Fistuly po radioterapii (postradiační píštěle)

Obzvláště závažnou komplikací radioterapie maligních nádorů pánve jsou postradiační píštěle, které tvoří asi 8 % všech urogenitálních píštělí. Píštěle po radioterapii se tvoří u 1–5 % pacientů, kteří podstoupili radioterapii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příčiny píštěle po radioterapii (postradiační píštěle).

Výskyt tvorby píštělí se zvyšuje s opakovanými cykly radioterapie. V etiologii urologických komplikací po ozáření hraje roli jak poškození vaginálního a epigastrického plexu, tak i přítomnost cévních onemocnění. Například pacientky s diabetes mellitus a hypertenzí vyvíjejí závažnější postradiační komplikace. Navzdory vytvoření moderního vybavení pro radioterapii zůstává počet pacientů s různými postradiačními komplikacemi, včetně postradiačních urogenitálních píštělí, významný. Chirurgický zákrok také přispívá k narušení trofismu urogenitálních orgánů.

Při kombinované léčbě rakoviny děložního čípku se tedy riziko urogenitálních píštělí zvyšuje čtyřnásobně. Tyto komplikace se obvykle vyskytují pozdě po ukončení radioterapie (v průměru po dvou letech), protože trofické změny vedoucí k tvorbě píštěle postupují pomalu.

V literatuře se však objevují zprávy o vzniku píštěle 28 let po ukončení radioterapie a dokonce 38 let po ukončení ozařování. Tak dlouhé období od okamžiku ozáření do vzniku píštěle nám umožňuje odlišit radiační urogenitální píštěle od primárních nádorových píštělí, které vznikají bezprostředně po destrukci nádoru. To naznačuje účast trofických poruch na vzniku postradiačních urogenitálních píštělí.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Léčba píštěle po radioterapii (postradiační píštěle).

Chirurgická korekce se provádí po stabilizaci celkového stavu pacientů a získání plastických vlastností tkání v oblasti píštěle. V tomto případě dochází k ústupu zánětu, odmítnutí nekrotických oblastí a změkčení jizev. Postradiační píštěle se operují v průměru 7 měsíců po ukončení radioterapie nebo po vzniku relapsu.

Uzavírání postradiačních píštělí standardními metodami je obtížné, chirurg musí k průběhu operace přistupovat kreativně. Pacienti jsou často operováni opakovaně. Samozřejmě je stále obtížnější pokaždé uzavřít recidivující píštěl, protože po předchozích operacích se jizvy v okolních tkáních rozsáhlejší a hustší, což zhoršuje prokrvení tkání. Opakované operace nevedou ani tak k obnovení dobrovolného močení, ale k trvalému snížení kapacity močového měchýře, která je u poloviny pacientů již snížena.

Za účelem zlepšení trofismu tkání a nahrazení rozsáhlých defektů u postradiačních píštělí je většina metod založena na použití pedikulárního laloku vyříznutého z neozářených tkání. SR Kovac a kol. (2007) se domnívají, že fistuloplastika s použitím tkáňových polštářků je hlavní metodou chirurgické léčby postradiačních urogenitálních píštělí. V současné době mnoho autorů doporučuje použití Martiova laloku k uzavření postradiačních urogenitálních píštělí.

Kromě toho se při chirurgické léčbě postradiačních píštělí jako těsnění používají m. gracilis, m. rectus abdominis, peritoneum a omentum.

Pro léčbu vezikovaginálních píštělí po radiaci byla navržena modifikace Latské operace. Podstata navrhované metody spočívá v tom, že po co nejširší mobilizaci tkání pochvy a močového měchýře v oblasti píštěle se okraje píštěle neodstřihují. Na defekt stěny močového měchýře se aplikují obrácené stehy ze syntetických vstřebatelných materiálů.

Pokud je to technicky možné, aplikuje se druhá řada stehů na paravezikální tkáně. Stehy se aplikují na poševní defekt tak, aby přední a zadní poševní stěna byly sešity pod oblastí píštěle. Proto byla operace nazvána „vysoká kolpokleíza“. Touto metodou bylo operováno 174 pacientek s postradiačními vezikovaginálními píštělemi. Pozitivních výsledků bylo dosaženo u 141 (81 %) žen.

V některých případech, s významným snížením kapacity močového měchýře a zapojením pánevních částí močovodů do procesu, se dobrovolné močení obnoví přirozeně pomocí střevních transplantací. Pokud je však kapacita močového měchýře nenávratně ztracena nebo existují rozsáhlé defekty dna močového měchýře a chybí močová trubice, vyvstává otázka transplantace močovodů do střeva po celé délce nebo supravezikálního odvádění moči s tvorbou Brickerových rezervoárů. Mainz-Pouch a jejich různé modifikace, které zajišťují normální funkční zachování ledvin.

Navzdory dodržování všech pravidel a principů chirurgických zákroků, zdokonalování chirurgických technik a vytváření šicích materiálů se zlepšenými vlastnostmi zůstává účinnost operací urogenitálních píštělí po ozáření nízká. Četnost relapsů se v různých klinikách pohybuje od 15 do 70 %. V jednom z experimentů s chirurgickou léčbou 182 pacientů s puertovaginálními píštělemi po ozáření bylo tak u 146 pacientů (80 %) obnoveno dobrovolné močení. Vysoká četnost relapsů podporuje vývoj a zdokonalování chirurgických metod léčby pacientů s urogenitálními píštělemi po ozáření.