Komplikace po operaci glaukomu

Statistiky ukazují, že při provádění operace glaukomu v raných stádiích se dosahuje dobrých okamžitých i dlouhodobých výsledků, ve většině případů je zaznamenána stabilizace zrakových funkcí. Po operaci jsou však možné komplikace.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Redukce hloubky přední komory

Jednou z častých komplikací po trabekulektomii, která může být spojena s: pupilárním blokem, hyperfiltrací, maligním glaukomem. Výrazné prodloužené zmenšení hloubky přední komory je vzácné a obvykle se samo upraví. V jiných případech se mohou vyskytnout závažnější komplikace: tvorba předních periferních synechií, endoteliální dystrofie rohovky, katarakta, hypotonie a s ní spojená makulopatie.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Stupeň

Existují 3 stupně broušení hloubky přední komory.

• Stupeň 1: posunutí duhovky k zadní ploše rohovky.
• Stupeň 2: Kontakt mezi okrajem zornice a rohovkou.
• Stupeň 3: Korneolentikulární kontakt, který může vést k endoteliální degeneraci a vzniku katarakty.

Důvody

• Zřejmá periferní iridektomie a konfigurace duhovky, která vylučuje výskyt pupilárního bloku.
• Sledování stavu filtračního polštáře.
• Seidelův test s instilací 2% roztoku fluoresceinu do spojivkové dutiny nebo na filtrační podložku. Za přítomnosti zevní filtrace se fluorescein rozpuštěný v komorové vodě stanoví v bezčerveném světle štěrbinové lampy, které má jasně zelenou barvu na rozdíl od 2% roztoku fluoresceinu s méně intenzivní barvou.
• Kontrola nitroočního tlaku.
• Vyšetření fundusu k vyloučení odchlípení cévnatky.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Otvor pro iridektomii

Příčina: Nefunkční periferní iridektomie.

Příznaky: vysoký nitrooční tlak, plochá filtrační podložka, negativní Seidelův test, bombardování duhovky, přítomnost neperforující iridektomie.

Léčba: argonový laserový zákrok (excize pigmentové vrstvy v oblasti stávajícího otvoru po iridektomii), pokud je jeho perforace neúplná, nebo nová laserová iridektomie.

Pupilární blok

Důvody

• Nadměrná filtrace skrz oblast sklerálního laloku vzniká v důsledku jeho nedostatečné adaptace. Tomu lze předejít pevným sešitím sklerálního lůžka. V časném pooperačním období je možné zlepšit odtok proříznutím sklerálních stehů argonovým laserem nebo jejich uvolněním posuvnými uzly. Tyto akce jsou účinné až 10 dní po operaci;
• nadměrná filtrace přes polštářek (externí filtrace) za přítomnosti otvoru v oblasti spojivkového švu nebo nedostatečného sešití spojivky a Tennonova pouzdra.

Znamení

• Hypotenze.
• Filtrační polštář je vyjádřen v důsledku nadměrné filtrace v oblasti sklerální laloky.
• Seidelův test je negativní v případě hyperfiltrace v oblasti sklerálního laloku a pozitivní v případě zevní filtrace.
• Descemetova membrána se při hypotenzi rýhuje.
• V některých případech - odchlípení chorioidey.

Léčba závisí na příčině a rozsahu kolapsu přední komory.

• počáteční konzervativní terapie se provádí bez iridokorneálního kontaktu;
  • Instilace 1% atropinu k udržení mydriázy a prevenci pupilárního bloku.
  • Instilace beta-blokátorů nebo perorálního acetazolamidu ke snížení produkce komorové vody a podpoře hojení a zároveň k dočasnému snížení odtoku z píštěle.
  • Bodové zóny externí filtrace jsou utěsněny kyanoakrylátovým nebo fibrinovým lepidlem, ale velké defekty spojivek nebo diastáza rány jsou odstraněny chirurgicky.
  • Tato opatření často vedou k obnově přední komory během několika dní.
• Následná terapie se provádí, pokud je konzervativní terapie neúčinná. Tamponáda spojivky je možná k urychlení hojení tlakem na operovanou oblast. Jako obvaz se používají měkké kontaktní čočky s velkým průměrem, kolagenový rám nebo speciální Simmonsův štít. Pokud přijatá opatření nevedou k prohloubení přední komory během několika hodin, další kroky jsou neúčinné;
• Závěrečná terapie se provádí v případě postupujícího zdrsňování přední komory a rizika vzniku korneolentikulárního kontaktu (nebo již existujícího):
  • Přední komora oka je naplněna vzduchem, hyaluronátem sodným nebo plynem (SF6 ₎.
  • Odchlípení chorioidey se drenuje pouze tehdy, když je hladina velmi vysoká nebo existuje riziko kontaktu mezi bublinkami („polibující“ chorioidea).
  • Bělimový lalok a spojivka se znovu sešijí, což může být obtížné provést kvůli řídké struktuře operovaných tkání.

Řasnatý blok

Syndrom atypického odtoku komorové vody je vzácná, ale velmi závažná komplikace.

Příčiny: zablokování odtoku komorové vody přes pars plicata ciliárního tělesa s jejím obráceným (retrográdním) odtokem do sklivce.

Příznaky: mělká přední komora v kombinaci s vysokým nitroočním tlakem, absence filtračního polštáře a negativní Seidelův test.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Zacházení

Počáteční konzervativní terapie.

• Instilace mydriatik (1% atropin a 10% fenylefrin) k dosažení maximální cykloplegie. Tím se zvětší vzdálenost mezi ciliárními výběžky a rovníkem čočky, čímž se stlačí zonulární zóna a čočka se vrátí do normální polohy.
• Pokud jsou mydriatika neúčinná, podává se mannitol intravenózně ke zmenšení objemu sklivce a posunutí čočky dozadu.
• Snížení produkce komorové vody pro kontrolu nitroočního tlaku.

Následná terapie, pokud je léčba léky neúčinná.

• Nd:YAG-Aa3epOM skrz iridektomický otvor, hyaloidní membrána je zničena a ciliární blok je eliminován. U pseudofakie se nejprve provede zadní kapsulotomie a poté se zničí přední hyaloidní membrána.
• Vitrektomie pars plana se provádí, pokud je laserová terapie neúčinná. Dostatečný objem odstraněného sklivce umožňuje volný pohyb komorové vody do přední komory. Pokud vitrektomie není možná kvůli hromadění tekutiny, měla by být provedena aspirace jehlou zavedenou 3,5 mm těsně za limbus směrem ke středu oční bulvy.

"Dysfunkce" filtračního polštáře

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Klinický průběh

Uspokojivá filtrace: nízký nitrooční tlak a výrazná filtrační polštářek typu 1 nebo 2.

• typ 1 - tenkostěnný a polycystický polštář, často s transkonjunktivální filtrací;
• Typ 2 - nízká, tenkostěnná, difúzní filtrační zóna, avaskulární vzhledem k okolní spojivce. Konjunktivální epitelové mikrocysty jsou jasně viditelné při velkém zvětšení.

„Dysfunkce“ filtračního polštáře: zvýšený nitrooční tlak a filtrační polštář typu 3 nebo 4.

• typ 3 - v důsledku episklerální fibrózy není sklerální lalok spojen s mikrocystami a má charakteristickou dilataci povrchových cév;
• Typ 4 - zapouzdřená filtrační polštářek (Tenonova cysta), která se objevuje 2-8 týdnů po operaci jako omezený, tekutinou naplněný útvar s prohlubněmi v hypertrofovaném Tenonově pouzdře a povrchovými cévami.

Recesy zadržují komorovou vodu a blokují filtraci; někdy se hladina oftalmotonu nemění díky adekvátní funkci sousedních zón. Rizikové faktory: předchozí operace s disekcí spojivky, laserová trabekuloplastika, použití lokálních sympatomimetik a zapouzdřená filtrační podložka na druhém oku.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Důvody selhání

Extraokulární

• Subkonjunktivální a episklerální fibróza jsou nejčastějšími příčinami selhání, ale správně vytvořený polštářek není nikdy vymezen. Intra- nebo pooperační subkonjunktivální krvácení zvyšuje riziko následné fibrózy.
• Zapouzdření filtračního polštáře.

Skléra

• Nadměrné napětí sklerální laloku.
• Postupné zjizvení v oblasti sklerální lůžka, které vede k ucpání píštěle.

Nitrooční

• Zablokování sklerostomického otvoru sklivcem, krví nebo uveální tkání.
• Zablokování vnitřního otvoru různými tenkými membránami z okolních tkání (rohovky nebo bělima). Může to být důsledek špatné chirurgické techniky.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Taktiky pro nepříznivé výsledky

Záleží na etiologii a eliminuje se následovně.

Stlačení oční bulvy pro zvýšení odtoku komorové vody vytvořenou píštělí.

• Masáž prsty - komprese spodního víčka se zavřenýma očima a pohledem dopředu. Tlak se aplikuje po dobu 5-10 sekund, poté se sleduje filtrační zóna. Pokud je píštěl zcela uzavřen, hladina nitroočního tlaku a stav filtračního polštáře se nezmění. Při účinné kompresi se nitrooční tlak sníží a filtrační hřídel se zvětší. Pacient musí masáž opakovat několikrát denně samostatně;
• lokální komprese s biomikroskopickou kontrolou v místním znecitlivění za použití aplikace navlhčeného vatového tamponu, který se umístí do oblasti projekce sklerálního laloku pro zlepšení odtoku.

Manipulace se sklerálními stehy jsou možné 7. až 14. den po operaci, pokud je vysoký nitrooční tlak, plochý polštář a hluboká přední komora.

• nastavitelné stehy lze uvolnit nebo odstranit v závislosti na použité technice jejich aplikace;
• Argonový laserový zákrok na bělmových stezích je možný, pokud nebyly použity nastavitelné stehy. Takové stehy se prořezávají speciálními Hoskinsovými goniolenami nebo čtyřzrcadlovkami. Doba laserové expozice je 0,2 s, velikost světelné skvrny je 50 μm a výkon je 500-700 mW.

Jehla do cystické polštářky se provádí v místním znecitlivění a pod biomikroskopickou kontrolou. Subkonjunktiválně se aplikuje 1 ml vyváženého roztoku. Jehla se také používá k vytvoření 2mm mikrořezů ve fibrotické stěně cystické polštářky bez narušení integrity spojivky.

Subkonjunktivální injekce 5-fluorouracilu 7–14 dní po operaci k potlačení episklerální fibrózy se používají v dávce 5 mg (0,1 ml při koncentraci 50 mg/ml), jehla se zavádí ve vzdálenosti 10 mm od filtrační podložky.

NdrYAG laser se používá ve dvou případech:

• vnitřní akce k otevření píštěle zablokované jakoukoli tkání detekovanou během gonioskopie, přestože byl filtrační polštář vytvořen;
• Zevní transkonjunktivální expozice u pozdní episklerální fibrózy filtračního váčku.

Revize operačního pole za účelem kontroly stávající píštěle nebo vytvoření nové na jiném místě. V takových případech může doplňková antimetabolitová terapie zlepšit úspěšnost chirurgického zákroku.

Léčba léky je předepsána, pokud provedená operace není dostatečně účinná.

Pozdní píštěl zevního filtračního polštáře

Příčina: diastáza spojivky nad sklerostomickou zónou po použití antimetabolitů, zejména mitomycinu C, a nekróza povrchového epitelu spojivky.

Komplikace nediagnostikovaných píštělí: dystrofie rohovky, tvorba předních periferních synechií, hemoragické odchlípení suprachoroidální části, chorioretinální záhyby, hypotonie, makulopatie, nitrooční infekce.

Znamení

• Hypotenze a avaskulární cystický polštář.
• Seidelův test je zpočátku negativní, zaznamenávají se pouze četné oblasti rozmazaných skvrn (pocení). Později, když se otvor vytvoří, je zaznamenán pozitivní test s výraznou vnější píštělí.
• V některých případech je zaznamenána mělká přední komora a odchlípení cévnatky.

Léčba je obtížná (žádná z níže uvedených metod není univerzální).

• Počáteční opatření u těžké hyperfiltrace v časném pooperačním období jsou zřídka úspěšná;
• Další kroky závisí na tom, zda je filtrace jednoduše pocením, nebo je způsobena tvorbou díry.
  • „Potící“ filtrační polštářky lze zablokovat injekcí autologní krve, použitím tkáňového lepidla nebo napínacími stehy.
  • V případě úplného otevření je nutná revize operačního pole s plastickou operací filtračního polštáře spojivkovým lalokem, excizí stávajícího polštáře a sešitím bělimy k omezení odtoku skrz bělimský otvor.

Hypotenze a avaskulární cystický polštář

Tenkostěnná filtrační vložka s pozitivním Seidelovým testem po použití antimetabolitů je potenciálním vstupním bodem pro infekci. Pacient by měl být upozorněn, aby kontaktoval lékaře, pokud se objeví zarudnutí, výtok nebo rozmazané vidění. Je třeba se vyvarovat traumatických manipulací (např. zavádění kontaktních čoček nebo gonioskopie).

Mezi další rizikové faktory patří úplná drenáž (např. Scheieova termosklerostomie), nízká nebo atypická poloha filtrační zóny a prodloužená instilace antibiotik po operaci.

Blebity

Sklovité tělo se do procesu nepodílí.

Projevují se jako mírné nepohodlí a zarudnutí, které obvykle trvá několik dní.

Znamení

• Bledost filtračního polštáře (tzv. „mléčný“ polštář).
• Známky přední uveitidy mohou chybět (stadium 1) nebo být přítomny (stadium 2).
• Fundusový reflex je nezměněn.

Léčba: fluorochinolon nebo jiné léky používané k léčbě bakteriální keratitidy. To obvykle postačuje, ale pacient musí být po určitou dobu sledován, aby se vyloučila možnost postižení sklivce zánětlivým procesem.

[ 38 ]

Blebitida spojená s endoftalmitidou

Projevují se akutně, s prudkým zhoršením zraku, bolestí a zarudnutím.

Znamení

• Světle žlutá „mléčná“ filtrační vložka.
• Klinický obraz těžké uveitidy s hypopyonem.
• Bitrate a vznik patologického reflexu.

Léčba: biopsie sklivce a intravitreální antibiotika.

V tomto ohledu se provádí trabekulektomie k další redukci oftalmotonu. Tento nepenetrující typ zákroku zahrnuje vyříznutí dvou sklerálních laloků a odstranění hlubokých vrstev bělimy při zachování tenké membrány sestávající z trabekuly a Descemetovy membrány, přes kterou komorová voda prosakuje z přední komory do subkonjunktiválního prostoru.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Hluboká sklerektomie

1. Provede se řez spojivky s bází směrem k fornixu.
2. Tenký povrchový sklerální lalok se oddělí až k průhledné části rohovky.
3. Z hlubokých vrstev bělimy se do oblasti Schlemmova kanálku vyřízne druhý sklerální lalok o šířce 4 mm.
4. Do sklerální lůžka se umístí kolagenní drén.
5. Volná repozice povrchového sklerálního laloku se provádí sešitím spojivkového řezu.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Viskokanalostomie

1. Vytvoří se konjunktivální lalok se základnou směrem k fornixu.
2. Povrchový lalok bělimy se vyřízne na 1/3 její tloušťky.
3. Druhá lalok je vyříznuta z hlubších vrstev tak, aby poskytovala přístup k Schlemmovu kanálu.
4. Vysokomolekulární viskoelastická látka se vstříkne do lumen Schlemmova kanálu pomocí speciální duté jehly.
5. V Descemetově membráně se opatrným přeparováním bělimy pod hlubokým bělimovým lalokem v oblasti nad Schlemmovým kanálem vytvoří „okno“ a poté se tato oblast bělimy vyřízne.
6. Povrchový sklerální lalok je pevně sešit, aby se minimalizoval subkonjunktivální odtok komorové vody a vytvořil se filtrační polštář.
7. Viskoelastický materiál se injektuje do oblasti sklerotomie.
8. Spojivka je zašita.

I přes úspěšnou léčbu přetrvává riziko recidivy infekce.