Fibrózní hypertrofická gingivitida

Parodontální onemocnění a jejich následky se často stávají důvodem, proč pacienti navštěvují zubaře. Mezi patologií parodontu zaujímají významný podíl hyperplastické procesy v gingiválních tkáních. Fibrózní hypertrofická gingivitida je chronické zánětlivé onemocnění, které je doprovázeno reaktivním růstem vláknitých elementů pojivové tkáně a bazálních struktur gingiválního epitelu bez narušení integrity gingiválního úponu. Příčiny tohoto jevu jsou četné - lokální i celkové. Patologie se může vyskytnout jako samostatné onemocnění nebo jako příznak relapsu generalizované parodontitidy. Léčba je komplexní a zahrnuje specialisty různých profilů - zejména praktického zubaře, parodontologa, ortodontistu, fyzioterapeuta. [ 1 ]

Epidemiologie

Podle Světové zdravotnické organizace je mezi všemi onemocněními ústní dutiny nejčastějším zubní kaz, ale druhé místo s jistotou obsazuje onemocnění dásní. Je důležité si uvědomit, že bezpečnost a zdraví zubů do značné míry závisí na stavu dásní, protože léze dásní vedou k destrukci parodontu. Důsledkem je nepříjemný zápach, nevzhledný vzhled, uvolnění a ztráta zubů.

Nejčastějšími příčinami fibrotické hypertrofické gingivitidy u dospělých i dětí jsou špatná ústní hygiena, přítomnost nesprávných implantátů a výplní a také hormonální změny (typičtější u dospívajících a žen). Statistiky ukazují, že patologie v raném dětství se může vyskytnout pouze v 1-2 % případů a starší lidé onemocní mnohem častěji. Rizika onemocnění se výrazně zvyšují, když v těle začnou probíhat aktivní biologické procesy: hormonální změny, ztráta a růst zubů. Tyto cyklické změny vytvářejí základ pro rozvoj poruchy. Dalším „přispívá“ nesprávný skus, používání speciálních pomůcek k nápravě chrupu. Důležitým nepříznivým faktorem je stomatitida.

Nejvyšší výskyt fibrotické hypertrofické gingivitidy se vyskytuje ve věku 13 let.

U dospělých pacientů jsou nejčastějšími onemocněními:

• Těhotné ženy;
• Diabetici;
• HIV pozitivní.

Lékaři, které je třeba navštívit při fibrotické hypertrofické gingivitidě: zubař, parodontolog.

Příčiny fibrotická hypertrofická gingivitida

Na vzniku fibrózní hypertrofické gingivitidy se mohou podílet obecné i lokální faktory. Mezi lokální příčiny patří nejčastější poruchy skusu, jednotlivé zubní vady (nadměrná kompletace, deformace, stěsnání atd.), zubní usazeniny (plak, zubní kámen), poddimenzovaná uzdička, nesprávné výplně nebo protézy, špatná ústní hygiena atd.

Mezi častými příčinami je obzvláště důležitý hormonální obraz. Je známo, že fibrózní hypertrofická gingivitida se často vyskytuje u dospívajících během puberty, stejně jako u žen během těhotenství nebo menopauzy. Dalšími patologickými příčinami mohou být endokrinní patologie (onemocnění štítné žlázy, diabetes mellitus), dlouhodobá léčba určitými léky (hormony, antikonvulziva, imunosupresiva, blokátory kalciových kanálů), stejně jako nedostatek vitamínů a leukémie.

• Patogenní a oportunní mikroflóra obývá prakticky celou ústní dutinu, sama o sobě však nepředstavuje hrozbu: její vývoj a růst je řízen imunitním systémem, a to jak lokálním, tak i celkovým. Mikroorganismy jsou schopny vyvolat zánětlivý proces a fibrotickou hypertrofickou gingivitidu pouze za přítomnosti příznivých podmínek.
• Nesprávná nebo nedostatečná péče o ústní dutinu vede k neustálému výskytu zubního plaku, který se stává vynikající živnou půdou pro patogenní flóru, což přispívá k rozvoji patologických procesů.
• Pokud se hygienická pravidla ústní hygieny dlouhodobě ignorují, plak se ztlušťuje a „ztuhne“. Tento faktor ve většině případů vede k traumatu a výhřezu dásní, v důsledku čehož zánětlivý proces zasahuje hlubší tkáně a rozvíjí se fibrózní hypertrofická gingivitida.
• Zánět dásní může být důsledkem nesprávné instalace zubních protéz a výplní, nadměrného kouření, hypovitaminózy, endokrinních a trávicích patologií, selhání imunitní obrany. Dědičná predispozice k těmto onemocněním není vyloučena.

Rizikové faktory

Faktory, které mohou vyvolat rozvoj fibrotické hypertrofické gingivitidy, se dělí do dvou kategorií: endogenní a exogenní. Mezi endogenní faktory lze zahrnout oslabení imunity, hormonální změny, metabolické poruchy atd. Exogenní faktory lze rozdělit do těchto skupin:

• Fyzické (poranění sliznice, popáleniny atd.);
• Biologické (způsobené vlivem patogenní flóry);
• Chemické (způsobené vlivem agresivních roztoků a látek);
• Iatrogenní (související s dříve traumatickou lékařskou manipulací).

Za nejčastější faktor se považuje biologický, primárně související se špatnou ústní hygienou. V oblasti dásní se hromadí částice jídla, hromadí se plak, tvoří se zubní kámen a vytvářejí se příznivé podmínky pro růst a rozvoj bakteriální flóry.

Mezi rizikové skupiny pro výskyt fibrotické hypertrofické gingivitidy patří následující osoby:

• Pacienti s poruchami skusu, s ortodontickými aparáty (korekční destičky, rovnátka), se špatně umístěnými výplněmi a implantáty;
• Silní kuřáci;
• Lidé, kteří se o svá ústa řádně nestarají, nebo tak činí nesprávně;
• Pacienti se slinnými problémy, trpící zvýšenou suchostí sliznic;
• Dlouhodobě nemocní lidé s oslabeným imunitním systémem;
• Dospívající během aktivní puberty;
• Ženy, které jsou těhotné, v menopauze nebo užívají hormonální antikoncepci;
• Pacienti se somatickými onemocněními (diabetes, hypovitaminóza, trávicí, endokrinní nebo nervové patologie);
• Dlouhodobí uživatelé hormonálních léků, imunosupresorů, antikonvulziv, blokátorů kalciových kanálů);
• Onkologičtí pacienti;
• Děti v období aktivního růstu a výměny zubů, s anomáliemi skusu a „adenoidním“ (ústním) dýcháním;
• Pacienti s onemocněními krve (leukémie, myeloleukémie, leukemická retikulóza atd.).

Patogeneze

Mezi hlavní příčiny fibrotické hypertrofické gingivitidy patří dlouhodobá přítomnost zubního plaku obsahujícího převážně gramnegativní mikroorganismy. Epitelová tkáň v dentoalveolárním spojení je jakousi polopropustnou membránou, ve které probíhá výměna mezi vnějším a tkáňovým prostředím. Rozsáhlá mikroflóra uložená na povrchu epitelu interaguje se subepiteliálními tkáněmi. Zvláštní negativní roli hraje hustý subgingivální plak obsahující anaerobní patogenní bakterie (aktinobacily, bakteroidety, porfyromonady, kompilobakterie, peptostreptokoky, eubakterie, streptokoky, spirochety atd.).

Bakteriální mikroflóra v ústní dutině na jedné straně brzdí rozvoj mikroorganismů, které se do úst dostávají zvenčí. Na druhé straně je však potenciálním zdrojem autoinfekce. S nárůstem počtu mikrobů na pozadí špatné ústní hygieny a poklesu imunitní obrany se tedy bakteriální flóra ze saprofytické transformuje na patogenní, což je spouštěčem většiny gingivitid a parodontitid.

Špatná hygiena, přítomnost zbytků jídla na zubech tvoří vynikající živnou půdu pro mikroorganismy, které se začnou množit a produkovat látky přispívající k tvorbě zubního kamene.

I krátkodobá absence péče o ústní hygienu (3-4 dny) vede k 10-20násobnému zvýšení růstu bakterií a tloušťka mikrobiální vrstvy na povrchu dásní může dosáhnout 0,4 mm. Současně se složení plaku transformuje a stává se komplexnějším: ke kokální flóře se přidávají aerobní grampozitivní bacily a vláknité bakterie. Počínaje pátým dnem absence hygienické péče dochází ke zvýšení počtu anaerobů, spirochet a vibrií. V některých oblastech dásní se mění parodontální reakce, zvyšuje se migrace neutrofilů a makrofágů a zvyšuje se sekrece gingivální tekutiny. Histologicky se projevuje obraz akutního zánětlivého procesu.

Počáteční léze může přetrvávat měsíce nebo i roky. Gingivální tkáň se transformuje na fibrotickou tkáň.

Podle morfologických znaků dochází u fibrózní hypertrofické gingivitidy k nadměrnému růstu pojivových elementů gingiválních papil, expanzi cév, otoku kolagenních vláken, lymfoplazmocytární infiltraci. Přechod edematózní formy do fibrózní je doprovázen zmenšením edému, známkami proliferace fibroplastů a zhrubnutím kolagenních vláken.

Symptomy fibrotická hypertrofická gingivitida

Fibrózní hypertrofická gingivitida se ve většině případů vyvíjí postupně, dlouhodobě, „tiše“, bez zvláštních příznaků. V některých případech se objevuje diskomfort, mírná bolestivost (netypický příznak), mírné krvácení při čištění zubů a jídle. Při bližším pohledu lze vysledovat zvětšení mezizubních papil, sytější nebo naopak bledší barvu dásní.

Při zubním vyšetření je patrné přerůstání dásní a přítomnost zubního plaku (zubního kamene). Dento-gingivální spojení zůstává neporušené (bez kapes).

Prvními příznaky fibrozního nadměrného růstu jsou obvykle stížnosti na zvětšené dásně, jejich ztluštění, neestetický vzhled. Pacienti často uvádějí výskyt obtíží při žvýkání jídla. Sliznice v oblasti léze mění barvu, povrch se stává nerovným, hrbolatým. Při vyšetření se vizualizují měkké a tvrdé zubní vrstvy.

Patologické fibrotické hypertrofické ložisko může být lokalizováno lokálně (na omezené ploše gingivy) nebo generalizované (po celém povrchu).

Etapy

V závislosti na nadměrném růstu gingiválních tkání se rozlišují tato stádia hypertrofické gingivitidy:

• Mírné stádium - je reprezentováno hypertrofickými procesy na bázi gingiválních papil a zvětšený gingivální okraj pokrývá zubní korunku o jednu třetinu;
• Střední stádium je doprovázeno dynamicky se zvyšujícím zvětšením a kopulovitou změnou konfigurace gingiválních papil a růst dásní vede k uzavření zubní korunky o 50 %;
• Těžké stádium je charakterizováno zjevnými hyperplastickými procesy v papilách a gingiválním okraji a korunka zubu je více než z poloviny uzavřena.

Formuláře

Podle rozšíření patologického procesu se rozlišuje lokalizovaná (lokální, v rozmezí 1 až 5 zubů) a generalizovaná (více než pět zubů) fibrózní hypertrofická gingivitida. V některých případech se lokalizované mělké typy onemocnění počítají jako samostatná patologie, například papilitida.

Podle varianty hyperplazie dělíme gingivitidu na edematózní (zánětlivou) a granulující (fibrózní). Edematózní gingivitida se projevuje otokem pojivové tkáně gingiválních papil, rozšířenými cévami, limoplazmocytární infiltrací gingiválních tkání. Fibrózní gingivitida je charakterizována proliferativními změnami v pojivových strukturách gingiválních papil, ztluštěním kolagenních vláken a známkami parakeratózy. Otok je slabě vyjádřený, zánětlivý infiltrát je minimální.

Komplikace a důsledky

Bez potřebné léčby se hypertrofická forma gingivitidy transformuje do atrofické formy, která představuje nebezpečí z hlediska parodontitidy a úplné ztráty zubů.

Je důležité předcházet rozvoji fibrotické hypertrofické gingivitidy, a pokud k ní došlo, veškeré úsilí by mělo být zaměřeno na odstranění patologie. Odborníci poznamenávají, že vláknité přerůstání vyžaduje delší, složitější a nákladnější léčbu, která zahrnuje nejen přímý dopad na patologické ložisko, ale také posílení imunity a zdraví těla jako celku, stabilizaci metabolických procesů a hormonální rovnováhy.

Vývoji nežádoucích účinků se lze vyhnout, pokud včas navštívíte zubaře a budete dodržovat další důležitá doporučení:

• Pravidelné čištění zubů;
• Vyberte si správný zubní kartáček a měňte ho každé 2–3 měsíce;
• Jezte správně, neignorujte konzumaci pevné zeleniny a ovoce;
• Přestat kouřit.

Je povinné navštívit zubaře dvakrát ročně z preventivních důvodů - pro včasnou diagnostiku poruch.

Diagnostika fibrotická hypertrofická gingivitida

Hlavní metodou diagnostiky fibrotické hypertrofické gingivitidy je klinické vyšetření. Lze si všimnout hrudkovitých, ztluštělých dásní, které rostou a brání pacientovi v normálním příjmu potravy a dokonce i v mluvení.

Instrumentální diagnostika spočívá v testu krvácení z gingiválního sulku (detekce skrytých krvácejících oblastí parodontální sondou) a také v rentgenovém vyšetření k posouzení příčiny a závažnosti patologie. Fibrózní gingivitida je často doprovázena osteoporózou špičky mezizubních sept, která se stanoví radiologicky.

Mezi další možné postupy patří:

• Index ústní hygieny;
• Parodontální index;
• Papilárně-marginálně-alveolární index;
• Schillerův-Pisarevův test (jódová reakce, barvení gingiválního glykogenu);
• Méně často - biopsie, morfologická analýza tkání.

Laboratorní testy jsou nespecifické, mohou být předepsány specializovanými specialisty (endokrinologem, hematologem) v rámci určení základních příčin hypertrofického procesu a základních onemocnění. [ 2 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika fibrózní hypertrofické gingivitidy se provádí s epulisem a gingivální fibromatózou.

Epulis	Gingivální fibromatóza
Nezhoubný útvar na dásních, vytvořený z alveolárního výběžku a sestávající z epiteliální tkáně. Má vzhled hrbolku, někdy s pedikulem, který útvar připevňuje k mezizubnímu prostoru. Vláknitý epulis pedikul nemá. Přerůstání se zvětšuje pomalu, je bezbolestné, ale je nepříjemné při žvýkání a řečové činnosti. Léčba je chirurgická.	Dědičné onemocnění s převážně dominantním typem dědičnosti. Vyskytuje se častěji v prvním a desátém roce života. Předpokládaným patologicky zodpovědným genem je SOS1. Dáseň je ztluštělá, nebolestivá, světle růžové barvy. Převládající lokalizace je na lícní straně. U pacientů s Downovým syndromem není neobvyklé. Léčba je chirurgická.

Kromě epulise a fibromatózy jsou v ústní dutině (zejména u dětí) možné gingivální nadměrné růsty jiného původu. Faktem je, že dásně u dětí se vyznačují vysokou reaktivitou, takže chronická zánětlivá reakce v oblasti stálých nebo mléčných zubů se často vyskytuje na pozadí silných tkáňových změn - například hypertrofie píštělí nebo hyperplazie marginální gingivy. Ve většině případů jsou tyto změny brzy překonány po vymizení dráždivého faktoru nebo odstranění nemocného zubu - ložiska chronické parodontitidy.

Léčba fibrotická hypertrofická gingivitida

Léčba pacientů s fibrózní hypertrofickou gingivitidou závisí na původu onemocnění, jeho klinickém projevu a stupni přerůstání pojivové tkáně dásní. Terapeutická strategie se v závislosti na situaci projednává s praktickým lékařem (pokud pacient vyžaduje průběžnou medikamentózní podporu - např. antikonvulziva nebo hormony), endokrinologem (pokud se vyskytují hormonální poruchy), hematologem (pokud je hyperplastická gingivitida důsledkem onemocnění krve) nebo jinými specializovanými specialisty. Například v případě lékařsky způsobené hypertrofické gingivitidy by měl být aktivní lék nahrazen - zejména fenytoin se nahrazuje gabapentinem nebo topiramátem a cyklosporin A takrolimem. Substituce léků je však relevantní a účinná pouze v případech, kdy je vyvolávající lék užíván pouze několik měsíců (až šest měsíců). Pokud je vyvolávající lék užíván dlouhodobě, je jeho nahrazení neúčinné.

V počáteční fázi terapie se pro snížení otoku hypertrofické dásně doporučuje kloktání - denně po dobu 15-20 dnů. Používejte bylinné přípravky na bázi třezalky tečkované (můžete si vzít hotový Novoimanin z lékárny), heřmánku nebo měsíčku lékařského, dubové kůry nebo šalvěje. Tyto rostliny mají stahující a protizánětlivý účinek, vytvářejí na sliznici ochranný povlak, chrání dásně před podrážděním a snižují bolest.

Po snížení zánětlivého otoku a vymizení krvácení se používají speciální biogenní stimulanty se sklerotizujícími a keratolytickými vlastnostmi. Pro tento účel je Befungin perfektní: aplikuje se aplikačně až třikrát denně po dobu jednoho měsíce, předem zředěný převařenou vodou ve stejných poměrech. Podobný účinek vykazuje Maraslavin - bylinný přípravek na bázi hřebíčkového květu, pelyňku, pepře a vinného octa.

Často a úspěšně se praktikuje fyzioterapie - zejména elektroforéza heparinu, lidázy, ronidázy, jodidu draselného 5%, chloridu vápenatého 10% (denně nebo jednou za dva dny po dobu tří týdnů). Pokud nedojde ke krvácení, lze předepsat vakuovou masáž a po potlačení zánětlivé reakce - darsonvalizaci.

Je důležité identifikovat a eliminovat faktory, které vyvolaly rozvoj fibrotické hypertrofické gingivitidy. Proto se mnoha pacientům doporučuje profesionální čištění ústní dutiny, korekce odřeného implantátu nebo výplně.

Pokud je počáteční terapeutický kurz úspěšný, další invazivní manipulace jsou výrazně omezeny a pacient je dynamicky sledován, dokud není etiologický faktor rozvoje gingivitidy vyřešen, například do konce puberty a tak dále.

Pokud terapie nevedla k očekávanému výsledku, předepisují se sklerotizační procedury s lékem Orthochrom, který obsahuje kyselinu sírovou a anhydrid kyseliny chromové. Orthochrom má kauterizační schopnost s omezujícím účinkem (až 6 sekund). Používá se také injekce 50% roztoku glukózy, lidázy a lidokainu, emulze hydrokortizonu (0,1-0,2 ml až osmkrát s intervalem 24-48 hodin) do papilárního vrcholu. V posledních letech se upřednostňuje zavedení Longidázy - moderního léku, který inhibuje procesy hyperplazie pojivové tkáně a inhibuje zánětlivou reakci gingivitidy.

Pokud je konzervativní léčba neúčinná, operuje se fibrotická gingivitida gingivektomií: odstraní se vyříznuté gingivální tkáně, vyčistí a vyleští se kořenové plochy. V některých případech se provede modelace gingivy speciálními nůžkami nebo elektrotomem. Nakonec se rána očistí od odumřelých tkání a krevních sraženin, ošetří se antiseptickými roztoky a překryje se léčivými parodontálními obvazy.

V některých případech (např. hematologická onemocnění nebo pacienti po chemoterapii) se gingivektomie provádí kryodestrukcí, diatermokoagulací, vysokofrekvenční nebo laserovou chirurgií. [ 3 ]

Prevence

Absence zkažených zubů není absolutním ukazatelem zdravé ústní dutiny. Důležitý je také stav dásní, protože patologie dásní představují nebezpečí nejen pro ústní dutinu, ale i pro tělo jako celek. Co dělat, aby se zabránilo vzniku zejména onemocnění, jako je fibrózní hypertrofická gingivitida?

Onemocnění dásní (nazývané také parodontóza) je nejčastěji vyvoláno mikroorganismy, které obývají plak a zubní kámen. Mezi další provokující faktory při vzniku gingivitidy patří kouření, samoléčba určitými léky, hormonální poruchy a genetická predispozice.

Nejčastější jsou takové patologie dásní, jako je gingivitida a parodontóza. Obecně platí, že aby se zabránilo vzniku výrazné patologie, je nutné včas věnovat pozornost následujícím příznakům:

• Zarudnutí, krvácení, oteklé dásně;
• Zápach z úst;
• Pohyblivost zubů;
• Nadměrná citlivost zubů;
• Ztráta zubů;
• Vzhled přetrvávajícího plaku na sklovině.

Pokud se objeví výše uvedené příznaky, měli byste určitě navštívit svého zubaře.

Aby se zabránilo vzniku fibrotické hypertrofické gingivitidy, je třeba dodržovat následující doporučení:

• Pravidelně si čistěte zuby dvakrát denně (ráno po snídani a večer před spaním);
• Procvičujte si správné techniky čištění zubů a snažte se odstranit plak dříve, než začne tvrdnout;
• Používejte zubní pasty s fluoridem: lépe si poradí s patogeny a jemně čistí ústní dutinu;
• Kromě čištění zubů kartáčkem pravidelně používejte zubní nit, abyste vyčistili prostory mezi zuby, které jsou pro kartáčkové vlákna nepřístupné;
• Po každém jídle si důkladně vypláchněte ústa (můžete použít obyčejnou teplou vodu nebo speciální ústní vodu);
• Navštivte zubaře včas (i když si myslíte, že máte zuby v pořádku - absolvujte preventivní návštěvy).

Naléhavá návštěva zubaře je nutná, pokud:

• Dásně krvácejí při čištění zubů nebo konzumaci tvrdých potravin;
• Sliznice se staly nadměrně citlivými nebo oteklými;
• Na dásních je trochu hnisu;
• Máš v ústech nepříjemnou pachuť;
• Nepříjemný zápach nezmizí ani po vyčištění zubů;
• Mezery mezi zuby se zmenšily nebo zvětšily, zuby se uvolnily.

Je důležité si uvědomit, že fibrózní hypertrofická gingivitida může vést nejen k problémům se zuby, ale i k obecným onemocněním těla. Aby se předešlo komplikacím, je nutné pečlivě dodržovat všechna doporučení specialistů.

Předpověď

Bohužel, i přes dostatečnou informovanost lidí o nutnosti ústní hygieny a dostupnosti nejširší škály produktů osobní péče o zuby a ústní sliznici, jsou případy fibrózní hypertrofické gingivitidy poměrně časté. Největší terapeutický účinek u této patologie má chirurgický zákrok zahrnující odstranění hypertrofických oblastí a stabilizaci okluzálního vztahu. Některé obzvláště složité případy vyžadují pomoc dalších lékařských specialistů - například korekce hormonální rovnováhy v těle.

Juvenilní hypertrofická gingivitida a podobná onemocnění u těhotných žen se často omezují na konzervativní terapii: normalizace ukazatelů hormonální rovnováhy a úspěšný porod u pacientek vedou ke snížení projevů patologického procesu, nebo dokonce k jeho eliminaci. Je důležité si uvědomit, že fibrózní hypertrofická gingivitida má sklon k exacerbacím, proto je nutné věnovat dostatečnou pozornost eliminaci všech potenciálních provokujících faktorů.

Aby se zabránilo vzniku exacerbací, je třeba co nejvíce vyloučit možné fyzické poškození dásní, pravidelně dodržovat hygienická pravidla, v případě potřeby provádět profesionální čištění ústní dutiny a včas odstraňovat všechny zubní problémy. Stejně důležité je včas léčit endokrinní patologie a kompetentně přistupovat k užívání určitých léků.

Vzhledem k tomu, že fibrózní hypertrofická gingivitida může mít různý etiopatogenetický původ, může se lišit i prognóza. Vliv systémových faktorů je doplněn špatnou ústní hygienou. V současné době má medicína k dispozici velký arzenál konzervativních a chirurgických terapeutických technik, které při správném použití pomáhají dosáhnout dobrých výsledků a v budoucnu zabránit rozvoji destrukce dásňových tkání.

Literatura

Dmitrieva, LA Terapeutická stomatologie: národní průvodce / editovali LA Dmitrieva, YM Maksimovskiy. - 2. vydání. Moskva: GEOTAR-Media, 2021.