Hepatocerebrální dystrofie

Wilsonova-Konovalovova choroba neboli hepatocerebrální dystrofie je dědičné onemocnění, při kterém dochází k poškození jater a nervového systému. Onemocnění se dědí autozomálně recesivně, přičemž patogenní gen se nachází v Q-raménku třináctého chromozomu.

Porucha metabolismu mědi hraje hlavní roli v etiologii onemocnění. Měď se hromadí v nadměrném množství v jaterní tkáni, mozku, močovém systému a rohovce. Incidence je 0,3:10 000.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příčiny hepatocerebrální dystrofie

Toto onemocnění je způsobeno dědičnou poruchou metabolismu mědi. Specialisté zjišťují výrazné zvýšení obsahu mědi v tělesných strukturách. Současně se zvyšuje vylučování mědi močovým systémem. Zároveň se snižuje její obsah v krevním řečišti.

Poruchy v mechanismu distribuce mikroelementů vznikají v důsledku geneticky podmíněného snížení množství ceruloplazminu, specifického plazmatického proteinu obsahujícího měď. Měď, která se do krevního oběhu dostává z potravy, nemůže v krvi zůstat, protože obsah proteinu obsahujícího měď je snížen. V důsledku toho je měď nucena hromadit se v různých orgánech a tkáních a ve zvýšeném objemu se vylučuje ledvinami.

Akumulace mědi v ledvinové tkáni vyvolává poruchu fungování systému filtrace moči, což následně vede k výskytu aminoacidurie (aminoacidurie).

Se zvýšenou akumulací mědi v nich je také spojena zhoršená funkce mozku, poškození jater a tkáně rohovky.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Příznaky hepatocerebrální dystrofie

Onemocnění se častěji projevuje ve věku od deseti do 25 let. Hlavními příznaky patologie jsou svalová slabost, třes a narůstající demence. Svalová slabost se může projevovat v různé míře. Někdy charakteristický Parkinsonův syndrom postihuje celý svalový systém. Obličej nabývá vzhledu masky, spodní čelist visí dolů, pokusy o mluvení jsou nezřetelné, hlas se stává cizím, tlumeným. Současně může být v důsledku uvolnění faryngeálních svalů narušeno polykání. Zvyšuje se slinění. Motorická aktivita je inhibována. Paže a nohy mohou mrznout v nestandardních a dokonce podivných polohách.

Na pozadí svalové slabosti se objevují znatelné třesy, zejména v horních končetinách (tzv. klapky křídel). Tyto pohyby mohou mizet během klidu a náhle se objevit při pohybu paží do stran nebo jejich zvedání do úrovně ramenního pletence. Třes se může objevit na jedné ruce nebo na obou současně, stejně jako na prstech ve formě křečí.

V pozdějších stádiích onemocnění se mohou objevit epileptické záchvaty, pacient může upadnout do kómatu. Pozoruje se pokles mentálních schopností, až po významné duševní poruchy.

Citlivost kůže a končetin není ovlivněna. Šlachové reflexy se mohou dokonce poněkud zvýšit - někdy lze zaznamenat Babinského reflex (patologické natažení palce u nohy s úmyslným podrážděním chodidla).

Charakteristickým rysem hepatocerebrální dystrofie, která je přímým příznakem onemocnění u přibližně 65 % pacientů, je tzv. rohovkový Kayserův-Fleischerův prstenec. Jedná se o pigmentovanou linii hnědozeleného odstínu, procházející zadní oblastí rohovky a ohraničující bělimu. Takovou linii lze pozorovat při běžném vyšetření nebo pomocí štěrbinového světla.

V laboratoři lze pozorovat rozvoj anémie, trombocytopenie a dalších poruch složení krve – to vše je důsledek dysfunkce jater.

Diagnóza hepatocerebrální dystrofie

Při typickém klinickém obrazu není diagnóza onemocnění obtížná. Posouzení dědičnosti, známek poškození subkortexu (dystonie, hyperkinetické příznaky), Kayserův-Fleischerův kruh - to vše již umožňuje podezření na hepatocerebrální dystrofii. Diagnózu lze potvrdit stanovením sníženého množství ceruloplazminu (charakteristický pokles je menší než 1 μmol/l) v krevní plazmě a zvýšeného vylučování mědi močovým systémem (zvýšení o více než 1,6 μmol, tj. 50 μg/den).

Hlavní příznaky pro diagnózu:

• příznaky současného poškození mozku a jater;
• nepříznivá dědičnost autozomálně recesivního typu;
• počáteční projevy onemocnění po 10 letech věku;
• extrapyramidové poruchy (třes, slabost, nedostatečná poloha těla a končetin, spastická bolest, poruchy pohybu, polykání, snížená duševní kapacita);
• extraneurální poruchy (bolest v pravém hypochondriu, sklon ke krvácení, bolest kloubů, poškození zubní skloviny a dásní);
• přítomnost rohovkového prstence;
• snížení hladiny ceruloplazminu;
• zvýšené vylučování mědi ledvinami;
• DNA diagnostika.

Toto onemocnění se odlišuje od svalové dystonie, parkinsonismu a roztroušené sklerózy.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Léčba hepatocerebrální dystrofie

Léčba onemocnění je založena na skutečnosti, že patologické poruchy v těle se projevují jako důsledek zvýšeného množství mědi v krevním řečišti. Doporučuje se dodržovat dietu, která zahrnuje vyloučení potravin s vysokým obsahem mědi z jídelníčku. Zakázána je čokoláda, kakaové výrobky, jakékoli ořechy a houby a játra.

Léčba léky zahrnuje dlouhodobé užívání d-penicilaminu, a to v dávce 1,2 až 2 g léku denně. Tato léčba je dosud nejúčinnější: je zaznamenáno přetrvávající klinické zlepšení a někdy i úplná involuce symptomů. Taková terapie je obvykle doprovázena užíváním léků s vysokým obsahem vitaminu B6, protože jeho obsah v tkáních má během léčby tendenci klesat.

Léčba penicilaminem (synonymum – kuprenil) se provádí podle následujícího schématu:

• Zpočátku se předepisuje 150 mg léku každý den po dobu jednoho týdne;
• během druhého týdne užívejte 150 mg denně;
• Poté se denní dávka léku zvyšuje o 150 mg týdně. Toto se provádí, dokud vylučování mědi ledvinami nedosáhne 1-2 g.

Jakmile se stav pacienta zlepší, předepisuje se udržovací dávka 450 až 600 mg denně. Množství užívaného vitaminu B6 by mělo být 25 až 50 mg denně.

Pokud se během léčby objeví závažné nežádoucí účinky (alergie, nevolnost, onemocnění ledvin atd.), penicilamin se na chvíli vysadí a poté se přejde na nízké dávky léku současně s 20 mg prednisolonu denně (po dobu 10 dnů).

Pokud má pacient intoleranci na penicilamin, předepisuje se síran zinečnatý v množství 200 mg třikrát denně.

Prevence hepatocerebrální dystrofie

Vzhledem k tomu, že hepatocerebrální dystrofie je dědičná patologie, bohužel ji nelze předcházet a předcházet jí. Během lékařsko-genetických konzultací se rodičům, kteří mají dítě s dystrofií, doporučuje, aby se v budoucnu vzdali pokusů o početí dětí. Heterozygotní nositel mutovaného genu lze detekovat pomocí biochemických testů: měřením množství ceruloplazminu v krevním séru a také stupněm vylučování aminokyselin a mědi ledvinami.

Je důležité odhalit onemocnění co nejdříve, což umožní pacientovi zůstat dlouhodobě aktivní a zpomalí rozvoj nevratných následků v mozku. Pravidelné užívání penicilaminu je jakousi zárukou prodloužení plnohodnotného života pacienta.

Prognóza hepatocerebrální dystrofie

Průběh onemocnění je odborníky považován za jistě progresivní. Délka života pacienta může záviset na počtu a stupni symptomů, stejně jako na tom, jak včas byla zahájena léčba. Průměrná délka života pacientů bez léčby je přibližně 6 let, v případě agresivního maligního průběhu onemocnění - několik měsíců a dokonce i týdnů.

Hepatocerebrální dystrofie má nejpříznivější prognózu pouze tehdy, pokud byla léčba předepsána před objevením se příznaků poškození jater a nervového systému.