Herpetická keratitida - příznaky

Na základě povahy klinických projevů se rozlišuje povrchová a hluboká forma herpetické keratitidy.

Mezi povrchové formy herpetické keratitidy patří vezikulární (vezikulární) rohovkový herpes, dendritická, krajinářská a marginální keratitida. V klinické praxi se nejčastěji setkáváme s vezikulární a dendritickou keratitidou.

Vezikulární herpes rohovky začíná výskytem výrazné fotofobie, slzení, blefarospasmu, pocitu cizího tělesa v oku, které jsou způsobeny tvorbou malých bublinek ve formě vyvýšeného epitelu na povrchu rohovky. Bublinky rychle praskají a zanechávají po sobě erodovaný povrch. Hojení defektů je pomalé, často jsou infikovány kokovou flórou, což výrazně komplikuje průběh onemocnění. V místě erozí vznikají infiltráty, které mohou nabýt hnisavého charakteru. Při nekomplikovaném průběhu po uzavření defektů zůstávají v rohovce jemné jizvy ve formě oblaku, jejichž vliv na funkci oka závisí na místě jejich lokalizace.

Dendritická keratitida začíná, stejně jako vezikulární keratitida, výskytem vezikulárních erupcí. Ty se spojují a tvoří bizarní vzor ve tvaru stromové větve uprostřed rohovky. Při pečlivém vyšetření štěrbinovou lampou lze na konci každé větve vidět ztluštění nebo vezikulu. Toto je charakteristický znak herpetické keratitidy, který umožňuje odlišit ji od jiné, vzácné stromové patologie rohovky. Charakteristický vzorec zánětlivé infiltrace je vysvětlen šířením viru podél větví subepiteliálních nervů rohovky. Onemocnění je způsobeno nejen virem herpes simplex, ale také virem planých neštovic.

Dendritická keratitida je doprovázena výrazným rohovkovým syndromem a neuralgickou bolestí v oku. Pericorneální injekce cév je zpočátku lokální, poté se může rozšířit po celé rohovce. Citlivost rohovky v nepostižených oblastech je snížena. Po exfoliaci epitelu se tvoří vředy. Akutní nástup onemocnění je nahrazen pomalým, přetrvávajícím průběhem po dobu 3-5 týdnů. Zánětlivá infiltrace často postihuje nejen epiteliální vrstvu, ale přechází i do povrchových částí stromatu. Nově vytvořené cévy se objevují pozdě, až v období epitelizace. U každého třetího pacienta dochází k relapsu onemocnění, který může být komplikován iridocyklitidou.

Krajinná herpetická keratitida je důsledkem přechodu dendritického zánětu do širokého povrchového vředu s ostrými okraji; onemocnění je často považováno za komplikaci steroidní terapie.

Marginální herpetická keratitida je svým klinickým obrazem a průběhem podobná bakteriální marginální keratitidě. Etiologická diagnostika je založena na výsledcích laboratorních vyšetření.

Hluboké (stromální) formy herpetické keratitidy se od povrchových liší šířením zánětlivého procesu do hlubokých vrstev rohovky a postižením duhovky a řasnatého tělesa. V některých případech se naopak nejprve objeví herpetická iridocyklitida a poté je do patologického procesu zapojena i rohovka. Infekce proniká do stromatu ze zadního epitelu rohovky. Tomu napomáhají masivní zánětlivé sraženiny, které se dlouhodobě drží na zadním povrchu a paralyzují metabolické funkce v centrální a dolní části rohovky. Zánětlivý proces pokrývá celou přední část oka (keratoiridocyklitida), vyznačuje se těžkým a dlouhodobým průběhem a má sklon k relapsu. Při častých relapsech existuje riziko poškození druhého oka.

Mezi hluboké herpetické léze rohovky patří metaherpetická, diskoidní a difúzní stromální keratitida.

Metaherpetická keratitida začíná jako povrchový dendritický zánět, který rychle přechází do hlubokých vrstev stromatu. Ve fázi rozpadu infiltrátu se tvoří rozsáhlý hluboký vřed s nepravidelnými obrysy. Na pozadí nehojícího se primárního ložiska se může v blízkosti vředu nebo podél jeho okraje objevit nový infiltrát. Detekce dendritických obrysů v zóně zánětlivé infiltrace kolem vředu potvrzuje herpetickou povahu zánětu. Nově vytvořené cévy v rohovce se objevují pozdě - po 2-3 týdnech. Celková doba trvání onemocnění je 2-3 měsíce, někdy i déle. Otevřený ulcerózní povrch rohovky se může sekundárně infikovat kokovou flórou, objevuje se hnisavý plak, hypopyon, zvyšuje se precipitace. Přidání kokové infekce je typičtější pro relapsy onemocnění.

Diskoidní herpetická keratitida se vyvíjí ve středu rohovky jako velké bílošedé infiltrační ložisko v hlubokých vrstvách. Rohovka může být 2–3krát ztluštěná. Její povrch obvykle nebývá vředovatý. Diskoidní keratitida je vždy kombinována s iridocyklitidou. Vzhledem k výraznému zakalení rohovky ve středu a edému jejích periferních částí je obtížné vidět precipitáty a hyperémii duhovky a posoudit stav zornice.

Triáda rohovkových symptomů a perikorneální injekce cév jsou slabě vyjádřeny. Zánětlivý proces probíhá několik měsíců pomalu bez výskytu nově vytvořených cév. Citlivost rohovky je prudce snížena. Často je snížena i citlivost rohovky ve druhém, zdravém oku. Po poklesu otoku rohovky lze pozorovat záhyby Descemetovy membrány. Onemocnění končí tvorbou hrubého leukomu, ve kterém po dlouhou dobu přetrvávají malá ložiska zánětu s klinicky klidným stavem rohovky. Mohou být detekována při histologickém vyšetření zakalené rohovky odstraněné během keratoplastiky. Při ochlazení, nachlazení mohou taková ložiska vést k relapsu onemocnění.

Diskoidní léze rohovky nejsou striktně specifické pro herpes virus, proto je nutné provádět diferenciální diagnostiku s infekcemi způsobenými adenoviry, virem vakcínie, houbami, jakož i specifickými bakteriálními infekcemi (syfilis, tuberkulóza).

Hluboká difúzní herpetická keratitida (intersticiální keratouveitida) se klinickými projevy podobá diskoidní keratouveitidě, liší se od ní především tím, že zánětlivá infiltrace nemá jasné zaoblené hranice. Hluboké difúzní poškození rohovkového stromatu se může vyvinout na pozadí starých jizev jako relaps herpetické keratouveitidy a tehdy se pozoruje atypický obraz poškození rohovky.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]