Hemoragický šok - příznaky

Příznaky hemoragického šoku mají následující fáze:

• Fáze I - kompenzovaný šok;
• Fáze II - dekompenzovaný reverzibilní šok;
• Stupeň III - nevratný šok.

Stádia šoku se určují na základě posouzení komplexu klinických projevů ztráty krve odpovídajících patofyziologickým změnám v orgánech a tkáních.

Hemoragický šok 1. stupně (syndrom nízkého výdeje krve nebo kompenzovaný šok) se obvykle rozvíjí se ztrátou krve přibližně odpovídající 20 % BCC (od 15 % do 25 %). V této fázi dochází ke kompenzaci ztráty BCC v důsledku hyperprodukce katecholaminů. Klinický obraz je tvořen symptomy naznačujícími změnu kardiovaskulární aktivity funkční povahy: bledá kůže, zúžení podkožních žil v pažích, mírná tachykardie až do 100 tepů/min, mírná oligurie a žilní hypotenze. Arteriální hypotenze chybí nebo je slabě vyjádřena.

Pokud krvácení ustalo, může kompenzované stádium šoku trvat poměrně dlouho. Pokud se krvácení nezastaví, dochází k dalšímu prohloubení poruch krevního oběhu a nastává další stádium šoku.

Druhé stádium hemoragického šoku (dekompenzovaný reverzibilní šok) se rozvíjí se ztrátou krve odpovídající 30–35 % BCC (od 25 % do 40 %). V tomto stádiu šoku se zhoršují poruchy krevního oběhu. Arteriální tlak klesá, protože vysoký periferní odpor v důsledku cévního spasmu nekompenzuje nízký srdeční výdej. Dochází k narušení krevního zásobení mozku, srdce, jater, ledvin, plic a střev, v důsledku čehož se rozvíjí tkáňová hypoxie a smíšená forma acidózy, které vyžadují korekci. V klinickém obrazu se kromě poklesu systolického krevního tlaku pod 13,3 kPa (100 ml Hg) a snížení amplitudy pulzního tlaku objevuje výrazná tachykardie (120–130 tepů/min), dušnost, akrocyanóza na pozadí bledé kůže, studený pot, úzkost, oligurie pod 30 ml/h, tlumené srdeční ozvy a pokles centrálního žilního tlaku (CVP).

Šok 3. stupně (dekompenzovaný ireverzibilní šok) se rozvíjí při ztrátě krve rovné 50 % BCC (od 40 % do 60 %). Jeho vývoj je určen dalšími poruchami mikrocirkulace: kapilární stází, ztrátou plazmy, agregací krevních elementů a rostoucí metabolickou acidózou. Systolický krevní tlak klesá pod kritické hodnoty. Pulz se zrychluje na 140 tepů za minutu a více. Zhoršují se respirační poruchy, je zaznamenána extrémní bledost nebo mramorování kůže, studený pot, náhlé ochladnutí končetin, anurie, stupor a ztráta vědomí. Základními příznaky terminálního stádia šoku jsou zvýšení hematokritu a snížení objemu plazmy.

Diagnóza hemoragického šoku obvykle není obtížná, zejména při přítomnosti zevního krvácení. Včasná diagnóza kompenzovaného šoku, která zajišťuje úspěšnou léčbu, je však lékaři někdy přehlížena kvůli podcenění stávajících symptomů. Závažnost šoku nelze posoudit pouze na základě údajů o krevním tlaku nebo množství krve ztracené během zevního krvácení. Adekvátnost hemodynamiky se posuzuje souborem poměrně jednoduchých symptomů a ukazatelů:

• barva a teplota kůže, zejména končetin;
• puls;
• hodnota krevního tlaku;
• index šoku";
• hodinová diuréza;
• Úroveň CVP;
• hematokritový index;
• Test kyselosti krve.

Barva a teplota kůže- to jsou ukazatele periferního průtoku krve: teplá a růžová kůže, růžová barva nehtového lůžka, a to i při sníženém krevním tlaku, svědčí o dobrém periferním průtoku krve; studená bledá kůže s normálním a i mírně zvýšeným krevním tlakem svědčí o centralizaci krevního oběhu a zhoršeném periferním průtoku krve; mramorování kůže a akrocyanóza - to je již důsledek hluboké poruchy periferního oběhu, vaskulární parézy, blížící se nevratnosti stavu.

Pulzní frekvenceSlouží jako jednoduchý a důležitý ukazatel stavu pacienta pouze ve srovnání s jinými příznaky. Tachykardie tedy může naznačovat hypovolémii a akutní srdeční selhání. Tyto stavy lze rozlišit měřením centrálního žilního tlaku. K hodnocení arteriálního tlaku by mělo být přistupováno z podobného hlediska.

Jednoduchým a poměrně informativním ukazatelem stupně hypovolemie u hemoragického šoku je tzv. šokový index.- poměr tepové frekvence za minutu k systolickému krevnímu tlaku. U zdravých lidí je tento index 0,5, při poklesu BCC o 20-30% se zvyšuje na 1,0. při ztrátě 30-60% BCC je 1,5. Při šokovém indexu 1,0 je stav pacienta vážně alarmující a při zvýšení na 1,5 je ohrožen život pacienta.

Hodinová diurézaslouží jako důležitý ukazatel charakterizující průtok krve orgány. Pokles diurézy na 30 ml naznačuje nedostatečnost periferního oběhu, pod 15 ml - naznačuje blížící se ireverzibilitu dekompenzovaného šoku.

Program CVPje ukazatel, který má zásadní význam při komplexním posouzení stavu pacienta. V klinické praxi jsou normální hodnoty CVP 0,5-1,2 kPa (50-120 mm H2O). Hodnoty CVP mohou být kritériem pro volbu hlavního směru léčby. Hladina CVP pod 0,5 kPa (50 mm H2O) indikuje těžkou hypovolemii vyžadující okamžité doplnění. Pokud krevní tlak zůstává nízký na pozadí infuzní terapie, pak zvýšení CVP nad 1,4 kPa (140 mm H2O) indikuje dekompenzaci srdeční činnosti a vyžaduje kardiologickou terapii. Ve stejné situaci nízké hodnoty CVP vyžadují zvýšení objemové rychlosti infuze.

Hodnota hematokrituv kombinaci s výše uvedenými údaji je dobrým testem indikujícím dostatečnost nebo nedostatečnost krevního oběhu těla. Hematokrit u žen je 43 % (0,43 l/l). Pokles hodnoty hematokritu pod 30 % (0,30 l/l) je hrozivým příznakem, pod 25 % (0,25 l/l) charakterizuje těžký stupeň ztráty krve. Zvýšení hematokritu u šoku III. stupně naznačuje nevratnost jeho průběhu.

Definice KOSPodle Zinggaard-Andersena mikrometodou Astrula - vysoce žádoucí studie při probuzení pacienta ze šokového stavu. Je známo, že hemoragický šok je charakterizován metabolickou acidózou, která může být kombinována s respirační: pH plazmy pod 7,38, koncentrace hydrogenuhličitanu sodného pod 24 mmol/l, PCO2 _přesahuje 6,67 kPa (50 mm Hg) s deficitem bází (- BE přesahuje 2,3 mmol/l). V konečné fázi metabolických poruch se však může vyvinout alkalóza: pH plazmy nad 7,45 v kombinaci s nadbytkem bází. Indikátor SB je nad 29 mmol/l, indikátor -f- BE přesahuje 2,3 mmol/l.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]