní ampulární části nebo v rektosigmoidním úhlu, méně často v céku a sigmoidním tlustém střevě. Intimní přilnutí těchto částí střeva přímo ke kapsli tuboovariálního abscesu a absence vrstvy vlákna mezi nimi vede k rychlejší destrukci střevní stěny a tvorbě píštělí.

Adnexa-vezikulární píštěle jsou mnohem méně časté, protože peritoneum vesikouterinního záhybu a pre-vezikulární tkáň tají mnohem pomaleji. Takové píštěle jsou častěji diagnostikovány ve stadiu jejich vzniku (takzvaná hrozba perforace do močového měchýře).

Adnexa-vaginální píštěle u všech pacientů vznikají pouze v důsledku instrumentálních manipulací prováděných k léčbě HVPM (vícenásobné punkce pánevních abscesů, kolpotomie).

Pryatkovo-břišní píštěle se zpravidla tvoří u pacientů s pánevními abscesy za přítomnosti jizvy na přední břišní stěně (v důsledku předchozí neradikální operace u pacientů s SHRP nebo vývoje hnisavých komplikací jiných operací ).

Proražení abscesu do dutého orgánu předchází takzvaný stav „předperforace“. Je charakterizován výskytem následujících klinických projevů:

• zhoršení celkového stavu na pozadí remise stávajícího hnisavého zánětlivého procesu;
• zvýšení teploty na 38-39 ° С;
• výskyt zimnice;
• výskyt bolestí v podbřišku „pulzujícího“, „trhavého“ charakteru, jehož intenzita se v průběhu času výrazně zvyšuje, a přecházejí z pulzujícího do trvalého;
• vzhled tenesmu, řídká stolice (hrozba perforace v distálním střevě, méně často v tenkém střevě sousedící s abscesem);
• výskyt častého močení, mikrohematurie nebo pyurie (hrozba perforace do močového měchýře);
• vzhled infiltrace a bolesti v oblasti pooperačního stehu.

S hrozbou perforace při jakékoli lokalizaci abscesu laboratorní testy odrážejí zesílení infekce a prudké zhoršení zánětlivého procesu s perforací - chronickou purulentní intoxikací.

Přítomnost parametritidy u pacientů s hnisavými tuboovariálními formacemi může být indikována následujícími klinickými příznaky:

• bolest při močení, pyurie (přední parametritida);
• zácpa, potíže s defekací (zadní parametritida);
• zhoršená funkce ledvin - výskyt močového syndromu, edém, snížená tvorba moči (laterální parametritida);
• vzhled infiltrace a hyperemie kůže nad puparovým vazem (přední parametritida);
• periflebitida vnější kyčelní žíly, projevující se edémem a cyanózou kůže stehna, praskající bolest v noze (horní laterální parametritida);
• paranefritida, klinicky v raných stadiích charakterizovaná jevy psoitidy - vynucená poloha pacienta s addukovanou nohou (horní laterální parametritida);
• flegmon perinefrické tkáně - vysoká hypertermie, zimnice, silná intoxikace, výskyt otoků v oblasti ledvin, vyhlazení obrysů pasu (horní laterální parametritida).

Vzhled bolesti v mezogastrických částech břišní dutiny, doprovázený jevy přechodné parézy střeva nebo částečné střevní obstrukce (nevolnost, zvracení, zadržování stolice), může nepřímo indikovat přítomnost interintestinálních abscesů.

Vzhled na straně léze bolesti na hrudi, bolesti v pobřežním oblouku a krku v místě projekce frenického nervu může sloužit jako nepřímý důkaz o tvorbě subfrenického abscesu.

Indexy periferní krve odrážejí fázi zánětlivého procesu a hloubku intoxikace. Pokud jsou tedy ve stadiu akutního zánětu charakteristickými změnami leukocytóza (hlavně v důsledku bodných a mladých forem neutrofilů), zvýšení ESR a přítomnost výrazně pozitivního C-reaktivního proteinu, pak v remisi zánětlivého procesu, pozornost je upozorněna především na snížení počtu erytrocytů a hemoglobinu, lymfopenie s normálními parametry neutrofilního vzorce a zvýšenou ESR.

Klinické rysy hnisavých příloh v různých věkových obdobích

• U dospívajících:

Předpokládá se, že tuboovariální abscesy se vyvíjejí jako komplikace hnisavé salpingitidy u sexuálně aktivních dospívajících. Bolestivý syndrom není vždy vyjádřen, palpace a laboratorní údaje jsou vzácné (neexistuje leukocytóza). S diagnostikou může pomoci zvýšená ESR a echoskopická data. U dospívajících pacientů s vytvořenými tubo-ovariálními abscesy jsou příznaky akutního zánětu méně časté než při absenci zánětlivých formací děložních přívěsků (purulentní salpingitida). Nemoc často probíhá v atypickém průběhu, což vede k rozvoji závažných komplikací.

• Během těhotenství:

N.Sukcharoen a kol. (1992) uvádějí případ pravostranné purulentní tuboovariální masy velkých velikostí během 40týdenního těhotenství u ženy, která předtím používala nitroděložní tělísko po dobu 2 let. Mikrobiologické vyšetření odhalilo aktinomykózu.

P. Laohaburanakit a P. Trevijitsilp (1999) popsali případ peritonitidy způsobené prasknutím tuboovariálního abscesu v 32týdenním těhotenství. Byla provedena exstirpace dělohy s přídavky. Novorozenec a matka neměli žádné pooperační komplikace.

• Postmenopauzální:

GHLipscomb a FWLing (1992) popsali 20 případů tuboovariálních abscesů u postmenopauzálních žen. 45% pacientů mělo předchozí nitroděložní intervence, 40% pacientů mělo kombinaci maligních a hnisavých procesů. U 60% pacientů byly abscesy jednostranné, u 55% došlo k výraznému adhezivnímu procesu. Každý třetí pacient (35%) měl rupturu abscesu. Na základě pozorování autoři dospěli k závěru, že diagnostika tuboovariálních abscesů u postmenopauzálních žen vyžaduje velké množství klinických zkušeností, protože ani prasknutí abscesu a rozvoj peritonitidy nejsou doprovázeny typickými klinickými příznaky a pouze studie dynamiky počtu leukocytů umožňuje stanovit diagnózu. Klinické myšlení navíc tradičně není zaměřeno na identifikaci hnisavých onemocnění u postmenopauzálních pacientů, protože jsou považováni za jejich výsadu reprodukčního období.

Prodloužený průběh hnisavého procesu je vždy doprovázen dysfunkcí téměř všech orgánů, tj. Selhání více orgánů. To se týká především parenchymálních orgánů.

Nejčastěji trpí bílkovinotvorná funkce jater. S prodlouženou existencí hnisavých tuboovariálních formací se vyvíjí těžká dysproteinémie s nedostatkem albuminu, zvýšením globulinové frakce proteinu, zvýšením množství haptoglobinu (protein, který je produktem depolymerizace základní látky) pojivové tkáně) a prudký pokles poměru albumin / globulin (údaje byly 0,8 před chirurgickým zákrokem, 0,72 po chirurgickém zákroku a 0,87 při propuštění s rychlostí nejméně 1,6).

Prodloužený průběh hnisavého procesu výrazně ovlivňuje funkci ledvin a močového systému. Hlavními faktory způsobujícími zhoršení funkce ledvin jsou zhoršený průchod moči, když je dolní třetina močovodu zapojena do zánětlivého procesu, intoxikace těla produkty hnisavého rozpadu tkáně a masivní antibioskopická terapie k zastavení zánětlivého procesu bez zohlednění nefrotoxický účinek léků. Struktura močovodů zánětlivé geneze se podle výzkumu (1992) vyskytuje u 34% pacientů s komplikovanými formami hnisavých zánětlivých onemocnění vnitřních genitálií.

K posouzení počátečního poškození funkce ledvin považujeme za vhodné aplikovat takový koncept jako „izolovaný močový syndrom“ nebo „urinární syndrom“. Tento termín je terapeuty široce používán a označuje počáteční projevy renální patologie. Izolovaný močový syndrom se podle některých lékařů projevuje nejčastěji proteinurií, někdy v kombinaci s mikrohematurií, cylindrurií nebo leukocyturií, a může být „... Debutem těžkého poškození ledvin s následným přidáním arteriální hypertenze a selhání ledvin“. Tento druh poškození ledvin však zpravidla probíhá příznivě, bez tendence k rychlé progresi, a když je základní onemocnění odstraněno, zcela zmizí. Přitom i renální amyloidóza, která se vyvíjí při septické infekci, se může dlouhodobě projevovat pouze jako močový syndrom a téměř vždy probíhá bez zvýšení krevního tlaku. Druhá okolnost je vysvětlena působením takových hypotenzních faktorů, jako je infekce, intoxikace a horečka.

Močový syndrom u pacientek s hnisavými zánětlivými onemocněními děložních přívěsků je vyjádřen v proteinurii do 1% (1 g / l), leukocyturii - přes 20 v zorném poli, erytrocyturii (více než 5 erytrocytů v zorném poli) a cylindruria (1-2 zrnité a hyalinní válce v dohledu). Frekvence močového syndromu u žen s hnisavými lézemi děložních přívěsků kolísá, podle našich údajů v současné době od 55,4 do 64%. K tomu je třeba dodat, že podrobnější studie funkce ledvin (ultrazvuk ledvin, Zimnitského testy, Robert-Tareevovy testy, radioizotopová renografie) nám umožňuje odhalit její počáteční a latentní formy. Porušení funkční schopnosti ledvin jsme odhalili u 77,6% pacientů s komplikovanými formami hnisavého zánětu.

Na základě výše uvedeného lze dospět k závěru, že hnisavá onemocnění děložních přívěsků jsou polyetiologické onemocnění, které způsobuje závažné poruchy systému homeostázy a parenchymálních orgánů.

[1], [2]

Diagnostika hnisavé tuboovariální útvary

U pacientů s vytvořenými zapouzdřenými abscesy děložních přívěsků by při vaginálním vyšetření měla být věnována zvláštní pozornost takovým příznakům onemocnění, jako jsou obrysy zánětlivé formace, její konzistence, pohyblivost, bolest a umístění v pánevní dutině. Hnisavá tvorba příloh v akutním zánětlivém procesu během vaginálního vyšetření je charakterizována fuzzy konturami, nerovnoměrnou konzistencí, úplnou nehybností a silnou bolestivostí. Navíc je vždy v jednom konglomerátu s dělohou, který je určen a palpován s velkými obtížemi. Velikosti hnisavých útvarů přívěsků jsou velmi variabilní, ale v akutním stadiu zánětu jsou vždy o něco větší než ty pravé.

Ve fázi remise má konglomerát výraznější obrysy, ačkoli nerovnoměrná konzistence a úplná nehybnost zůstávají.

Se souběžnou parametritidou u pacientů se stanoví infiltráty různé konzistence v závislosti na stádiu procesu - od hustoty dřeva ve stadiu infiltrace po nerovnoměrné oblasti měknutí během hnisání; infiltráty mohou mít různé velikosti (v závažných případech zasahují nejen boční stěny malé pánve, křížové kosti a dělohu, ale také se šíří do přední břišní stěny a perirenální tkáně).

Porážka parametria, primárně jeho zadních částí, je zvláště dobře detekována během rektovaginálního vyšetření, přičemž stupeň zapojení konečníku do procesu je nepřímo hodnocen (sliznice je pohyblivá, omezeně pohyblivá, nehybná).

Hlavní doplňkovou diagnostickou metodou je echografie. V současné době jsou abscesy identifikovány echograficky dříve než klinicky. Pro pacienty s hnisavými tuboovariálními formacemi jsou charakteristické následující echografické příznaky:

1. Souběžná endomyometritida, projevující se přítomností více heterogenních echo-pozitivních struktur v děložní dutině, přítomností echo-pozitivních struktur silnějších než 0,5 cm na stěnách děložní dutiny, difúzní změnou struktury myometria v forma vícenásobných inkluzí se sníženou echogenicitou s fuzzy konturami (což odráží přítomnost purulentní endomyometritidy s oblastmi mikroabsorpce)... Pokud se endomyometritida vyvinula v důsledku nošení nitroděložního tělíska, je v děložní dutině jasně definována antikoncepce.
2. V pánevní dutině je určen výrazný adhezivní proces. Ve všech případech jsou patologické přídavky fixovány na žebro a zadní stěnu dělohy. U 77,4% pacientů je v pánevní dutině určen jediný konglomerát bez jasných obrysů, který se skládá z dělohy, patologické formace (formací), střevních smyček a omenta, které jsou k nim přivařeny.
3. Forma zánětlivých útvarů s komplikovaným průběhem je často nesprávná, i když se blíží vejcovité.
4. Rozměry formací se pohybují od 5 do 18 cm, respektive plocha od 20 do 270 cm ².
5. Vnitřní struktura hnisavých zánětlivých útvarů je charakterizována polymorfismem-je heterogenní a je reprezentována středně rozptýlenou echo-pozitivní suspenzí na pozadí zvýšené úrovně zvukové vodivosti. V žádném případě se nám nepodařilo echoskopicky jasně rozlišit mezi vejcovodem a vaječníkem ve struktuře tuboovariální formace, pouze u 3 pacientů (8,1%) byly stanoveny fragmenty tkáně připomínající ovariální tkáň.
6. Obrysy GVZPM mohou být reprezentovány následujícími možnostmi:
   • echo-pozitivní silná (až 1 cm) kapsle s jasnými konturami;
   • echo-pozitivní kapsle s oblastmi nestejné tloušťky;
   • echo-pozitivní kapsle s oblastmi ostrého ředění;
   • vzdělávání bez jasných obrysů (kapsli nelze jasně vysledovat po celé délce).
7. Studium prokrvení hnisavých tuboovariálních útvarů odhalilo absenci vaskulární sítě uvnitř formace. Ukazatele průtoku krve ve vaječníkové tepně měly následující číselné hodnoty vaskulární rezistence: C/D - 5,9 +/- 0,7 a IR - 0,79 +/- 0,08. Navíc nebyly ve skupinách pacientů s tuboovariálními formacemi s perforací abscesu do sousedních orgánů a bez ní žádné významné rozdíly v těchto indikátorech.

Metoda dodatečného kontrastu konečníku výrazně usnadňuje diagnostiku pánevních abscesů a lézí distálních střev. Další kontrast konečníku během ultrazvukového vyšetření se provádí pomocí tenkostěnného balónku (kondomu) připevněného k polyetylenové rektální sondě. Bezprostředně před vyšetřením se sonda zavede do konečníku a postupuje pod ultrazvukovou kontrolou do „zájmové zóny“ - nejčastěji do horního ampulárního konečníku nebo do rektosigmoidálního řezu. Poté se pomocí injekční stříkačky naplní balónek kapalinou (350-400 ml). Vzhled (spolu s močovým měchýřem) druhého akustického okna (kontrastní konečník) umožňuje jasnější orientaci ve změněných anatomických vztazích a určení polohy stěny pánevního abscesu a distálního střeva.

Diagnostické schopnosti počítačové tomografie u pacientek s hnisavými chorobami genitálií jsou nejvyšší ze všech neinvazivních výzkumných metod, informační obsah CT metody při diagnostice abscesů děložních přívěsků se blíží 100%. Vzhledem k nízké dostupnosti a vysokým nákladům je však studie indikována pro omezený počet nejzávažnějších pacientů - po předchozích operacích nebo paliativních intervencích, jakož i za přítomnosti klinických příznaků preperforace nebo perforace.

Na tomogramu jsou tuboovariální útvary definovány jako jednostranné nebo oboustranné volumetrické patologické struktury, jejichž tvar se blíží oválnému nebo kulatému. Formace přiléhají k děloze a vytlačují ji, mají fuzzy kontury, heterogenní strukturu a hustotu (od 16 do 40 Hounsfieldových jednotek). Obsahují dutiny se sníženou hustotou, vizuálně a podle denzitometrické analýzy odpovídající hnisavému obsahu. V našich studiích mělo 16,7% pacientů ve struktuře formace plynové bubliny. Počet hnisavých dutin se pohyboval od 1 do 5; v některých případech byly dutiny komunikačního charakteru. Tloušťka kapsle se pohybovala od ostře zesílené (až 1 cm) po ztenčenou. U 92,7% pacientů byl pozorován perifokální zánět - infiltrace celulózy (celulitida) a zapojení sousedních orgánů do procesu. U čtvrtiny (24,4%) pacientek bylo v utero-rektálním prostoru detekováno malé množství tekutiny. Zvětšení lymfatických uzlin, dobře detekované CT, bylo zjištěno téměř u poloviny pacientů (41,5%).

Na rozdíl od akutní purulentní salpingitidy s hnisavými tuboovariálními formacemi, invazivní diagnostické metody neposkytují dostatečné informace a mají řadu kontraindikací. Jediná punkce následovaná kolpotomií a aspiračně-lavážní drenáží je indikována pouze v komplexu předoperační přípravy k objasnění povahy exsudátu, snížení intoxikace a zabránění tvorbě hnisavých genitálních píštělí.

Totéž platí pro laparoskopii, která má v některých případech kontraindikace a má nízkou diagnostickou hodnotu v důsledku výrazných adhezí-infiltračního procesu.

Obtíže způsobené zapojením různých pánevních orgánů do zánětlivých onemocnění děložních přívěsků nebo komplikace spojené s produkcí samotné laparoskopie u těchto pacientek nutí gynekology v některých případech přejít na urgentní laparotomii, což samozřejmě omezuje používání laparoskopie. Takže A.A. Yovseev a kol. (1998) citují následující data: u 7 z 18 pacientů (38,9%) laparoskopie „přešla“ na laparotomii kvůli závažnosti adhezivního procesu a nemožnosti vyšetření pánevních orgánů.

Diferenciální diagnostika

Při pravostranné lokalizaci purulentní tubo-ovariální formace je nutné provést diferenciální diagnostiku s apendikulárním infiltrátem. Takže podle výzkumu byl apendikulární absces nalezen u 15% pacientek operovaných pro gynekologická onemocnění. Pečlivý sběr anamnézy umožňuje podezření na možnost chirurgického onemocnění před operací, nicméně i u celiakie v pokročilých případech je obtížné zjistit základní příčinu (pravostranná tuboovariální hmota se sekundární apendicitidou nebo naopak ). Takticky to nemá zásadní význam, protože adekvátním objemem operace je v obou případech apendektomie a odpovídající gynekologický objem chirurgické intervence následovaný drenáží břišní dutiny.

Při převážně levostranné lokalizaci procesu je třeba mít na paměti možnost divertikulitidy. Zánět Meckelova divertiklu je u mladých žen vzácné onemocnění, které je jen málo rozpoznatelné, dokud není komplikováno perforací nebo tvorbou píštěle. Vzhledem k blízkosti levého vaječníku k sigmoidnímu tračníku je možná perforace divertiklu do vaječníku za vzniku tuboovariálního abscesu, který je obtížné odlišit od „obvyklého“. V diagnostice může pomoci přítomnost symptomu „dráždivého“ tlustého střeva a divertikulózy.

Při provádění diferenciální diagnostiky je nutné mít vždy na paměti primární karcinom tuby, zejména v přítomnosti genitální tuberkulózy.

Zapojení střeva do zánětlivého procesu je často doprovázeno tvorbou srůstů a zánětlivých striktur s částečnou nebo (méně často) úplnou střevní obstrukcí, zatímco tuboovariální abscesy je obtížné odlišit od rakoviny vaječníků nebo endometriózy.

[3], [4], [5], [6], [7],

Léčba hnisavé tuboovariální útvary

Léčba pacientů s komplikovanými formami hnisavých onemocnění se také skládá ze tří hlavních složek, avšak v přítomnosti uzavřené hnisavé tvorby děložních přívěsků je základní složkou, která určuje výsledek onemocnění, chirurgická léčba.

Ve většině případů není antibiotická terapie indikována u pacientů s komplikovanými formami (chronický hnisavý-produktivní proces). Výjimkou z tohoto pravidla je přítomnost zjevných klinických a laboratorních příznaků intenzifikace infekce u pacientů, včetně přítomnosti klinických, laboratorních a instrumentálních symptomů pre-perforace abscesů nebo generalizace infekce.

V těchto případech je antibiotická terapie předepsána okamžitě, pokračuje intraoperačně (prevence bakteriálního šoku a pooperačních komplikací) a v pooperačním období.

Používají se následující léky:

• kombinace beta-laktamových antibiotik s inhibitory beta-laktamázy-tikarcilin / kyselina klavulonová (tymentin) v jedné dávce 3,1 g, denní dávce 12,4 g a průběžné dávce 62 g;
• kombinace linkosaminů a aminoglykosidů, například linkomycin + gentamycin (netromycin) nebo klindamycin + gentamicin (netromycin) (linkomycin v jedné dávce 0,6 g, denní dávka 2,4 g, průběžná dávka 12 g, klindamycin v jedné dávce 0,15 g, denní dávka 0,6 g, dávka v kurzu 3 g, gentamicin v jedné dávce 0,08 g, denní dávka 0,24 g, dávka v kurzu 1,2 g), netromycin v denní dávce 0,3-0,4 g iv v; kombinace linkosaminů a netromycinu je účinnější, má méně vedlejších účinků a je pacienty dobře snášena;
• Cefalosporiny III. Generace nebo jejich kombinace s nitro-imidazoly, například cefotaxim (claforan) + metronidazol nebo ceftazidim (fortum) + metronidazol (cefotaxim v jedné dávce 1 g, denní dávce 3 g, dávce 15 g, ceftazidim v jedné dávce 1 g, denní dávka 3 g, průběžná dávka 15 g, metronidazol (metrogil) v jedné dávce 0,5 g, denní dávka 1,5 g, průběžná dávka 4,5 g);
• monoterapie meropenemy, například meronem v jedné dávce 1 g, denní dávka 3 g, průběžná dávka 15 g.

Je třeba si uvědomit, že linkosaminy (bakteriostatika) a zminoglykosidy (vytvářející konkurenční blok se svalovými relaxancii) nelze podávat intraoperačně.

Detoxikační terapie infuzními médii má prvořadý význam při provádění předoperační přípravy.

1. V případě těžké intoxikace je vhodné provádět transfúzní terapii po dobu 7–10 dní (první tři dny každý den a poté obden) v objemu 1 500–2 000 ml denně. Při průměrném stupni intoxikace se objem denních transfuzí sníží na polovinu (až 500–1 000 ml denně).

Infuzní terapie by měla zahrnovat:

• krystaloidy - 5 a 10% roztoky glukózy a náhražek, přispívající k obnově energetických zdrojů, jakož i korektory metabolismu elektrolytů - izotonický roztok chloridu sodného, roztok Ringer -Locke, laktasol, ionosteril;
• koloidy nahrazující plazmu - rheopolyglucin, hemodez, želatinol. V rámci infuzní terapie se doporučuje používat olovnatý 6% roztok škrobu HAES -STERIL - 6 v objemu 500 ml / každý druhý den;
• proteinové přípravky - čerstvě zmrazená plazma; 5, 10 a 20% roztoky albuminu.

2. Zlepšení reologických vlastností krve je usnadněno použitím antiagregantů (trental, courantil). Ty se přidají v 10 ml nebo 4 ml IV v infuzním médiu.
3. Jmenování antihistaminik v kombinaci se sedativy bylo podloženo.
4. Doporučuje se použít imunomodulátory: thymalin nebo T-aktivin, 10 mg denně po dobu 10 dnů (v průběhu 100 mg).
5. Podle příslušných indikací jsou předepisována srdeční, hepatotropní činidla a také léky zlepšující funkci mozku (srdeční glykosidy v individuální dávce, Essentiale 5-10 ml IV a Nootropil 5-10 ml IV).

Účinek detoxikace a přípravy pacientů na operaci se výrazně zvyšuje evakuací hnisavého exsudátu. Odvodnění by mělo být považováno pouze za prvek komplexní předoperační přípravy, která umožňuje provedení operace v podmínkách remise zánětlivého procesu. Indikace k drenážním paliativním operacím (punkce nebo kolpotomie) u pacientů s komplikovanými formami hnisavého zánětu jsou hrozba perforace abscesu do břišní dutiny nebo dutého orgánu, silná intoxikace a přítomnost akutní pelvioperitonitidy, proti které je chirurgická léčba nejméně příznivá.

Doporučuje se provést kolpotomii pouze v případech, kdy se předpokládá následná aspirační-výplachová drenáž.

Délka předoperační přípravy by měla být čistě individuální. Fáze remise hnisavého procesu je považována za optimální pro operaci. V přítomnosti tvorby abscesu v malé pánvi by intenzivní konzervativní léčba neměla trvat déle než 10 dní, a pokud se vyvine klinika ohrožení perforací, ne více než 12-24 hodin, pokud nelze provést paliativní intervenci k odstranění hrozba perforace.

V případě nouzových indikací k operaci se předoperační příprava provádí během 1,5–2 hodin. Zahrnuje katetrizaci podklíčkové žíly a transfuzní terapii pod kontrolou CVP v objemu nejméně 3 200 ml koloidů, proteinů a krystaloidů v poměru 1: 1: 1.

Indikace pro nouzový zásah jsou:

• perforace abscesu do břišní dutiny s rozvojem difúzní purulentní peritonitidy (foto 3 na barvě vč.);
• perforace abscesu do močového měchýře nebo jeho hrozba;
• septický šok.

Ve všech ostatních případech je plánovaná operace provedena po příslušné předoperační přípravě v plném rozsahu. Je zobrazena laparotomie. Optimální metodou anestezie, která poskytuje úplnou analgezii se spolehlivou neurovegetativní ochranou a dostatečnou relaxací, je kombinovaná anestezie - kombinace intubační anestezie s prodlouženou epidurální anestezií.

Objem chirurgické intervence závisí na charakteristikách zahájení hnisavého procesu (nepříznivým faktorem je rozvoj zánětu na pozadí nitroděložního tělíska, po potratu a porodu v důsledku hnisavé endomyometritidy nebo panmetritidy, které přetrvávají i na pozadí intenzivních předoperační léčba), její závažnost (nepříznivými faktory jsou přítomnost oboustranných hnisavých tuboovariálních abscesů a také komplikace v podobě výrazného rozsáhlého hnisavého destruktivního procesu v malé pánvi s více abscesy a infiltráty pánevní a parametrické tkáně, píštěle, extragenitální hnisavá ložiska) a věk pacientů.

Při absenci přitěžujících faktorů se provádějí operace šetřící orgány.

Pokud není možné zachovat menstruační a reprodukční funkce, je nutné „bojovat“ o zachování hormonální funkce pacienta - měla by být provedena exstirpace dělohy a ponechána, pokud je to možné, alespoň část nezměněných vaječník.

Technické vlastnosti provádění operací v podmínkách infiltračního procesu jehličnatých stromů.

1. Metodou výběru řezu břišní stěny je laparotomie nižšího mediánu, protože poskytuje nejen adekvátní přístup k revizi a chirurgickému zákroku, ale také možnost (například pokud je nutné vyprázdnit interintestinální a subfrenické abscesy, intubace) tenkého střeva, identifikujte chirurgickou patologii), abyste mohli v řezu volně pokračovat.
2. První a povinnou fází jakékoli operace zánětlivých formací děložních přívěsků je obnovení normálních anatomických vztahů mezi břišními a pánevními orgány. Je vhodné zahájit separaci adhezí úplným uvolněním volného okraje většího omenta, který je téměř vždy ovlivněn zánětlivým procesem. K tomu je třeba nejprve řezat pohyby rukou a poté pomocí akutní cesty pod kontrolou zraku oddělit omentum od parietálního a viscerálního pobřišnice a poté od postižených přívěsků. Oddělené omentum je často infiltrováno ve větší či menší míře; jeho resekce ve zdravých tkáních by proto měla být považována za oprávněnou. V přítomnosti hnisavé infiltrační omentitidy s tvorbou abscesu je resekce omenta ve „zdravé“ tkáni povinná. Je třeba věnovat pozornost potřebě pečlivé hemostázy během resekce omenta. Je vhodné podvazovat pahýly předběžným sešitím, protože při odstranění edému mohou nitě proklouznout nebo zeslábnout, což povede k závažné pooperační komplikaci v podobě nitrobřišního krvácení.
3. Dalším krokem je uvolnění zánětlivých útvarů ze smyček tlustého a tenkého střeva k nim přivařených. Na potřebu oddělit případné srůsty chceme akutním způsobem upozornit zejména gynekologické chirurgy. Použití gázových tamponů a tupperů v takových případech k uvolnění adhezí z adhezí je hlavní příčinou traumatu střevní stěny: její deserózy a někdy otevření lumenu. Použití tenkých, dlouhých pitevních nůžek u těchto pacientů zabraňuje traumatu střev. Je třeba zdůraznit, že se nelze omezit pouze na oddělení střevních kliček od zánětlivé formace. Abyste se ujistili, že neexistují žádné velké a malé interloopové střevní abscesy, je nutné revidovat celé tenké střevo. Během operace je nutná revize dodatku.
4. Izolace purulentní tvorby děložních přívěsků z adhezí by měla začít, pokud je to možné, ze zadní stěny dělohy. Je třeba si uvědomit, že ve většině případů jsou hnisavé útvary děložních přívěsků „zabaleny“ do zadního listu širokého děložního vazu, čímž se oddělují od zbytku malé pánve a břišní dutiny. K takovému vymezení dochází na pravé straně proti směru hodinových ručiček a na levé straně - ve směru hodinových ručiček. Výsledkem je, že zánětlivá formace je pseudo-intraligamentární. V tomto ohledu by alokace hnisavých zánětlivých útvarů měla začít od zadního povrchu dělohy, jako by točila formace tupým způsobem v opačném směru. Zánětlivá tvorba pravých přívěsků by měla být oddělena ve směru hodinových ručiček (zprava doleva) a doleva - proti směru hodinových ručiček (zleva doprava).
5. Další fází operace je stanovení topografie močovodů. Při provádění exstirpace dělohy v podmínkách změněných anatomických vztahů (endometrióza, tuboovariální útvary, atypické fibroidy) jsou uretery zraněny v 1,5% případů (od poranění temene až po úplnou transekci nebo ligaci). Levý močovod je častěji zraněn, poměr mezi jednostranným a oboustranným poraněním je 1: 6. Během operace není rozpoznána více než jedna třetina všech zranění.

Ureterálně-genitální píštěle mají vždy traumatický původ, tj. Ve všech případech můžeme hovořit o porušení operační techniky, jako o jediném důvodu této patologie.

Jak víte, břišní močovody jsou umístěny retroperitoneálně.

Močovody překračují společné iliakální cévy poblíž jejich následků, poté cestují dozadu a do strany podél pánevní stěny dolů do močového měchýře. Zde jsou močovody umístěny na základně širokých vazů dělohy za vaječníky a trubicemi, poté procházejí pod cévami dělohy a jsou vzdáleny 1,5–2 cm od děložního čípku.Pak jdou rovnoběžně s děložní tepnou, překřižte ji a jděte vpředu a nahoru a v průsečíku s cévami a než vtékají do močového měchýře, jsou močovody od krku vzdáleny pouze 0,8–2,5 cm. Močovody dále krátce přiléhají k přední stěně pochvy vzdálenosti, poté pronikněte do močového měchýře šikmým směrem a otevřete se v rozích Lietotova trojúhelníku. V podmínkách hnisavého infiltračního procesu se přirozeně mnohonásobně zvyšuje riziko poranění nebo podvázání močovodu.

Nebezpečí poranění močovodu představují následující manipulace:

• oblékání a. Hypogastrica,
• ligace trychtýř-pánevního vazu,
• podvázání děložních cév,
• manipulace v parametrii,
• oddělení stěn pochvy a močového měchýře.

Nikdy byste neměli nutit implementaci hlavních fází operace bez povinné předběžné revize a někdy i uvolnění močovodu na straně léze. V takových případech by operace měla začít pitvou kulatého děložního vazu na straně postižených přívěsků (nejlépe dále od dělohy) a širokou pitvou parametria až k trychtýřovo-pánevnímu vazu. V případě potřeby by měl být vaz zkřížen a svázán. Za trychtýřovo-pánevním vazem je ureter, který je určen palpací nebo vizuálně. Močovod se postupně odděluje od zadního letáku širokého děložního vazu směrem k močovému měchýři. Ureter by měl být separován pouze v rámci hmatatelné zánětlivé formace, což zcela vylučuje jeho trauma při následném oddělení adhezí.

Pokud existuje nějaké podezření na poranění močovodu, v operaci by se nemělo pokračovat, aniž byste se ujistili, že je močovod cíle volný. Chcete -li to provést, měli byste do žíly vstříknout roztok methylenové modři. Pokud je ureter zraněn, v ráně se objeví barvivo. Komplikace je korigována intraoperačně.

• Když je močovod propíchnut jehlou, parametrium se vypustí.
• U parietální rány se v příčném směru aplikují stehy tenkým katgutem, do močovodu se zavede katétr nebo stent k odtoku moči a vypustí se parametrium.
• Při krátkodobém podvázání nebo stlačení svorkou (až 10 minut) po vyjmutí ligatury se do močovodu zavede katétr nebo stent pro odvod moči. Parametr je vyčerpán. Při delším stlačení se poraněná oblast resekuje a aplikuje se ureterocystoanastomóza podle antirefluxní techniky V.I. Krasnopolského.
• Když se ureter překříží, aplikuje se ureterocystoanastomóza pomocí antirefluxní techniky V.I. Krasnopolsky.

6. Dále se operace odstraňování příloh obvykle provádí. Jednou z hlavních je zásada povinného úplného odstranění ohniska destrukce, tj. Nejvíce zánětlivá formace. Bez ohledu na to, jak šetrná je operace u těchto pacientů, je vždy nutné zcela odstranit všechny tkáně zánětlivé formace. Zachování i malé části kapsle často vede k závažným komplikacím v pooperačním období, recidivě zánětlivého procesu a tvorbě složitých píštělí. V podmínkách hnisavého zánětu je vhodné izolované podvázání vazů „obratem“ a jejich předběžné sešití vstřebatelným šicím materiálem.
7. Peritonizaci je lepší provádět oddělenými katgutovými nebo vicrylovými stehy s plným ponořením pahýlů vazů.

Extirpace dělohy u pacientek s hnisavými lézemi jejích příloh je spojena s velkými technickými obtížemi. Jsou způsobeny silným edémem a infiltrací, nebo naopak závažnými destruktivními změnami tkání, což vede k atypickému umístění cévních svazků, žilních pletení, deformací a posunutí močového měchýře a močovodů.

Vlastnosti provádění exstirpace dělohy v hnisavém infiltračním procesu.

1. Separace adhezí a mobilizace dělohy a přívěsků se provádí podle výše popsaných zásad.
2. Je vhodné provést exstirpaci dělohy bez předběžné disekce a ligace sakro-děložních vazů a cév dělohy. Chcete-li to provést, po disekci kulatých vazů odpovídajících vazbě trychtýř-pánev, vlastního vaziva vaječníku a trubice (a v případě potřeby dvou vazivek-pánevních vazů) a oddělení a posunutí močového měchýře podél děložního čípku co nejblíže k ní, jsou aplikovány přímé dlouhé Kocherovy svorky, kardinální vazy a poté sešity a podvázány tkáně. Manipulace se provádí s přísnou kontrolou topografie močového měchýře. Další prevence traumatu močového měchýře a močovodů a zajišťuje disekci predezikální fascie (obvykle infiltrované) na úrovni podvázaných kardinálních vazů a její posunutí spolu s močovým měchýřem. Manipulace pokračuje, dokud nejsou odhaleny obě nebo jedna z postranních stěn pochvy, po jejímž otevření není obtížné odříznout a odstranit dělohu.
3. Otázka vhodnosti vylučování močovodu je kontroverzní.

Vypuštění močovodu je v níže popsaných klinických situacích považováno za oprávněné.

• Za přítomnosti závažných infiltračních procesů v parametriu s narušeným průchodem moči a rozvojem hydronefrózy a hydroureteru (podle údajů předoperačního vyšetření nebo intraoperační revize). Včasné obnovení průchodu moči v pooperačním období slouží jako prevence zánětlivých procesů v systému kalich-pánev a také přispívá k úplnější evakuaci toxických produktů z těla pacienta.
• S vysokým rizikem poranění močovodu v případech, kdy je zánětlivý infiltrát „vytažen“ a umístěn v intervenční zóně (primárně na úrovni průsečíku s děložními cévami). Při provádění radikálních operací rakoviny genitálií, kdy dochází také k infiltračnímu procesu v parametriu, dosahuje intraoperační trauma močovodů 3%. Izolaci močovodu z infiltrátu je vhodné zahájit po pitvě a ligaci trychtýřovo-pánevního vazu téměř v místě jeho vypuštění. Právě zde je nejsnazší najít nezměněnou část močovodu, protože parametrické infiltráty, které stlačují močovod, se nacházejí v dolní a extrémně zřídka v jeho střední třetině. Dále by měl být ureter oddělen od zadního letáku širokého děložního vazu, poté budou hranice infiltrátu a močovodu jasně viditelné a jeho uvolnění již není obtížné.

4. Opláštění vaginální kopule se provádí oddělenými katgutovými nebo vicrylovými stehy ve tvaru písmene Z se zachycením plica vesicouterina v předních stezích a plica rektouterinních a sakro-děložních vazů v zadních stezích, pokud nejsou zcela zničeny. Zúžení vaginální trubice pomocí stahovacích stehů by nemělo být povoleno, protože otevřená kopule pochvy je vynikajícím přirozeným sběračem a evakuátorem patologického exsudátu z břišní dutiny a parametrů v jakékoli poloze pacienta.
5. V podmínkách edematózních, infiltrovaných a zánětlivě změněných tkání nedoporučujeme aplikovat kontinuální peritonizační steh. Taková sutura často vybuchne, poraní pobřišnice, nezajistí její těsné uložení a úplnou izolaci chirurgické rány. V tomto ohledu by pro peritonizaci měly být použity oddělené stehy a jako šicí materiál by měly být použity vstřebatelné ligatury. Pouze parametry jsou peritoneální, vaginální trubice by měla zůstat otevřená za jakýchkoli podmínek.
6. Zvláštní pozornost by měla být věnována šití přední břišní stěny. U hnisavých onemocnění jsou ve větší či menší míře procesy regenerace a hojení vždy narušeny, proto hrozí částečná a někdy i úplná divergence stehů a v následné tvorbě pooperační kýly přední břišní stěny. Pro spolehlivou prevenci pooperačních událostí u časných a pooperačních kýly v pozdním pooperačním období je vhodné sešít přední břišní stěnu oddělenými nylonovými nebo caproagovými stehy skrz všechny vrstvy ve dvou úrovních (peritoneum-aponeuróza a podkožní tkáň-kůže). V případech, kdy je možné provádět šití po vrstvách, by měly být na aponeurózu aplikovány pouze samostatné nylonové stehy a na kůži by měly být aplikovány oddělené hedvábné stehy.

Pro prevenci bakteriálního toxického šoku během operace je všem pacientům ukázáno současné podávání antibiotik působících na hlavní patogeny.

• Kombinace penicilinů s inhibitory beta -laktamázy - například tymentinem, což je kombinace tikarcilinu s kyselinou klavulanovou v dávce 3,1 g.

Nebo

• Cefalosporiny třetí generace - například cefotaxim (claforan) v dávce 2 g nebo ceftazidim (fortum) ve stejném množství v kombinaci s metronidazolem (metrogil) - 0,5 g.

Nebo

• Meropenemy (meronem) v dávce 1 g (pro generalizovanou infekci).

Přiměřená drenáž by měla zajistit úplné odstranění patologického substrátu z břišní dutiny. Používají se následující metody zavádění drenážních trubek:

• transvaginální otevřenou kopulí pochvy po exstirpaci dělohy (drenáž o průměru 11 mm);
• transvaginální pomocí zadní kolpotomie se zachovanou dělohou (je vhodné použít drény o průměru 11 mm).

Optimální režim vypouštění v zařízení během břišní drenáže je 30-40 cm aq. Umění. Průměrná doba drenáže u pacientů s peritonitidou je 3 dny. Kritériem pro zastavení drenáže je zlepšení stavu pacienta, obnovení střevních funkcí, zmírnění zánětlivého procesu v břišní dutině, tendence k normalizaci klinických krevních testů a tělesné teploty. Odvodnění lze zastavit, když je prací voda zcela čistá, lehká a bez usazenin.

Zásady intenzivní péče v pooperačním období.

1. Antibiotická terapie. Vzhledem k tomu, že původci purulentně septické infekce jsou asociace mikroorganismů s převahou kolibacilární flóry, anaerobů bez spór a grampozitivních mikrobů, jsou antibiotika volby širokospektrální léky nebo kombinace léků, které ovlivňují hlavní patogeny. V závislosti na závažnosti onemocnění se léčba provádí průměrnými nebo maximálně přípustnými jednorázovými a denními dávkami s přísným dodržováním frekvence podávání po dobu 5-7 dnů.

Doporučuje se použití následujících antibakteriálních léků nebo jejich kombinací:

• kombinace beta-laktamových antibiotik s inhibitory beta-laktamázy-tikarcilin / kyselina klavulonová (tymentin) v jedné dávce 3,1 g, denní dávce 12,4 g a průběžné dávce 62 g;
• kombinace linkosaminů a aminoglykosidů, například: linkomycin + gentamicin (netromycin) nebo klindamycin + gentamicin (netromycin);
  • linkomycin v jedné dávce 0,6 g, denní dávka 2,4 g, průběžná dávka 12 g;
  • chlindamycin v jedné dávce 0,15 g, denní dávka 0,6 g, průběžná dávka 3 g;
  • gentamicin v jedné dávce 0,08 g, denní dávka 0,24 g, průběžná dávka 1,2 g;
  • netromycin v jedné denní dávce 0,3-0,4 g, průběžná dávka 1,5-2,0 g intravenózně;
  • kombinace antibakteriálních léčiv s netilmicinem je vysoce účinná, méně toxická a pacienty je snáze snáší;
• Cefalosporiny III. Generace nebo jejich kombinace s nitroimidazoly, například:
  • cefotaxime (claforan) + Clion (metronidazol) nebo ceftazidime (fortum) + Clion (metronidazol);
  • cefotaxime (claforan) v jedné dávce 1 g, denní dávka 3 g, průběžná dávka 15 g;
  • ceftazidim (fortum) v jedné dávce 1 g, denní dávka 3 g, průběžná dávka 15 g;
  • clion (metronidazol) v jedné dávce 0,5 g, denní dávka 1,5 g, průběžná dávka 4,5 g;
• monoterapie meropenemy, například:
  • meronem v jedné dávce 1 g, denní dávka 3 g, průběžná dávka 15 g.

Na konci antibakteriální terapie by všichni pacienti měli být korigováni terapeutickými dávkami probiotik: laktobacterinem nebo acylaktem, 10 dávek 3krát v kombinaci s růstovými stimulátory normální střevní mikroflóry, například Khilak forte 40-60 kapek 3krát denně a enzymy (festal, mezym forte) 1-2 tablety ke každému jídlu.

2. Přiměřená úleva od bolesti. Optimální metodou je použití dlouhodobé epidurální anestezie. Pokud z nějakého důvodu nesouvisí s přítomností kontraindikací, během operace nebyla provedena kombinovaná anestézie, měla by být tato metoda anestezie a léčby použita v pooperačním období.

Pokud existují kontraindikace pro použití metody DEA, během prvních tří dnů by měla být provedena anestézie narkotickými analgetiky s jejich zavedením v odpovídajících intervalech (4-6-8-12 hodin). K zesílení účinku a snížení potřeby léků by měly být kombinovány s antihistaminiky a sedativy.

Není vhodné společně předepisovat narkotická a nenarkotická analgetika, protože analgetický účinek léků na pozadí používání nesteroidních protizánětlivých léků je výrazně snížen.

3. Infuzní terapie. Pro korekci mnohočetných orgánových poruch v pooperačním období je důležitá jak kvalita infuzního média, tak objem infuzí.

Zavedení koloidů (400-1000 ml / den), proteinových přípravků je ukázáno v množství 1-1,5 g nativního proteinu / 1 kg tělesné hmotnosti (v případě závažného průběhu procesu může dávka proteinu zvýšit na 150-200 g / den); zbytek objemu je nahrazen krystaloidy.

Množství injikované tekutiny, pokud je zachována funkce ledvin, by mělo být 35-40 ml / kg tělesné hmotnosti denně.

Se zvýšením tělesné teploty o 1 stupeň by mělo být množství vstřikované tekutiny denně zvýšeno o 5 ml / kg tělesné hmotnosti. Celkové množství vstřikované tekutiny za den při normálním močení alespoň 50 ml / h je tedy v průměru 2,5-3 litry.

U těžkých forem komplikací (zánět pobřišnice, sepse) lze množství vstřikované tekutiny zvýšit na 4–6 litrů (hypervolemický režim) s regulací močení (nucená diuréza). V případě septického šoku by množství vstřikované tekutiny nemělo překročit množství vyloučené moči o více než 800-1000 ml.

Povaha infuzního média je podobná jako v předoperačním období, s výjimkou převládajícího použití ve skupině koloidů ethylovaných škrobů, které mají normovolemické a protišokové účinky.

V rámci infuzní terapie se doporučuje použít olovnatý 6 a 10% roztok škrobu: HAES-CTERIL-6 nebo HAES-STERIL-10 (koloid nahrazující plazmu) v objemu 500 ml / den.

K normalizaci mikrocirkulace v infuzním médiu je vhodné přidat protidestičková činidla (trental, courantil).

4. Stimulace střev. Přiměřená je „měkká“, fyziologická stimulace střeva v důsledku použití především epidurální blokády, za druhé - adekvátní infuzní terapie v množství normo - nebo menší hypervolémie, za třetí - v důsledku převládající použití přípravků z metoklopramidu (cerucal, raglan), které mají regulační účinek na motilitu gastrointestinálního traktu.

Korekce hypokalémie hraje také důležitou roli v léčbě parézy střeva. Je nutné podávat draselné přípravky pod kontrolou jeho obsahu v krevním séru pomalu, ve zředěné formě, nejlépe do oddělené žíly. V průměru se injektuje 6–8 g draslíku denně, s přihlédnutím k jeho obsahu v jiných roztocích (čerstvě zmrazená plazma, hemodez atd.).

5. Inhibitory proteázy. Doporučuje se použít 100 000 U gordoxu, 75 000 U trasilolu nebo 30 000 U Contrikal, což zlepšuje proteolytickou aktivitu krve a potencuje účinek antibiotik.
6. Heparinová terapie. U všech pacientů by při absenci kontraindikací měl být heparin používán v průměrné denní dávce 10 tisíc jednotek. (2,5 tisíce jednotek pod kůží břicha v oblasti pupku) s postupným snižováním dávky a vysazením léčiva se zlepšením stavu a indikátorů koagulogramu.
7. Léčba glukokortikoidy je kontroverzním problémem. Je známo, že prednisolon a jeho analogy mají řadu pozitivních vlastností:
   • potlačit nadměrnou tvorbu imunokomplexů endotoxinem;
   • mají detoxikační účinek na endotoxin;
   • vykazují antihistaminový účinek;
   • stabilizovat buněčné membrány;
   • mít pozitivní účinek na myokard;
   • snížit závažnost syndromu diseminované intravaskulární koagulace.

Kromě toho má prednisolon nepyrogenní účinek a méně než jiné steroidní hormony inhibuje funkční aktivitu neutrofilů. Klinické zkušenosti ukazují, že jmenování prednisolonu v denní dávce 60–90 mg s postupným snižováním a vysazováním léčiva po 5–7 dnech výrazně zlepšuje průběh pooperačního období.

8. ... Použití nesteroidních protizánětlivých léků s protizánětlivým, analgetickým a antiagregačním účinkem je patogeneticky podložené. Léky jsou předepisovány po zrušení antibiotik a heparinu. Doporučuje se používat diklofenak (voltaren), 3 ml / m denně nebo každý druhý den (v průběhu 5 injekcí).

Současně je vhodné předepisovat léky, které urychlují reparační procesy: Actovegin 5-10 ml IV nebo kapání Solcoseryl 4-6 ml IV, poté 4 ml IM denně.

9. Terapie orgánových poruch hepatotropními (esenciálními, antispazmodiky) a kardiologickými činidly se provádí podle indikací.

Prevence

Jak již bylo zmíněno, drtivá většina komplikovaných forem hnisavých onemocnění vnitřních pohlavních orgánů vzniká na pozadí nošení nitroděložního tělíska, proto práci v tomto směru považujeme za hlavní rezervu pro snížení výskytu, a zejména:

• rozšíření používání hormonálních a bariérových antikoncepčních metod;
• přiměřené posouzení rizika používání IUD;
• omezení používání nitroděložních tělísek u mladých a plodných žen;
• omezení používání nitroděložního tělíska po porodu a potratu;
• odmítnutí používat IUD pro chronická zánětlivá onemocnění genitálií, STI;
• dodržování podmínek nošení nitroděložního tělíska;
• extrakce IUD bez škrábání děložní dutiny;
• s rozvojem zánětlivého procesu, odstranění nitroděložního tělíska na pozadí antibakteriální terapie bez škrábání děložní dutiny (v nemocnici).