Etapizace rehabilitačních opatření u osteochondrózy

Cílové směřování rehabilitačních a léčebných opatření ve vztahu k pacientovi přímo závisí na povaze průběhu procesu a jeho délce trvání - důraz na onemocnění (patomorfologické substráty akutních projevů) nebo na samotného pacienta (soubor sociosomatopsychických poruch u jedince).

Na základě těchto předpokladů a se zaměřením na výsledky výzkumu lékaři považovali za vhodné vytvořit algoritmus, který zohledňuje diferencovaný přístup k volbě taktiky rehabilitační léčby a optimální načasování její realizace. Jak je patrné z fází uvažovaných v tomto schématu, všechny splňují hlavní úkoly uvedené výše - zmírnit bolest pacienta, zlepšit funkci motorického spojení, předvídat výskyt prognosticky možných poruch (komplikací) a na základě toho ovlivnit motorické chování pacienta.

Klinické a funkční vyšetření:

• psychologické testování;
• algolické testování;
• neuroortopedická diagnostika;
• Rentgenová diagnostika páteře (včetně funkčních testů);
• ultrazvukové vyšetření vazivového aparátu páteře;
• elektromyografické vyšetření svalové soustavy

[ 1 ], [ 2 ]

Algoritmus terapeutických opatření při léčbě pacientů s onemocněním páteře

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

První fází je nediferencovaná pomoc

Nediferencovaná pomoc:

• změny v algoreaktivitě centrálních neuroendokrinních formací (analgetika, trankvilizéry atd.);
• snížení aktivity mechanosenzorických kožních aferentů v spouštěcích zónách, zónách podráždění bolesti (lokální anestetika, fyzioterapeutické procedury, masážní techniky - hlazení, lehké tření);
• změna povahy vazoaktivních lokálních reakcí (lokální teplo-chlad);
• snížení zátěže, imobilizace motorického článku (klid na lůžku, korekce polohy, stabilizace motorických článků lokálními fyzickými cvičeními);
• svalová relaxace (lékařská; psychokorekce; fyzická cvičení a masážní techniky zaměřené na svalovou relaxaci; PIR).

Druhá fáze je diferencovaná pomoc (3–10 dní)

Zvládání bolesti:

• pokračování aktivit první etapy;
• snížení úrovně aktivity centrálního a periferního systému (beta-blokátory);
• aktivace aferentních impulsů z vyšších motorických vazeb (fyzická cvičení, terapeutické a akupresurní masážní techniky, fyzioterapeutické procedury);
• aktivace aferentních impulsů (fyzická cvičení, masážní techniky, fyzioterapeutické procedury);
• aktivace endogenních mechanismů psychické regulace (formování postoje k uzdravení).

Zlepšení funkčního stavu motorického spojení:

• modelování pohybu (působení na kůži v oblasti postiženého motorického článku), techniky protahování svalů, speciální fyzická cvičení, PIR, techniky „proprioceptivní facilitace“ (PNF);
• snížení vertikálního (axiálního) zatížení (korekce polohy, odlehčení výchozích poloh, ortézy);
• účinky na postižené klouby páteře, kostěno-šlachové formace a svaly obklopující páteř (speciální fyzická cvičení, techniky bodové a reflexně-segmentální masáže), trakční terapie;
• aktivace vyšších a dolních motorických vazeb (prevence přetížení ostatních motorických vazeb) - kombinovaný účinek různých prostředků fyzické rehabilitace;
• zlepšení cévního zásobení motorického článku (masážní techniky, fyzioterapeutické procedury, fyzioterapie);
• zvýšení rozsahu pohybu v postiženém článku - snížení stupně svalové kontrakce (fyzická cvičení, PIR, masážní techniky, fyzioterapeutické procedury)

Třetí fáze (1-2 měsíce) - chronicita chorobného procesu

Léčba chronické bolesti:

1. snížení afektivních reakcí na bolest (antidepresiva, trankvilizéry: emočně-stresový autogenní trénink);
2. aktivace centrálních neuroendokrinních mechanismů analgezie (syntetické opioidy, blokátory serotoninu atd.);
3. zvýšení aktivity adaptačních procesů (adaptogeny; steroidy; dechová cvičení; emocionálně-volní trénink);
4. reorganizace senzorického systému; („neuromotorická reedukace“); působení na kůži v oblasti motorického spojení - PIR, metody segmentálně-reflexní masáže

Terapie poruch integrity motorického aktu:

• reorganizace motorického systému („neuromotorická reedukace“; vliv na svaly, vazy, kostěno-šlachové klouby - fyzická cvičení, masáže);
• obnovení co nejúplnější integrity motorického aktu (fyzická cvičení, PIR, masáže);
• obnovení integrity pohybu v páteři, opačné končetině (dopad na svaly, kostní šlachy, kloubní spojení);
• prevence narušení integrity celého pohybového aktu (vliv na všechny funkční formace motorického článku - fyzikální cvičení, PIR, masáže, fyzioterapeutické procedury)

Čtvrtou fází je hledání adekvátního modelu nového psychomotorického behaviorálního stereotypu

Klinické a funkční vyšetření (VTEK):

• psychologické testování;
• algologické testování;
• manuální testování;
• celkové klinické vyšetření zdravotního stavu;
• funkční vyšetření pohybového aparátu;
• definice prognózy;
• modelování možných změn zdravotního stavu

Vytváření adekvátního stereotypu chování:

• korekce mentální korespondence mezi typem pacienta a vybraným modelem;
• korekce motorického stereotypu v souladu se zvoleným modelem;
• symptomatická terapie;
• preventivní opatření:
  • výjimka - snížení traumatického vlivu vytvořeného motorického stereotypu na zachování podmínek obvyklého fungování motorických vazeb;
  • výjimka - snížení stresové povahy postižení;
  • prevence sekundárních poruch spojených se změnami stereotypů

Fáze vyšetření přímo souvisí s poskytováním neodkladné péče pacientům. Čtyři fáze nediferencované terapie nastiňují všechny možné etiopatogenetické souvislosti spojené se vznikem bolesti:

• vyloučení psychogenity a aktivace centrálních neuroendokrinních mechanismů;
• změny nociceptivních mechanismů v periferní oblasti;
• změny v povaze vazoaktivních reakcí, vedoucí nejen ke zlepšení mikrocirkulace poškozené oblasti, ale také díky rozsáhlým mechanismům nociceptivních a vaskulárních reakcí, včetně periferní neuroendokrinní regulace.

Všechny tyto aktivity se provádějí s maximální možnou relaxací svalového systému a polohou trupu a končetin v maximálně dosažitelné poloze (korekce polohou). Nejúčinnějším prostředkem svalové relaxace ve stádiu akutní bolesti somatogenní povahy je farmakoterapie, zesilující účinek centrálních analgetik, trankvilizérů; svalová relaxace a protahování, psychologická korekce.

Třídenní doba vyhrazená pro první fázi je vysvětlena nejen potřebou získat podrobná diagnostická data, ale také nízkou rychlostí adaptačně-reparačních procesů a potřebou dosáhnout určité kumulace terapeutických účinků. Za příznivých okolností (normalizace stavu pacienta) lze tuto dobu přirozeně zkrátit na 1–2 dny. V tomto případě pacient podstupuje obecná preventivní opatření s ohledem na trvání primární léze.

Absence terapeutického efektu automaticky znamená přechod do další, druhé fáze a určuje potřebu diferencované péče jak při bolesti, tak při zhoršující se motorické dysfunkci.

Je známo, že plasticita nociceptivních procesů je určena reverzním transportem, pomalou aktivitou nervových zakončení a perverzní aktivitou sympatických formací. V tomto ohledu lze na úrovni pokračující terapie centrálními analgetiky a trankvilizéry úspěšně použít různé blokády. Na základě konceptu „gate control“ je jedním z možných mechanismů potlačení nociceptivní integrativní aktivity zapojení rychle vodivých nervových vláken ze svalových a šlachově-vazových formací. Takovou stimulaci lze provádět pomocí fyzických cvičení, masážních technik na motorických spojích umístěných nad postiženým ložiskem. Kromě synergických cvičení v tónině biologické zpětné vazby, zajišťujících efektivní obnovu sestupných impulsů, vyžaduje jakýkoli terapeutický zásah adekvátní verbální mediaci.

V tomto případě hovoříme o nezbytné sugestivní instrukci předcházející jakékoli akci specialisty, srozumitelné pro pacienta a zmírňující stres ze samotného zákroku. Stejnému cíli je věnována i aktivita aktivace endogenních mechanismů psychické regulace - formování postoje k uzdravení, psychické readaptaci.

Ve srovnání s první fází se zvyšuje význam rehabilitační terapie zaměřené na zlepšení funkce motorického článku a rychlé zotavení. Uvedená posloupnost jednotlivých cílových oblastí dostatečně přesvědčivě ilustruje formování vzorce fyziologických reakcí, počínaje senzorickou zónou kůže a konče terapeutickými účinky na kostěno-šlachové klouby, páteřní PDS a klouby končetin. Tyto aktivity lze přirozeně soustředit do jednoho sezení a délka trvání celé fáze bude regulována počtem procedur nezbytných k dosažení regeneračního účinku. Za předpokladu, že i přes veškeré úsilí nedojde ke zlepšení a doba ode dne, kdy se objeví první příznaky poruch, se počítá v týdnech, je nutné konstatovat chronicitu chorobného procesu a přejít do třetí fáze, která se vyznačuje hledáním optimálního východiska ze stávající situace. Právě na této úrovni nabývá adekvátnost předchozích opatření zvláštního významu, protože mohou probíhat souběžně se sanogenními reakcemi, svou nedostatečností nastiňovat směr následných intervencí a vnášet dezorganizaci do adaptačních procesů v organismu. Je zcela přirozené, že délka trvání této fáze je významnější než všechna předchozí, a to vzhledem k tomu, že všechny úkoly a akce vyžadují určitý čas, přímou a aktivní účast samotného pacienta v léčebném procesu a jeho zaměření na dosažení terapeutického účinku.

Absence pozitivní dynamiky v této fázi prakticky znamená invaliditu pacienta, a proto se obzvláště důležitá stává opakované, dostatečně podrobné klinické a fyziologické vyšetření, které již řeší nejen otázky diagnostiky patologie, ale skutečné posouzení dynamiky adaptačních procesů v těle, ke kterým došlo pod vlivem regenerační léčby, stupně ztráty zdraví, pracovní schopnosti a sociální nezávislosti.

Ve čtvrté fázi, jejíž načasování nelze z dostatečně jasných důvodů určit, je hlavním směrem rehabilitační terapie vývoj úplnějšího modelu prognostických poruch v systému „pacient-prostředí“. Tento úkol lze řešit řadou metod fyzikální rehabilitace.

Vzhledem k tomu, že chronika procesu vedla k tak přetrvávajícím patologickým změnám, které určily invaliditu, aktivní intervence na postižené motorické žíle ztrácí svou účelnost. Terapie nabývá symptomatické povahy a poskytuje základ pro cílenou rehabilitaci a preventivní opatření, mezi nimiž vedoucí postavení zaujímají prostředky léčebné fyzikální kultury (LFK). Jejich hlavním cílem je vrátit pacientům sociální aktivitu a poskytnout jim kvalifikovanou pomoc při stanovení nejvhodnější kompenzace za narušené (ztracené) funkce jejich korekcí.

Základní koncept, který umožňuje úspěšná nápravná opatření, je myšlenka, že jakákoli akce se odehrává v určitém časovém kontinuu a za paralelně se měnících podmínek, což vyžaduje korekce okamžik po okamžiku. Každá lekce o korekci narušených funkcí je systematickým, časově nekomprimovaným rozvojem dovedností modelovaným lékařem na základě individuálních schopností pacienta.

Navrhované rehabilitační schéma v souvislosti s vyloučením postiženého pohybového aparátu páteře z kinematického řetězce „páteř-končetiny“ si klade především úkoly readaptace a resocializace, jejichž zvláštností je rozvoj nového (optimálního) motorického stereotypu, posílení postiženého úseku páteře a pohybového aparátu jako celku a návrat pacienta k jeho předchozí pracovní činnosti.