Germinogenní nádory

Germogenní nádory jsou nádory, které se vyvíjejí z primárních embryonálních buněk lidského embrya, ze kterých se normálně tvoří spermiie a oocyty.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Epidemiologie

Germinogenní nádory jsou považovány za vzácné: představují 3% všech registrovaných maligních nádorů v dětství. Současně v prvním roce života představují teratomy a teratoblastomy 20% všech nově zaznamenaných nádorů. Jejich četnost je 1 případ u 26 000 až 34 000 narozených dětí. Druhý vrchol morbidity je zaznamenán u dospívajících ve věku 15-19 let.

Díky migraci zárodečných buněk se nádory zárodečných buněk vyvinou nejen v pohlavních žlázách, ale také v dalších orgánech a tkáních plodu a dítěte.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Frekvence germinogenních nádorů různých lokalizací

• Sacrococcygeální oblast - 42
• Sredostenie - 7
• Prostor retroperitoneum je 4
• Vejce - 9
• Ovary - 24
• Pineal area - 6
• Ostatní oblasti - 6

V tomto článku jsou zvažovány pouze extrakraniální germinogenní nádory.

Histogeneze nádorů zárodečných buněk

Germogenní nádory se vyvíjejí z pluripotentních buněk zárodečných buněk. Vznikají v endodermu žloutkového sáčku a obvykle se stěhují podél zadního hřbetu směrem k urogenitálnímu hřebenu na zadní břišní stěně, kde se stávají součástí vyvíjejících se gonád. V závislosti na místě zastavení migrační cesty mohou embryonální zárodečné buňky vyvolat růst nádoru v jedné nebo jiné oblasti podél středové čáry těla. Proto se v různých částech těla objevují germinogenní nádory, které mohou mít lokalizaci gonád a lokalizaci.

Vzhledem k tomu, že v průběhu embryogeneze zárodečné buňky v ocasní části urogenitálního hřebene přetrvávat po dlouhou dobu ve srovnání s mateřskými, teratomů a teratoblastomy misce setkat pánevní, sacrococcygeal regionu, retroperitoneální prostor než v mezihrudí, krku a nitrolebního prostoru.

Germinogenní nádory pocházejí z pluripotentní germinogenní buňky, takže mohou sestávat ze všech tří derivátů zárodečných listů. V důsledku toho mohou obsahovat tkáně, které nejsou typické pro anatomickou zónu, ve které dochází k růstu.

Typ vyvíjejícího se nádoru závisí na cestě migrace a stupni zralosti ektopických buněk.

Histologická klasifikace

Histologicky jsou germinogenní nádory rozděleny na germinomy a buněčné nádory bez zárodku. Ty zahrnují teratomy, novotvary žloutkového vaku, embryonální rakovinu, choriokarcinom, smíšené germinogenní nádory.

• Germinom - germinogenní nádory vzniklé v extragonadálních oblastech (pineální oblast, přední mediastinum, retroperitoneální prostor). Novotvar, histologicky shodný s germinomem, ale vyvíjející se v varlata, se nazývá seminom, ve vaječnících - disgermin.

Germinogenní nádory jsou rozděleny na secernující (alfa-fetoprotein, beta-chorionický gonadotropin) a ne-utajené.

• Teratomy jsou embryonální nádory obsahující tkáně všech tří embryonálních listů: ektoderm, endoderm a mesoderm. Vyskytují se v sacrococcygeal regionu, mediastinu, vaječníků a rozdělí se do zralých teratomů (benigní varianta), nezralý teratom (meziprodukt provedení) a zhoubný nádor - teratoblastomy. Struktura teratomů je rozdělena na cystickou a pevnou.
• Nádory žloutkového váčku (endodermal sinus) - extrago- tumorů ze zárodečných buněk vznikajících u malých dětí v sacrococcygeal regionu, starší - ve vaječnících. Lokalizace v varlatach je charakterizována dvěma věkovými tvářemi - u mladších dětí a dospívajících. V teratoblastomech mohou existovat ohniskové body tumoru žloutkového vaku. Nádory žloutkového vaku jsou klasifikovány jako vysoce zhoubné.
• Embryonální karcinom (embryonální karcinom) lze nalézt jak v čisté formě, tak jako součást teratoblastomu. Lokalizováno ve varlatech a vaječnících. Vyskytuje se častěji v dospívání.

Jak se manifestují nádory zárodečných buněk?

Germinogenní nádory se projevují různými způsoby. Jejich symptomy závisí na lokalizaci novotvaru.

• Sakrum a bederní oblast - deformace a zvětšení této oblasti způsobené novotvary.
• Sedace - Respirační poruchy, kdy nádor dosáhne velké velikosti.
• Retroperitoneální prostor - Příznaky typické pro danou lokalizaci.
• Vejce - rozšíření varlat v důsledku husté, nerovná forma.
• Vaječník - Palpívní nádor břišní dutiny a malé pánve, se zkroucením nohy nádoru - bolest v břiše.
• Pineal region - Ohnisková a obecná mozková příznaky.

Sacrococcygeal teratomas jsou zpravidla zjištěny při narození a diagnostikovány bez velkých obtíží. Výskyt germárních testikulárních nádorů má dva vrcholové výskyty: až 4 roky (většina případů) a v období starších 14-15 let. Ve stejné biologii u mladších dětí a dospívajících se liší: v mladší věkové skupině setkávají žloutkového váčku nádorů a zralý teratomu, zatímco ve chvíli u dospívajících - teratoblastomu a seminomem. Na rozdíl od dobře vizualizované lokalizaci ve varlatech jiných extrakraniálních tumorů ze zárodečných buněk (mediastinální, břicha, pánve) u dětí se objeví, obvykle na stupni III-IV procesu. Výskyt disgerminomu vaječníků se projevuje v předpubertálním a pubertálním období (8-12 let). Germogenní tumor mediastinu se objevuje v raném období dětství a dospívajících. Ve věku od 6 měsíců do 4 let jsou teratoblastomy, nádory žloutenky, embryonální rakovina. Během adolescence převládá germinogenní typ mezi germinogenními mediastinálními nádory.

Symptomy metastatických lézí závisí na lokalizaci a stupni vývoje metastatického procesu a nemají specifické znaky ve srovnání s jinými maligními novotvary. Komplex příznaků nádorů se může vyvinout s teratoblastomem v případě masivních rozpadavých novotvarů.

Klasifikace (klinické staging)

Výzkumný tým POG / CCSG používá samostatné pooperační stagingové systémy pro novotvary varlat, vaječníků a extragonadálních novotvarů germinogenní povahy.

I. Germinogenní testikulární nádory.

• Stage I - neoplazma je omezena na varlata, úplně odstraněna v důsledku vysoké orginální nebo orofaryngektomie. Neexistují žádné klinické, radiologické a histologické známky šíření nádoru za hranice orgánu. Obsah sledovaných nádorových markerů s ohledem na poločas rozpadu (alfa-fetoprotein-5 dní, beta-hCG-16 hodin) se nezvyšuje. U pacientů s normálními nebo neznámými počátečními hodnotami onkomarkerů nejsou retroperitoneální lymfatické uzliny ovlivněny.
• II fáze - provedl transkrtalní orchiectomy. Mikroskopicky zjistěte přítomnost novotvaru v šourku nebo ve vysokém spermatu (méně než 5 cm od jeho proximálního konce). Retroperitoneální lymfatické uzliny jsou postiženy nádorem (velikosti menší než 2 cm) a / nebo zvýšenými hodnotami příměsí (s přihlédnutím k poločasu života).
• Fáze III - porážka nádor retroperitoneální lymfatické uzliny (velikost 2 cm), ale žádné léze břišní nádoru a nádor šíření mimo břišní dutinu.
• IV stadia - vzdálené metastázy, včetně jater.

II. Germinogenní nádory vaječníků.

• Stavím se - nádor je omezen na vaječníky (vaječníky), výplachová voda z peritonea neobsahuje zhoubné buňky. Žádné klinické, radiologické a histologické známky nádor rozšířil mimo vaječníků (pobřišnice přítomnost gliomatózy nepovažuje za změnu základny v etapě I vyšší). Obsah tumorových markerů se nezvýší s ohledem na dobu jejich poločasu.
• Stupeň II - nádorové mikroskopicky určené lymfatické uzliny (velikost menší než 2 cm), s peritoneální výplachové vody neobsahuje maligních buněk (přítomnost gliomatózy pobřišnice nepovažuje za změnu báze v kroku II vyšší). Obsah markerů novotvaru se nezvyšuje s ohledem na dobu jejich poločasu.
• III stupeň - lymfatické uzliny jsou postiženy nádorem (velikost je větší než 2 cm). Po operaci byl proveden masivní tumor nebo biopsie. Nádorová léze sousedních orgánů (např. Epiplon, střeva, močový měchýř), výplachová voda z peritonea obsahují maligní buňky. Obsah markerů novotvaru může být normální nebo zvýšený.
• IV stadia - vzdálené metastázy, včetně jater.

III. Vnegonadnye germinogennye nádor.

• I. Etapa - úplné odstranění nádorů u některého z jeho lokalizace v lokalizaci v sacrococcygeal regionu provedla odstranění kostrče, histologicky resekce ve zdravé tkáni. Obsah nádorových markerů je normální nebo se zvyšuje (ale klesá s časem svého poločasu života). Regionální mízní uzliny nejsou ovlivněny.
• II. Stupeň - maligní buňky jsou mikroskopicky určeny liniemi resekce, lymfatické uzliny nejsou ovlivněny, obsah nádorových markerů je normální nebo se zvyšuje.
• III stupeň - po operaci došlo k masivnímu novotvaru nebo byla provedena pouze biopsie. Retroperitoneální lymfatické uzliny mohou být ovlivněny nebo neovlivněny nádorem. Obsah nádorových markerů je normální nebo se zvyšuje.
• IV stadia - vzdálené metastázy, včetně jater.

[17], [18]

Jak jsou známy nádory zárodečných buněk?

Diagnóza primárního zaměření v germinogenních nádorech zahrnuje ultrazvuk, radiografii. PCT a / nebo MRI. Ultrazvukové Dopplerovské angioskopické vyšetření. Diagnóza možných metastáz zahrnuje rentgenové vyšetření hrudníku. Ultrazvuk břišní dutiny a regionální zóny, studium myelogramů. Pro odstranění novotvary neurogenní povahy s lokalizací v mediastinu novotvarů, retroperitoneum, je prostor, který je Presacral zkoumat vylučování katecholaminů a jejich metabolitů.

Germinogenní nádory oblasti sacrococcygeal vyžadují detekci (v případě jeho přítomnosti) presakrální složky novotvaru. To vyžaduje rektální vyšetření a pečlivé vyhodnocení údajů o ultrazvuku a RVT nebo MRI.

Tumory zárodečných buněk se liší v tom, že je možné získat histologický závěr posoudit stupeň malignity reakčním abelian Tartar - hladiny studie sérových alfa-fetoproteinu proteinu. Tento protein obvykle syntetizován buňkami žloutkového váčku, játrech a (v malých množstvích) gastrointestinální plodu. Biologická úloha AFP je, že proniká přes placentu do krve těhotné, inhibuje imunologickou reakci odmítnutí plodu matky organismu. Protein alfa-fetoprotein syntéza začíná v raných fázích vývoje plodu. Její maximální obsah je v těhotenství 12-14, klesl na dospělé úrovni ve věku 6-12 měsíců postnatálního života. Maligní tumory zárodečných buněk schopných syntetizovat a-fetoprotein, studium odezvy tak abelovská Tatarinov vyhodnotit stupeň malignity. Ve věku dítě do 3 let s vážném stavu, který umožňuje jakékoliv nežádoucí operaci, a to i v objemu biopsii, vysoký titr alfa-fetoproteinu může sloužit jako základ pro začátek léčby protinádorové bez morfologického ověření diagnózy. Při stanovení dynamiky sérového alfa-fetoprotenna by měl vzít v úvahu poločas proteinu, a závislost tohoto ukazatele věku.

Při diagnóze teratoblastomu a dalších nádorů zárodečných buněk hrají důležitou roli další markery rakoviny, embryonální antigen rakoviny (CEA). Beta-lidský chorionický gonadotropin (beta-hCG) a placentární alkalická fosfát. Zvýšení je způsobeno přítomností tvorby syncytiotrofoblastů v tkáni. Poločas beta-hCG je 16 hodin (u dětí do jednoho roku - 24-36 hodin).

V malé části případů je možný teratoblastomový průběh bez zvýšení obsahu alfa-fetoproteinu a dalších příměsí. Na druhou stranu zvýšení obsahu alfa-fetoproteinu nemusí nutně znamenat přítomnost germinogenního nádoru. Tento indikátor se také zvyšuje u maligních novotvarů jater.

Povinné a doplňkové studie u pacientů s podezřeními na nádory zárodečných buněk

Povinné diagnostické testy

• Dokončení fyzického vyšetření s hodnocením místního stavu
• Klinický krevní test
• Klinická analýza moči
• Biochemický krevní test (elektrolyty, celkové bílkoviny, jaterní testy, kreatinin, močovina, laktát dehydrogenasa, alkalická fosfatáza, metabolismus fosforu a vápníku)
• Koagulogram
• Ultrazvuk postižené oblasti
• Ultrazvuk břišní dutiny a retroperitoneální prostor
• RCC (MRI) oblast léze
• Radiografie hrudní dutiny v pěti projekcích (rovná, dvě strany, dvě šikmé)
• Výzkum příměsí
• Vyšetření vylučování katecholaminů
• Kostní punkce ze dvou bodů
• EKG
• EkoKG
• Audiogramma
• U dětí starších 3 let s normálními a pochybnými hodnotami alfa-fetoproteinu nebo beta-hCG
• Poslední fází je biopsie novotvaru (nebo úplné odstranění) pro ověření cytologické diagnózy. Doporučuje se tisknout z biopsie pro cytologickou studii

[19], [20], [21],

Další diagnostické testy

• Pokud existuje podezření na plicní metastázu - hrudní stěnu hrudní dutiny
• Pokud existuje podezření na metastázu a mozek - EchoEG a RKT mozku
• Ultrazvuková barevná duplexní angioskování postižené oblasti

[22], [23], [24]

Jak se léčí germinogenní nádory?

Léčba benigních germinogenních nádorů - chirurgická, maligní - kombinovaná a složitá. Aplikujte radiační terapii a chemoterapii s použitím léků platiny, ifosfamidu, etoposidu. U disgerminomů se chemoradioterapie nejprve podává v neoperabilních neoplazmech a po operaci - v II-IV pooperačních stádiích. V jiných provedeních, histologických maligních tumorů ze zárodečných buněk (např., Žloutkový váček nádor, choriokarcinom, embryonální rakoviny) léčby ve všech fázích je chirurgický zákrok a pooperační chemoterapie.

Když je identi fi kovatelná neoplazma, první stupeň léčby je prováděn radikální operací. V případě non resectability primárního nádoru by měla být omezena na biopsii. Radikální chirurgie se provádí po neoadjuvantní chemoterapii a získávání známky resectability na pozadí. V případě zjištění nádorů u dětí do 3 let a není žádoucí provozu i v objemu biopsie ve vztahu k závažnosti stavu pacienta, vysoký titr AFP, nebo B-hCG je základem pro opuštění diagnostického provozu a zahájením chemoterapie bez morfologického potvrzení diagnózy.

Vrozený teratoidní nádor oblasti sacrococcygeal by měl být odstraněn co nejdříve. Je třeba mít na paměti, že tento nádor může mít dvě složky: sacrococcygeal, odstraněný z přístupu rozkroku a presakrální, odstraněný z laparotomického přístupu. Takže v takových případech je nutný chirurgický zákrok z kombinovaného břišního a perineálního přístupu. Nediagnostikované a unremoved Presacral komponent stává zdrojem recidivující růstu, zatímco v případě, že je na počátku benigních nádorů provedení je možné s malignitou maligní povahy relapsu. Před zahájením operace, aby nedošlo ke zranění konečníku k ovládání jeho polohy, je do něj vložena trubice. Je nutné provést resekci kokyxu as rozsáhlými lézemi - sacrum. Během operace byste měli zvážit variantu nádoru (cystická, tuhá). V prvním případě je nutné se vyhnout otevření cystických dutin.

Když se morfologické údaje o benigní povaze procesu získají po odstranění sacrococcygeal nádoru, nádor je považován za zralý terato, a toto ošetření je ukončeno. Obraz malignity v histologických přípravcích se stává základem pro diagnózu teratoblastomu. Což vyžaduje chemoradiační léčbu. U nezralých teratomů po operaci jsou pacienti ponecháni pod pozorováním, chemoterapie se provádí pouze při diagnóze recidivy nádoru.

Tumory vaječníkových zárodečných buněk, stejně jako jiné novotvary retroperitoneálního prostoru, jsou odstraněny z laparotomického přístupu. Je prováděna salpingo-ovariektomie s nádorem. Při jednostranném poškození vaječníků a jeho odstranění by měla být prováděna biopsie opačného vaječníku. Také při odebrání vaječníků odstranění nádoru by měly být provedeny omentum (druhé v důsledku styku metastáz mechanismus může narazit metastázy) a provést biopsii retroperitoneální lymfatických uzlin. Přítomnost ascitické tekutiny je známkou její cytologické studie. Bilaterální poškození nádoru je indikací pro odstranění obou vaječníků.

Charakteristika vaječníkových teratomů je možnost kolonizace peritonea s nádorovými buňkami (tzv. Gliomatóza peritonea). Glythomatóza peritonea je možná ve formě mikroskopické nebo makroskopické léze. V případech detekce gliomatózy peritonea je doporučeno jmenování pooperační chemoterapie.

Germogenní nádor mediastinu

Když je tumor lokalizován v mediastinu, provádí se torakotomie. V některých případech s možností lokalizace je možná sternotomie.

Nádorové nádory germ

V případě nádorové léze se varlata dostávají orhofunkulektomii z inguinálního přístupu s vysokým obvazem spermatické šňůry. Odstranění nebo biopsie retroperitoneálních lymfatických uzlin se provádí (od laparotomického přístupu) jako operace druhého pohledu po provedení programované chemoterapie podle indikací.

Pokud jsou plicní metastázy, které existují před zahájením léčby, zachovány na rentgenových a počítačových tomografech a jsou rozpoznány jako resectovatelné. Jejich chirurgické odstranění je nezbytné.

Jaká je prognóza nádorů zárodečných buněk?

Maligní extrakraniální nádory zárodečných buněk před použitím účinné chemoterapie měly mimořádně nepříznivou prognózu. Při použití chemoterapie bylo dosaženo pětiletého přežití 60-90%. Prognóza závisí na histologické variantě, věku, lokalizaci a prevalenci novotvaru a také na počáteční úrovni markerů rakoviny. U teratomů v oblasti sacrococcygeal je prognóza lepší u pacientů až do 2 měsíců. U mediastinální tepny je prognóza lepší u pacientů mladších 15 let. Příznivé histologické nádory zárodečných buněk (terminomy, teratom ložiska nádorové tkáně bez negativních histologických variant), ve srovnání s nepříznivým (embryonální karcinom, žloutkový váček nádoru, choriokarcinom) mají lepší prognózu. Prognóza je horší s vyšším počtem onkomarkerů před zahájením léčby ve srovnání s pacienty s nižší hladinou.

Negenmogenní nádory pohlavních žláz

Negermogenní nádory pohlavních žláz v dětství jsou vzácné, nicméně se vyskytují u dětí. U tohoto typu patologie je nutná diferenciální diagnostika s novotvary, jako jsou nádory zárodečných buněk a vhodná léčba.

Sertioliom (sustenocytom, androblastom) je obvykle benigní. Identifikujte v každém věku, ale častěji u mladých chlapců. Klinicky se sertoliom projevuje tvorba nádoru varlat. Novotvar se skládá ze stenocytů tvořících trubkové struktury.

Leydigom (nádor intersticiálních buněk) pochází z glandulocytů. Zpravidla benigní. Vyskytuje se u chlapců ve věku 4 až 9 let. Výsledkem hypersekrece testosteronu a některých dalších hormonů u nemocných chlapců je předčasný sexuální vývoj. Histologicky je novotvar neodlišitelný od ektopického tkáně kůry nadledvinek. V obou případech se provádí inguinální orchofanylektomie (jako volba, orchiectomy přístupu skrotalu).

Benígní ovariální cysta tvoří 50% všech nádorů vaječníků. Cysty mohou být detekovány občasným ultrazvukem. Stejně jako s laparotomií. Prováděné na "akutním břicho" s torzními nebo torzními cysty. Tito pacienti jsou povinni studovat příznaky před a po operaci.

Jiné nádory vaječníků jsou velmi vzácné. Granuloscetalové tumory (tekomas) jsou benigní nádory, které mají stromální původ. Nádor se projevuje předčasným pohlavním vývojem. Cystadenokarcinom je odlišný od jiných nádorů pouze histologicky. V několika případech je popsána primární projekce nehodgkinského maligního ovariálního lymfomu.

Gonadoblastom je zjištěn u pacientů s gonadální dysgenezí (pravý hermafroditismus). 80% pacientů má ženský fenotyp se známkami virilizace. Zbývajících 25% pacientů s příznaky mužského fenotypu kryptorchizmus, hypospadias, a / nebo přítomnost vnitřních ženských reprodukčních orgánů (dělohy, vejcovodů nebo základů). Histologické vyšetření odhaluje kombinaci zárodečných buněk a prvků nezralých granulóz, buněk Sertoli nebo Leydigových buněk. Tyto novotvary musí být chirurgicky odstraněny spolu s mozkovými gonádami kvůli vysokému riziku vzniku malignity. K určení skutečného pohlaví pacienta se provádí cytogenetická studie karyotypu.