Heroin: závislost na heroinu, příznaky, předávkování a léčba

Opioidy se používají především k léčbě bolestivých syndromů. Některé z mozkových mechanismů, které regulují vnímání bolesti, jsou také schopny způsobit stav uspokojení nebo euforie. V tomto ohledu se opioidy používají i mimo medicínu - k vyvolání stavu euforie neboli "rauše". Schopnost vyvolat euforii se mění v nebezpečí zneužívání, v souvislosti s čímž byly učiněny četné pokusy oddělit mechanismus analgezie od mechanismu rozvoje euforie. Dosud však nebylo možné vytvořit opioid, který by způsoboval analgezii bez euforie. Hledání takového léku nám nicméně umožnilo lépe pochopit fyziologické mechanismy bolesti. Léky vytvořené k obrazu a podobě endogenních opioidních peptidů mají specifičtější účinek, ale v současné době nejsou dostupné pro klinickou praxi. Léky, které nepůsobí na opioidní receptory, například nesteroidní protizánětlivé léky (aspirin, ibuprofen atd.), hrají důležitou roli v léčbě některých typů bolestivých syndromů, zejména chronické bolesti. Opioidy však zůstávají nejúčinnější léčbou silné bolesti.

Opioidy se obzvláště často používají k léčbě akutní bolesti. Někteří pacienti pociťují po podání léku potěšení nejen kvůli úlevě od bolesti, ale také díky jeho relaxačním, anxiolytickým a euforickým účinkům. To je obzvláště běžné v situacích s vysokou úzkostí, jako je intenzivní bolest na hrudi u pacientů s infarktem myokardu. Zdraví dobrovolníci, kteří nepociťují bolest, uvádějí při podávání opioidů nepříjemné pocity spojené s vedlejšími účinky léku – nevolností, zvracením nebo sedací. U pacientů s bolestí se zřídka vyvine zneužívání opioidů nebo závislost. Při kontinuálním podávání opioidů se samozřejmě nevyhnutelně vyvíjí tolerance a pokud je lék náhle vysazen, rozvine se abstinenční syndrom. To znamená „fyzickou závislost“, ale nikoli návyk (tj. „závislost“ podle oficiálních psychiatrických definic).

Opioidy by neměly být pacientům s rakovinou odepírány z obavy z rozvoje závislosti. Pokud je indikována dlouhodobá opioidní terapie, je vhodnější podávat perorálně pomalu působící, ale dlouhodobě působící léky. To snižuje pravděpodobnost časné euforie nebo abstinenčních příznaků při náhlém vysazení léku. V tomto ohledu je methadon lékem volby pro léčbu silné chronické bolesti. Lze také použít perorální morfin s pomalým uvolňováním (MS-Contin). Opioidy s rychlým, ale krátkodobě působícím účinkem (např. hydromorfon nebo oxykodon) jsou indikovány primárně pro krátkodobou léčbu akutní bolesti (např. pooperační). S rozvojem tolerance a fyzické závislosti se u pacientů mohou mezi dávkami objevit abstinenční příznaky s nižším prahem bolesti po tuto dobu. Pokud je tedy nutné chronické podávání, měly by být u většiny pacientů upřednostňovány léky s dlouhodobým účinkem.

Riziko zneužívání opioidů nebo závislosti je obzvláště vysoké u pacientů, kteří si stěžují na bolest, která nemá jasnou fyzickou příčinu nebo je spojena s chronickým, život neohrožujícím stavem. Příklady zahrnují chronickou bolest hlavy, bolesti zad, bolesti břicha nebo bolesti způsobené periferními neuropatiemi. V těchto případech lze opioidy použít ke krátkodobé léčbě silné bolesti, ale dlouhodobá terapie se nedoporučuje. V relativně vzácných případech, kdy kontrolované, legální užívání opioidů přeroste v zneužívání opioidů, je přechod často signalizován tím, že se pacient vrátí k lékaři dříve než obvykle, aby si vyzvedl recept, nebo jde na „pohotovost“ v jiné nemocnici se stížnostmi na silnou bolest a požádá o injekci opioidů.

Heroin je nejčastěji zneužívaným opioidem. Heroin se ve Spojených státech klinicky nepoužívá. Někteří tvrdí, že heroin má jedinečné analgetické vlastnosti a lze jej použít k léčbě silné bolesti, ale to nebylo nikdy prokázáno v dvojitě zaslepených studiích porovnávajících heroin s jinými parenterálně podávanými opioidy. Heroin je však široce distribuován nelegálními kanály a jeho cena za miligram v 90. letech 20. století výrazně klesla. Po mnoho let měl nelegální heroin nízkou účinnost: dávka 100 mg obsahovala 0 až 8 (průměrně 4) mg účinné látky, zbytek tvořily inertní nebo toxické přísady. V polovině 90. let se čistota heroinu distribuovaného ve velkých městech zvýšila na 45 % a v některých vzorcích až na 85 %. V souladu s tím se zvýšila i průměrná dávka, kterou si uživatelé heroinu injekčně aplikovali, což vedlo ke zvýšené úrovni fyzické závislosti a závažnějším abstinenčním příznakům po ukončení pravidelného užívání. Zatímco heroin dříve vyžadoval intravenózní podávání, přípravky s vyšší čistotou bylo možné kouřit. To vedlo k tomu, že heroin užívali i lidé, kteří se jeho užívání dříve zdržovali kvůli nebezpečí intravenózního podání.

Ačkoli je nemožné přesně odhadnout počet lidí závislých na heroinu ve Spojených státech, pokud se vezmou v úvahu úmrtí z předávkování, léčba a zatčení za užívání heroinu, lze celkový počet lidí závislých na heroinu odhadnout na 750 000 až 1 000 000. Není přesně známo, kolik dalších lidí jsou krátkodobí uživatelé heroinu, kteří se nestanou pravidelnými uživateli. Průzkum v domácnostech zjistil, že 1,5 % dospělých Američanů užilo heroin v určitém okamžiku svého života, přičemž 23 % těchto případů splňovalo kritéria pro závislost.

[ 1 ], [ 2 ]

Závislost na heroinu

Po intravenózním podání roztoku heroinu se objevuje řada pocitů, jako je pocit šířícího se tepla, euforie a mimořádné rozkoše („nával“ nebo „high“), které byly přirovnávány k sexuálnímu orgasmu. Mezi opioidy existují určité rozdíly v povaze jejich akutního účinku: morfin způsobuje výraznější účinek uvolňování histaminu a meperidin způsobuje silnější excitaci.

Avšak ani zkušení závislí nebyli schopni v dvojitě zaslepených studiích rozlišit mezi účinky heroinu a hydromorfonu. Navíc neexistují žádné vědecké důkazy o tom, že by heroin byl účinnější než hydromorfon při úlevě od silné bolesti, ačkoli někteří lékaři v zemích, kde se heroin stále používá jako analgetikum, se domnívají, že je lepší. Popularita heroinu ve Spojených státech je dána jeho dostupností na nelegálním trhu a jeho rychlým nástupem účinku.

Po intravenózním podání heroinu dochází k reakci do 1 minuty. Heroin je vysoce rozpustný v lipidech, a proto rychle proniká hematoencefalickou bariérou, načež se deacetyluje za vzniku aktivních metabolitů 6-monoacetylmorfinu a morfinu. Po intenzivní euforii, trvající od 45 sekund do několika minut, následuje období sedace a klidu („závěsu“) trvající přibližně hodinu. V závislosti na dávce heroin účinkuje 3 až 5 hodin. Lidé trpící onemocněním, jako je závislost na heroinu, si ho mohou injekčně aplikovat 2 až 4krát denně, čímž balancují mezi euforií a nepříjemnými pocity spojenými s časným abstinenčním syndromem. To způsobuje četné poruchy, alespoň v té části, která je kontrolována endogenními opioidy.

Například u lidí závislých na heroinu funguje abnormálně osa hypotalamus-hypofýza-gonády nebo hypotalamus-hypofýza-nadledviny. Ženy závislé na heroinu mají nepravidelnou menstruaci a muži různé sexuální problémy. Po injekčním podání heroinu se libido snižuje a během období abstinence se často pozoruje předčasná ejakulace a dokonce i spontánní ejakulace. Trpí také afektivní stav. Lidé závislí na heroinu jsou relativně krotcí a poddajní, ale během období abstinence se stávají podrážděnými a agresivními.

Pacienti uvádějí, že tolerance na euforické účinky opioidů se rozvíjí rychle. Tolerance se také rozvíjí na jejich schopnost tlumit dýchání, vyvolávat analgetické a sedativní účinky a způsobovat nevolnost. Uživatelé heroinu obvykle zvyšují svou denní dávku v závislosti na dostupnosti drogy a možnosti jejího zakoupení. Pokud je droga dostupná, dávka se někdy zvyšuje až stokrát. I při vysoké toleranci existuje riziko předávkování, pokud dávka překročí toleranční práh. K předávkování pravděpodobně dojde, pokud je účinek získané dávky neočekávaně silnější nebo pokud je heroin smíchán se silnějším opioidem, jako je fentanyl.

Jak se projevuje závislost na heroinu?

Závislost na heroinu nebo jiných krátkodobě působících opioidech způsobuje změny v chování a obvykle je neslučitelná s plnohodnotným a produktivním životem. U lékařů a dalších zdravotnických pracovníků, kteří mají k těmto lékům každodenní přístup, existuje určité riziko zneužívání opioidů a závislosti na nich. Lékaři často začínají s předpokladem, že najdou dávku, která jejich stav zlepší. Například lékaři s bolestmi zad si mohou sami předepsat injekce hydromorfonu, aby si udrželi úroveň aktivity a schopnost pečovat o pacienty. Postupem času se však kontrola nad užíváním opioidů ztrácí a dochází ke změnám v chování, které si mohou všimnout rodina a kolegové. Chronické užívání opioidů zahrnuje především změny v chování a riziko předávkování, zejména pokud je náhodně injekčně aplikována silnější droga, ale obvykle nevede k toxicitě vnitřních orgánů nebo systémů.

Opioidy se často užívají v kombinaci s jinými drogami. Běžnou kombinací je heroin a kokain („speedball“).

Fanoušci této kombinace tvrdí, že vyvolává intenzivnější euforii než kterákoli z drog samostatně. Heroin někdy užívají závislí k „léčbě“ agitovanosti a podrážděnosti, které často následují po kokainu. Farmakologické účinky opioidů a psychostimulancií se často vzájemně ovlivňují. Kokain zvyšuje hladiny dynorfinu u potkanů a buprenorfin, parciální agonista μ-opioidních receptorů a antagonista kappa-opioidních receptorů, snižuje spontánní užívání kokainu u zvířat. Kokain také snižuje abstinenční příznaky z opioidů u potkanů. Klinický význam této interakce mezi opioidy a kokainem nebo jinými psychostimulancii zůstává nedostatečně pochopen.

Přestože opioidy samy o sobě nejsou toxické, úmrtnost mezi heroinovými závislými je vysoká. Tato předčasná úmrtí jsou často připisována náhodnému předávkování, zapojení do kriminální činnosti a kontaktu s drogovými dealery. S užíváním nesterilních drog a sdíleným injekčním náčiním je spojeno mnoho závažných infekcí. Mezi uživateli heroinu jsou běžné bakteriální infekce, včetně těch, které způsobují kožní abscesy, plicní infekce a endokarditidu, a virové infekce, zejména HIV a hepatitida C. Intravenózní užívání drog se stalo hlavním faktorem šíření HIV a hepatitidy C, které mohou způsobit závažné komplikace a předčasná úmrtí.

Předávkování heroinem a jeho léčba

Předávkování heroinem má za následek ospalost nebo kóma s těžkou respirační depresí. Je běžné u novorozenců narozených matkám, kterým byla během porodu podávána opioidní analgetika. Stejný vzorec se vyskytuje u heroinových závislých, kteří si injekčně aplikovali drogu s vyšší než obvyklou čistotou nebo silnější opioid než heroin. K tomu někdy dochází, když drogoví dealeři vydávají fentanyl za heroin.

Naštěstí existuje antidotum, které je účinné proti předávkování heroinem. Naloxon má vysokou afinitu k μ-opioidnímu receptoru, místu účinku morfinu a dalších silných opioidních agonistů. Naloxon vytěsňuje opioidy z receptoru, čímž zvrátí příznaky předávkování. Při intravenózním podání se účinek dostaví za méně než 1 minutu, ale pokud je podána velmi velká dávka opioidu, mohou být nutné další injekce. Je důležité si uvědomit, že naloxon působí velmi krátce. Pokud je předávkování způsobeno dlouhodobě působícím opioidem, naloxon pacienta probudí, ale do 45 minut se příznaky předávkování heroinem vrátí.

Léčba závislosti na heroinu

Stejně jako u jiných forem závislosti je první fáze léčby zaměřena na odstranění fyzické závislosti a spočívá v detoxikaci. Abstinenční příznaky po heroinu jsou subjektivně extrémně nepříjemné, ale zřídka ohrožují život. Rozvíjejí se 6–12 hodin po posledním podání krátkodobě působícího opioidu nebo 72–84 hodin po podání dlouhodobě působícího opioidu. Lidé závislí na heroinu často procházejí ranou fází abstinenčních příznaků po heroinu, kdy nejsou schopni získat další dávku. Některé skupiny podpory drogové závislosti záměrně nezmírňují abstinenční příznaky – aby je závislý mohl prožívat na pozadí skupinové podpory. Délka a intenzita syndromu je dána farmakokinetikou užívané drogy. Abstinenční příznaky po heroinu jsou intenzivní, krátkodobé a trvají 5–10 dní. Abstinenční příznaky po methadonu se rozvíjejí pomaleji a trvají déle. Druhá fáze abstinenčních příznaků, tzv. protrahovaný abstinenční syndrom, je při užívání methadonu pravděpodobně také déletrvající.

Jak zmírnit abstinenční příznaky po heroinu?

Detoxikace by měla být provedena, pokud se u pacienta v budoucnu plánuje úplná abstinence od drogy s účastí v jednom z psychologických rehabilitačních programů pro osoby, které se drog vzdaly (ve skupinách vzájemné pomoci nebo v rámci ambulantní léčby). Při absenci účinného programu prevence relapsu dochází ve většině případů k relapsu po detoxikačním zákroku. Detoxikace by měla být provedena i v případě, že se pacientovi plánuje předepsat dlouhodobě působící antagonista opioidních receptorů naltrexon. Pokud je však pacientovi předepsána udržovací opioidní terapie a on preferuje tuto metodu léčby, detoxikace se neprovádí. V tomto případě může být pacient okamžitě převeden z heroinu na methadon nebo L-alfa-acetylmethadol (L-AAM).

Nejčastěji používaná metoda zvrácení abstinenčních příznaků po opioidech je založena na fenoménu zkřížené tolerance a spočívá v přechodu na legální opioidní drogu a následném postupném snižování dávky. Principy detoxikace u opioidů jsou stejné jako u jiných psychoaktivních látek, které způsobují fyzickou závislost. Doporučuje se nahradit krátkodobě působící opioid, jako je heroin, dlouhodobě působícím lékem, jako je methadon. Počáteční dávka methadonu je obvykle 20 mg. Jedná se o testovací dávku, která umožňuje předpovědět dávku potřebnou k zvrácení abstinenčních příznaků po heroinu. Celkovou dávku v první den léčby lze stanovit s ohledem na reakci na tuto počáteční dávku methadonu. Pokud 20 mg methadonu nevyvolá klinicky zjevný účinek, lze dávku zvýšit. Obvykle 20 mg methadonu dvakrát denně poskytuje dostatečnou úlevu od abstinenčních příznaků s 20% snížením denně během následné detoxikace. Pokud byla dávka heroinu vyšší, měla by být vyšší i počáteční dávka methadonu.

Druhý přístup k detoxikaci je založen na použití klonidinu, který se běžně používá jako antihypertenzivo. Klonidin je agonista alfa2-adrenergních receptorů, který aktivuje presynaptické autoreceptory v locus coeruleus, čímž inhibuje aktivitu adrenergních systémů v mozku a periferii. Mnoho autonomních příznaků opioidních abstinenčních příznaků (např. nevolnost, zvracení, bolestivé svalové křeče, pocení, tachykardie, hypertenze) vzniká ze ztráty inhibičního účinku opioidů, a to i na adrenergní systémy. Klonidin, ačkoli není opioidní droga, tedy může zmírnit mnoho příznaků heroinových abstinenčních příznaků. Protože však klonidin nesnižuje difúzní bolest ani touhu po opioidech charakteristickou pro abstinenční příznaky, pacienti při léčbě tímto lékem často nadále pociťují určité nepohodlí. Nevýhodou tohoto přístupu je, že dávka klonidinu, která potlačuje abstinenční příznaky, často také způsobuje arteriální hypotenzi a závratě.

Třetí léčebný režim pro opioidní abstinenční syndrom má teoretický význam, ale v praxi se nepoužívá. Je založen na aktivaci endogenního opioidního systému bez použití léků. Tato metoda zahrnuje použití akupunktury a různých metod aktivace centrálního nervového systému pomocí transkutánní elektrické stimulace. Experiment ukázal, že elektrická stimulace může blokovat abstinenční příznaky u potkanů a zvýšit aktivitu endogenního opioidního systému.

Ačkoli se stimulace endogenního opioidního systému jeví jako nejpřirozenější způsob léčby abstinenčních příznaků z opioidů, její účinnost je obtížné potvrdit v kontrolovaných studiích. Základním problémem je, že pacienti s abstinenčními příznaky z opioidů jsou vysoce sugestibilní, což ztěžuje vyloučení placebo efektu způsobeného umístěním do tajemné komory nebo vpichem jehel pod kůži.

Dlouhodobá léčba závislosti na heroinu

Pokud jsou pacienti po úlevě od abstinenčního syndromu jednoduše propuštěni z nemocnice, existuje vysoká pravděpodobnost relapsu k kompulzivnímu užívání opioidů. Závislost je chronické onemocnění, které vyžaduje dlouhodobou léčbu. Rozvoj relapsu předurčuje řada faktorů. Jedním z těchto faktorů je, že abstinenční syndrom neregresuje po 5–7 dnech. Jeho mírné projevy se často označují jako „protrahovaný abstinenční syndrom“ a mohou přetrvávat až 6 měsíců. Tyto přetrvávající změny mají tendenci kolísat s tím, jak se stanoví nový referenční bod, ačkoli mechanismus tohoto procesu není znám. Po detoxikačním postupu je ambulantní léčba s úplným vysazením drog zřídka úspěšná. I po intenzivním detoxikačním postupu a při dlouhodobé léčbě ve speciálních skupinách vzájemné pomoci je míra relapsu velmi vysoká.

Nejúspěšnější léčbou závislosti na heroinu je stabilizace methadonem. Pokud pacient, který drogu zcela vysadil, dojde k relapsu, může být okamžitě převeden na methadon bez detoxikace. Dávka methadonu by měla být dostatečná k prevenci abstinenčních příznaků po dobu alespoň 24 hodin. L-AAM je další lék schválený FDA pro udržovací terapii a blokuje abstinenční příznaky po dobu 72 hodin. Stabilním pacientům lze tedy L-AAM předepisovat 2–3krát týdně, čímž se eliminuje potřeba denního klinického sledování, které může narušit rehabilitační postup. Vzhledem k údajům o možnosti prodloužení QT intervalu během léčby L-AAM je užívání tohoto léku v některých evropských zemích v současné době pozastaveno.

Udržovací terapie opioidními agonisty

Pacienti užívající methadon nebo L-AAM nepociťují „vzestupy“ a „ústupy“, které se vyskytují u heroinu. Touha po droze klesá a může i mizet. Neuroendokrinní rytmy se postupně obnovují. V důsledku zkřížené tolerance (mezi methadonem a heroinem) hlásí pacienti, kteří si heroin injekčně aplikují během léčby, snížení účinku jeho obvyklé dávky. Tato zkřížená tolerance je účinek závislý na dávce. Čím vyšší je tedy udržovací dávka methadonu, tím účinnější je v prevenci užívání nelegálních opioidů, což dokazuje test moči. Postupem času si pacienti vyvinou toleranci na sedativní účinek methadonu, takže mohou chodit do školy nebo zvládat svou práci. Kromě toho opioidy způsobují také mírný, ale stálý stimulační účinek, který se stává patrným po vzniku tolerance na sedativní účinek, takže se stabilní dávkou methadonu zvyšuje rychlost reakce a aktivita. Nedávné studie ukázaly, že methadon není jen selektivním agonistou μ-opioidních receptorů, ale také středně silným antagonistou NMDA receptorů, což může alespoň částečně vysvětlovat nedostatek tolerance k účinkům methadonu, které přetrvávají po mnoho let.

Léčba antagonisty opioidních receptorů

Další možností léčby je použití antagonistů opioidních receptorů. Naltrexon, stejně jako naloxon, je antagonistou opioidních receptorů, ale má delší dobu účinku. Má vysokou afinitu k μ-opioidnímu receptoru, a proto zcela blokuje účinky heroinu a dalších agonistů μ-receptorů. Naltrexon však nemá téměř žádné agonistické vlastnosti, nesnižuje touhu po droze a nezmírňuje projevy vleklých abstinenčních příznaků. Z těchto důvodů není léčba naltrexonem pro drogově závislé obecně atraktivní. Lék však lze po detoxikaci použít u pacientů, kteří jsou vysoce motivováni k abstinenci od opioidů. Tato metoda je indikována zejména pro lékaře, zdravotní sestry a lékárníky, kteří mají přístup k opioidním lékům. Ačkoli byl naltrexon původně určen k léčbě závislosti na opioidech, nyní se celosvětově více používá k léčbě alkoholismu.

Nové léčebné metody pro závislost na heroinu

V současné době je velký zájem o nové léky, které by mohly být účinné při různých formách závislosti. Jedním z takových léků je buprenorfin, parciální agonista μ-opioidních receptorů. Vyznačuje se pomalým nástupem a značným trváním účinku, mírnými abstinenčními příznaky během vysazení a nízkým rizikem předávkování. Zároveň je jeho schopnost blokovat účinek heroinu srovnatelná s naltrexonem. Buprenorfin se používá jak v monoterapii, tak v kombinaci s naloxonem. V kombinované terapii by měl být poměr dávek obou léků takový, aby naloxon významně neblokoval schopnost buprenorfinu stimulovat μ-opioidní receptory, pokud jsou oba léky užívány sublingválně dle předpisu. Pokud se však někdo pokusí tuto kombinaci injekčně aplikovat intravenózně, aby dosáhl euforie, naloxon, který má při intravenózním podání vyšší aktivitu, by tuto schopnost blokoval. Je možné, že vzhledem ke své relativní bezpečnosti a nízkému potenciálu zneužívání v kombinaci s naloxonem bude buprenorfin méně přísně regulován než jiné opioidy. Díky tomu by se léčba závislosti na opioidech mohla více podobat jakémukoli jinému zdravotnímu stavu, přičemž pacienti by si mohli vybrat, zda budou léčeni v soukromých ordinacích, nebo ve větších, méně komfortních „methadonových“ klinikách.