Žlučové kameny - Chirurgická léčba

U asymptomatické cholelitiázy, stejně jako u jednorázové epizody biliární koliky a méně častých bolestivých epizod, je nejvíce opodstatněný vyčkávací přístup. V těchto případech lze v případě potřeby provést orální litotrypsi.

Indikace pro chirurgickou léčbu cholecystolitiázy:

• přítomnost velkých a malých kamenů ve žlučníku, které zabírají více než 1/3 jeho objemu;
• průběh onemocnění s častými záchvaty biliární koliky, bez ohledu na velikost kamenů;
• postižený žlučník;
• cholelitiáza komplikovaná cholecystitidou a/nebo cholangitidou;
• kombinace s choledocholitiázou;
• cholelitiáza komplikovaná rozvojem Mirizziho syndromu;
• cholelitiáza komplikovaná vodnatelností, empyém žlučníku;
• cholelitiáza komplikovaná perforací, penetrací, píštělemi;
• cholelitiáza komplikovaná biliární pankreatitidou;
• cholelitiáza doprovázená obstrukcí žlučníku
• žlučovod.

Chirurgické metody léčby: laparoskopická nebo otevřená cholecystektomie, endoskopická papilosfinkterotomie (indikována pro choledocholitiázu), extrakorporální rázová vlnová litotripsie.

Cholecystektomie. Není indikována u asymptomatických nosičů kamenů, protože riziko operace převyšuje riziko vzniku symptomů nebo komplikací. V některých případech je však laparoskopická cholecystektomie považována za opodstatněnou i při absenci klinických projevů.

Při přítomnosti příznaků žlučových kamenů, zejména těch častých, je indikována cholecystektomie. V maximálním možném počtu případů by měla být dána přednost laparoskopické možnosti (méně silný bolestivý syndrom, kratší hospitalizace, menší trauma, kratší pooperační doba, lepší kosmetický výsledek).

Otázka načasování cholecystektomie u akutní cholecystitidy zůstává dodnes kontroverzní. Za tradiční se považuje odložená (6-8 týdnů) chirurgická léčba po konzervativní terapii s povinným podáváním antibiotik k úlevě od akutního zánětu. Byly však získány údaje, které naznačují, že časná (během několika dnů od začátku onemocnění) laparoskopická cholecystektomie je doprovázena stejnou četností komplikací, ale umožňuje výrazně zkrátit dobu léčby.

Operace odstraňuje žlučové kameny a faktory, které přispívají k jejich tvorbě. Ve Spojených státech se ročně provede přibližně 500 000 cholecystektomií, což odpovídá byznysu v řádu milionů dolarů.

Většina pacientů podstupuje endoskopickou cholecystektomii, která byla zavedena koncem 80. let a nahradila „otevřenou“ operaci. Tradiční cholecystektomie se používá, když endoskopická operace není možná, takže chirurg musí mít tradiční dovednosti v oblasti cholecystektomie.

U plánované tradiční cholecystektomie je úmrtnost u pacientů mladších 65 let 0,03 %, u pacientů starších 65 let 0,5 %. Tradiční cholecystektomie je spolehlivou a účinnou metodou léčby cholelitiázy. Revize společného žlučovodu, pokročilý věk (nad 75 let) a urgentní chirurgický zákrok, často prováděný pro perforaci žlučníku a biliární peritonitidu, zvyšují riziko intervence. Pro snížení rizika se navrhuje taktika včasné plánované operace klinických projevů cholelitiázy, zejména u starších pacientů.

Úspěšná cholecystektomie vyžaduje zkušené asistenty, pohodlný přístup, dobré osvětlení a schopnost provádět intraoperační cholangiografii. Ta se provádí pouze v případě klinických, radiografických a anatomických známek kamenů ve žlučovodu (choledocholitiáza). Po otevření žlučovodu je vhodné provést choledochoskopii, která snižuje pravděpodobnost ponechání kamenů.

Srovnávací charakteristiky různých intervencí na žlučníku při cholelitiáze.

Metoda	Popis	Výhody	Nedostatky
Cholecystektomie	Odstranění žlučníku a kamenů	Vede k úplnému vyléčení onemocnění, zabraňuje relapsům a možnosti vzniku rakoviny žlučníku. Metoda je optimální pro léčbu akutní cholecystitidy.
Endoskopická papilosfinkterotomie	Přístup k žlučovodům endoskopem zavedeným ústy; pomocí speciálních nástrojů se provede sfinkterotomie a kámen se odstraní ze žlučovodu.	Diagnostický standard pro choledocholitiázu; zkrácená doba hospitalizace; kratší doba rekonvalescence; lze použít i pro akutní cholangitidu
Litotrypse rázovou vlnou	Lokální aplikace vysokoenergetických vln vede k drcení kamenů	Neinvazivní metoda léčby	Komplikace: biliární kolika, akutní cholecystitida, pankreatitida, choledocholitiáza s rozvojem mechanické žloutenky, mikro- a makrohematurie, hematomy jater, žlučníku

Absolutní kontraindikace laparoskopických manipulací prakticky neexistují. Mezi relativní kontraindikace patří akutní cholecystitida s trváním delším než 48 hodin, peritonitida, akutní cholangitida, obstrukční žloutenka, vnitřní a vnější žlučové píštěle, jaterní cirhóza, koagulopatie, nevyřešená akutní pankreatitida, těhotenství, patologická obezita, těžké plicní srdeční selhání.

Laparoskopická cholecystektomie

V celkové anestezii se po napumpování oxidu uhličitého do břišní dutiny zavádí laparoskop a instrumentální trokar.

Cystický vývod a cévy žlučníku se pečlivě izolují a klipují. Pro hemostázu se používá elektrokoagulace nebo laser. Žlučník se izoluje od svého lůžka a zcela se odstraní. Pokud jsou přítomny velké kameny, které ztěžují extrakci preparátu přes přední břišní stěnu, rozdrtí se uvnitř žlučníku.

Účinnost

Laparoskopická cholecystektomie je účinná u 95 % pacientů. V ostatních případech se operace provádí tradičním způsobem. Tato metoda se nejčastěji používá u akutní cholecystitidy (34 %), zejména pokud je komplikována empyémem žlučníku (83 %). U těchto pacientů je vhodné nejprve provést laparoskopii a poté v případě potřeby ihned přistoupit k laparotomii. U akutní cholecystitidy je nutný vysoce kvalifikovaný endoskopista.

Výsledky

Většina studií porovnávajících laparoskopickou a „mini“ cholecystektomii prokázala významné zkrácení délky hospitalizace, doby rekonvalescence a doby návratu k normální aktivitě po laparoskopické cholecystektomii. První dva ukazatele u laparoskopické cholecystektomie byly 2–3 dny, respektive 2 týdny, zatímco u tradiční chirurgie to bylo 7–14 dní a až 2 měsíce. V jiných studiích však byly tyto ukazatele u laparoskopické a „mini“ cholecystektomie přibližně stejné. Náklady na laparoskopickou techniku jsou sice vyšší, ale vzhledem k uvedeným výhodám se stává metodou volby. Klinické výsledky u obou technik jsou stejné.

Komplikace

Komplikace se vyskytují u 1,6–8 % případů laparoskopické cholecystektomie a zahrnují infekci rány, poranění žlučovodů (0,1–0,9 %, průměrně 0,5 %) a retenci kamenů. Výskyt poranění žlučovodů klesá se zvyšující se dovedností chirurga, ačkoli tato komplikace se může vyskytnout i u zkušených chirurgů. Mortalita laparoskopické cholecystektomie je nižší než 0,1 %, což je příznivé ve srovnání s tradiční technikou.

Litotrypse rázovou vlnou se používá velmi omezeně, protože má poměrně úzký rozsah indikací, řadu kontraindikací a komplikací.

Žlučové kameny lze fragmentovat pomocí elektrohydraulických, elektromagnetických nebo piezoelektrických extrakorporálních generátorů rázových vln, podobných těm, které se používají v urologii. Rázové vlny se různými způsoby zaměřují do jednoho bodu. Optimální poloha pacienta a přístroje tak, aby na kámen dopadla maximální energie, se volí pomocí ultrazvuku. Vlny procházejí měkkými tkáněmi s minimální ztrátou energie, ale kámen díky své hustotě energii absorbuje a rozpadá se. Díky vylepšením konstrukce litotryptorů není pro úspěšný zákrok nutná celková anestezie. Malé fragmenty jsou schopny projít žlučovodem a žlučovodem do střeva, zbytek může být rozpuštěn perorálně podanými žlučovými kyselinami. Rázové vlny způsobují krvácení a edém stěny žlučníku, které časem podléhají regresi.

Výsledky

V současné době existuje mnoho pozorování litotrypse rázovou vlnou žlučových cest, jejichž výsledky se liší v závislosti na modelu litotryptoru, klinice a organizaci studie. Podle zpráv pouze 20–25 % pacientů splňovalo výběrová kritéria, která zahrnují přítomnost maximálně tří radiolucentních žlučových kamenů o celkovém průměru do 30 mm, funkční žlučník (podle cholecystografie), charakteristické příznaky a absenci souběžných onemocnění. Litotryptor je zaměřen na kameny pomocí ultrazvukového skeneru. Plicní tkáň a kostní struktury by se neměly nacházet v dráze rázových vln.

Ve většině případů jsou rázové vlny úspěšné při drcení kamenů, i když některá zařízení, zejména piezoelektrická, mohou vyžadovat více sezení. Litotripsie s použitím piezoelektrického zařízení je však pacienty lépe snášena a lze ji používat ambulantně. Při dalším perorálním podávání žlučových kyselin (kyselina ursodeoxycholová v dávce 10–12 mg/kg denně) se účinnost léčby po 6 měsících zvýšila z 9 na 21 %. V jiných studiích byla adjuvantní terapie kyselinou ursodeoxycholovou nebo kombinací obou kyselin zahájena několik týdnů před zákrokem a ukončena 3 měsíce po evakuaci všech fragmentů.

Po 6 a 12 měsících po zákroku bylo dosaženo destrukce a úplné evakuace kamenů ve 40–60, respektive 70–90 % případů. Toto číslo bylo ještě vyšší u jednotlivých kamenů do průměru 20 mm, vysokoenergetické litotrypse a doplňkové farmakoterapie. Normální kontrakce žlučníku po jídle (ejekční frakce nad 60 %) byla také doprovázena lepšími výsledky léčby. Stejně jako cholecystektomie, ani litotrypse rázovou vlnou žlučových kyselin neodstraňuje dyspeptické poruchy (nadýmání, nevolnost). Do 5 let po ukončení terapie žlučovými kyselinami se kameny znovu objevily ve 30 % případů a v 70 % případů byly klinicky patrné relapsy. Recidiva cholelitiázy je spojena s neúplným vyprázdněním žlučníku a neúměrně vysokým podílem kyseliny deoxycholové v zásobě žlučových kyselin.

V některých klinikách se okraj kalcifikace na rentgenových snímcích nepovažuje za kontraindikaci litotripsie, ale účinnost zákroku je v takových případech nižší.

Komplikace

Mezi komplikace litotrypse rázovou vlnou žlučových cest patří jaterní kolika (30–60 %), kožní petechie, hematurie a pankreatitida (2 %) spojená s obstrukcí žlučovodu úlomky kamenů.

Extrakorporální litotripsie rázovou vlnou se používá v následujících případech:

• Přítomnost maximálně tří kamenů ve žlučníku o celkovém průměru menším než 30 mm.
• Přítomnost kamenů, které „vyplavou“ během orální cholecystografie (charakteristický znak cholesterolových kamenů).
• Funkční žlučník prokázaný orální cholecystografií.
• Kontrakce žlučníku o 50 % dle scintigrafie.

Je třeba vzít v úvahu, že bez další léčby kyselinou ursodeoxycholovou dosahuje frekvence recidivy tvorby kamenů 50 %. Metoda navíc nezabraňuje možnosti vzniku rakoviny žlučníku v budoucnu.

Perkutánní cholecystolitotomie

Metoda byla vyvinuta analogicky s perkutánní nefrolitotomií. Orální cholecystografie se provádí bezprostředně před manipulací. V celkové anestezii a pod kontrolou fluoroskopie a ultrazvuku se žlučník katetrizuje transperitoneálně, po rozšíření žlučovodu se zavede rigidní chirurgický cystoskop a kameny se odstraní, v případě potřeby se zničí kontaktní elektrohydraulickou nebo laserovou litotrypsí. Metoda umožňuje po katetrizaci nefunkčního žlučníku pod kontrolou ultrazvuku odstranit kameny. Po odstranění kamenů se ve žlučníku ponechá katetr s balónkem, který se nafoukne. Tím je zajištěna drenáž s minimálním rizikem úniku žluči do břišní dutiny. Katétr se odstraní po 10 dnech.

Výsledky

Metoda byla účinná u 90 % ze 113 pacientů. Komplikace se vyskytly u 13 %, nedošlo k žádnému fatálnímu výsledku. Při průměrné době sledování 26 měsíců se kameny recidivovaly u 31 % pacientů.

Endoskopická papilosfinkterotomie je indikována primárně pro choledocholitiázu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]