Heroin: závislost na heroinu, příznaky, předávkování a léčba

Opioidy se používají hlavně k léčbě bolestivých syndromů. Některé z mechanismů mozku, které regulují vnímání bolesti, mohou také způsobit stav spokojenosti nebo euforie. V tomto ohledu jsou opioidy používány mimo medicínu - k získání stavu euforie, nebo "buzz". Schopnost způsobit euforii se stává nebezpečím zneužití a bylo provedeno mnoho pokusů o oddělení mechanismu analgezie od mechanismu euforie. Dosud však nebylo možné vytvořit opioid, který by způsobil analgezií bez euforie. Nicméně hledání tohoto léčiva nám umožnilo lépe pochopit fyziologické mechanismy bolesti. Přípravky vytvořené v podobě a podobě endogenních opioidních peptidů mají konkrétnější účinek, ale v současnosti nejsou dostupné pro klinickou praxi. Léky, které nepůsobí na opioidní receptory, například nesteroidní protizánětlivé léky (aspirin, ibuprofen a další.) Hrají důležitou úlohu v léčbě některých provedeních bolesti, zejména chronické bolesti. Nicméně opioidy zůstávají nejúčinnější léčbou intenzivní bolesti.

Zvláště často jsou opioidy používány k léčbě akutní bolesti. Někteří pacienti mají radost nejen z důvodu úlevy od bolesti, ale také z důvodu uvolnění, anxiolytického a euforogenního účinku. To platí zejména v situacích s vysokou úrovní úzkosti, například při intenzivní bolesti na hrudi u pacientů s infarktem myokardu. Zdraví dobrovolníci, kteří nezažili bolesti při podávání opiátů, také uvádějí nepříjemné pocity spojené s nežádoucími účinky léku - nauzea, zvracení nebo sedace. Pacienti se syndromem bolesti zřídka rozvinou zneužívání nebo závislost na opiátech. Samozřejmě s kontinuálním zaváděním opiátů se nevyhnutelně vyvine tolerance a pokud se náhle přestane užívat lék, vyvine se jeho vyčerpání. To znamená mít "fyzickou závislost", ale ne závislost (tj. "Závislost" podle oficiálních psychiatrických definic).

Nepoužívejte opioidy u pacientů s rakovinou kvůli strachu, že se k nim budou vyvíjet závislost. Pokud je pacientovi prokázána prodloužená léčba opiáty, je vhodné užívat léky s pomalým nástupem, ale s dlouhodobým účinkem, podávané interně. V tomto případě se pravděpodobnost vzniku euforie při nástupu dávky nebo abstinenčních příznaků s náhlým přerušením léčby snižuje. Z tohoto pohledu je lékem pro těžkou chronickou bolest metadon. Můžete také použít morfinový přípravek pro perorální podání s trvalým uvolňováním (MS-kontin). Opioidy s rychlým, ale krátkým účinkem (například hydromorfonem nebo oxykodonem) jsou primárně indikovány pro krátkodobou léčbu akutní bolesti (například v pooperačním období). S vývojem tolerance a fyzické závislosti u pacientů se mohou vyskytnout abstinenční příznaky mezi injekcemi s poklesem prahu bolesti v tomto období. Pokud je tedy nutné neustále upřednostňovat většinu pacientů, měli by být podávány léky s dlouhodobým účinkem.

Riziko závislosti na opiátech zneužívání nebo návyku na ně je obzvláště vysoká u pacientů, kteří si stěžují na bolesti s žádnou jasnou fyzickou příčinu nebo spojené s chronickým onemocněním, nepředstavuje ohrožení života. Příklady jsou chronická bolest hlavy, bolesti zad, bolesti břicha nebo bolesti v periferních neuropathies. V těchto případech lze opioidy použít pouze k krátkodobému léčení intenzivní bolesti, ale dlouhodobá léčba se nedoporučuje. V těch relativně vzácných případech, kdy transformace ovládané právnické užívání opiátů v zneužití takového kroku často znamená, že pacient dříve, než se obvykle vrací do svého lékaře napsat recept, nebo požádat o „pomoc při mimořádných událostech“, do jiné nemocnice s stížnosti na akutní bolest a žádost o injekci opioidu.

Z opiátů je heroin nejčastěji zneužíván. V USA se heroin nepoužívá v klinické praxi. Někteří tvrdí, že heroin má jedinečné analgetické vlastnosti a mohou být použity k léčbě intenzivní bolest, ale toto ustanovení nebylo nikdy prokázána v dvojitě slepých studií, které srovnávaly účinnost heroinu s jinými parenterálně opioidy. Nicméně heroin je široce rozšířen prostřednictvím nezákonných kanálů a jeho cena za jeden miligram výrazně klesla v devadesátých letech. Po mnoho let měl ilegálně distribuovaný heroin nízkou aktivitu: dávka 100 mg obsahovala 0 až 8 (v průměru 4) mg účinné látky a zbytek byl tvořen inertními nebo toxickými přísadami. V polovině devadesátých let se stupeň čištění heroinu distribuovaného ve velkých městech zvýšil na 45% a v některých vzorcích na 85%. V důsledku toho je průměrná dávka pro vstřikování s osobou, která heroin, se stal vyšší, což vede ke zvýšené vývoji fyzické závislosti a abstinenční syndrom těžší na ukončení své pravidelné užívání. Pokud by heroin předtím vyžadoval pouze intravenózní podání, mohli by se kouřit přípravky s vyšším stupněm čištění. To vedlo k tomu, že heroin začal užívat lidé, kteří se předtím zdrželi užívání kvůli nebezpečí intravenózní injekce.

Ačkoli není tam žádný způsob, jak přesně vypočítat počet lidí se závislostí na heroinu ve Spojených státech, ale pokud si vzít v úvahu údaje o počtu úmrtí z předávkování, počet lidí, kteří vyhledají léčbu nebo zadržen na heroinu, může být celkový počet lidí se závislostí na heroinu odhaduje na 750 000-1 000 000 lidí. Není přesně známo, kolik lidí na krátkou dobu užívalo heroin, ale pravidelně ho zneužívalo. Průzkum rodin ukázal, že 1,5% dospělých Američanů užívalo heroinu v kterémkoli okamžiku svého života, přičemž 23% případů splňovalo kritéria závislosti.

[1], [2],

Závislost na heroinu

Poté, co dojde k intravenózní roztok heroin většího vjemů, například pocit tepla sypného, euforie mimořádné potěšení ( „horečky“ nebo „příjezdu“), který je ve srovnání se sexuálním orgasmu. Existují určité rozdíly mezi opioidy o povaze jejich akutních účinků: morfin způsobuje výraznější histamin-uvolňující účinek a meperidine - velký rozruch.

Nicméně ani zkušení narkomani nebyli schopni rozlišit účinek heroinu od hydromorfonu ve dvojitě zaslepených studiích. Navíc neexistuje žádný vědecký důkaz, že heroin je účinnější než hydromorfon usnadňuje intenzivní bolest, i když někteří lékaři v zemích, kde je heroin stále používá jako analgetikum, přesvědčen o jeho nadřazenosti. Popularita heroinu v USA je způsobena jeho dostupností na nelegálním trhu a rychlostí jednání.

Po intravenózním podání heroinu dochází k reakci během 1 minuty. Heroin je vysoce rozpustná v lipidech, a proto rychle proniká hematoencefalickou bariérou, a potom deacetyluje za vzniku aktivního metabolitu 6-mono-acetylmorphine a morfin. Po intenzivní euforii trvající od 45 sekund do několika minut následuje období útlumu a uklidnění ("vznášení se"), trvající asi hodinu. V závislosti na dávce působí heroin od 3 do 5 hodin. Osoby postižené k takové nemoci, jako je například závislosti na heroinu, může být podáván 2 až 4 krát denně, vyvažování tak mezi euforie a nepohodlí spojené se syndromem předčasného výběru. To způsobuje četné poruchy, přinejmenším v části, která je řízena endogenními opioidy.

Například hypotalamo-hypofýza-gonadální nebo hypotalamus-hypofýza-nadledvina osa u osob s heroinem závisí na abnormalitách. Ženy, které jsou závislé na heroinu, se vyznačují nepravidelnou menstruací a muži mají různé sexuální problémy. Po injekci heroinu klesá a během období abstinence je často pozorována předčasná ejakulace a dokonce i spontánní ejakulace. Efektivní stav trpí také. Osoby, které mají heroinovou závislost, jsou poměrně kompatibilní a vyhovující, ale během období stažení jsou podrážděné a agresivní.

Podle zpráv pacientů se rychle vytváří tolerance k euforogennímu účinku opioidů. Objevuje se tolerance a jejich schopnost potlačit dýchání, způsobit analgetické a sedativní účinky, nevolnost. Osoby užívající heroin obvykle zvyšují svou denní dávku v závislosti na dostupnosti léku a možnostech jeho akvizice. Pokud je lék dostupný, dávka se někdy zvýší 100krát. I při vysoké toleranci existuje nebezpečí předávkování, pokud dávka překročí prahovou hodnotu tolerance. Předávkování se pravděpodobně vyskytne, pokud je účinek získané dávky nečekaně silnější, nebo pokud se heroin smíchá se silnějším opioidem, například fentanyl.

Jak se projevuje závislost na heroinu?

Závislost na heroinu nebo jiné krátkodobě působící opioidy způsobují změny v chování a obvykle se stávají neslučitelnými s plnohodnotným produkčním životem. Existuje jisté riziko zneužívání a závislosti na opiátech u lékařů a dalších zdravotnických pracovníků, kteří mají denně přístup k těmto lékům. Lékaři často začínají za předpokladu, že naleznou dávku, což jim umožní zlepšit jejich stav. Lékaři, kteří trpí bolesti zad například, mohou samy předepisovat hydromorfonové injekce, aby si udrželi svou předchozí úroveň aktivity a schopnost pomoci pacientům. V průběhu času se nicméně ztrácí kontrola nad užíváním opiátů a objeví se změny v chování, které se mohou projevit příbuzným a kolegům. Neustálé užívání opiátů je plné změn chování a rizika předávkování, zvláště pokud je náhodně zaveden silnější lék, ale obvykle nevede k toxickému poškození vnitřních orgánů a systémů.

Opioidy se často používají v kombinaci s jinými léky. Často používaly kombinaci heroinu a kokainu ("speedball" - doslovně: "rychlou kouli").

Fanoušci této kombinace tvrdí, že přináší intenzivnější euforii než každé z těchto léků individuálně. Heroin je někdy užíván drogově závislými k "léčbě" vzrušení a podrážděnosti, které se často objevují po působení kokainu. Farmakologické účinky opioidů a psychostimulancí se často navzájem ovlivňují. Kokain zvyšuje hladinu dynorfinu u krys, buprenorfin jako parciální agonista antagonisty receptoru a kappa opioidní receptory mí-opioidní zeslabuje spontánních zvířata kokain. Navíc kokain snižuje projevy syndromu abstinenčního syndromu u potkanů. Klinický význam této interakce mezi opiáty a kokainem nebo jinými psychostimulancimi zůstává špatně pochopen.

Ačkoli opioidy samotné jsou netoxické, úmrtnost mezi lidmi, kteří mají závislost na heroinu je poměrně vysoká. Tyto časné smrti jsou často spojovány s náhodným předávkováním zapojených do trestné činnosti, nebezpečí srážky s distributory látky. Velké množství závažných infekcí je spojeno s užíváním nesterilních léků a společných zásob pro injekce. Jednotlivci, kteří zneužívají heroin, běžné bakteriální infekce, včetně kůže způsobuje abscesy, infekce plic a endokarditidu a virových infekcí, zejména HIV a hepatitidy C. Intravenózní podávání psychoaktivních látek byl hlavní faktor v šíření HIV a hepatitidy C, což může být příčinou závažných komplikací a předčasné smrti.

Předávkování heroinu a jeho léčba

Předávkování heroinem se projevuje ospalostí nebo komatem se závažnou respirační depresí. To je často pozorováno u novorozenců narozených od matek, kteří byli během porodu injekčně podáváni opioidními analgetiky. Stejný vzorek je pozorován u jedinců, kteří mají závislosti na heroinu, který představil lék samotný na vyšší než obvykle stupeň čištění nebo silnější dávky opioidu než heroin. To je někdy v případě, že osoby, které distribuují psychoaktivní látky, vydávají fentanyl pro heroin.

Naštěstí existuje protijed, která je účinná při předávkování heroinem. Naloxon má vysokou afinitu k mu-opioidním receptorům, místo působení morfinu a jiných silných opioidních agonistů. Naloxon vylučuje opioidy z receptoru a překonává tak příznaky předávkování. Při intravenózním podání se účinek vyskytuje méně než 1 minutu, ale může být zapotřebí další injekce, pokud se podává velmi vysoká dávka opioidu. Je důležité si uvědomit, že naloxon má velmi krátkou akci. Pokud je předávkování způsobeno dlouhodobě působícím opioidem, pacient se probudí pod účinkem naloxonu, ale po 45 minutách se znovu objeví příznaky předávkování heroinem.

Léčba závislosti na heroinu

Stejně jako u jiných forem závislosti je první fáze léčby zaměřena na eliminaci fyzické závislosti a spočívá v detoxikaci. Odběr heroinu je subjektivně extrémně nepříjemný, ale zřídka ohrožuje život. Rozvíjí se 6-12 hodin po poslední injekci krátkodobě působícího opioidu nebo 72-84 hodin po podání dlouhodobě působícího opioidu. Osoby, které mají heroinovou závislost, často procházejí počáteční fází stažení z heroinu, pokud není možné získat další dávku. V některých skupinách podpory pro narkomany není obvyklé ulehčit abstinenční syndrom - takže závislý přežije na pozadí skupinové podpory. Trvání a intenzita syndromu jsou určovány farmakokinetikou použitého léčiva. Odběr heroinu je intenzivní, krátkodobý a trvá 5-10 dní. Metadonový abstinenční syndrom se rozvíjí pomaleji a trvá déle. Druhá fáze abstinenčního syndromu - tak zvaného syndromu prodlouženého abstinence - je také pravděpodobně prodloužena použitím methadonu.

Jak odstranit stažení heroinu?

Detoxikace by měla být prováděna, pokud se v budoucnu plánuje, že pacient zcela opustí drogu s účastí na jednom z psychologických rehabilitačních programů pro lidi, kteří odmítli léky (ve svépomocné skupině nebo v ambulantní léčbě). Při absenci účinného programu prevence recidivy dochází ve většině případů k relapsu po detoxifikačním postupu. Detoxikace by měla být také provedena, pokud je pro pacienta naplánován dlouhodobý antagonista opioidních naltrexonových receptorů. Pokud je však pacientka prokázána podpůrná terapie opioidy a preferuje tento konkrétní způsob léčby, detoxikace se neprovádí. V tomto případě může být pacient okamžitě přenesen z heroinu na metadon nebo L-alfa-acetylmetadol (L-AAM).

Nejčastěji používanou metodou zakládání opiátového abstinenčního syndromu je založená na jevu křížové tolerance a spočívá v přechodu na legální opioidní léčbu, po níž následuje postupné snižování dávky. Principy detoxifikace opiátů jsou stejné jako u jiných psychoaktivních látek, které způsobují fyzickou závislost. Doporučuje se nahradit krátkodobě působící opioid, jako je heroin, dlouhodobě působícím léčivem, například metadonem. Počáteční dávka methadonu je obvykle 20 mg. Jedná se o zkušební dávku, která umožňuje předpovědět dávku nezbytnou pro úlevu od stažení heroinu. Celková dávka v první den léčby může být stanovena s ohledem na odpověď na tuto počáteční dávku metadonu. Pokud 20 mg metadonu nezpůsobil klinicky zjevný účinek, může být dávka zvýšena. Obvykle dostatečné oslabení abstinenčních symptomů zajišťuje příjem 20 mg metadonu 2krát denně s 20% snížením dávky v den následné detoxikace. Pokud by byla dávka heroinu vyšší, měla by být také počáteční dávka methadonu vyšší.

Druhý přístup k detoxikaci založený na použití klonidinu, který se obvykle používá jako hypotenzivní činidlo. Klonidin - alfa2-adrenergní agonista, který aktivuje presynaptický autoreceptor v locus coeruleus, čímž inhibuje aktivitu adrenergních systémů v mozku a na periferii. Mnoho z autonomních příznaky syndromu vysazení opioidů (např, nevolnost, zvracení, bolestivé svalové křeče, pocení, tachykardie, hypertenze) jsou způsobeny ztrátou inhibiční účinek opioidů, a to i na adrenergní systém. Tak, klonidin, i když je neopioidní lék může zmírnit mnoho symptomů vysazení heroinu. Ale jak clonidinu neoslabuje difuzní bolest nebo chutě na opioidy charakteristiku abstinenčního syndromu, při léčbě abstinenčních příznaků s touto drogou, pacienti často i nadále docházet k určité nepohodlí. Nevýhodou tohoto přístupu spočívá v tom, že dávka klonidinu drtivá abstinenční příznaky, často také vyvolat hypotenzi a závratě.

Třetí léčebný režim syndromu abstinenčního syndromu má teoretický význam, ale v praxi se neuplatňuje. Je založen na aktivaci endogenního opioidního systému bez použití léků. Tato technika zahrnuje použití akupunktury a různých metod aktivace CNS prostřednictvím perkutánní elektrické stimulace. Experiment ukázal, že elektrostimulace může blokovat abstinenční symptomy u potkanů a zvýšit aktivitu endogenního opioidního systému.

Přestože se zdá, že stimulace endogenního opioidního systému je nejpřirozenějším způsobem léčby symptomů abstinenčního syndromu, účinnost této techniky je v kontrolovaných studiích obtížná. Zásadní problém spočívá v tom, že u pacientů se syndromem stav odvykání opioidu mají zvýšené ovlivnitelnost, a proto je obtížné vyloučit placebo efekt, způsobený umístění kamery v tajemném injekcí pod kůži nebo jehel.

Dlouhodobá léčba závislosti na heroinu

Pokud jsou pacienti po úlevě od abstinenčního syndromu prostě propuštěni z nemocnice, pravděpodobnost obnovení kompulzního užívání opioidů je vysoká. Závislost je chronické onemocnění vyžadující dlouhodobou léčbu. Různé faktory předurčují vývoj relapsu. Jedním z těchto faktorů je, že abstinenční syndrom se po 5 až 7 dnech nezmění. Jeho mírné projevy jsou často označovány jako "depresivní abstinenční syndrom" a mohou trvat až 6 měsíců. Tyto přetrvávající změny mají tendenci oscilovat, jelikož je stanoven nový referenční bod, i když mechanismus tohoto procesu není stanoven. Po proceduře detoxikace, ambulantní léčba s úplným přerušením léčby zřídka vede k úspěchu. I po intenzivním detoxifikačním postupu as prodlouženou léčbou v pečovatelských skupinách je frekvence relapsu velmi vysoká.

Nejúspěšnější léčbou závislosti na heroinu je stabilizace tohoto stavu metadonem. V případě, že pacient zcela odmítl omamných látek, je zde k recidivě, je možné ihned převést do metadonu bez detoxikaci. Dávka methadonu by měla být dostatečná, aby se zabránilo abstinenčních příznaků po dobu alespoň 24 hodin, L-AAM - .. Jiný lék FDA povolených udržovací terapii a blokování abstinenčních příznaků po dobu 72 hodin tak, stabilních pacientů L-AAM možné přiřadit 2- 3krát týdně, což eliminuje potřebu každodenního klinického sledování, které může zasahovat do rehabilitačního postupu. Vzhledem k najmout možnost prodloužení QT intervalu během léčby s použitím L-AAM této drogy v některých evropských zemích je v současné době pozastaven.

Podpůrná terapie s agonistou opioidního receptoru

Pacienti, kteří užívají metadon nebo L-AAM, neprožívají "vzestupy a pády", jako při užívání heroinu. Touha po drogě klesá a může zmizet. Neuroendokrinní rytmy jsou postupně obnovovány. Vzhledem k tomu, křížové tolerance (mezi methadon a heroin) u pacientů, kterým je podáván v průběhu léčby heroinu, podle snížení účinku své normální dávky. Tato křížová tolerance je účinek závislý na dávce. Proto, čím vyšší je udržovací dávka metadonu, tím účinnější je zabránit užívání nelegálních opioidů, jak dokazují výsledky testování moči. Pacienti se časem vyvinou toleranci vůči sedativnímu účinku methadonu, takže mohou navštěvovat vzdělávací instituce nebo se vyrovnat s jejich prací. Navíc, opiáty způsobit lehké, ale konstantní stimulační účinek, který se stane po nástupu tolerance k sedativního účinku patrné, avšak na pozadí dávka methadonu stabilní reakční rychlosti a aktivita se zvýší. Nedávné studie ukázaly, že metadon je nejen selektivním agonistou mu-opioidní receptor, ale i mírné antagonista NMDA receptoru, který může vysvětlit, přinejmenším částečně, nedostatek rozvoje tolerance vůči účinkům metadonu, která je udržována v průběhu let.

Léčba antagonisty opioidních receptorů

Další terapeutickou možností je použití antagonistů opioidních receptorů. Naltrexon, podobně jako naloxon, je antagonistou opioidních receptorů, ale má delší působení. Má vysokou afinitu k mu-opioidním receptorům a úplně blokuje působení heroinu a dalších agonistů mu receptoru. Nicméně naltrexon téměř nemá vlastnosti agonisty, nezhoršuje touhu po omamných látkách a neumožňuje projev abstinenčního abstinenčního syndromu. Z těchto důvodů léčba naltrexonem zpravidla nepřitahuje narkomany. Tento lék však může být použit po detoxifikaci u pacientů s vysokou motivací k abstinenci z opiodidů. Tato metoda je zvláště indikována u lékařů, zdravotních sester a farmaceutů, kteří mají přístup k opiátovým lékům. I když byl naltrexon původně určen k léčbě závislosti na opioidech, je nyní rozšířenější pro léčbu alkoholismu.

Nové metody léčby závislosti na heroinu

V současné době je velký zájem o nové léky, které by mohly být účinné při různých forem závislostí. Jedním z těchto léčiv je buprenorfin - částečný agonista receptorů mu-opiátů. To se vyznačuje pomalým nástupem a dlouhým trváním účinku, jednoduchých případech, abstinenční syndrom, nízké riziko předávkování. Ve stejné době, schopnost blokovat účinky heroinu je srovnatelná s naltrexon. Buprenorfin se používá jak v monoterapii, tak v kombinaci s naloxonem. V kombinované terapii poměr dávky obou látek by měl být takový, že naloxon nijak významně blokovat schopnost buprenorfinu stimulovat mí opioidní receptory, pokud jsou obě léčiva přijata, v souladu s účelem, sublingválně, ale pokud se někdo pokusí zadat tuto kombinaci intravenózně dostat euforie, pak naloxon, které mají vyšší aktivitu, když se podává intravenózně, je blokován tuto možnost. Je možné, že v důsledku relativního bezpečí a nízké pravděpodobnosti zneužití v kombinaci s naloxonem, buprenorfin spread bude regulován méně přísně než šíření jiných opioidů. S tímto léčba závislosti na opioidech lze zacházet jako s jakýmkoli jiným onemocněním, a to zejména, že pacient dostane na výběr - je třeba léčit pod dohledem lékařů v soukromé praxi nebo ve větším, avšak méně než pohodlné „metadonu“ klinikách.