Glaukom: operace

Moderní operace používané pro glaukom zahrnují:

1. zlepšení odtoku nitrooční tekutiny;
2. snížení tvorby nitrooční tekutiny.

Pokud se snižuje tvorba nitrooční tekutiny, je narušena inervace, vyvíjí se rohovková dystrofie atd. Při pozorování oka jsou operace na řasnatém těle nežádoucí.

Pro zvýšení nitrooční tekutiny jsou chirurgické zákroky prováděny v místě retence nitrooční tekutiny.

Další koncepcí je vytvoření nových odtokových cest:

1. anastomózy kolem předního komorového úhlu a žíly portiku;
2. myocleisis - část vnitřního svalu konečníku s vaskulárním svazkem se přesune do předního úhlu komory;
3. část episclera spolu s nádobami ponořenými v předním úhlu komory;
4. vložte různé trubky (odvodnění), vytvořte ventily.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Příprava pacienta na operaci

1. Je možné snížit nitrooční tlak a snížit vysoký krevní tlak. 2-3 týdny zruší anticholinergní léčiva, protože zvyšují krvácení.
2. 30 minut před operací předepsal difenhydru promedolem a glycerolem.
3. Žádoucí je celková anestezie (a kombinovaná).
4. Racionální anestezie - retrobulbar, aminesie (motorické svaly jsou zahrnuty).
5. Pomalé otevírání přední kamery:
   • steroidní protizánětlivá terapie;
   • prevence infekce (širokospektrální antibiotika pro spojivky).

[8]

Druhy operací pro glaukom

1. Retence úhlu - relativní a absolutní; diferenciální diagnostika - Forbesův test. V případě funkčního bloku, iridektomie, v orgánové synechii, iridocykloretraction.
2. Sklerální transplantace jsou vyříznuty o 2/3, poté jsou vloženy do předního komorového úhlu, čímž se vytvoří další drenáž.
3. Pretrabeculární blokáda - goniotomie,
4. Retenční retenční trabekulotomie, destrukce vnitřní stěny Schlemmova kanálu.
5. Vnitřní sklerální retence - sinusotomie; sinusstrabectomy - vyříznutá sklerální klapka, Schlemmova kapička, trabeku. Účinnost této operace - 95%, dlouhodobé výsledky - 85-87%, pokud se provádí v počátečním a pokročilém stádiu glaukomu.

Operace zaměřené na snížení produkce ciliárního svalu:

1. cykloanemizace (provádí se diatermokauterizace ciliárních arterií, což vede k atrofii části řasnatého tělesa a snížení tvorby nitrooční tekutiny);
2. je možné ovlivnit řasnaté těleso sklérou se studenou (kryopexií) nebo zvýšením teploty, laserem (koagulace řasnatého tělesa).

Laserová mikrochirurgie (operace) glaukomu

Laserová mikrochirurgie glaukomu je primárně zaměřena na odstranění intraokulárních bloků v cestě pohybu vnitřní vlhkosti ze zadní komory oka do episklerálních žil. Pro tento účel se používají lasery různých typů, ale nejčastěji se vyskytují argonové lasery s vlnovou délkou 488 a 514 nm, pulzní neodymové YAG lasery s vlnovou délkou 1060 nm a polovodičové (diodové) lasery s vlnovou délkou 810 nm.

Laserová gonioplastika - bazální část rohovky koaguluje, což vede k prodloužení předního komorního úhlu, žáka, trabeku je natažen a Schlemmův kanál se otevírá. Aplikuje se 20-30 koagulantů. Tato operace je účinná u glaukomu s uzavřeným úhlem s funkčním blokem.

Laserová iridektomie je tvorba malé díry v periferní části duhovky. Operace je ukázána pomocí funkčního nebo organického zornicového bloku. Vede k vyrovnání tlaku v zadních a předních komorách oka a otevření přední komory. S preventivním účelem operace.

Laserová trabekuloplastika spočívá v aplikaci několika kauterizací na vnitřní povrch trabekulární membrány, v důsledku čehož se zlepšuje její propustnost pro nitrooční vlhkost a snižuje se riziko blokády Schlemmova kanálu. Používá se pro primární glaukom s otevřeným úhlem, který nelze kompenzovat léky.

S pomocí laserů mohou být prováděny další operace (fistulizace a cyklodestruktivní), stejně jako operace zaměřené na korekci mikrochirurgických operací "nože".

[9]

Argilazare trabeculoplastică

Spočívá v aplikaci bodových laserových koagulátů do trabekulární zóny, což zvyšuje odtok komorové vody a snižuje nitrooční tlak,

• Technika

Laserový paprsek je nasměrován do přechodové zóny pigmentovaných a nepigmentovaných oblastí trabekuly, přičemž je pozorováno přísné zaostření. Přítomnost rozmazaného obrysu světelného bodu indikuje nedostatečně kolmý snímač snímače,

Laserové koaguláty o velikosti 50 mikronů jsou aplikovány s expoziční dobou 0,1 s a výkonem 700 mW. Reakce je považována za ideální, pokud se objeví bodové blanšírování nebo se v okamžiku expozice uvolní vzduchová bublina. Když se objeví velká bublina, efekt je nadměrný.

V případě nedostatečné odezvy se výkon zvýší o 200 mW. S hyperpigmentací postačuje 400 mW, s nepigmentovanou CPC, výkon může být zvýšen na 1200 mW (průměrně 900 mW).

V zobrazovacích zónách od jedné hrany zrcadla k druhé se v pravidelných intervalech aplikuje 25 koagulátů.

Goniolinsu se otáčí ve směru hodinových ručiček o 90 ° a pokračuje v laserovém efektu. Počet koagulátů: od 25 do 50 po obvodu 180 °. Důležitá je stálá vizuální kontrola sousedních sektorů. Dobrá dovednost vám umožní provádět laserovou trabekuloplastiku s nepřetržitou rotací goniolinza, ovládající světelný paprsek přes centrální zrcadlo.

Někteří oftalmologové zpočátku preferují koagulaci přes 180 ° a pozdnější, v nepřítomnosti dostatečného účinku, zbývající 180 °. Jiní nabídnou cirkulární koagulaci s až 100 koaguláty aplikované nejprve.

Po zákroku se vpraví iopidin 1% nebo brimonidin 0,2%.

Fluorometolon se používá čtyřikrát denně po dobu jednoho týdne. Dříve vyvinutý hypotenzní režim se nezruší.

• Pozorování

Výsledek je hodnocen po 4-6 měsících. Pokud je nitrooční tlak významně snížen, je snížen hypotenzní režim, ačkoli úplné vysazení léčiva je vzácné. Hlavním cílem argonlaserové trabekuloplastiky je dosáhnout řízeného nitroočního tlaku a pokud možno snížit způsob instilace. Pokud zůstane vysoký nitrooční tlak a laserová intervence se provádí pouze na 180 CPC, je nutné pokračovat v léčbě zbývajících 180 pacientů. Obvykle je opakovaná laserová trabekuloplastika po celém obvodu CPC v nepřítomnosti účinku zřídka úspěšná, poté je diskutována otázka filtrační chirurgie.

• Komplikace

1. Goniosinechia může nastat, pokud je plocha koagulační depozice posteriorně posunuta nebo je úroveň výkonu příliš vysoká. Ve většině případů to neznižuje účinnost laserové trabekuloplastiky.
2. Mikrochemoragie jsou možné, pokud jsou poškozeny cévy kořene duhovky nebo ciliárního tělesa. Když se na oční bulvu aplikuje goniolióza, takové krvácení se snadno zastaví.
3. Ostrá oční hypertenze je možná bez předchozí preventivní instalace aproclidinu nebo brimonilinu.
4. Středně výrazná přední uveitida je zastavena nezávisle a neovlivňuje výsledek zákroku.
5. Nedostatek účinku naznačuje filtrační zásah, ale riziko vývoje zapouzdřených filtračních sáčků po dříve provedené laserové trabekuloplastice je 3krát vyšší.

• Výsledky

V počátečním stádiu POAG se tento účinek dosahuje v 7 až 85% případů. Průměrné snížení nitroočního tlaku je asi 30% a při počátečním vysokém nitroočním tlaku je účinek výraznější. V 50% případů je výsledek udržován do 5 let a přibližně 53% - do 10 let. Absence účinku laserové trabekuloplastiky se projevuje již během prvního roku. Pokud je během tohoto období normalizován nitrooční tlak, pravděpodobnost normalizace nitroočního tlaku po 5 letech je 65% a po 10 letech - přibližně 40%. Pokud se laserová trabekuloplastika provádí jako primární stadium v léčbě POAG, v 50% případů je nutná další antihypertenzní léčba během 2 let. Následná laserová trabekuloplastika je účinná ve 30% případů po 1 roce a pouze v 15% - 2 letech po prvním zásahu. Účinek laserové trabekuloplastiky je horší u osob mladších 50 let, neliší se v Evropanech a osobách negroidní rasy, ale ve druhém je méně odolný.

U normotenzního glaukomu je dobrý výsledek možný v 50-70% případů, ale absolutní pokles nitroočního tlaku je mnohem menší než u POAG.

U pigmentového glaukomu je také účinná laserová trabekuloplastika, ale její výsledek je horší u starších pacientů.

V glaukomu pseudo-excoliation byl pozorován vysoký účinek bezprostředně po intervenci, ale později byl zaznamenán rychlý pokles ve srovnání s POAG s následným zvýšením nitroočního tlaku.

[10], [11], [12], [13], [14]

Diodlazernnaja trabekuloplastika

Jeho výsledky jsou podobné laserové trabekuloplastice s méně škodlivými účinky na hematoftalickou bariéru. Hlavní rozdíly mezi těmito metodami jsou:

• Vyšší výkon laseru (800-1200 mW).
• Postkoagulační spalování je méně výrazné, blanšírování je pozorováno v této zóně, kavitační bublina se netvoří.
• Velikost světelné skvrny je 100 mikronů, pomocí speciální kontaktní čočky může být zmenšena na 70 mikronů.
• Doba trvání pulsu je 0,1 až 0,2 sekundy.

[15], [16], [17], [18]

Laserová iridotomie NdrYAG

Indikace:

• Primární glaukom s uzavřeným úhlem: akutní záchvat, přerušovaný a chronický průběh.
• Akutní glaukom na dvojitém oku.
• Úzký "částečně uzavřený" úhel.
• Sekundární glaukom s uzavřeným úhlem s pupilárním blokem.
• POAG s úzkým úhlem a kombinovaným mechanismem pro rozvoj glaukomu.

Technika:

1. Brimondip se instiluje s 0,2% pro snížení nitroočního tlaku.
2. Pilokarpin je instalován tak, aby dosáhl maximální miosis, i když po utrpení akutního záchvatu glaukomu to obvykle není možné.
3. Proveďte lokální anestezii.
4. Použijte speciální kontaktní čočky typu Abraham.
5. Plocha duhovky je zvolena s výhodou v horním segmentu, takže tato oblast je pokryta víčkem, aby se zabránilo monokulární diplopii. Iridotomie by měla být prováděna co nejvíce periferně, aby se zabránilo poškození čočky, i když to není vždy možné kvůli přítomnosti arcus senilis. Zóna krypty pro iridotomii je výhodná, ale toto doporučení není povinné.

[19]

Laserová čočka Abraham pro iridektomii

1. Světelný paprsek se otáčí tak, že není kolmý, ale směřuje k obvodu sítnice, aby se zabránilo náhodnému popálení makuly.
2. Laserové koagulace se liší podle laseru. Většina laserů má výkon 4-8 mJ. Pro tenkou modrou duhovku je nutný výkon 1–4 mJ s jednou koagulací, po 2-3 koagulacích se dosáhne „exploze“. Pro hustou, sametovou, hnědou duhovku je nutná vyšší úroveň energie nebo více koagulátů, ale je zde větší riziko intraokulárního poškození.

Obvykle účinná konvenční aplikace 3 koagulátů s kapacitou 3-6 mJ.

1. Laserová expozice se provádí po přesném zaostření paprsku. Úspěšný postup je charakterizován uvolňováním pigmentu. Pro dosažení požadovaného efektu se provádí průměrně až 7 koagulátů (Obr. 9.145), i když v praxi to může být sníženo na 1-2.
2. Po zákroku se injektuje aproclonidin 1% nebo brimonidin 0,2%.

Lokální užívání steroidů podle schématu: každých 10 minut po dobu 30 minut, pak každou hodinu denně a 4krát denně po dobu 1 týdne.

Možné technické problémy:

Při neefektivní první expozici se pokračuje v aplikaci pulzů, které odcházejí z této oblasti a posouvají se více laterálně a zvyšují výkon. Možnost pokračování koagulace v předchozí zóně závisí na stupni uvolnění pigmentu a krvácení způsobeném předchozím pulsem. S hustou hnědou duhovkou se neúplná iridotomie vyznačuje výskytem oblaku rozptýlených pigmentů, což ztěžuje vizualizaci a zaměření v této oblasti. Další manipulace přes pigmentový mrak často zvyšují množství pigmentu a krvácení, což neumožňuje dosáhnout požadovaného výsledku. V této situaci, po usazení pigmentu, jsou pulsy aplikovány do stejné oblasti, což zvyšuje energii nárazu nebo ovlivňuje sousední zónu. Při nedostatečném účinku je možná kombinace s argonovým laserem.

Příliš malý otvor iridia. V tomto případě je někdy snazší a účelnější provádět další iridotomii v jiné oblasti než snažit se zvětšit první otvor. Ideální průměr je 150-200 mikronů.

Komplikace:

• Mikrochemoragie se vyskytují přibližně v 50% případů. Obvykle jsou menší a krvácení se zastaví po několika sekundách. Někdy pro urychlení hemostázy postačuje mírná komprese kontaktních čoček na rohovce.
• Irit vyplývající z expozice laserem, obvykle vyjádřené mírně. Se závažnějším zánětem spojeným s hyperaktivitou laserové energie a nedostatečnou terapií steroidy se může vytvořit zadní synechie.
• Vypálení rohovky, pokud nepoužíváte kontaktní čočky nebo hloubku přední komory je mělká.
• Fotofobie a diplopie, pokud iridotomický otvor není umístěn pod horním víčkem.

[20], [21], [22], [23]

Diodlaserová cyklokoagulace

V důsledku koagulace vylučujícího ciliárního epitelu se snižuje nitrooční tlak, což vede ke snížení tvorby komorové vody. Tato konzervativní intervence se používá v terminálním glaukomu, který je doprovázen syndromem bolesti a je obvykle spojen s organickou blokádou synechiálního úhlu.

Technika:

• provede se anestézie peribulbarem nebo subtenonem;
• používat laserové pulsy s dobou expozice 1,5 s a výkonem 1500-2000 mW;
• výkon se nastavuje tak dlouho, dokud se neobjeví tleskavý zvuk a pak se sníží pod tuto úroveň;
• přibližně 30 koagulátů se aplikuje v oblasti 1,4 mm za limbem více než 270;
• předepsat aktivní léčbu steroidy v pooperačním období: každou hodinu v den operace, pak 4 krát denně po dobu 2 týdnů.

Komplikace. Nejčastější: střední bolestivost a známky zánětu předního segmentu. Závažnější (vzácné): prodloužená hypotenze, ztenčení skléry, degenerace rohovky, odchlípení sítnice a řasnaté těleso. Vzhledem k tomu, že účelem zákroku je zmírnit bolest, nejsou možné komplikace srovnatelné s komplikacemi po konvenčních filtračních intervencích.

Výsledky závisí na typu glaukomu. Někdy je nutné tento postup opakovat. I když lze dosáhnout úlevy od bolesti, není nejčastěji spojena s kompenzací nitroočního tlaku.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Trabekulektomie

Tato operace se používá ke snížení nitroočního tlaku vytvořením píštěle pro odtok komorové vody z přední komory do prostoru subtenonu. Fistula pokrývá povrchní sklerální klapku.

1. Žák by měl být zúžen.
2. Spojovací klapka a spodní kapsle jsou odděleny základnou k limbu nebo hornímu oblouku.
3. Uvolněte episklerální prostor. Oblast navrhované povrchové sklerální klapky je ohraničena koagulací.
4. Na 2/3 jeho tloušťky rozřízněte skleru koagulačními značkami a vytvořte lůžko, které je pokryto sklerální klapkou trojúhelníkového nebo obdélníkového tvaru o velikosti 3x4 mm.
5. Povrchová chlopeň se odlupuje do zóny průhledné rohovky.
6. Paracentéza se provádí v horním časovém úseku.
7. Přední komora je otevřená po celé šířce sklerální klapky.
8. Blok hlubokých vrstev sklerózy (1,5x2 mm) je vystřižen nožem, nůžkami Vannas nebo speciálním děrovacím nástrojem. Proveďte periferní iridektomii pro prevenci blokády vnitřního sklerálního otvoru kořenem duhovky.
9. Sklerální klapka je volně fixována stehy v rozích sklerálního lůžka distálně od rohovky.
10. Švy mohou být nastavitelné, aby se v případě potřeby snížila nadměrná filtrace a zabránilo se vzniku mělké přední komory.
11. Přední komora je obnovena přes paracentézu vyváženým roztokem, kontroluje funkci vytvořené píštěle a detekuje únikové oblasti pod sklerální klapkou.
12. Řez konjunktiválního švu. Zavlažování paracentézou se opakuje, aby se zkontrolovala funkce filtrační police a vyloučila se externí filtrace.
13. Instalovat 1% roztok atropinu.
14. Subkonjunktivální injekce steroidů a antibiotik se provádí ve spodní spojivce.

Kombinace trabekulárních a obličejových výrazů

Trabekulektomii a fakoemulzifikaci lze provést pomocí stejných spojivkových a sklerálních přístupů.

Vannas nůžkové hluboké výstřižky

1. Vytvořte spojovací klapku.
2. Sklerální klapka vystřihne základnu 3,5x4 mm do končetiny.
3. Do přední komory zadejte šířku "fako" o šířce 2,8-3,2 mm.
4. Fakoemulgace prováděná tradiční metodou.
5. Je implantována měkká nitrooční čočka. S pevnou nitrooční čočkou se na začátku operace stanoví velikost spojivky a sklerální klapky.
6. Vyříznutý blok hluboké vrstvy skléry.
7. Proveďte periferní iridektomii.
8. Opravte sklerální klapku.
9. Sutura čep čepice a spojivky.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Chování pacienta po chirurgii glaukomu

Moderní metody operace antiglaukomu významně snižují riziko pooperačních komplikací, takže se pacient může po několika dnech po operaci vrátit k normálnímu životnímu stylu. V závislosti na ostrosti zraku může být pacient po určitou dobu schopen řídit.

Sprchování a mytí hlavy (bez naklonění) je povoleno třetí den po operaci.

O otázce návratu do práce se rozhoduje individuálně v závislosti na účinnosti operace a na profesi pacienta. Těžká fyzická práce je zakázána.

V mnoha typech prací, např. Při práci v kanceláři, je možné tento obnovený stav obnovit v případě, že má neošetřené oko dostatek vizuálních funkcí. Při situacích vyžadujících stereoskopické vidění je třeba dbát zvýšené opatrnosti.

[37], [38], [39], [40], [41], [42]

Komplikace po operaci glaukomu

• ciliochoroidální oddělení, jak se transudáty akumulují v suprachoroidálním prostoru;
• mělká přední kamera;
• nízký nitrooční tlak;
• nízké vidění;
• s nízkým nitroočním tlakem - „šok řasnatého tělesa“.

Léčba komplikací

1. hospitalizace, injekce kofeinu, steroidy, mydriatika, tlakové obvazy na filtrační ploše;
2. chirurgická léčba - zadní trepanace skléry v projekci ploché části řasnatého těla;
3. podle Fedorov - je nutné vytvořit nové způsoby odtoku tekutin;
4. CAAP - scleroangal rekonstrukce je dělána pro 6 hodin, dvě chlopně jsou odděleny u limbus - episcleres (kde tam je mnoho cév) a hluboká klapka, pak oni jsou zaměněni (povrchové cévní plexuses jsou přineseny k přední komorové vlhkosti);
5. vnitřní sklerectomie (SHE podle Fedorov) - resekce vnitřních sklerózních lézí a jejich excize.

[43], [44], [45]

Pooperační období po operaci glaukomu

1. pracovní neschopnost po dobu nejméně dvou měsíců;
2. "Gymnastika žáků";
3. léčba pooperační iridocyklitidy;
4. s zadní synechií a hyfémem - vstřebatelná terapie;
5. v případě hyperfiltrace - tlakový obvaz s válečkem po dobu 2-3 hodin denně;
6. v případě nedostatečné filtrace - masáž;
7. po operaci - lokální antibiotické instalace, během prvních týdnů - protizánětlivé léky v dávkách odpovídajících stupni zánětlivé reakce. Obvykle se používají nesteroidní protizánětlivé léky;
8. jestliže nitrooční tlak zůstane vysoký několik týdnů po operaci nebo je udržován na normální úrovni v důsledku současné antihypertenzní léčby, je třeba odstranit stehy na korneosclerálním tunelu;
9. s dlouhodobým poklesem nitroočního tlaku může dojít k vážnému poškození zraku, ale s normalizací tlaku téměř ve všech případech je plně obnovena.