Fibrózní hypertrofická gingivitida

Onemocnění parodontu a jejich následky se pro pacienty často stávají důvodem k návštěvě zubního lékaře. Mezi parodontálními patologiemi zaujímají významný podíl hyperplastické procesy v gingiválních tkáních. Fibrózní hypertrofická gingivitida je chronické zánětlivé onemocnění, které je doprovázeno reaktivním růstem vazivových elementů pojivové tkáně a bazálních struktur gingiválního epitelu bez porušení integrity gingiválního úponu. Příčin takového jevu je více – lokálních i obecných. Patologie se může objevit jako nezávislé onemocnění nebo jako známka relapsu generalizované parodontitidy. Léčba je komplexní, účastní se jí specialisté různých profilů – zejména praktický zubní lékař, parodontolog, ortodontista, fyzioterapeut. [1]

Epidemiologie

Podle Světové zdravotnické organizace je ze všech onemocnění dutiny ústní nejčastější zubní kaz, ale druhé místo suverénně zaujímá onemocnění dásní. Je důležité si uvědomit, že bezpečnost a zdraví zubů do značné míry závisí na stavu dásní, protože léze dásní mají za následek destrukci parodontu. V důsledku toho - vzhled nepříjemného zápachu, nevzhledný vzhled, uvolnění a ztráta zubů.

Nejčastějšími příčinami fibrotické hypertrofické gingivitidy u dospělých i dětí jsou špatná ústní hygiena, přítomnost nesprávných implantátů a výplní a také hormonální změny (typičtější pro dospívající a ženy). Statistiky ukazují, že patologie v raném dětství se může objevit pouze v 1-2% případů a starší lidé onemocní mnohem častěji. Rizika onemocnění se výrazně zvyšují, když v těle začnou probíhat aktivní biologické procesy: hormonální změny, ztráta a růst zubů. Tyto cyklické změny vytvářejí základ pro rozvoj poruchy. Další „příspěvek“ je nesprávný skus, použití speciálních zařízení ke korekci chrupu. Důležitým nepříznivým faktorem je stomatitida.

Nejvyšší výskyt fibrotické hypertrofické gingivitidy se vyskytuje ve věku 13 let.

Mezi dospělými pacienty jsou nejčastějšími onemocněními:

• těhotná žena;
• diabetiků;
• HIV pozitivní.

Pro fibrotickou hypertrofickou gingivitidu je třeba vidět lékaře: zubař, parodontolog.

Příčiny fibrotická hypertrofická gingivitida.

Na vzniku fibrózní hypertrofické gingivitidy se mohou podílet obecné i lokální faktory. Z lokálních příčin jsou to nejčastější poruchy skusu, jednotlivé vady chrupu (přeplnění, deformace, shlukování atd.), zubní usazeniny (plak, zubní kámen), poddimenzovaná uzdička, nevhodné výplně nebo protetika, špatná ústní hygiena atd.

Mezi běžnými příčinami má zvláštní význam obraz hormonálního pozadí. Je známo, že fibrózní hypertrofická gingivitida se často vyskytuje u dospívajících v pubertě, stejně jako u žen během těhotenství nebo menopauzy. Dalšími patologickými příčinami mohou být endokrinní patologické stavy (onemocnění štítné žlázy, diabetes mellitus), dlouhodobá léčba některými léky (hormony, antikonvulziva, imunosupresiva, blokátory kalciových kanálů), ale také deficity vitamínů a leukémie.

• Patogenní a oportunní mikroflóra obývá prakticky celou dutinu ústní, sama o sobě však nepředstavuje hrozbu: její vývoj a růst jsou řízeny imunitním systémem, místním i celkovým. Mikroorganismy jsou schopny vyvolat začátek zánětlivého procesu a fibrotickou hypertrofickou gingivitidu pouze za přítomnosti příznivých podmínek pro ně.
• Nesprávná nebo nedostatečná péče o ústní dutinu vede k trvalému výskytu zubního plaku, který se stává vynikající živnou půdou pro patogenní flóru, která přispívá k rozvoji patologických procesů.
• Pokud jsou hygienická pravidla péče o ústní dutinu dlouhodobě ignorována, plak houstne a „ztuhne“. Tento faktor ve většině případů vede k traumatu a prolapsu dásní, díky čemuž zánětlivý proces přebírá hlubší tkáně a vyvíjí se fibrózní hypertrofická gingivitida.
• Gingivitida může být důsledkem nesprávné instalace zubních protéz a výplní, vášnivého kouření, hypovitaminózy, endokrinních a zažívacích patologií, selhání imunitní obrany. Dědičná predispozice k takovým onemocněním není vyloučena.

Rizikové faktory

Faktory, které mohou vyvolat rozvoj fibrotické hypertrofické gingivitidy, jsou rozděleny do dvou kategorií: endogenní a exogenní. K endogenním faktorům může patřit oslabení imunity, hormonální změny, metabolické poruchy a tak dále. Exogenní faktory lze rozdělit do těchto skupin:

• Fyzické (trauma sliznice, popáleniny atd.);
• biologické (způsobené vlivem patogenní flóry);
• chemické (způsobené vlivem agresivních roztoků a látek);
• iatrogenní (související s dříve traumatickou lékařskou manipulací).

Za nejčastější faktor je považován faktor biologický, související především se špatnou ústní hygienou. Částice potravy se hromadí v oblasti dásní, hromadí se plak, tvoří se zubní kámen a jsou vytvořeny příznivé podmínky pro růst a vývoj bakteriální flóry.

Rizikové skupiny pro výskyt fibrotické hypertrofické gingivitidy zahrnují následující osoby:

• pacienti s poruchami skusu, s ortodontickými pomůckami (korekční dlahy, rovnátka), se špatně umístěnými výplněmi a implantáty;
• silní kuřáci;
• Lidé, kteří se o svá ústa řádně nestarají, nebo to dělají nesprávně;
• Pacienti s problémy se sliněním, trpící zvýšenou suchostí sliznic;
• Dlouhodobě nemocní lidé s oslabeným imunitním systémem;
• dospívající během aktivní puberty;
• ženy, které jsou těhotné, v menopauze nebo užívají hormonální antikoncepci;
• pacienti se somatickými onemocněními (diabetes, hypovitaminóza, trávicí, endokrinní nebo nervové patologie);
• dlouhodobí uživatelé hormonálních léků, imunosupresiv, antikonvulziv, blokátorů kalciových kanálů);
• onkologičtí pacienti;
• děti v období aktivního růstu a změny zubů, s anomáliemi skusu a "adenoidním" (ústním) dýcháním;
• pacienti s krevními chorobami (leukémie, myeloleukémie, leukemická retikulóza atd.).

Patogeneze

Mezi hlavní příčiny fibrotické hypertrofické gingivitidy patří dlouhodobá přítomnost zubního plaku obsahujícího převážně gramnegativní mikroorganismy. Epiteliální tkáň v dentoalveolární junkci je druh semipermeabilní membrány, ve které probíhá výměna mezi zevním a tkáňovým prostředím. Rozsáhlá mikroflóra uložená na povrchu epitelu interaguje se subepiteliálními tkáněmi. Zvláštní negativní roli hraje hustý subgingivální plak obsahující anaerobní patogenní bakterie (aktinobacily, bacteroidetes, porfyromonas, kompilobakterie, peptostreptokoky, eubakterie, streptokoky, spirochéty atd.).

Bakteriální mikroflóra v dutině ústní na jedné straně brzdí rozvoj mikroorganismů, které se dostávají do úst zvenčí. Ale na druhou stranu je to potenciální zdroj autoinfekce. S nárůstem počtu mikrobů na pozadí špatné ústní hygieny, poklesu imunitní obrany se bakteriální flóra ze saprofytické transformuje na patogenní, což poskytuje začátek většiny zánětů dásní a parodontitidy.

Špatná hygiena, přítomnost zbytků potravy na zubech tvoří výbornou živnou půdu pro mikroorganismy, které se začnou množit a produkovat látky přispívající k tvorbě zubního kamene.

I krátká absence péče o ústní hygienu (3-4 dny) vede k 10-20násobnému zvýšení bakteriálního růstu a tloušťka mikrobiální vrstvy na povrchu dásně může dosáhnout 0,4 mm. Současně se složení plaku transformuje a stává se komplexnějším: ke kokální flóře se přidávají aerobní grampozitivní bacily a vláknité bakterie. Počínaje pátým dnem nedostatečné hygienické péče dochází k nárůstu počtu anaerobů, spirochet a vibrií. V některých oblastech dásní se mění periodontální reakce, zvyšuje se migrace neutrofilů a makrofágů, zvyšuje se sekrece gingivální tekutiny. Histologicky existuje obraz akutního zánětlivého procesu.

Počáteční léze může přetrvávat měsíce nebo dokonce roky. Givální tkáň se přeměňuje na fibrotickou tkáň.

Podle morfologických znaků u fibrózní hypertrofické gingivitidy dochází k přerůstání pojivových elementů gingiválních papil, expanzi cév, otoku kolagenních vláken, lymfoplazmocytární infiltraci. Přechod edematózní formy do fibrózní formy je provázen zmenšením otoků, známkami proliferace fibroplastů, zhrubnutím kolagenních vláken.

Symptomy fibrotická hypertrofická gingivitida.

Fibrózní hypertrofická gingivitida se ve většině případů rozvíjí postupně, dlouhodobě, „potichu“, bez zvláštních příznaků. V některých případech se objeví nepohodlí, mírná bolestivost (necharakteristický příznak), mírné krvácení během čištění zubů a jídla. Při bližším pohledu lze vysledovat zvětšení mezizubních papil, sytější nebo naopak bledou barvu dásně.

Při stomatologickém vyšetření si všimneme přerůstání dásní, přítomnost plaku (kamen). Dento-gingivální spojení zůstává neporušené (bez kapes).

Prvními příznaky fibrózního přerůstání jsou obvykle stížnosti na zvětšené dásně, jejich ztluštění, neestetický vzhled. Pacienti často naznačují výskyt potíží při žvýkání potravy. Sliznice v oblasti léze mění barvu, povrch se stává nerovným, hrbolatým. Při vyšetření jsou vizualizovány měkké a tvrdé zubní vrstvy.

Patologické fibrózní hypertrofické ložisko může být lokalizováno lokálně (na omezené ploše gingivy) nebo generalizované (celoplošně).

Etapy

V závislosti na přerůstání gingiválních tkání se rozlišují taková stádia hypertrofické gingivitidy:

• mírné stadium - je reprezentováno hypertrofickými procesy na bázi gingiválních papil a zvětšený gingivální okraj pokrývá zubní korunku z jedné třetiny;
• střední stadium je doprovázeno dynamicky se zvětšujícím zvětšením a kupolovitou změnou konfigurace gingiválních papil a růst gingivy vede k uzavření zubní korunky o 50 %;
• těžké stadium je charakterizováno zjevnými hyperplastickými procesy v papilách a gingiválním okraji a korunka zubu je více než z poloviny uzavřena.

Formuláře

Podle šíření patologického procesu se rozlišuje lokalizovaná (lokální, do 1 až pěti zubů) a generalizovaná (více než pět zubů) fibrózní hypertrofická gingivitida. V některých případech se lokalizované mělké typy onemocnění počítají jako samostatná patologie, jako je papilitida.

Podle variace hyperplazie je gingivitida edematózní (zánětlivá) a granulující (vazivová). Edematózní gingivitida je reprezentována zduřením pojivové tkáně gingiválních papil, dilatovanými cévami, limoplasmocytární infiltrací gingiválních tkání. Fibrózní gingivitida je charakterizována proliferativními změnami ve strukturách pojivové tkáně gingiválních papil, ztluštěním kolagenních vláken, známkami parakeratózy. Otok je slabě vyjádřen, zánětlivý infiltrát je minimální.

Komplikace a důsledky

Bez potřebné léčby se hypertrofická forma zánětu dásní přemění v atrofickou formu, která představuje nebezpečí z hlediska parodontitidy a úplné ztráty zubů.

Je důležité zabránit rozvoji fibrotické hypertrofické gingivitidy, a pokud k tomu došlo, veškeré úsilí by mělo být zaměřeno na odstranění patologie. Odborníci poznamenávají, že vláknité přerůstání vyžaduje delší, složitější a nákladnější léčbu, která zahrnuje nejen přímý dopad na patologické zaměření, ale také posílení imunity a zdraví těla jako celku, stabilizaci metabolických procesů a hormonální rovnováhu.

Vývoji nežádoucích účinků se lze vyhnout, pokud navštívíte zubaře včas a budete dodržovat další důležitá doporučení:

• pravidelné čištění zubů;
• Vyberte si správný zubní kartáček a měňte jej každé 2-3 měsíce;
• Jezte správně, neignorujte konzumaci pevné zeleniny a ovoce;
• přestat kouřit.

Návštěva zubaře je povinná dvakrát ročně pro preventivní účely - pro včasnou diagnostiku poruch.

Diagnostika fibrotická hypertrofická gingivitida.

Hlavní metodou diagnostiky fibrózní hypertrofické gingivitidy je klinické vyšetření. Lze si všimnout hrudkovitých, ztluštělých dásní, které rostou a brání pacientovi normálně jíst a dokonce i mluvit.

Instrumentální diagnostika sestává z krvácivého testu gingiválního sulku (detekce skrytých krvácejících oblastí parodontální sondou), stejně jako radiografie k posouzení základní příčiny a závažnosti patologie. Fibrózní gingivitida je často doprovázena osteoporózou hrotu mezizubních přepážek, která je určena radiologicky.

Mezi další možné postupy patří:

• index ústní hygieny;
• periodontální index;
• papilární-marginální-alveolární index;
• Schiller-Pisarevův test (reakce jódu, barvení gingiválního glykogenu);
• méně často - biopsie, morfologická analýza tkání.

Laboratorní testy jsou nespecifické, mohou být předepsány specializovanými specialisty (endokrinolog, hematolog) v rámci stanovení základních příčin hypertrofického procesu a onemocnění pozadí. [2]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika fibrózní hypertrofické gingivitidy se provádí s epulisem a gingivální fibromatózou.

Epulis	Gingivální fibromatóza
Nezhoubný růst na dásně, vytvořený z alveolárního procesu a sestávající z epiteliální tkáně. Má vzhled hrbolku, někdy s pedikelem připevňujícím útvar k mezizubnímu prostoru. Vláknitý epulis nemá stopku. Přerůstek se pomalu zvětšuje, je nebolestivý, ale při žvýkání a řečové činnosti je nepříjemný. Léčba je chirurgická.	Dědičné onemocnění s převážně dominantním typem dědičnosti. Vyskytuje se častěji v prvním a desátém roce života. Předpokládaným patologicky odpovědným genem je SOS1. Gingiva je ztluštělá, je nebolestivá, světle růžové barvy. Převládající lokalizace je na lícní straně. Není neobvyklé u pacientů s Downovým syndromem. Léčba je chirurgická.

Kromě epulisu a fibromatózy jsou v dutině ústní (zejména u dětí) možné přerůstání dásní jiného původu. Dásně u dětí se totiž vyznačují vysokou reaktivitou, takže chronická zánětlivá reakce v oblasti stálých nebo mléčných zubů často vzniká na pozadí silných tkáňových změn – např. hypertrofie píštělí nebo hyperplazie marginální gingivy. Ve většině případů jsou takové změny brzy překonány po vymizení dráždivého faktoru nebo odstranění nemocného zubu - ohniska chronické parodontitidy.

Léčba fibrotická hypertrofická gingivitida.

Léčba pacientů s fibrózní hypertrofickou gingivitidou závisí na původu onemocnění, jeho klinickém projevu a stupni přerůstání gingiválního pojiva. Terapeutická strategie je prodiskutována s rodinným lékařem (pokud pacient vyžaduje průběžnou medikamentózní podporu – např. antikonvulziva nebo hormony), endokrinologem (při hormonálních poruchách), hematologem (pokud je hyperplastická gingivitida důsledkem krevních onemocnění) nebo jinými specializovanými specialisty, v závislosti na situaci. Například v případě lékařsky způsobené hypertrofické gingivitidy by měla být účinná látka nahrazena - zejména fenytoin je nahrazen gabapentinem nebo topiramátem a cyklosporin A - takrolimem. Substituce léku je však relevantní a účinná pouze v případech, kdy provokující medikace byla užívána pouze několik měsíců (až šest měsíců). Pokud byl provokující lék užíván delší dobu, jeho náhrada je neúčinná.

V počáteční fázi terapie ke snížení otoku hypertrofické gingivy se doporučuje kloktání - denně po dobu 15-20 dnů. Použijte bylinné přípravky na bázi třezalky tečkované (můžete si vzít hotovou lékárnu Novoimanin), heřmánku nebo měsíčku, dubové kůry nebo šalvěje. Tyto rostliny mají stahující a protizánětlivý účinek, vytvářejí ochranný povlak na povrchu sliznice, chrání dásně před podrážděním a snižují bolest.

Po redukci zánětlivého otoku a vymizení krvácení použijte speciální biogenní stimulanty se sklerotizujícími a keratolytickými vlastnostmi. Pro tento účel je dokonale vhodný Befungin: aplikuje se aplikačně až třikrát denně po dobu jednoho měsíce, předem zředěný převařenou vodou ve stejných poměrech. Podobný účinek prokazuje Maraslavin - bylinný prostředek na bázi hřebíčkové barvy, pelyňku, pepře a vinného octa.

Často a úspěšně praktikovaná fyzioterapie - zejména elektroforéza heparinu, Lidase, Ronidase, jodidu draselného 5%, chloridu vápenatého 10% (denně nebo jednou za dva dny po dobu tří týdnů). Pokud nedojde ke krvácení, lze předepsat vakuovou masáž a po potlačení zánětlivé reakce - darsonvalizaci.

Je důležité identifikovat a eliminovat faktory, které vyvolaly rozvoj fibrotické hypertrofické gingivitidy. Mnohým pacientům se tak doporučuje profesionální čištění ústní dutiny, korekce oděrového implantátu nebo výplně.

Pokud dojde k úspěchu úvodního terapeutického kurzu, pak jsou další invazivní manipulace výrazně omezeny a pacient je dynamicky sledován až do dokončení etiologického faktoru rozvoje gingivitidy, např. do konce puberty a podobně.

Pokud terapie nevedla k očekávanému výsledku, jsou předepsány sklerotizační procedury s lékem Orthochrom, který obsahuje kyselinu sírovou a anhydrid kyseliny chromové. Orthochrom má kauterizační schopnost s omezujícím účinkem (do 6 sekund). Dále se používá injekce 50% roztoku glukózy, Lidase a lidokainu, hydrokortizonové emulze (0,1-0,2 ml až osmkrát s odstupem 24-48 hodin) do apexu papily. V posledních letech je výhodnější zavedení Longidase - moderního léku, který inhibuje procesy hyperplazie pojivové tkáně a inhibuje zánětlivou odpověď zánětu dásní.

Pokud je konzervativní léčba neúčinná, fibrózní gingivitida se operuje gingivektomií: odstraní se excidované gingivální tkáně, povrchy kořenů se vyčistí a vyleští. V některých případech proveďte modelaci gingivy speciálními nůžkami nebo elektrotomem. Nakonec se rána očistí od odumřelé tkáně a krevních sraženin, ošetří se antiseptickými roztoky a překryje se léčivými parodontálními obvazy.

V některých případech (např. hematologická onemocnění nebo pacienti po chemoterapii) se gingivektomie provádí pomocí kryodestrukci, diatermokoagulace, vysokofrekvenční nebo laserové chirurgie. [3]

Prevence

Absence zkažených zubů není absolutním ukazatelem zdravé dutiny ústní. Stav dásní je také důležitý, protože patologické stavy dásní představují nebezpečí nejen přímo pro ústní dutinu, ale i pro tělo jako celek. Co dělat, aby se zabránilo rozvoji, zejména takové nemoci, jako je fibrózní hypertrofická gingivitida?

Onemocnění dásní (také nazývané periodontální onemocnění) je nejčastěji vyvoláno mikroorganismy, které obývají plak a zubní kámen. Mezi další provokující faktory vzniku zánětu dásní patří kouření, samoléčba některými léky, hormonální poruchy a genetická predispozice.

Nejběžnější jsou takové gingivální patologie jako gingivitida a periodontální onemocnění. Obecně, aby se zabránilo rozvoji výrazné patologie, je nutné včas věnovat pozornost následujícím příznakům:

• zarudnutí, krvácení, oteklé dásně;
• zápach z úst;
• mobilita zubů;
• nadměrná citlivost zubů;
• ztráta zubů;
• vzhled přetrvávajícího plaku na sklovině.

Pokud se objeví výše uvedené příznaky, měli byste rozhodně navštívit svého zubaře.

Aby se zabránilo rozvoji fibrotické hypertrofické gingivitidy, je třeba dodržovat následující doporučení:

• Čistěte si zuby pravidelně dvakrát denně (ráno po snídani a večer před spaním);
• Cvičte správné techniky čištění a snažte se odstranit plak dříve, než začne tvrdnout;
• Používejte zubní pasty s fluoridem: lépe si poradí s patogeny a šetrně čistí dutinu ústní;
• Kromě čištění kartáčkem pravidelně čistěte nití, abyste vyčistili prostory mezi zuby, které nejsou přístupné pro žmolky;
• Po každém jídle si důkladně vypláchněte ústa (můžete použít obyčejnou teplou vodu nebo speciální ústní vodu);
• Navštivte zubaře včas (i když si myslíte, že máte zuby v pořádku – provádějte preventivní prohlídky).

Naléhavá návštěva zubaře je nutná, pokud:

• Dásně krvácejí při čištění zubů nebo při konzumaci tvrdých potravin;
• sliznice jsou příliš citlivé nebo oteklé;
• na dásních je nějaký hnis;
• máte špatnou chuť v ústech;
• nepříjemný zápach nezmizí ani po vyčištění zubů;
• Mezery mezi zuby se zmenšily nebo zvětšily, zuby se uvolnily.

Je důležité si uvědomit, že fibrózní hypertrofický zánět dásní může vést nejen k problémům se zuby, ale i k celkovým onemocněním organismu. Aby se předešlo komplikacím, je nutné pečlivě dodržovat všechna doporučení specialistů.

Předpověď

Bohužel i přes to, že lidé jsou dostatečně informováni o nutnosti ústní hygieny a dostupnosti nejširšího sortimentu prostředků osobní péče o zuby a ústní sliznici, jsou případy fibrózní hypertrofické gingivitidy poměrně časté. Největším terapeutickým efektem u této patologie je chirurgický výkon zahrnující excizi hypertrofických oblastí a stabilizaci okluzního vztahu. Některé zvlášť složité případy vyžadují pomoc dalších lékařských specialistů – například náprava hormonální rovnováhy v těle.

Juvenilní hypertrofická gingivitida a podobná onemocnění u těhotných žen mohou být často omezeny na konzervativní terapii: normalizace ukazatelů hormonální rovnováhy, stejně jako úspěšný porod u pacientek vedou ke snížení projevů patologického procesu, nebo dokonce k jeho odstranění. Je důležité pochopit, že fibrózní hypertrofická gingivitida má tendenci k exacerbacím, proto je nutné věnovat dostatečnou pozornost eliminaci případných potenciálních provokujících faktorů.

Aby se zabránilo rozvoji exacerbací, mělo by být co nejvíce vyloučeno možné fyzické poškození dásní, pravidelně dodržovat sanitární a hygienická pravidla, v případě potřeby provádět profesionální čištění ústní dutiny, včas odstranit všechny zubní problémy. Stejně důležité je včas léčit endokrinní patologie, kompetentně přistupovat k příjmu určitých léků.

Vzhledem k tomu, že fibrózní hypertrofická gingivitida může mít různý etiopatogenetický původ, může se prognóza lišit. Vliv systémových faktorů doplňuje špatná ústní hygiena. K dnešnímu dni má medicína velký arzenál konzervativních a chirurgických terapeutických technik, které, pokud jsou kompetentně používány, pomáhají dosáhnout dobrých výsledků a zabraňují rozvoji destrukce dásní v budoucnu.

Literatura

Dmitrieva, L. A. Terapeutická stomatologie: národní průvodce / editovali L. A. Dmitrieva, Y. M. Maksimovskiy. - 2. vyd. Moskva : GEOTAR-Media, 2021.