Fascie předloktí a ruky

Fascie předloktí (fascia antebrachii) je v proximální části ztluštěná, vyztužená vláknitými vlákny a distálně tenká, volně spojená s hlubšími svaly a jejich šlachami. Na zadní straně předloktí je fascie silná, pevně srostlá se zadním okrajem loketní kosti. V proximální části předloktí od fascie vycházejí svaly povrchové vrstvy. V přední části předloktí se na fascii rozlišují 3 rýhy: radiální, střední a ulnární. Drážka radiální (sulcus radialis) je laterálně ohraničena svalem brachioradialis a mediálně radiálním flexorem carpi radialis. Prochází jí radiální tepna, dvě žíly stejného jména a povrchová větev nervu radiálního. Mezi radiálním flexorem zápěstí a povrchovým flexorem prstů se nachází mediální rýha (sulcus medianus). Obsahuje ulnární tepnu se dvěma sousedními žilami stejného jména a ulnární nerv. Loketní rýha (sulcus ulnaris) je laterálně ohraničena povrchovým ohýbačem prstů a mediálně loketním ohýbačem zápěstí. Hloubkou středové rýhy prochází n. medianus a doprovodná loketní tepna.

Z fascie předloktí vybíhají hluboko do předloktí dvě mezisvalové septa - přední a zadní, které se upínají k radiusu a dělí subfasciální prostor na 3 fasciální lůžka: přední, zadní a laterální. Přední radiální mezisvalové septum probíhá podél radiální drážky předloktí a zadní septum probíhá podél laterálního okraje brachioradiálního svalu.

Přední fasciální komůrka je laterálně ohraničena předním radiálním intermuskulárním septem a mediálně fascií předloktí, která je srostlá se zadním okrajem loketní kosti. Přední stěna této komůrky je fascie předloktí a zadní stěna je přední povrch loketní a radiální kosti a interosseální membrána. Přední fasciální komůrka je rozdělena na povrchovou a hlubokou část hlubokou ploténkou fascie předloktí. Tato ploténka se nachází mezi povrchovými a hlubokými flexory prstů.

Laterální fasciální kompartment se nachází mezi přední radiální intermuskulární přepážkou na mediální straně, zadní radiální intermuskulární přepážkou vzadu a fascií předloktí na laterální straně.

Zadní fasciální kompartment je laterálně ohraničen zadním radiálním intermuskulárním septem. Mediální hranicí tohoto kompartmentu je fascie předloktí, která je připojena k zadnímu okraji loketní kosti. Přední stěnu zadního fasciálního kompartmentu tvoří zadní povrch radiální a loketní kosti a interosseální membrána a zadní stěnu tvoří fascie předloktí.

Každý fasciální prostor předloktí obsahuje svaly, nervy a cévy. Přední fasciální prostor je nejširší a má 8 svalů uspořádaných ve 4 vrstvách. Povrchová vrstva obsahuje 4 svaly: pronator teres, flexor carpi radialis, flexor carpi ulnaris a palmaris longus. Druhá vrstva obsahuje povrchový ohýbač prstů; třetí vrstva obsahuje flexor digitorum profundus a flexor pollicis longus. Čtvrtá vrstva obsahuje jeden sval, pronator quadratus, který zaujímá místo v distální části předloktí. V hloubce předního fasciálního prostoru, mezi flexorem digitorum profundus a flexorem pollicis longus, se nachází Pirogovův prostor vyplněný řídkou buněčnou tkání. Pod svaly, přímo na mezikostní membráně předloktí, leží cévno-nervový svazek, tvořený přední mezikostní tepnou, žilami a nervem.

V laterálním fasciálním prostoru se nacházejí pouze 3 svaly: brachioradiální sval leží povrchněji a pod ním se nacházejí dlouhý a krátký extenzor zápěstí.

Zadní fasciální kompartment obsahuje 10 svalů, které tvoří dvě vrstvy. Povrchová vrstva obsahuje 3 svaly: radiální extenzor zápěstí, laterálnější - extenzor malíčku a ještě laterálnější - extenzor prstů (ruka). Hluboká vrstva zadního fasciálního kompartmentu obsahuje 5 svalů: supinační sval (v proximální části předloktí), dlouhý sval, který abdukuje palec (poblíž loketní kosti), krátký extenzor palce (poblíž radius), dlouhý sval, který abdukuje palec (za radiusem a mezikostní membránou) a extenzor ukazováčku (poblíž loketní kosti). Mezi povrchovou a hlubokou vrstvou svalů se nachází zadní buněčný prostor předloktí a hluboká ploténka fascie předloktí, která je v proximální části tenká a v distální části hustší. V distální části se hluboká ploténka pod retinakulem extenzoru rozšiřuje se sagitálně orientovanou septou a odděluje šlachy extenzorových svalů ruky a prstů. Přední a zadní buněčné prostory předloktí spolu komunikují otvory v interosseální membráně, kudy procházejí interosseální cévy. V hloubce zadního fasciálního lůžka prochází podél interosseální membrány cévní nervový svazek tvořený interosseální tepnou, žilami a hlubokou větví radiálního nervu.

V přední a zadní oblasti zápěstí dosahuje fascie předloktí značné tloušťky a na palmární a dorzální straně tvoří šlachové retainery, které je fixují a zabraňují posunu šlach při kontrakci svalů, které jdou z předloktí do ruky a prstů. Retainery vytvářejí nejpříznivější podmínky pro projev svalové síly.

Flexor retinaculum neboli příčný karpální vaz (retinaculum flexorum, s.lig. carpi transversum-BNA) je přehozen přes karpální drážku ve formě můstku a mediálně se připojuje k hrachovité a kroucené kosti, laterálně k člunkové a trapézové kosti. Díky retinakulu mezi ním a karpálními kostmi, pokrytému hlubokými vazy, se drážka mění v karpální kanál (canalis carpi). Tímto kanálem prochází 8 šlach povrchových a hlubokých flexorů prstů, středový nerv a šlacha dlouhého flexoru palce. Šlachy flexorů prstů se nacházejí ve společné synoviální pochvě flexorů prstů (vagina synovialis communis musculorum flexorum). Šlacha flexoru pollicis longus se nachází ve vlastní synoviální pochvě stejného jména (vagina synovialis tendinis miisculi flexor pollicis longi). Obě synoviální pochvy sahají 2–2,5 cm proximálně od retinakula flexoru.

V distálním směru končí synoviální pochva šlachy dlouhého ohýbače palce na úrovni báze jeho distální falangy. Společná synoviální pochva flexorů prstů končí slepě uprostřed dlaně a na ulnární straně pokračuje podél šlach povrchových a hlubokých flexorů a jde k V. prstu a dosahuje báze jeho distální (nehtové) falangy. Synoviální pochvy šlach I., II., III. a IV. prstu jsou izolovány od společné synoviální pochvy a od sebe navzájem. Jdou od úrovně metakarpofalangeálních kloubů k báze distálních (nehtových) falang II.-IV. prstu. Na úrovni od distální části metakarpálních kostí k úrovni metakarpofalangeálních kloubů procházejí šlachy flexorů II.-IV. prstů, bez synoviálních pochev, pod palmární aponeurózou v řídké vláknité pojivové tkáni.

Hustá vláknitá pojivová tkáň, která tvoří flexor retinaculum, je vrstevnatá v mediální a laterální části. Vznikají tak dva kanály: radiální a ulnární kanál zápěstí. Radiální kanál zápěstí (canalis carpi radialis) obsahuje šlachu radiálního flexoru zápěstí, obklopenou synoviální pochvou (vagina tendinis musculi flexoris carpi radialis), která sahá 1–2 cm nad flexor retinaculum. Ulnární kanál zápěstí (canalis carpi ulnaris) obsahuje ulnární nerv a vně něj leží ulnární tepna a žíly.

Na zadní straně zápěstí se nachází extenzorový retinakulum (retinaculum extensorum), což je ztluštění fascie v úrovni zápěstního kloubu. Toto ztluštění spojuje přední okraj distálního konce radia na laterální straně a styloidní výběžek ulny, stejně jako ulnární kolaterální vaz zápěstí - na mediální straně. Prostor pod extenzorovým retinakulem je rozdělen pojivovými tkáňovými septy vybíhajícími z retinakula do 6 kanálků, kterými procházejí šlachy extenzorů ruky a prstů, obklopené synoviálními pochvami. První (laterální) kanálek obsahuje šlachy dlouhého svalu, který abdukuje palec, a krátkého extenzoru palce. Druhý kanál obsahuje šlachy dlouhého a krátkého extenzoru radia zápěstí, třetí kanál obsahuje šlachu dlouhého extenzoru palce, čtvrtý kanál obsahuje šlachy extenzorů prstů a ukazováčku, stejně jako zadní interosseální nerv předloktí, pátý kanál obsahuje šlachu extenzoru malíčku a šestý (mediální) kanál obsahuje šlachu ulnárního extenzoru carpi ulnaris. Synoviální pochvy šlach extenzorových svalů vyčnívají zpod extenzorového retinakula 2-3 cm nad úroveň styloidního výběžku radia.

V distálním směru pokračují synoviální pochvy až do středu metakarpálních kostí. Nejširší je synoviální pochva šlach extenzoru prstů a ukazováčku (vagina synovialis tendinum musculorum digitorum et extensoris indicis). Synoviální pochva šlachy ulnárního extenzoru zápěstí (vagina synovialis tendinis musculi extensoris carpi ulnaris) se nachází na zadní ploše distální epifýzy ulny, synoviální pochva šlachy extenzoru malíčku je na zadní ploše radioulnárního kloubu. Všechny ostatní synoviální pochvy šlach extenzorů se nacházejí na zadní ploše diotální epifýzy radia.

Na dlani se pod kůží nachází palmární aponeuróza (aponeurosis palmaris), která je v tomto místě pokračováním šlachy dlouhého palmárního svalu, vyztužené podélnými a příčnými šlachovými vlákny povrchové fascie dlaně. Vrchol palmární aponeurózy se spojuje s distálním okrajem flexor retinaculum a se šlachou dlouhého palmárního svalu a báze směřuje k prstům. Na úrovni metakarpofalangeálních kloubů se palmární aponeuróza dělí na 4 prameny směřující k prstům a podílející se na tvorbě vláknitých pochev prstů ruky (vaginae fibrosa digitorum manus) pro šlachy povrchových a hlubokých flexorů II-IV prstů. Na palmárním povrchu pochev prstů jsou jasně viditelné příčné svazky vláken - prstencová část vláknitých pochev a šikmá vlákna křížící se s podobnými vlákny na druhé straně - křížová část vláknitých pochev. Vláknité kanálky obsahují šlachy povrchových a hlubokých flexorů prstů, obklopené synoviálními pochvami.

Svazky pojivové tkáně palmární aponeurózy a vláknité pochvy prstů jsou vetkány do kůže, což způsobuje tvorbu drážek na povrchu kůže dlaně a prstů. V mediálním a laterálním směru od palmární aponeurózy pokrývá povrchová fascie svaly elevace palce a malíčku (thenar a hypothenar). Povrchová fascie tvoří na dlani 3 interfasciální buněčné prostory díky dvěma fasciálním septům sahajícím od palmární aponeurózy k III-V metakarpálním kostem. Svaly elevace palce leží ve vnějším interfasciálním prostoru umístěném mezi synoviální pochvou šlachy dlouhého flexoru palce, III metakarpální kostí a fasciální přepážkou, která k ní vede.

Střední interfasciální buněčný prostor je ze stran ohraničen dvěma výše zmíněnými fasciálními septy. Má dvě části: povrchovou a hlubokou. Povrchová část obsahuje šlachy povrchových a hlubokých flexorů prstů a také povrchový palmární (arteriální) oblouk. Z tohoto oblouku se odbočují společné palmární digitální tepny, které se na úrovni metakarpofalangeálních kloubů dělí na vlastní palmární digitální tepny. Pod povrchovým palmárním obloukem procházejí větve mediálního a ulnárního nervu. Hluboká část středního interfasciálního buněčného prostoru se nachází pod flexorovými šlachami, mezi nimi a hlubokou ploténkou palmární fascie. Zde leží hluboký palmární arteriální oblouk, ze kterého se odbočují 4 palmární metakarpální tepny. Hluboká část buněčného prostoru komunikuje karpálním kanálem s Pirogovovým buněčným prostorem, který se nachází na přední straně předloktí. Podél červovitých a dalších hlubokých svalů tento buněčný prostor komunikuje s buněčnou tkání hřbetu III., IV. a V. prstu ruky.

Třetí, mediální, interfasciální buněčný prostor je na laterální straně omezen mediálním fasciálním septem a vlastní fascií, která je také připojena k 5. metakarpální kosti. V tomto prostoru se nacházejí svaly eminence 5. prstu. Slabě vyvinutá hluboká ploténka palmární fascie ruky (mezikostní palmární fascie) pokrývá mezikostní svaly a odděluje je od šlach flexorů prstů. Proximální část hluboké ploténky palmární fascie přechází na palmární povrch zápěstních kostí. Po stranách mezikostních prostorů se tato ploténka srostla s periostem záprstních kostí a s hlubokými příčnými záprstními vazy. V oblasti thenaru a hypothenaru tvoří tenčí fascie fasciální lůžka pro odpovídající svaly.

Hřbetní fascie ruky (fascia dorsalis manus) se skládá ze dvou plotének - povrchové a hluboké. Povrchová ploténka, slabě vyjádřená, se nachází nad šlachami extenzorů prstů. Na hřbetu prstů se tato ploténka rozšiřuje se šlachami jejich extenzorů. Vyvinutější hluboká ploténka hřbetní fascie ruky pokrývá dorzální interosseální svaly a je připevněna k periostu dorzální plochy metakarpálních kostí. Na úrovni bází proximálních falang prstů se hluboká ploténka spojuje s palmární fascií.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]