Granulomatózní kožní onemocnění: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Granulomatózní zánět je založen na poruchách imunity - zejména typu opožděné přecitlivělosti, alergických a cytotoxických reakcích. Podle A. A. Yarilina (1999) slouží vývoj granulomů zpravidla jako indikátor neúčinnosti imunitní ochrany. Výskyt granulomů během zánětlivého procesu je často spojen se selháním mononukleárních fagocytů, které nemohou trávit patogen, a také s jeho přetrváváním v tkáních.

Vzhledem ke specifičnosti reakce organismu na konkrétní agens se granulomatózní zánět nazývá také specifický. Je charakterizován specifickým patogenem, změnou a polymorfismem tkáňových reakcí v souladu se stavem imunitního systému organismu, chronickým vlnovitým průběhem, převahou produktivní granulomatózní reakce a rozvojem koagulační nekrózy v ložiskách zánětu. Mezi infekční onemocnění charakterizovaná specifičností reakce patří tuberkulóza, syfilis, lepra, skleroma. Zánětlivý proces u těchto onemocnění má jako obvykle všechny složky: alteraci, exsudaci a proliferaci, ale navíc řadu specifických morfologických znaků v podobě granulomu - poměrně jasně ohraničené akumulace histiocytů nebo epiteloidních buněk v dermis na pozadí chronické zánětlivé infiltrace, často s příměsí obrovských mnohojaderných buněk.

Epiteloidní buňky jsou typem makrofágů, obsahují granulární endoplazmatické retikulum, syntetizují RNA, ale jsou špatně schopné fagocytózy, ačkoli vykazují schopnost pinocytovat malé částice. Tyto buňky mají nerovný povrch kvůli velkému počtu mikroklků, které jsou v těsném kontaktu s mikroklky sousedních buněk, což má za následek, že v granulomu těsně sousedí. Předpokládá se, že obří buňky vznikají z několika epiteloidních buněk v důsledku fúze jejich cytoplazmy.

Klasifikace granulomatózního zánětu je extrémně obtížná. Zpravidla je založena na patogenetických, imunologických a morfologických kritériích. WL Epstein (1983) dělí všechny kožní granulomy v závislosti na etiopatogenetickém faktoru na následující typy: granulom cizího tělesa, infekční, imunitní, spojený s primárním poškozením tkáně a nespojený s poškozením tkáně. O. Reyes-Flores (1986) klasifikuje granulomatózní zánět v závislosti na imunitním stavu organismu. Rozlišuje imunonekompetentní granulomatózní zánět, granulomatózní zánět s nestabilní imunitou a imunodeficit.

A. I. Strukov a O. Ya. Kaufman (1989) rozdělili všechny granulomy do 3 skupin: podle etiologie (infekční, neinfekční, léky indukované, prachem indukované, granulomy kolem cizích těles, neznámé etiologie); histologie (granulomy ze zralých makrofágů, s/bez epiteloidních nebo obrovských, mnohojaderných buněk, s nekrózou, fibrózními změnami atd.) a patogeneze (granulomy z imunitní přecitlivělosti, neimunitní granulomy atd.).

BC Hirsh a WC Johnson (1984) navrhli morfologickou klasifikaci, která zohledňuje závažnost tkáňové reakce a prevalenci jednoho či druhého buněčného typu v tomto procesu, přítomnost hnisání, nekrotických změn a cizích těles nebo infekčních agens. Autoři rozlišují pět typů granulomů: tuberkuloidní (epitelioidní buňky), sarkoidní (histiocytární), s cizím tělesem, nekrobiotické (palisádové) a smíšené.

Tuberkuloidní (epiteloidněbuněčné granulomy) se vyskytují hlavně u chronických infekcí (tuberkulóza, pozdní sekundární syfilis, aktinomykóza, leishmanióza, rhinosklerom atd.). Jsou tvořeny epiteloidními a obrovskými mnohojadernými buňkami, mezi nimiž převládají Pirogovovy-Langhansovy buňky, ale vyskytují se i buňky cizího tělesa. Tento typ granulomu se vyznačuje přítomností široké zóny infiltrace lymfocytárními elementy kolem shluků epiteloidních buněk.

Sarkoidní (histiocytární) granulom je tkáňová reakce charakterizovaná převahou histiocytů a mnohojaderných obrovských buněk v infiltrátu. V typických případech jednotlivé granulomy nejsou náchylné k vzájemnému slučování a jsou obklopeny okrajem velmi malého počtu lymfocytů a fibroblastů, které nejsou v samotných granulomech určeny. Granulomy tohoto typu se vyvíjejí při sarkoidóze, implantaci zirkonia a tetování.

Nekrobiotické (palisádové) granulomy se vyskytují u prstencových granulomů, lipoidní nekrobiózy, revmatických uzlíků, choroby kočičího škrábnutí a venózního lymfogranulomu. Nekrobiotické granulomy mohou mít různý původ, některé z nich jsou doprovázeny hlubokými cévními změnami, častěji primární povahy (Wegenerova granulomatóza). Granulom cizího tělesa odráží reakci kůže na cizí těleso (exogenní nebo endogenní), charakterizovanou akumulací makrofágů a obrovských buněk cizích těles kolem něj. Smíšené granulomy, jak název napovídá, kombinují znaky různých typů granulomů.

Histogenezi granulomatózního zánětu podrobně popsal D. O. Adams. Tento autor experimentálně prokázal, že vývoj granulomu závisí na povaze původce a stavu organismu. V počátečních fázích procesu se objevuje masivní infiltrát mladých mononukleárních fagocytů, histologicky připomínající obraz chronického nespecifického zánětu. Po několika dnech se tento infiltrát změní ve zralý granulom a agregáty zralých makrofágů jsou kompaktně umístěny, mění se v epiteloidní a poté v obrovské buňky. Tento proces je doprovázen ultrastrukturálními a histochemickými změnami v mononukleárních fagocytech. Mladé mononukleární fagocyty jsou tedy relativně malé buňky, mají hustá heterochromatická jádra a řídkou cytoplazmu, která obsahuje několik organel: mitochondrie, Golgiho komplex, granulární a hladké endoplazmatické retikulum a lysosomy. Epiteloidní buňky jsou větší, mají excentricky umístěné euchromatické jádro a hojnou cytoplazmu, která obvykle obsahuje velké množství organel.

Histochemické vyšetření mononukleárních fagocytů na začátku jejich vývoje odhaluje peroxidázu-pozitivní granule podobné granulím v monocytech; u etpelioidních buněk je pozorováno postupné rozpouštění primárních peroxidáza-pozitivních granulí a zvýšení počtu peroxisomů. S postupem procesu se v nich objevují lysozomální enzymy, jako je beta-galaktosidáza. Změny v jádrech granulomových buněk z malých heterochromatických na velké euchromatické jsou obvykle doprovázeny syntézou RNA a DNA.

Kromě výše popsaných granulomových elementů obsahuje různé množství neutrofilních a eozinofilních granulocytů, plazmatických buněk, T- a B-lymfocytů. Nekróza je u granulomů pozorována velmi často, zejména v případech vysoké toxicity agens, které způsobily granulomatózní zánět, jako jsou streptokoky, křemík, Mycobacterium tuberculosis, histoplasma. Patogeneze nekrózy u granulomů není přesně známa, ale existují náznaky vlivu faktorů, jako jsou kyselé hydrolázy, neutrální proteázy a různé mediátory. Význam se dále přikládá lymfokinům, vlivu elastázy a kolagenázy, stejně jako cévním křečím. Nekróza může být fibrinoidní, kaseózní, někdy doprovázená změknutím nebo hnisavým rozpouštěním (tvorba abscesu). Cizí materiál nebo patogen v granulomech podléhají degradaci, ale mohou vyvolat imunitní odpověď. Pokud jsou škodlivé látky zcela inaktivovány, granulom regreduje s tvorbou povrchové jizvy.

Pokud se tak nestane, mohou se uvedené látky nacházet uvnitř makrofágů a jsou od okolních tkání odděleny vláknitou kapslí nebo sekvestrovány.

Vznik granulomatózního zánětu je řízen T-lymfocyty, které rozpoznávají antigen, transformují se na blastové buňky schopné informovat další buňky a lymfoidní orgány a podílejí se na procesu proliferace díky produkci biologicky aktivních látek (interleukin-2, lymfokiny), nazývaných makrofágově aktivní chemotaktické faktory.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]