Glaukom - chirurgický zákrok

Mezi moderní operace používané při glaukomu patří:

1. zlepšení odtoku nitrooční tekutiny;
2. snížení produkce nitrooční tekutiny.

Pokud se sníží produkce nitrooční tekutiny, dojde k narušení inervace, rozvoji rohovkové dystrofie atd. Na vidícím oku jsou operace na řasnatém tělese nežádoucí.

Pro zvýšení nitrooční tekutiny se provádějí chirurgické zákroky v místě retence nitrooční tekutiny.

Dalším konceptem je vytvoření nových odtokových cest:

1. anastomózy v blízkosti úhlu přední komory a žil portikosus lůžka;
2. myokleisis - část vnitřního přímého svalu s cévním svazkem je transplantována do úhlu přední komory;
3. část episkléry spolu s cévami je ponořena do úhlu přední komory;
4. vložit různé trubice (drenáž), vytvořit ventily.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příprava pacienta na operaci

1. Co nejvíce snižují nitrooční tlak a snižují vysoký krevní tlak. Anticholinergika se vysazují 2–3 týdny předem, protože zvyšují krvácivost.
2. Difenhydramin s promedolem a glycerolem se předepisuje 30 minut před operací.
3. Celková anestezie (a kombinovaná anestezie) je žádoucí.
4. Racionální anestezie - retrobulbární, aminizace (aktivují se motorické svaly).
5. Pomalé otevírání přední komory:
   • steroidní protizánětlivá terapie během operace;
   • prevence infekce (širokospektrální antibiotika pod spojivku).

[ 8 ]

Typy operací glaukomu

1. Úhlová retence - relativní a absolutní; diferenciální diagnostika - Forbesův test. V případě funkčního bloku - iridektomie, v případě orgánových synechií - iridocykloretrakce.
2. Sklerální štěpy se vyříznou o 2/3 a poté se zavedou do úhlu přední komory, čímž se vytvoří dodatečná drenáž.
3. Pretrabekulární blok - goniotomie,
4. Trabekulární retence - trabekulotomie, destrukce vnitřní stěny Schlemmova kanálu.
5. Intrasklerální retence - sinusotomie; sinustrabektomie - odstranění laloku bělimy, Schlemmových kapek, trabekuly. Účinnost této operace je 95 %, dlouhodobé výsledky - 85–87 %, pokud se provádí v počátečním a pokročilém stádiu glaukomu.

Operace zaměřené na snížení produkce ciliárního svalu:

1. cykloanémie (provádí se diatermokauterizace ciliárních tepen, která vede k atrofii části ciliárního tělesa a snížení produkce nitrooční tekutiny);
2. Na řasnatce je možné působit přes bělimu chladem (kryopexie) nebo zvýšenou teplotou, případně laserem (koagulace řasnatce).

Laserová mikrochirurgie (operace) pro glaukom

Laserová mikrochirurgie glaukomu je zaměřena především na odstranění nitroočních bloků na cestě vnitřního pohybu vlhkosti ze zadní komory oka do episklerálních žil. K tomuto účelu se používají lasery různých typů, ale nejrozšířenější jsou argonové lasery s vlnovou délkou 488 a 514 nm, pulzní neodymové YAG lasery s vlnovou délkou 1060 nm a polovodičové (diodové) lasery s vlnovou délkou 810 nm.

Laserová gonioplastika - bazální část rohovky se koaguluje, což vede k rozšíření úhlu přední komory, zornice, natažení trabekuly a otevření Schlemmova kanálu. Aplikuje se 20-30 koagulantů. Tato operace je účinná u glaukomu s uzavřeným úhlem a funkčním blokem.

Laserová iridektomie spočívá v vytvoření malého otvoru v periferní části duhovky. Operace je indikována při funkčním nebo organickém pupilárním bloku. Vyrovnává tlak v zadní a přední komoře oka a otevírá přední komoru. Operace se provádí z preventivních důvodů.

Laserová trabekuloplastika spočívá v aplikaci několika kauterizací na vnitřní povrch trabekulární membrány, což zlepšuje její propustnost pro nitrooční tekutinu a snižuje riziko ucpání Schlemmova kanálku. Používá se u primárního glaukomu s otevřeným úhlem, který nelze kompenzovat léky.

S pomocí laserů lze provádět i další operace (píštělové a cyklodestruktivní), stejně jako operace zaměřené na korekci mikrochirurgických operací „nožem“.

[ 9 ]

Trabekuloplastika argonovým laserem

Spočívá v aplikaci bodových laserových koagulancií do trabekulární zóny, což zvyšuje odtok komorové vody a snižuje nitrooční tlak,

• Technika

Laserový paprsek je směrován do přechodové zóny pigmentovaných a nepigmentovaných oblastí trabekuly, přičemž je zachováno striktní zaostření. Rozmazaný obrys světelné skvrny naznačuje, že senzor není dostatečně kolmo namířen.

Laserové koaguláty o velikosti 50 µm se aplikují s expoziční dobou 0,1 s a výkonem 700 mW. Reakce je považována za ideální, pokud se v okamžiku expozice objeví bodové zblednutí nebo se uvolní vzduchová bublina. Pokud se objeví velká bublina, expozice je nadměrná.

Pokud je reakce nedostatečná, výkon se zvýší o 200 mW. V případě hyperpigmentace postačí 400 mW, v případě nepigmentovaného UPC lze výkon zvýšit na 1200 mW (v průměru 900 mW).

V vizualizační zóně od jednoho okraje zrcadla k druhému se ve stejných intervalech nanáší 25 koagulátů.

Gonioleny se otočí ve směru hodinových ručiček o 90° a laserové působení pokračuje. Počet koagulátů: od 25 do 50 v kruhu o 180°. Důležitá je neustálá vizuální kontrola sousedních sektorů. Dobrá zručnost umožňuje provádět laserovou trabekuloplastiku s kontinuální rotací goniolen a řízením světelného paprsku centrálním zrcadlem.

Někteří oftalmologové zpočátku preferují koagulaci nad 180° a později, pokud není dostatečný efekt, zbývajících 180°. Jiní navrhují kruhovou koagulaci s počáteční aplikací až 100 koagulátů.

Po zákroku se aplikuje 1% jopidin nebo 0,2% brimonidin.

Fluormetholon se používá 4krát denně po dobu jednoho týdne. Dříve vyvinutý hypotenzní režim se neruší.

• Pozorování

Výsledek se hodnotí po 4-6 měsících. Pokud se nitrooční tlak významně sníží, hypotenzní režim se snižuje, i když úplné vysazení léků je vzácné. Hlavním cílem trabekuloplastiky argonovým laserem je dosažení kontrolovaného nitroočního tlaku a pokud možno snížení instilačního režimu. Pokud nitrooční tlak zůstává vysoký a laserová intervence se provádí pouze na 180 °C, je nutné v léčbě pokračovat po zbývajících 180 °C. Obvykle je opakovaná laserová trabekuloplastika po celém obvodu nitroočního tlaku při absenci efektu zřídka úspěšná, pak se diskutuje otázka filtrační chirurgie.

• Komplikace

1. Goniosynechie se mohou objevit, pokud je oblast aplikace koagulace posunuta dozadu nebo je úroveň výkonu příliš vysoká. Ve většině případů to nesnižuje účinnost laserové trabekuloplastiky.
2. Mikrokrvácení je možné při poškození cév kořene duhovky nebo ciliárního tělesa. Stlačením oční bulvy goniolensou se takové krvácení snadno zastaví.
3. Těžká oční hypertenze je možná bez předchozí profylaktické instilace apraklonidinu nebo brimonilinu.
4. Mírná přední uveitida sama odezní a neovlivní výsledek zákroku.
5. Absence účinku naznačuje filtrační intervenci, ale riziko vzniku zapouzdřených filtračních polštářků po dříve provedené laserové trabekuloplastice je třikrát vyšší.

• Výsledky

V počáteční fázi POAG je efektu dosaženo v 7^-85 % případů. Průměrný pokles nitroočního tlaku je asi 30 % a při zpočátku vysokém oftalmotonu je efekt výraznější. V 50 % případů je výsledek udržován až 5 let a v přibližně 53 % až 10 let. Absence efektu laserové trabekuloplastiky se projeví již během prvního roku. Pokud se nitrooční tlak během tohoto období normalizuje, je pravděpodobnost normalizace nitroočního tlaku po 5 letech 65 % a po 10 letech asi 40 %. Pokud se laserová trabekuloplastika provádí jako primární fáze léčby POAG, je v 50 % případů nutná další hypotenzní léčba po dobu 2 let. Následná laserová trabekuloplastika je účinná ve 30 % případů po 1 roce a pouze v 15 % po 2 letech po prvním zákroku. Účinek laserové trabekuloplastiky je horší u lidí mladších 50 let, neliší se mezi Evropany a lidmi negroidní rasy, ale u těch druhých je méně stabilní.

U normotenzního glaukomu je dobrý výsledek možný v 50–70 % případů, ale absolutní snížení nitroočního tlaku je výrazně menší než u POAG.

U pigmentového glaukomu je laserová trabekuloplastika také účinná, ale její výsledky jsou u starších pacientů horší.

U pseudoexfoliativního glaukomu byla ihned po zákroku zaznamenána vysoká účinnost, ale později byl zaznamenán rychlý pokles výsledku ve srovnání s POAG s následným zvýšením nitroočního tlaku.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diodová laserová trabekuloplastika

Její výsledky jsou podobné laserové trabekuloplastice s menším destruktivním dopadem na hemato-oftalmickou bariéru. Hlavní rozdíly mezi těmito metodami jsou:

• Vyšší výkon laseru (800–1200 mW).
• Postkoagulační popáleniny jsou méně výrazné, v této oblasti dochází k blednutí a netvoří se kavitační bublina.
• Velikost světelné skvrny je 100 mikronů a pomocí speciální kontaktní čočky ji lze zmenšit na 70 mikronů.
• Délka pulzu: 0,1–0,2 s.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

NdrYAG laserová iridotomie

Indikace:

• Primární glaukom s uzavřeným úhlem: akutní ataka, intermitentní a chronický průběh.
• Akutní ataka glaukomu v druhém oku.
• Úzký „částečně uzavřený“ úhel.
• Sekundární glaukom s uzavřeným úhlem s pupilárním blokem.
• POAG s úzkým úhlem a kombinovaným mechanismem vzniku glaukomu.

Technika:

1. Ke snížení nitroočního tlaku se vkape 0,2% brimondip.
2. Pilokarpin se instiluje k dosažení maximální miózy, ačkoli po akutním záchvatu glaukomu je to obvykle nemožné.
3. Podává se lokální instalační anestezie.
4. Používá se speciální kontaktní čočka, například Abrahamova čočka.
5. Vybere se oblast duhovky, nejlépe v horním segmentu, tak, aby byla tato oblast zakryta víčkem, aby se zabránilo monokulární diplopii. Iridotomie by měla být provedena co nejperiferněji, aby se zabránilo poškození čočky, i když to není vždy možné kvůli přítomnosti arcus senilis. Oblast krypty je pro iridotomii vhodná, ale toto doporučení není závazné.

[ 19 ]

Abrahamova čočka pro laserovou iridektomii

1. Světelný paprsek je natočen tak, aby nebyl kolmý, ale směřoval k periferii sítnice, aby se zabránilo náhodnému popálení makuly.
2. Laserové koagulanty se liší v závislosti na typu laseru. Většina laserů má výkon 4-8 mJ. U tenkých modrých duhovek je pro jednu koagulaci potřeba výkon 1-4 mJ, po 2-3 koagulacích je dosaženo „explozivního“ efektu. U tlustých, „sametových“, hnědých duhovek je potřeba vyšší energetická hladina nebo více koagulantů, ale existuje větší riziko nitroočního poškození.

Obvykle je účinná konvenční aplikace 3 koagulátů s výkonem 3-6 mJ.

1. Laserové působení se provádí po přesném zaostření paprsku. Úspěšně provedený zákrok se vyznačuje uvolněním pigmentu. V průměru se provádí až 7 koagulací k dosažení požadovaného efektu (obr. 9.145), i když v praxi se to dá zkrátit na 1-2.
2. Po zákroku se aplikuje 1% aproklonidin nebo 0,2% brimonidin.

Lokální aplikace steroidů podle následujícího schématu: každých 10 minut po dobu 30 minut, poté každou hodinu během dne léčby a 4krát denně po dobu 1 týdne.

Možné technické problémy:

Pokud je první působení neúčinné, pokračuje se v aplikaci pulzů, přičemž se z této oblasti ustupuje, posouvá se laterálně a zvyšuje se výkon. Možnost pokračování koagulace ve stejné oblasti závisí na stupni uvolnění pigmentu a krvácení způsobeného předchozím pulzem. V případě tlusté hnědé duhovky je neúplná iridotomie charakterizována výskytem oblaku rozptýleného pigmentu, který komplikuje vizualizaci a zaostřování v této oblasti. Další manipulace skrz pigmentový oblak často zvyšují množství pigmentu a krvácení, což brání dosažení požadovaného výsledku. V této situaci se po usazení pigmentu aplikují pulzy na stejnou oblast, čímž se zvyšuje energie působení, nebo se působí na sousední oblast. Pokud je účinek nedostatečný, je možná kombinace s argonovým laserem.

Příliš malý otvor pro iridotomii. V tomto případě je někdy snazší a vhodnější provést další iridotomii v jiné oblasti, než se snažit zvětšit první otvor. Ideální průměr je 150–200 µm.

Komplikace:

• Mikrokrvácení se vyskytuje přibližně v 50 % případů. Obvykle je drobné a krvácení se zastaví během několika sekund. Někdy stačí k urychlení hemostázy mírné stlačení rohovky kontaktní čočkou.
• Iritida způsobená laserovou expozicí je obvykle mírná. Závažnější zánět spojený s hyperexpozicí laserové energii a nedostatečnou steroidní terapií může vést k zadním synechiím.
• Popálení rohovky, pokud se nepoužívá kontaktní čočka nebo je hloubka přední komory malá.
• Fotofobie a diplopie, pokud se otvor pro iridotomii nenachází pod horním víčkem.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diodová laserová cyklokoagulace

V důsledku koagulace sekrečního ciliárního epitelu se snižuje nitrooční tlak, což vede ke snížení produkce komorové vody. Tento orgánově zachovávající zákrok se používá u terminálního glaukomu, doprovázeného syndromem bolesti a obvykle spojeného s organickou synechiální blokádou úhlu.

Technika:

• provádí se peribulbární nebo subtenonová anestezie;
• použijte laserové pulzy s expozicí 1,5 s a výkonem 1500-2000 mW;
• Výkon se nastavuje, dokud se neuslyší „praskavý“ zvuk, a poté se sníží pod tuto úroveň;
• Aplikujte přibližně 30 koagulátů v zóně 1,4 mm za limbem na vzdálenost větší než 270;
• Aktivní steroidní terapie je předepsána v pooperačním období: každou hodinu v den operace, poté 4krát denně po dobu 2 týdnů.

Komplikace. Nejčastější jsou středně silná bolest a známky zánětu předního segmentu oka. Závažnější (vzácné): prodloužená hypotenze, ztenčení bělimy, dystrofie rohovky, odchlípení sítnice a ciliárního tělesa. Vzhledem k tomu, že účelem zákroku je zmírnění bolesti, možné komplikace nejsou srovnatelné s komplikacemi po konvenčních filtračních zákrocích.

Výsledky závisí na typu glaukomu. Někdy je nutné zákrok opakovat. I když je dosaženo úlevy od bolesti, obvykle to není spojeno s kompenzací nitroočního tlaku.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Trabekulektomie

Tento chirurgický zákrok se používá ke snížení nitroočního tlaku vytvořením píštěle pro odtok komorové vody z přední komory do subtenonového prostoru. Píštěl je překryta povrchovým sklerálním lalokem.

1. Zornice by měla být zúžená.
2. Spojivkový lalok a pod ním ležící Tenonova kapsule jsou odděleny bází směrem k limbu nebo hornímu fornixu.
3. Episklerální prostor je uvolněn. Oblast navrhovaného povrchového sklerálního laloku je vymezena koagulací.
4. Bělima se prořízne podél koagulačních značek na 2/3 své tloušťky, čímž se vytvoří lůžko, které je pokryto trojúhelníkovým nebo obdélníkovým bělimovým lalokem o rozměrech 3x4 mm.
5. Povrchový lalok se oddělí do oblasti průhledné rohovky.
6. Paracentéza se provádí v horním temporálním segmentu.
7. Přední komora je otevřena po celé šířce sklerální laloku.
8. Blok hlubokých vrstev bělimy (1,5x2 mm) se vyřízne čepelí, Vannasovými nůžkami nebo speciálním „děrovacím“ nástrojem. Periferní iridektomie se provádí, aby se zabránilo zablokování vnitřního otvoru bělimy kořenem duhovky.
9. Sklerální lalok je volně fixován stehy v distálních rozích sklerálního lůžka od rohovky.
10. Stehy lze v případě potřeby upravit, aby se snížila nadměrná filtrace a zabránilo se vzniku mělké přední komory.
11. Přední komora se obnoví paracentézou vyváženým roztokem, přičemž se ověří funkce vytvořené píštěle a identifikují se oblasti netěsnosti pod sklerálním lalokem.
12. Řez spojivky se zašije. Výplach paracentézou se opakuje, aby se zkontrolovala funkce filtračního vaku a vyloučila se vnější filtrace.
13. Provádí se instilace 1% roztoku atropinu.
14. Subkonjunktivální injekce steroidů a antibiotik se provádí do dolního fornixu spojivky.

Kombinace trabekulektomie a fakoemulzifikace

Trabekulektomii a fakoemulzifikaci lze provést stejnými konjunktiválními a sklerálními přístupy.

Excize hlubokého bloku Vannasovými nůžkami

1. Vytvoří se konjunktivální chlopeň.
2. Z bělimy se vyřízne lalok o rozměrech 3,5 x 4 mm se základnou směrem k limbu.
3. Fako hrot se zavádí do přední komory o šířce 2,8–3,2 mm.
4. Fakoemulzifikace se provádí tradičními technikami.
5. Implantuje se měkká nitrooční čočka. U rigidní nitrooční čočky se na začátku operace určí velikost spojivkového a sklerálního laloku.
6. Blok hlubokých vrstev bělimy je vyříznut.
7. Provádí se periferní iridektomie.
8. Sklerální lalok je fixovaný.
9. Tenonovo pouzdro a spojivka se sešijí.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Chování pacienta po operaci glaukomu

Moderní metody antiglaukomové chirurgie významně snižují riziko pooperačních komplikací, takže se pacient může vrátit k normálnímu životu během několika dní po operaci. V závislosti na zrakové ostrosti nemusí být pacient po nějakou dobu schopen řídit auto.

Sprchování a mytí hlavy (bez naklánění) je povoleno již třetí den po operaci.

Otázka návratu do práce se rozhoduje individuálně, v závislosti na účinnosti operace a povolání pacienta. Těžká fyzická práce je zakázána.

V mnoha typech práce, například v kancelářské práci, je možné se k ní poměrně rychle vrátit, pokud má neoperované oko dostatečné zrakové funkce. Opatrnost je nutná v situacích, kdy typ práce vyžaduje stereoskopické vidění.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Komplikace po operaci glaukomu

• odchlípení ciliochoroidů, protože transudáty se hromadí v suprachoroidálním prostoru;
• malá přední komora;
• nízký nitrooční tlak;
• slabý zrak;
• s nízkým nitroočním tlakem - „šok ciliárního tělesa“.

Léčba komplikací

1. hospitalizace, injekce kofeinu, steroidů, mydriatik, tlakové obvazy na oblast filtrace;
2. chirurgická léčba - zadní trepanace bělimy v projekci ploché části ciliárního tělesa;
3. podle Fedorova - je nutné vytvořit nové cesty pro odtok tekutin;
4. SAAR - skleroangulorekonstrukce se provádí v 6 hodin, na limbu se oddělí dva laloky - episkléra (kde je mnoho cév) a hluboký lalok, poté se prohodí (povrchové cévní plexy se přivedou do tekutiny přední komory);
5. vnitřní sklerektomie (STE podle Fedorova) - resekce vnitřních vrstev bělimy a jejich excize.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Pooperační období po operaci glaukomu

1. nemocenská dovolená po dobu nejméně 2 měsíců;
2. „žákovská gymnastika“;
3. léčba pooperační iridocyklitidy;
4. pro zadní synechie a hyphemu - resorpční terapie;
5. v případě hyperfiltrace - tlakový obvaz s válečkem po dobu 2-3 hodin denně;
6. pokud je filtrace nedostatečná - masáž;
7. po operaci - lokální instilace antibiotik, během prvních týdnů - protizánětlivé léky v dávkách odpovídajících stupni zánětlivé reakce. Častěji se používají nesteroidní protizánětlivé léky;
8. pokud nitrooční tlak zůstává vysoký několik týdnů po operaci nebo se udržuje na normální úrovni v důsledku souběžné antihypertenzní léčby, je nutné odstranit stehy v korneosklerálním tunelu;
9. Při prodlouženém snižování nitroočního tlaku může být zrak vážně narušen, ale s normalizací tlaku je téměř ve všech případech pozorována jeho úplná obnova.