Hemoragický šok - léčba

Léčba hemoragického šoku je nesmírně důležitý úkol, pro jehož řešení musí gynekolog spojit úsilí s anesteziologem-resuscitátorem a v případě potřeby zapojit hematologa-koagulologa.

Pro zajištění úspěchu terapie je nutné dodržovat následující pravidlo: léčba by měla začít co nejdříve, být komplexní a prováděna s ohledem na příčinu krvácení a zdravotní stav pacienta, který mu předcházel.

Komplex léčebných opatření zahrnuje následující:

1. Gynekologické operace k zastavení krvácení.
2. Poskytování anestetické asistence.
3. Přímé vyvedení pacienta ze stavu šoku.

Všechny výše uvedené činnosti musí být prováděny souběžně, jasně a rychle.

Operace musí být provedeny rychle s dostatečnou úlevou od bolesti. Rozsah chirurgického zákroku musí zajistit spolehlivou hemostázu. Pokud je nutné odstranit dělohu k zastavení krvácení, mělo by tak být provedeno bez prodlení. Úvahy o možnosti zachování menstruačních nebo reprodukčních funkcí u mladých žen by neměly zpomalovat lékařský postup. Na druhou stranu, pokud je stav pacientky vážný, rozsah operace by neměl být nadměrně rozšiřován. Pokud je stav pacientky ohrožující, chirurgický zákrok se provádí ve 3 fázích:

1. laparotomie, zastavení krvácení;
2. resuscitační opatření;
3. pokračování operace.

Ukončení chirurgického zákroku za účelem lokální hemostázy neznamená současné ukončení anestezie a mechanické ventilace, které jsou nejdůležitějšími složkami probíhající komplexní terapie šoku a pomáhají eliminovat smíšenou formu acidózy.

Jednou z hlavních metod léčby hemoragického šoku je infuzně-transfuzní terapie, zaměřená na:

1. Doplnění BCC a odstranění hypovolemie.
2. Zvýšení kyslíkové kapacity krve.
3. Normalizace reologických vlastností krve a eliminace poruch mikrocirkulace.
4. Biochemická a koloidno-osmotická korekce krve.
5. Eliminace akutních poruch koagulace.

Pro úspěšné provedení infuzně-transfuzní terapie s cílem doplnění BCC a obnovení perfuze tkání je důležité zohlednit kvantitativní poměr médií, objemovou rychlost a dobu trvání infuze.

Otázka množství infuzních médií potřebných k vyvedení pacienta z hemoragického šoku není jednoduchá. Přibližně se rozhoduje na základě posouzení zaznamenané krevní ztráty a údajů z klinického vyšetření. S přihlédnutím k ukládání a sekvestraci krve během šoku by objem infuzovaných tekutin měl překročit objem očekávané krevní ztráty: při krevní ztrátě 1000 ml - 1,5krát; při ztrátě 1500 ml - 2krát; při masivnější krevní ztrátě - 2,5krát. Čím dříve se s náhradou krevní ztráty začne, tím méně tekutin je možné dosáhnout stabilizace stavu. Obvykle je účinek léčby příznivější, pokud se v prvních 1-2 hodinách doplní asi 70 % ztraceného objemu.

Přesnější posouzení potřebného množství podávaného média lze provést během terapie na základě posouzení stavu centrálního a periferního oběhu. Poměrně jednoduchými a informativními kritérii jsou barva a teplota kůže, puls, arteriální tlak, šokový index, centrální žilní tlak a hodinová diuréza.

Volba infuzních médií závisí na objemu krevní ztráty a patofyziologické reakci těla pacienta na ni. Jejich složení nutně zahrnuje koloidní, krystaloidní roztoky a složky dárcovské krve.

Vzhledem k obrovskému významu časového faktoru pro úspěšnou léčbu hemoragického šoku je v počáteční fázi terapie nutné použít koloidní roztoky s dostatečně vysokou osmotickou a onkotickou aktivitou, které jsou vždy po ruce. Polyglucin je takovým lékem. Přitahováním tekutiny do krevního oběhu tyto roztoky pomáhají mobilizovat kompenzační schopnosti organismu a tím poskytují čas na přípravu na následnou krevní transfuzi, která musí být zahájena co nejrychleji, ale s povinným dodržováním všech pravidel a pokynů.

Konzervovaná krev a její složky (erytrocytární masa) zůstávají nejdůležitějším infuzním médiem při léčbě hemoragického šoku, protože v současné době lze pouze s jejich pomocí obnovit narušenou funkci transportu kyslíku v těle.

V případě masivního krvácení (hematokritový index - 0,2 l/l; hemoglobin - 80 g/l) prudce klesá globulární objem krve a je nutné jej doplnit, nejlépe pomocí erytrocytární hmoty nebo suspenze erytrocytů. Přijatelná je transfuze čerstvé konzervované krve (skladování do 3 dnů), zahřáté na 37 °C.

V současné době se doporučuje nahradit 60 % krevní ztráty krví dárce. Během kontinuální léčby by se nemělo podat více než 3000 ml krve z důvodu možnosti vzniku syndromu masivní transfuze nebo homologní krve.

Pro dodržení režimu kontrolované hemodiluce musí být krevní transfuze kombinována se zavedením koloidních a krystaloidních roztoků v poměru 1:1 nebo 1:2. Pro účely hemodiluce lze použít jakékoli roztoky dostupné lékaři, přičemž jejich kvalitativní charakteristiky lze využít v požadovaném směru. Roztoky krevních náhrad zlepšují reologické vlastnosti krve, snižují agregaci vytvořených elementů a tím vracejí uloženou krev do aktivního oběhu, zlepšují periferní oběh. Takové vlastnosti nejčastěji mají léky vyrobené na bázi dextranů: polyglucin a reopolyglucin. Přebytečná tekutina se odstraňuje nucenou diurézou.

Adekvátní léčba hemoragického šoku vyžaduje nejen velké množství infuzních médií, ale také značnou rychlost jejich podávání, tzv. volumetrickou rychlost infuze. U těžkého hemoragického šoku by volumetrická rychlost infuze měla být 250-500 ml/min. Šok II. stupně vyžaduje infuzi rychlostí 100-200 ml/min. Této rychlosti lze dosáhnout buď tryskovou injekcí roztoků do několika periferních žil, nebo katetrizací centrálních žil. Je racionální zahájit infuzi punkcí ulnární žíly a ihned přistoupit ke katetrizaci velké žíly, obvykle podklíčkové, aby se získal čas. Přítomnost katétru ve velké žíle umožňuje provádět infuzně-transfuzní terapii po dlouhou dobu.

Rychlost infuze tekutin, volba poměru množství podané krve, jejích složek a krevních náhrad, eliminace přebytečné tekutiny by měly být prováděny za stálého sledování celkového stavu pacienta (barva a teplota kůže, puls, arteriální tlak, hodinová diuréza) na základě vyhodnocení hematokritu, CVP, acidobazické rovnováhy, EKG. Délka infuzní terapie by měla být přísně individualizovaná.

Po stabilizaci stavu pacienta, která se projevuje vymizením cyanózy, výrazné bledosti a pocení kůže, obnovením arteriálního tlaku (systolický ne nižší než 11,79 kPa neboli 90 mm Hg) a normalizací pulzního plnění, vymizením dušnosti, dosažením hodinové diurézy ne nižší než 30-50 ml bez jejího vynucení, zvýšením hematokritu na 30 % (0,3 l/l), je možné přistoupit k kapkovému podávání erytrocytární hmoty a tekutiny v poměru 2:1, 3:1. Kapkové podávání roztoků by mělo pokračovat jeden den nebo déle, dokud se všechny hemodynamické ukazatele zcela nestabilizují.

Metabolická acidóza doprovázející hemoragický šok obvykle koreluje s intravenózním podáním 150-200 ml 4-5% roztoku hydrogenuhličitanu sodného, v závažných případech - infuzí 500 ml 3,6% roztoku trihydroxymethylaminomethanu (Trisbuffer).

Pro zlepšení oxidačně-redukčních procesů se doporučuje podat 200–300 ml 10% roztoku glukózy s dostatečným množstvím inzulinu (1 U inzulinu na 4 g čisté glukózy), 100 mg kokarboxylázy a vitamíny B a C.

Po odstranění hypovolemie na pozadí zlepšených reologických vlastností krve je důležitou součástí normalizace mikrocirkulace použití léků, které zmírňují periferní vazokonstrikci. Dobrého účinku se dosahuje podáním 0,5% roztoku novokainu v množství 150-200 ml s 20% roztokem glukózy nebo jiným infuzním médiem v poměru 1:1 nebo 2:1. Periferní cévní konstrikci lze odstranit podáním antispasmodik: papaverin hydrochloridu (2% roztok - 2 ml), no-shpy (2% roztok - 2-4 ml), eufylinu (2,4% roztok - 5-10 ml) nebo gangliových blokátorů, jako je pentamin (0,5-1 ml 0,5% roztoku kapačkou s izotonickým roztokem chloridu sodného) a benzohexonium (1 ml 2,5% roztoku kapačkou).

Aby se snížil odpor ledvinových cév a zvýšil se průtok krve v nich, je nutné co nejdříve a co nejdéle podávat dopamin (dopamin, dopmin): 25 mg léčiva (5 ml 0,5% roztoku) se zředí ve 125 mg 5% roztoku glukózy a podává se intravenózně rychlostí 5-10 kapek/min. Denní dávka je 200-400 mg. Pro zlepšení průtoku krve ledvinami je indikováno podání 10% roztoku mannitolu v množství 150-200 ml nebo sorbitolu v množství 400 ml. Pro rychlý diuretický účinek se roztok mannitolu podává infuzí rychlostí 80-100 kapek/min. Podávání všech těchto látek musí probíhat za povinného sledování arteriálního tlaku, centrálního žilního tlaku a diurézy. V případě potřeby se kromě osmotických diuretik předepisují saluretika - 40-60 mg lasixu.

Nemělo by se zapomínat na podávání antihistaminik: 2 ml 1% roztoku difenhydraminu, 2 ml 2,5% roztoku dilrazinu (pipolfepu) nebo 2 ml 2% roztoku suprastinu, které nejen pozitivním způsobem ovlivňují metabolické procesy, ale také přispívají k normalizaci mikrocirkulace. Důležitou součástí terapeutických opatření je podávání významných dávek kortikosteroidů, které zlepšují kontraktilní funkci myokardu a ovlivňují tonus periferních cév. Jednorázová dávka hydrokortizonu je 125-250 mg, prednisolonu - 30-50 mg; denní dávka hydrokortizonu je 1-1,5 g. Kardiofory se do komplexu šokové terapie zařazují po dostatečném doplnění bázické tkáně (BCC). Nejčastěji se používá 0,5-1 ml 0,5% roztoku strofanthinu nebo 1 ml 0,06% roztoku korglykonu s 10-20 ml 40% roztoku glukózy.

Poruchy srážlivosti krve doprovázející rozvoj hemoragického šoku musí být korigovány pod kontrolou koagulogramu vzhledem k významné rozmanitosti těchto poruch. V I. a II. stádiu šoku je tedy zaznamenáno zvýšení koagulačních vlastností krve. Ve III. stádiu (někdy i ve II. stádiu) se může vyvinout konzumační koagulopatie s prudkým poklesem obsahu prokoagulancií a s výraznou aktivací fibrinolýzy. Použití infuzních roztoků bez koagulačních faktorů a krevních destiček vede ke zvyšující se ztrátě těchto faktorů, jejichž hladina je v důsledku krvácení snížena. Hemoragický šok je tedy spolu s konzumační koagulopatií komplikován deficienční koagulopatií.

Vzhledem k výše uvedenému je nutné obnovit koagulační schopnost krve zavedením chybějících prokoagulancií s „teplou“ nebo „čerstvě citrátovanou“ krví, suchou nebo nativní plazmou, antihemofilní plazmou, fibrinogenem nebo kryolitickými preparáty. Pokud je nutné neutralizovat trombin, lze použít přímo působící antikoagulancium heparin a ke snížení fibrinolýzy antifibrinolytika: contrical nebo gordox. Léčba DIC syndromu se provádí pod kontrolou koagulogramu.

Jak již bylo uvedeno, faktor času při léčbě hemoragického šoku je často rozhodující. Čím dříve se s léčbou začne, tím méně úsilí a zdrojů je potřeba k vyvedení pacienta ze šoku, tím lepší je okamžitá i vzdálená prognóza. Pro léčbu kompenzovaného šoku tedy stačí obnovit objem krve, zabránit akutnímu selhání ledvin (ARF) a v některých případech normalizovat acidobazickou rovnováhu. Při léčbě dekompenzovaného reverzibilního šoku je nutné využít celý arzenál terapeutických opatření. Při léčbě šoku III. stupně je maximální úsilí lékařů často neúspěšné.

První fází léčby je vyvedení pacienta z kritického stavu spojeného s hemoragickým šokem. V následujících dnech pokračuje terapie zaměřená na odstranění následků masivního krvácení a prevenci nových komplikací. Lékařská opatření v tomto období jsou zaměřena na podporu funkcí ledvin, jater a srdce, normalizaci metabolismu vody a soli a bílkovin, zvýšení globulárního objemu krve, prevenci a léčbu anémie a prevenci infekcí.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]