Fyzikální terapie krční osteochondrózy

Při vývoji soukromé metody léčebné gymnastiky (LG) pro různé syndromy cervikální osteochondrózy je třeba vzít v úvahu následující aspekty. Léčba cervikální osteochondrózy by měla být primárně patogenetická, tj. zaměřená na odstranění základní příčiny onemocnění, nikoli symptomatická. Proto by bez ohledu na klinické projevy onemocnění měly být při provádění LG dodržovány obecné zásady.

1. V podmínkách nestability páteřního PDS je vhodné, aby pacienti po celou dobu léčby nosili vatový gázový límec typu Shantz. Ten vytváří relativní klid krční páteře, zabraňuje subluxaci a mikrotraumatizaci nervových kořenů a snižuje patologické impulzy z krční páteře do ramenního pletence.
2. Při hyperflexi krku se může zvýšit napětí míšních kořenů a traumatizace nervových útvarů je zvláště patrná při deformaci anterolaterálních úseků cervikálního kanálu v důsledku přítomnosti osteofytů a subluxace. Ischemie v systému přední míšní tepny může být důsledkem přímého kompresního účinku zadního osteofytu v době aktivních extenzních pohybů. V důsledku periodické nebo neustálé traumatizace přední míšní tepny dochází k reflexnímu spasmu míšních cév, který nakonec vede k deficitu míšního krevního oběhu funkčně-dynamické povahy. Podle řady autorů je při myelografii v některých případech zaznamenáno částečné nebo úplné zpoždění kontrastu v poloze hyperextenze krku, které mizí s flexí. To vše potvrzuje názor na traumatizaci míchy a jejích cév zadními osteofyty během aktivních pohybů v krční oblasti a možnost akutního rozvoje patologie, až po jevy transverzální myelitidy, zejména při hyperextenzních pohybech.

Funkční REG testy s aktivními pohyby hlavy (otáčení, náklony) provedené u 514 pacientů naznačují, že tyto pohyby mají nepříznivý vliv na průtok krve ve vertebrálních tepnách. Je známo, že u cerebrálních vegetativně-cévních poruch cervikálního původu dochází ke ztrátě sluchu poměrně často, zejména na straně bolesti hlavy, a má charakter poškození zvukově vnímacího aparátu. Je důsledkem hemodynamických poruch ve vertebrální tepně, které mohou vést k ischemii jak v hlemýždi, tak v oblasti VIII nervových jader v mozkovém kmeni. Proto mohou aktivní pohyby hlavy při syndromu vertebrální tepny vést ke zvýšení ztráty sluchu.

Na základě výše uvedeného by měly být aktivní pohyby v krční páteři během počáteční a hlavní fáze léčebného cyklu zcela vyloučeny.

3. Pouze v období zotavení se z narušených funkcí by se měla zavádět cvičení zaměřená na posílení krčních svalů. K tomuto účelu se používají cvičení s dávkovaným odporem. Pacient se například snaží naklonit hlavu dopředu nebo do strany a ruka lékaře (metodiky), která klade určitý odpor, tomuto pohybu brání (cvičení se provádí v počáteční poloze - vsedě na židli nebo vleže). V tomto případě by úsilí, které lékař vynakládá, mělo být přirozeně dávkované, přiměřené stavu pacienta a tréninku jeho svalů.

Lekce jsou doplněny cvičením statického držení hlavy a izometrického svalového napětí.

4. Všechna fyzická cvičení, zejména statická, by se měla střídat s dechovými cvičeními a cvičeními zaměřenými na uvolnění svalů. Obzvláště vytrvalé úsilí by mělo být vynaloženo na uvolnění trapézového a deltového svalu, protože u tohoto onemocnění jsou častěji než jiné zapojeny do patologického procesu a jsou ve stavu patologické hypertonicity (ZV Kasvande).

Volba úkolů, prostředků a metod cvičební terapie závisí na klinickém průběhu základního onemocnění. Je nutné rozlišovat následující období:

• pikantní;
• subakutní;
• obnovení narušených funkcí.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Fyzioterapie v akutním období

Obecné cíle terapeutické gymnastiky:

• snížení patologických proprioceptivních impulsů z krční páteře do ramenního pletence a horních končetin, z nich do krční páteře;
• zlepšení krevního oběhu, snížení podráždění v postižených tkáních umístěných v meziobratlovém otvoru;
• zvýšení psychoemocionálního tónu pacienta.

Speciální úkoly terapeutické gymnastiky:

• v případě skapulohumerální periartritidy - snížení bolesti v ramenním kloubu a horní končetině, prevence ztuhlosti kloubu;
• v případě syndromu vertebrální tepny - uvolnění svalů krku, ramenního pletence a horních končetin, zlepšení koordinace pohybů a svalově-kloubního smyslu. Léčebná gymnastika je předepsána 1.-2. den po přijetí pacienta do nemocnice nebo pro ambulantní léčbu.

Absolutní kontraindikace pro předepisování terapeutických cvičení:

• celkově těžký stav pacienta způsobený vysokou teplotou (>37,5 °C);
• zhoršení symptomů (klinických i funkčních) cévní mozkové příhody;
• syndrom přetrvávající bolesti;
• kompresní syndrom vyžadující chirurgický zákrok.

Cvičení zahrnují statická dechová cvičení (hrudní a brániční dýchání) a cvičení na uvolnění svalů krku, ramenního pletence a horních končetin, prováděná ve výchozí poloze - vleže i vsedě. Pacientům se doporučuje provádět tato cvičení v vatově-gázovém límci typu Shantz a v případě syndromu skapulohumerální periartritid by měla být postižená paže umístěna na široký závěs.

Fyzioterapie v subakutním období

Obecné cíle terapeutické gymnastiky:

• zlepšení viscerální regulace;
• adaptace všech tělesných systémů na rostoucí fyzickou aktivitu.

Speciální úkoly terapeutické gymnastiky:

• zvýšení rozsahu pohybu v kloubech postižené končetiny;
• zvýšení odolnosti vestibulárního aparátu vůči fyzické zátěži.

K řešení těchto problémů se používá řada forem a prostředků terapeutického cvičení, které je patogenetickým faktorem v terapii osteochondrózy páteře.

• Racionalizace motorického režimu pacienta v průběhu celého dne, což je nezbytný prvek léčby.

Motorický režim je založen na dvou principech:

1. zajištění maximální mobility pro stimulaci celkové motorické aktivity pacienta;
2. maximální využití těch forem pohybu, které zabraňují rozvoji patologických stereotypů.

Systém analytické gymnastiky aplikovaný u pacientů s onemocněním páteře. Jedná se o kloubní gymnastiku, jejímž účelem je rozvíjet pohyby (pasivní, aktivně-pasivní) v jednotlivých segmentech končetin a páteře, kultivovat aktivní relaxaci a reciproční kontrakce antagonistických svalů.

Všechny systémy analytické gymnastiky zahrnují čtyři hlavní složky:

• techniky zaměřené na uvolnění jednotlivých svalových skupin;
• techniky pro zlepšení pohyblivosti kloubů;
• rozvoj aktivního napětí v určitých svalech;
• formování správných koordinačních vztahů mezi antagonistickými svaly a integrálními motorickými akty.

Fyzická cvičení izotonického a izometrického charakteru, zaměřená na zvýšení celkové aktivity pacienta, posílení svalů a obnovení dynamického stereotypu.

Cvičení využívají cviky na uvolnění svalů, které pacient provádí v počáteční poloze vleže i vsedě. Zejména počáteční poloha vleže na zádech, na boku slouží k uvolnění krčních svalů, přičemž je vhodné pod krk umístit vatově-gázovou podložku ve tvaru C. Pacienta lze požádat, aby zaujal polohu v počáteční poloze vsedě na židli, která zajišťuje částečné odlehčení krční páteře, ramenního pletence a horních končetin, a to díky podpoře hlavy a zad.

Pro uvolnění svalů ramenního pletence se nabízí řada metodických technik:

• ip ležící na zádech nebo na boku;
• dechová cvičení s odstraněnou váhou paží (jsou umístěny na podpěře);
• lehké třesení ramenního pletence rukou praktika v oblasti horní třetiny ramene pacienta v počáteční poloze vleže na boku, vsedě nebo ve stoje.

Pro uvolnění svalů horních končetin je vhodné lehce potřást rukou, předloktím, kývat pohyby s neúplnou amplitudou a s mírným nakloněním těla směrem k postižené končetině.

Cviky na uvolnění svalů by měly být střídány s dechovými cvičeními (statickými a dynamickými) a izotonickými gymnastickými cvičeními pro distální části končetin.

Ukázková cvičení pro distální končetiny:

1. Položte lokty na stůl. Naklánějte ruce všemi směry. Opakujte 10krát.
2. Dejte ruce dlaněmi k sobě a natáhněte je před sebe. Roztáhněte ruce do stran, aniž byste odemkli zápěstí. Opakujte 10–15krát.
3. Natáhněte paže dopředu a sevřete prsty v pěst, poté je rychle povolte a snažte se prsty posunout co nejdále dozadu. (Můžete stlačit malý gumový míček nebo expandér na zápěstí.) Opakujte 12–15krát.
4. Dejte dlaně k sobě. Roztáhněte a spojte prsty. Opakujte 5–10krát.
5. Sevřete čtyři prsty. Pohybujte palcem směrem k sobě a od sebe. Opakujte 8–10krát s každou rukou.
6. Proplette prsty. Otáčejte palcemi kolem sebe. Opakujte 15–20krát.
7. Roztáhněte prsty od sebe. Pevně sevřete čtyři prsty a přitlačte je na kořen palce, prostředek dlaně a kořene prstů. Opakujte 5–10krát.
8. Kroutit roztaženými prsty všemi směry. Prohněte pravou ruku prsty levé ruky a naopak. Volně třeste rukama a zvedněte paže vzhůru.

Ukázkové cviky pro ramenní kloub:

1. IP - vleže na zádech, paže podél těla, dlaněmi dolů. Otočte dlaně nahoru a dolů (otáčejte pažemi kolem osy); při každé rotaci se buď dlaň, nebo hřbet ruky dotkne postele. Dýchání je dobrovolné.
2. Roztáhněte ruce do stran, položte bolavou paži na hladký povrch dlaní dolů - nádech; vraťte se do výchozí polohy - výdech.
3. Zvedněte pravou ruku nahoru, levou ruku podél těla, změňte polohu rukou. Dýchání je dobrovolné.
4. Zvedněte bolavou paži nahoru, pokrčte ji v lokti a pokud možno ji dejte za hlavu - nádech, vraťte se do výchozí polohy - výdech. Můžete si dát obě ruce za hlavu a pomáhat bolavé ruce zdravou. Výchozí poloha - vleže na zdravé straně, paže podél těla.
5. Pokrčte bolavou paži v lokti, podepřete ji zdravou paží, odsuňte rameno - nádech, vraťte se do výchozí polohy - výdech. Výchozí poloha - vleže na zádech, paže podél těla.
6. Uchopte se rukama opěradla postele a postupně spouštějte paže do stran a dolů, dokud se ruka bolavé paže nedotkne podlahy. Dýchání je dobrovolné.

Terapeutická cvičení pro skapulohumerální periartritid

V prvních dnech menstruace je vhodné provádět terapeutická cvičení v počáteční poloze vleže (na zádech, na boku). Pohyby v postiženém kloubu se provádějí zkrácenou pákou, s pomocí metodika, za pomoci zdravé ruky.

Typické cviky pro ramenní kloub

S ústupem bolesti v ramenním kloubu se přidávají cviky s vnější a o něco později i vnitřní rotací ramene. Obnova abdukční funkce také začíná opatrnými kývavými pohyby v horizontální rovině s paží pokrčenou v lokti a mírným náklonem těla k postižené paži (sp vsedě). Po dosažení bezbolestné flexe ramene o 90-100° a jeho abdukce o 30-40° by se cviky měly provádět ve výchozí poloze ve stoje. Přidávají se následující cviky:

• „Dání ruky za záda“ (nácvik vnitřní rotace ramene). Pacient by se měl dotknout zad co nejvýše (protažení infraspinatus musculus);
• „dosažení úst rukou za hlavou“ (nácvik abdukce ramene a vnější rotace). Držení ruky v této poloze je doprovázeno výraznou kontrakcí svalů, které abdukují rameno, a svalů, které rameno rotují. Pokud je postižen sval infraspinatus, prsty pacienta dosáhnou pouze ucha (normálně konečky prstů dosahují středové čáry úst);
• „protažení přední části deltového svalu“. IP – vsedě, postižená paže je natažená. Pacient tuto paži abdukuje o 90°, poté ji rotuje směrem ven a abdukuje zpět.

Během těchto období se doporučují i cvičení využívající reciproční vztahy.

Tato cvičení se provádějí současně oběma končetinami. V tomto případě je možné následující:

• stejné cviky pro obě paže;
• současné provádění antagonistických pohybů (například jedna paže provádí flexi - addukci - vnější rotaci; druhá - extenzi - abdukci - vnitřní rotaci);
• současné provádění vícesměrných pohybů (například jedna paže provádí flexi - addukci - zevní rotaci; druhá - flexi - abdukci - zevní rotaci nebo extenzi - addukci - vnitřní rotaci).

Do hodin se postupně zařazují cviky s gymnastickým náčiním (gymnastické hole, lehké činky, kyje a míče), podél gymnastické stěny, na speciálním stole atd.

Cvičení s gymnastickou holí.

1. Ip - chodidla širší než je šířka ramen, ruce před hrudníkem: 1 - otočit se doleva, nadechnout se; 2 - ohnout se k levé noze, dotknout se jí středem hole, vydechnout; 3-4 - narovnat se, vrátit se do Ip, nadechnout se. Totéž, na pravou stranu. Opakovat 4-5krát v každém směru.
2. Ip - nohy na šířku ramen, tyč svisle za páteří, levá ruka drží její horní konec, pravá - dolní: 1-2 - pohyb pravé ruky do strany; 3-4 - návrat do Ip. Tempo pohybů je pomalé, dýchání libovolné. Opakujte 4krát v každém směru. Totéž, střídání rukou: levá - dole, pravá - nahoře.
3. IP - nohy na šířku ramen, paže dolů a držení hůlky úchopem nad hlavou za konce: 1-2 - hůl vpřed - nahoru; 3-4 - vzad - dolů (směrem k hýždím), jako by se kroutily zápěstí, plynule, bez trhání; 1-4 - návrat do IP. Dýchání je libovolné. Opakujte 6krát.
4. IP - chodidla širší než je šířka ramen, lokty pokrčené za zády (ve výši spodního úhlu lopatek), hlava zvednutá: 1 - narovnejte ramena, nadechněte se; 2 - otočte trup doleva, vydechněte; 3-4 - totéž opačným směrem. Opakujte 6krát.

Během tohoto období se doporučuje cvičení v terapeutickém bazénu.

Zvláštnosti mechanických účinků vodního prostředí jsou vysvětleny zákony Archiméda a Pascala. Díky snížení hmotnosti postižené končetiny je snazší provádět pohyby. Kromě toho teplotní faktor (teplo) přispívá k menšímu projevu reflexní dráždivosti a křečí, ke snížení bolesti a svalového napětí. Současně se zlepšuje krevní a lymfatický oběh, snižuje se odpor celého periartikulárního aparátu kloubů, což přispívá k lepší realizaci motorické funkce. Zvýšení motorické funkce v terapeutickém bazénu má na pacienta stimulační účinek, který mu pomáhá zapojit se do procesu následného cvičení a rozvoje pohybů s větší energií.

Je třeba mít na paměti, že dynamická cvičení pro ramenní klouby za prvé pomáhají zlepšit prokrvení nervových kořenů krční míchy, protože do práce jsou zapojeny velké svalové skupiny, což je nesmírně důležité pro všechny pacienty bez ohledu na klinický syndrom onemocnění. Za druhé zlepšují prokrvení svalů kloubů, vazů, periostu tubulárních kostí horních končetin, čímž pomáhají zmírnit klinické projevy onemocnění u pacientů se skapulohumerální periartritidou, epikondylitidou a radikulárními syndromy (M. V. Devyatova).

Cvičení pro ramenní pletenec a horní končetiny se střídají s cviky pro trup a dolní končetiny. V tomto případě se do pohybů postupně zapojují malé, střední a poté velké klouby a svalové skupiny.

Terapeutická cvičení pro pacienty se syndromem vertebrální tepny

Úloha nepodmíněných tonických reflexů při formování volních pohybů

Vrozené motorické reflexy zajišťují udržování normálního držení těla, rovnováhy a koordinují držení těla s polohou hlavy vzhledem k tělu. Podle stávající klasifikace se vrozené motorické reflexy dělí na:

• reflexy, které určují polohu těla v klidu (polohové reflexy);
• reflexy, které zajišťují návrat do výchozí polohy (vzpřimovací reflexy).

Polohové reflexy. Vznikají při naklonění nebo otočení hlavy v důsledku podráždění nervových zakončení krčních svalů (cervikálně-tonické reflexy) a labyrintů vnitřního ucha (labyrintové reflexy). Zvedání nebo spouštění hlavy způsobuje reflexní změnu tonu svalů trupu a končetin, čímž zajišťuje udržení normálního držení těla.

Otočení hlavy na stranu je doprovázeno podrážděním proprioceptorů svalů a šlach krku a umístěním těla do symetrické polohy vzhledem k hlavě. Současně se zvyšuje tonus extenzorů končetin, směrem ke kterým se provádí, a zvyšuje se tonus flexorů opačné strany.

Vestibulární aparát hraje důležitou roli při změně polohy hlavy v prostoru a při analýze těchto změn. Excitace receptorových formací vestibulárního aparátu při otáčení hlavy vede k reflexnímu zvýšení tonusu krčních svalů na straně otáčení. To přispívá k vhodnému umístění těla vzhledem k hlavě. Takové přerozdělení tonusu je nezbytné pro efektivní provádění mnoha fyzických a každodenních cvičení a pohybů spojených s rotací.

Vzpřimovací reflexy. Zajišťují udržení držení těla, když se odchyluje od normální polohy (například narovnání trupu).

Řetězec vzpřimovacích reflexů začíná zvednutím hlavy a následnou změnou polohy těla a končí obnovením normálního držení těla. Na realizaci vzpřimovacích mechanismů (reflexů) se podílí vestibulární a zrakový aparát, svalové proprioreceptory a kožní receptory.

Pohyb těla v prostoru je doprovázen statokinetickými reflexy. Během rotačních pohybů jsou vestibulární receptory vzrušeny v důsledku pohybu endolymfy v půlkruhových kanálcích. Dostředivé impulsy, vstupující do vestibulárních jader prodloužené míchy, způsobují reflexní změny polohy hlavy a očí během rotačních pohybů.

Rotační reflexy se vyznačují pomalým vychýlením hlavy na stranu opačnou k pohybu, následovaným rychlým návratem do normální polohy vzhledem k tělu (cefalický nystagmus). Oči vykonávají podobné pohyby: rychlé otočení ve směru rotace a pomalé otočení ve směru opačném k rotaci.

Provádění fyzických cvičení je spojeno s neustálou korekcí vrozených motorických reflexů. Centrální regulační vlivy zajišťují potřebný svalový tonus v souladu s povahou volních pohybů.

Před zahájením cvičebních terapií u této skupiny pacientů je nutné určit povahu vestibulárních poruch, smysl pro rovnováhu a také stupeň jejich závažnosti.

Pro tento účel se doporučují testy.

Rozmanitost reakcí, ke kterým dochází při podráždění vestibulárního aparátu, je dána jeho anatomickým a funkčním spojením s autonomními jádry a jejich prostřednictvím s vnitřními orgány.

Pokud je tedy vestibulární aparát podrážděn, může dojít k následujícím problémům:

• vestibulo-somatické reakce (změny svalového tonusu kosterního svalstva, „ochranné“ pohyby atd.);
• vestibulo-vegetativní reakce (změny pulsu, krevního tlaku a dýchání, nevolnost atd.);
• vestibulosenzorické reakce (pocit rotace nebo protirotace).

Naše zkušenosti ukazují, že metody fyzikální rehabilitace (a zejména fyzická cvičení) mohou ovlivnit vestibulární analyzátor a realizovat tak „vestibulární trénink“.

Využití speciálního vestibulárního tréninku v komplexní léčbě pacientů s osteochondrózou krční páteře pomáhá obnovit stabilitu, prostorovou orientaci, snížit vestibulo-vegetativní reakce, zlepšit celkový stav pacientů, adaptovat se na fyzickou aktivitu a různé změny polohy těla.

Souběžně s relaxací svalů krku, ramenního pletence a horních končetin, jakož i s prováděním cviků zaměřených na zvýšení rozsahu pohybu v ramenním kloubu, je nutné podpořit stimulaci krevního oběhu v nervových kořenech, aby se snížily jevy podráždění v nich. Řešení tohoto problému usnadňují především cviky na obnovení statokinetické a vestibulo-vegetativní stability. Cviky speciálního charakteru široce používané v praxi lze sloučit do několika skupin.

1. Speciální cvičení s převažujícím účinkem na půlkruhové kanálky: cvičení s úhlovými zrychleními a zpomaleními (pohyby těla, hlavy ve třech rovinách, podle směru půlkruhových kanálků - frontální, sagitální a horizontální).

• Postavte se na špičky (chodidla u sebe) a proveďte 5 předklonů trupu do vodorovné polohy (kyvadlové pohyby); jeden předklon za sekundu.
• Nohy v jedné linii (pravá noha před levou), ruce v pase, proveďte 6 naklánění trupu doleva a doprava (kyvadlové pohyby); jedno naklánění za sekundu.
• Postavte se na špičky (chodidla u sebe), zakloňte hlavu co nejvíce dozadu; vydržte v této pozici 15 sekund. Totéž, ale se zavřenýma očima; 6 sekund.
• Paty a špičky u sebe, ruce v pase, zavřené oči; stát 20 sekund.
• Nohy v řadě (pravá před levou), ruce v pase; stát 20 sekund. Totéž, ale se zavřenýma očima; stát 15 sekund.
• Nohy u sebe, ruce v pase, zvedněte se na špičky; stůjte 15 sekund. Totéž, ale se zavřenýma očima; stůjte 10 sekund.
• Ruce v pase, pokrčte levou nohu a zvedněte ji od podlahy, zvedněte se na špičku pravé nohy; vydržte 15 sekund. Totéž s druhou nohou. Totéž, ale se zavřenýma očima; vydržte 10 sekund.
• Postavte se na špičky a proveďte 6 pružných pohybů hlavou doleva a doprava; jeden pohyb za sekundu.
• Postavte se na špičku pravé nohy s rukama v pase a proveďte 6 švihových pohybů levou nohou vpřed a vzad (s plným rozsahem pohybu). Totéž proveďte s druhou nohou.
• Postavte se na špičky a proveďte 10 rychlých naklánění hlavy dopředu a dozadu.
• Zvedněte se na špičku pravé nohy, pokrčte levou nohu a zvedněte ji od podlahy, zakloňte hlavu co nejvíce dozadu, zavřete oči a vydržte 7 sekund. Totéž udělejte s druhou nohou.

V prvních dnech se cvičení s otočkami a ohyby těla provádějí v malém objemu, klidným tempem, v počáteční poloze vsedě i ve stoje. Pacient provádí cviky pro každý kanál, tj. ve stanovených rovinách - frontální, sagitální a horizontální, nutně začínajíc od roviny, ve které se provádějí volněji a snadněji.

POZOR! Naklánění a otáčení hlavy je kontraindikováno po dobu 1,5-2 týdnů.

Speciální cvičení pro půlkruhové kanálky musí být střídána s dechovými a obecně posilovacími cvičeními, aby se zabránilo nadměrnému podráždění vestibulárního aparátu.

Pokud pacient provádí pohyby hlavy ve všech rovinách se zastavením v „rovné“ poloze zcela volně, pak se tyto pohyby zařazují do terapeutických cvičení. Zpočátku se doporučuje provádět pohyby hlavy v počáteční poloze vleže na zádech, břiše, na boku.

2. Speciální cvičení s dopadem na otolitický aparát. Tato cvičení zahrnují prvky lineárního pohybu se zpomalením a zrychlením (chůze, dřepy, běh různými rychlostmi atd.).

POZOR! Je třeba si uvědomit, že podráždění otolitového aparátu zvyšuje vegetativní poruchy, proto je při provádění těchto cvičení nutné pečlivě sledovat reakce pacienta.

3. Pro nácvik schopnosti orientace v prostoru se používají cvičení na rovnováhu, tj. obnovení jedné z hlavních funkcí vestibulárního analyzátoru.

V první polovině léčebné kúry se doporučují cviky pro horní končetiny a trup ve stoje na podlaze, zpočátku s nohama široce od sebe (šíře než je šířka ramen), a poté postupným přibližováním chodidel k sobě a zmenšováním plochy opory (chodidla na šířku ramen, chodidla u sebe, jedna noha před druhou, stoj na špičkách, na patách, na jedné noze).

Ve druhé polovině léčebné kúry se cvičení provádí na úzké podpůrné ploše ve výšce, na gymnastické lavici (nejprve na širokém podstavci a poté na hrazdě gymnastické lavice, posilovacích strojích a dalším gymnastickém náčiní).

4. Pro zlepšení koordinace pohybů se doporučují cvičení v házení a chytání různých předmětů (míčů, medicinbalů) v kombinaci s pohyby paží, chůzí atd., prováděnými ve výchozí poloze - vsedě, ve stoje a při chůzi.
5. Orientace v prostoru probíhá za účasti zraku. Proto jeho vypnutí u všech výše uvedených cvičení zvyšuje nároky na vestibulární aparát.
6. Podle metody B. Bobatha a K. Bobatha se trénink rovnováhy provádí na základě využití cervikálního tonického asymetrického reflexu.

Krkní-tonický reflex: při pohybu hlavy pociťuje většina pacientů zvýšení tonusu extenzorové nebo flexorové svalové skupiny. Tento reflex je často doprovázen vznikem labyrintového-tonického reflexu (zvýšený tonus extenzorových svalů v zadku v poloze vleže na břiše). Proto není vždy možné rozlišit, v důsledku jakých vlivů dochází k napětí konkrétní svalové skupiny při pohybu hlavy.

Korekce patologických posturálních reflexů se dosahuje tím, že při provádění určitých pohybů je končetině dána poloha opačná k póze, která vzniká pod vlivem cervikálních a labyrinto-tonických reflexů.

Navrhovaná typická fyzická cvičení jsou zaměřena na potlačení patologických posturálních tonických reflexů.

1. Cvičení se doporučuje k uvolnění křeče extenzorových svalů trupu, ke kterému dochází v souvislosti s labyrintovým reflexem v SP vleže na zádech.

Ip - vleže na zádech, paže zkřížené na hrudi (dlaně se nacházejí v oblasti ramenních kloubů), nohy pokrčené v kyčelních a kolenních kloubech. S pomocí metodika se pacient pomalu přesune do Ip vsedu.

2. Cvičení se doporučuje k nápravě patologického postavení nohou.

Ip - vleže na zádech, rovné nohy rozkročené. Terapeut při provádění cviku drží pacientovy nohy - přechod do Ip vsedu. Později se je pacient sám snaží držet při provádění cviku.

3. Doporučené cviky pro korekci ruky.

Ip - ležící na břiše, paže natažené podél těla. Metodik pomáhá pacientovi posunout rovné paže zpět ven, poté pacient zvedne hlavu a ramenní pletenec.

POZOR! Tato technika, zaměřená na protažení svalů ramenního pletence a zad, zabraňuje zvýšení tonusu ohýbacích svalů.

Pro dávkování zátěže vestibulárního aparátu je obzvláště důležité:

• počáteční poloha, ze které je proveden konkrétní pohyb;
• objem těchto pohybů v jedné nebo několika rovinách současně;
• ztráta zraku.

Metodické pokyny

1. Výchozí polohy na začátku léčby jsou pouze ležení a sezení, protože ve většině případů mají pacienti zhoršenou prostorovou orientaci a funkci rovnováhy.
2. Počáteční postoj a následná chůze mohou být převedeny, jakmile se stav pacienta zlepší.
3. Objem speciálních cviků na začátku léčebného cyklu by měl být omezený. Amplituda pohybu se během tréninkového procesu postupně zvyšuje a maximálního objemu dosahuje ve druhé polovině léčebného cyklu.
4. Významného zvýšení zátěže ve speciálním tréninku dosahují cviky prováděné současně v různých rovinách s jejich plným objemem, tj. cviky s rotačními pohyby (hlava a trup).
5. V druhé polovině léčebného cyklu se doporučuje provádět cvičení s vypnutým zrakem, čímž se na pozadí již dosažených pozitivních výsledků tréninku vestibulárního aparátu zvýší nároky na vestibulární analyzátor.
6. Na začátku léčebné kúry se po cvičení s rotací hlavy nebo trupu nedoporučují cvičení na rovnováhu, protože by to mohlo zhoršit funkci rovnováhy.

Ve druhé polovině léčebné kúry lze výsledky tréninku vyhodnotit prováděním balančních cvičení po rotačních pohybech.

1. Během prvních dnů se provádějí pouze individuální terapeutická cvičení, protože v těchto obdobích jsou možnosti provádění cvičení omezené (pacienti si nejsou jisti svými pohyby, často ztrácejí rovnováhu, vestibulární poruchy jsou doprovázeny nepříjemnými pocity).
2. Při provádění vestibulárního tréninku je nutné pacienta pojistit, protože používaná fyzická cvičení mění reaktivitu vestibulárního aparátu; kdykoli se může objevit nerovnováha s výraznými vestibulo-vegetativními reakcemi.

9. Pokud pacienti během terapeutického cvičení pociťují mírné závratě, cvičení by se nemělo přerušovat. Měli by dostat 2–3 minuty odpočinku vsedě nebo být požádáni o dechové cvičení.

Cvičení v období obnovy narušených funkcí

Cíle cvičební terapie:

• zlepšení trofismu tkání v krku, ramenním pletenci a horních končetinách;
• posilování svalů krku, trupu a končetin;
• obnovení pacientovy pracovní schopnosti.

Zvláštnost tohoto období léčby je následující.

1. Během cvičebních terapií se odstraňuje bavlněný gázový límec typu Shants.
2. Pro posílení svalů krku, ramenního pletence a horních končetin se zavádějí statická cvičení. Počáteční expozice je 2-3 sekundy. Statická cvičení lze rozdělit do skupin následovně:
   • izometrické napětí krčních svalů tlakem ze zadní části hlavy (sp - ležící na zádech), čelní části hlavy (sp - ležící na břiše) na rovině pohovky;
   • statické držení hlavy, hlavového a ramenního pletence v počáteční poloze - vleže na zádech, na břiše;
   • izometrické napětí svalů krku a ramenního pletence s měřeným odporem z ruky lékaře nebo metodika (sp - ležení a sezení);
   • statické držení horní končetiny (s gymnastickým náčiním nebo bez něj).
3. Izometrické svalové napětí se kombinuje s cviky zaměřenými na uvolnění svalů krku, ramenního pletence a horních končetin; uvolnění svalů se dosahuje pomocí:
   • speciální dechová cvičení, za předpokladu, že je odstraněna váha paží (položte je na podpěru);
   • lehké třesení paží s mírným nakloněním těla (výchozí poloha - vsedě a ve stoje);
   • volný pád natažených paží (výchozí poloha - vsedě a ve stoje);
   • volný pád zvednutého ramenního pletence při fixaci paží (položení na podpěru).
4. Schopnost plně využívat cviky pro ramenní a loketní klouby umožňuje komplikovat cvičení pro koordinaci pohybů.

Procedura terapeutické tělocviku je doplněna cvičením s tlumiči nárazů.

• Ip - vleže na břiše, rovné nohy u sebe, paže podél těla. Natáhněte paže dopředu, ohněte se, zvedněte rovné paže nahoru - nádech, návrat do Ip - výdech.
• Provádějte pohyby rukama, jako byste plavali prsa: paže vpřed - nádech; paže do stran, dozadu - výdech (paže držte ve svislé poloze).
• Přejděte do polohy ve stoje na všech čtyřech. Dýchání je dobrovolné. Zvedněte pravou ruku co nejvýše a současně natáhněte levou nohu – nádech; vraťte se do polohy ve stoje na všech čtyřech – výdech. Totéž proveďte s druhou rukou a nohou.
• Zvedněte se na špičky, pomalu zvedněte ruce sepjaté k sobě, protáhněte se, prohněte se a snažte se dívat na své ruce. Pomalu se vraťte do výchozí polohy. Opakujte 5-6krát.
• Pokrčte lokty a spojte dlaně před hrudníkem tak, aby konečky prstů směřovaly nahoru. Silou přitlačte dlaně k sobě. Opakujte 10krát. Bez uvolnění dlaní otočte ruce prsty nejprve k sobě a poté od sebe. Opakujte 10krát.
• Postavte se půl kroku od zdi a opřete se o ni dlaněmi. Roztáhněte lokty do stran, pomalu pokrčte paže a poté je narovnejte, přičemž se odtlačte od zdi. Jak se budete přibližovat ke zdi, otočte hlavu doprava a poté doleva. Opakujte 8–10krát.
• Pokrčte paže v loktech před hrudníkem a pevně sevřete zápěstí prsty. Prudce tlačte rukama k sobě a napínejte svaly hrudníku. Opakujte 10krát.
• Dřepněte si a opřete se dlaněmi o sedáky dvou židlí. Poté se pomalu zatlačte na ruce a zvedněte nohy z podlahy. Opakujte 10krát s přestávkami.
• Položte si prsty na ramena, pohybujte lokty dopředu a dozadu, přičemž přibližujte lopatky k sobě. Provádějte krouživé pohyby rameny dopředu a poté dozadu a snažte se kruh zvětšit. Opakujte 4–6krát v každém směru.

5. Rozšiřuje se možnost využití cviků zvyšujících stabilitu vestibulárního aparátu. K dříve navrženým cvikům se přidávají složitější otočky a rotace těla při chůzi a sezení na otočné židli, cviky se zpřísňují zmenšením opěrné plochy, dále použitím gymnastického náčiní, zavedením prvků výšky a nakonec zahrnutím zraku během fyzických cvičení.

Ukázkové cviky na gymnastickém disku:

• Ip - stoj na disku s oběma nohama. Otáčení těla doprava a doleva s využitím paží.
• Totéž, držení se rukou na tyči, což umožňuje zvýšit amplitudu a rychlost pohybů.
• IP - stojící s jednou nohou na disku, ruce v pase. Otáčejte nohu kolem svislé osy.
• IP - ve stoje, opřete se rukama o disk ve stoje na podlaze. Otáčejte diskem rukama a natáčejte tělo co nejvíce doprava a doleva.
• IP - klečení na disku, ruce na podlaze. Otáčení trupu doprava a doleva.
• IP - sed na disku instalovaném na židli, ruce v pase. Otáčejte diskem doprava a doleva, otáčejte tělem a pomáhajte si nohama (nezvedejte nohy z podlahy).
• IP - sedící na disku stojící na podlaze, ruce opřené o podlahu. Bez pohybu rukou otáčejte diskem doprava a doleva.
• IP - stojící na disku oběma nohama, předkloňte se a uchopte se rukou za oporu. Otáčejte disk nohama doprava a doleva.
• IP - stojící s nohama na dvou discích. Otáčejte oběma disky nohama současně jedním směrem, poté různými směry.
• IP - stojící na discích, držte se za ruce. Otočte tělo doprava a doleva.

6. „Proprioceptivní facilitace“ (metoda Y. Kabata).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cvičení pro horní končetiny

1. diagonála.

A. Pohyb zdola nahoru.

Pacientova výchozí poloha je ležet na zádech, paže natažená podél těla, dlaň směrem k rovině pohovky, prsty roztažené od sebe, hlava otočená k paži.

Lékař je na straně pracující horní končetiny, jeho ruka (levá - pro levou horní končetinu, pravá - pro pravou horní končetinu) sevře ruku pacienta.

Třetí, čtvrtý a pátý prst pacientovy ruky jsou uchopeny mezi palcem a ukazováčkem lékařské ruky, prostředníček a prsteníček lékaře jsou umístěny mezi ukazováčkem a palcem pacienta, zatímco malíček uchopuje první metakarpální kost. Druhou rukou lékař uchopuje pacientovo rameno v oblasti horní třetiny ramene.

Pohyb. Rameno pacienta opisuje diagonální pohyb, jako by něco přehazovalo přes opačné rameno. V tomto případě je rameno přivedeno dopředu, otočeno směrem ven a abdukováno: paže v loketním kloubu je mírně ohnutá. Hlava pacienta se otáčí opačným směrem. Během pohybu lékař klade odpor všem jeho složkám a postupně zvyšuje odpor.

B. Pohyb shora dolů.

Z konečné polohy 1. diagonály se horní končetina přivede do výchozí polohy, přičemž se provádějí stejné pohyby v obráceném pořadí: rotace dovnitř, extenze a abdukce ramene, pronace předloktí, extenze paže, extenze a abdukce prstů.

Lékař aplikuje měřený odpor na úrovni dlaně a druhou rukou na zadní vnější povrch ramene pacienta.

Pro svaly obklopující loketní kloub

Před dokončením pohybu zdola nahoru lékař klade odpor ohnutí paže v loketním kloubu. Pohyb se provádí podle stejného schématu tak, aby při dokončení pohybu byla ruka s ohnutými prsty v úrovni uší (na opačné straně).

Při pohybu zdola nahoru je kladen odpor natažení paže v loketním kloubu.

2. diagonála.

A. Pohyb shora dolů.

Pacientova výchozí poloha je vleže na zádech, paže je natažená vzhůru (až do 30°), předloktí je v maximální možné pronaci, prsty jsou natažené.

Lékař je na straně pracující horní končetiny. Pacientova ruka je uchopena stejným způsobem jako v první diagonále. Druhou rukou lékař klade odpor na rameno.

Pohyb: Prsty jsou pokrčené, poté ruka, předloktí je uvedeno do supinační polohy, horní končetina je přivedena, otočena dovnitř a pokrčena.

POZOR! Během pohybu musí být svaly obklopující oblast loketního kloubu uvolněné.

Na konci pohybu je palec ohnutý a zarovnaný.

Pacientova pracovní ruka tedy popisuje pohyb podél velké diagonály k opačnému kyčli, jako by uchopila nějaký předmět umístěný nad hlavou, aby ho schovala do „protilehlé kapsy kalhot“.

B. Pohyb zdola nahoru.

Z konečné polohy se ruka pacienta přivede do výchozí polohy, s extenzí prstů, pronací předloktí, abdukcí, extenzí a rotací ramene směrem ven.

Pro svaly obklopující loketní kloub

Ve druhé polovině trajektorie pohybu zdola nahoru je odpor kladen ohýbáním paže v loketním kloubu tak, aby rameno bylo abdukováno do vodorovné úrovně.

Z této polohy se obnoví pohyb - prodloužení paže v loketním kloubu do výchozí polohy.

Během zpětného pohybu je kladen odpor natažení předloktí.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pro extenzorové a flexorové svaly zápěstí

Pohyby se provádějí v celém rozsahu vzorů a odpor je poskytován v souladu s pohyby v rámci těchto vzorů.

POZOR! Střední poloha 1. diagonály je loket pacienta opřený o břicho lékaře, všechny klouby končetiny jsou mírně pokrčené. Lékař jednou rukou uchopí pacientovo předloktí.

[ 10 ], [ 11 ]

Pro prsty

Kromě obecných schémat se samostatně provádí i reedukace pohybů prstů, která nutí všechny svaly, zejména ty zainteresované, se napínat podle jejich specifické akce s maximálním možným odporem.

Metodické pokyny

1. Odpor, který kladou ruce lékaře (metodika), není konstantní a mění se v celém objemu během pohybu stahujících se svalů.
2. Vždy je kladen maximální odpor vůči silovým schopnostem svalů, aby svaly při jeho překonávání prováděly pohyby v kloubu.
3. Při aplikaci maximálního možného odporu je nutné zajistit, aby odpor nebyl nadměrný, což povede k zastavení pohybu v kloubu.
4. Odpor by neměl být příliš nízký, protože to bude mít za následek snazší namáhání svalů, což nepomůže obnovit jejich sílu.
5. Silové možnosti jednotlivých článků komplexního motorického aktu jsou různé (rameno-předloktí-ruka); síla jednotlivých článků může být větší ve svalech ohýbačích předloktí, menší ve svalech ohýbačích ramene a velmi malá ve svalech ohýbačích ruky. Tato okolnost vyžaduje správné rozložení odporu během komplexního pohybu.
6. Poskytnutím maximálního možného odporu lékař (metodik) nutí svaly pacienta pracovat po celou dobu pohybu stejnou silou, tj. v izotonickém režimu.
7. Při střídavé svalové práci se izometrické svalové napětí mění v izotonický pohyb. Při změně typu svalové práce může lékař (metodik) výrazně snížit odpor, aby pacientovi usnadnil rychlou změnu charakteru námahy. S nástupem aktivního pohybu (izotonický režim) lékař odpor zvyšuje na maximum.
8. Střídání typů svalové práce se provádí několikrát během celého pohybu.