Epifyziolýza vřetenní kosti

Dětství je obdobím zvýšeného traumatismu, které je spojeno s touhou po nových objevech, s aktivními hrami, s banální zvědavostí. Zranění se mohou lišit stupněm poškození, lokalizací a dalšími charakteristikami. Jedním z takových poranění je epifyzeolýza radia, spojená s traumatem chrupavčité tkáně v zóně spojení epifýzy a metafýzy tubulární kosti. Tato oblast je náchylná k traumatickým účinkům až do dokončení růstu horní končetiny.

Druhým možným názvem pro tuto patologii je zlomenina Salter-Harris. [ 1 ]

Epidemiologie

První zmínka o epifyziolýze pochází z roku 1572: tuto patologii identifikoval a studoval francouzský chirurg Ambroise Paré. Toto onemocnění lze nazvat nízkoprevalentním, protože se vyskytuje pouze u čtyř nebo pěti lidí ze stovek tisíc populace. Celková incidence je 0,5–5 % u všech dětí s jakýmikoli ortopedickými poruchami.

Chlapci onemocní častěji než dívky (v poměru 3:2). Začátek epifeolýzy je častěji pozorován v dospívání (11–12 let u dívek, 13–14 let u chlapců). Méně často se onemocnění rozvíjí v mladším věku (v 5, respektive 7 letech).

V 80 % případů je radius postižen jednostranně. Při bilaterálním patologickém procesu je nejprve postižen jeden kloub a teprve o několik měsíců později (až rok) druhý.

Vyskytují se následující typy zlomenin spojené s epifyzeolýzou:

1. Příčné narušení integrity radia, které se táhne celou růstovou zónou a zcela odděluje epifýzu od těla kosti. Současně je zničena i epifyzeální ploténka. Vyskytuje se u 6 % pacientů s epifyzeolýzou.
2. Linie narušení kosti prochází růstovou zónou a částečně se rozšiřuje do metafyzární oblasti, ale ne do epifýzy. Vyskytuje se v 75 % případů.
3. Linie narušení částečně postihuje růstovou zónu a nezasahuje do metafýzy. Zároveň dochází k odtržení části epifýzy. Tento typ epifyzeolýzy se vyskytuje u přibližně 10 % pacientů.
4. Linie narušené integrity se rozprostírá do růstové zóny, epifyzárních a metafyzárních částí. Vyskytuje se u 10 % pacientů.
5. Porucha komprese v důsledku stlačení kosti. Je doprovázena charakteristickým rentgenovým obrazem: snížená výška růstové zóny spojená s drcením epifyzeální ploténky. Vyskytuje se zřídka, v méně než 1 % případů.

Kromě toho se může objevit epifyzeolýza s poškozením periferní růstové zóny, omezeným poškozením růstové zóny, změněným endochondrálním růstem kosti a náhradou chrupavky kostní tkání, poškozením periostu s endesmální osifikací.

Příčiny epifyzeolýza vřetenní kosti

Příčiny epifyzeolýzy dosud nebyly definitivně stanoveny. Mezi spolehlivě prokázané příčiny patří následující:

• Dědičná predispozice (autozomálně dominantní typ dědičnosti).
• Porušení hormonální rovnováhy (poměr růstových hormonů a pohlavních hormonů). Na pozadí nedostatku pohlavních hormonů je stimulován růstový hormon a zároveň trpí pevnost proximálního segmentu kosti. Oslabená kostní struktura přispívá k posunu proximální epifyzární části dolů a dozadu. Opožděná puberta a hormonální nerovnováha jsou příznivými podmínkami pro rozvoj epifyzeolýzy.
• Mechanická traumata doprovázená porušením integrity kosti (zlomenina). Epifyzeolýza se rozvíjí v důsledku přímého působení síly na oblast epifýzy v oblasti úponu kloubní burzy k epifyzeální chrupavce. Epifyzeolýza radia je spojena s destrukcí oblasti výrůstku radiální kosti: s dalším růstem ulny se mohou objevit problémy spojené se zakřivením paže.

Možnost idiopatické epifyzeolýzy není vyloučena. Občas se u štíhlých a vysokých dospívajících vyskytuje „bezdůvodná“ patologie.

Epifyzeolýza radia se může objevit u dětí a dospívajících:

• V důsledku rentgenové terapie;
• Na pozadí chronického selhání ledvin (většina pacientů má bilaterální dislokaci s posunem epifýzy o více než 50°).

Problém s radiální kostí může být způsoben metabolickými poruchami, patologií pojivové tkáně, endokrinními poruchami a také dalšími onemocněními, při kterých se snižuje síla spojení mezi diafýzou a epifýzou, rozšiřuje se růstová ploténka a oslabuje se mechanismus vazů a kapsul.

Rizikové faktory

Hlavním faktorem vedoucím k rozvoji epifyzeolýzy radia je trauma - domácí, pouliční. K rozvoji poruchy dochází podle typu vykloubení nebo natržení vazů u dospělých. Epifyzeolýza se tedy může objevit při prudkém vykloubení paže, nadměrném natažení ruky, pádu na horní končetinu, prudkém tahu za ni, kroucení v ose. Vzácněji je problém způsoben intenzivní svalovou kontrakcí.

Mezi základní predisponující faktory odborníci uvádějí následující:

• Mužské pohlaví. Epifyzeolýza se vyskytuje častěji u chlapců, což lze vysvětlit vyšším stupněm motorické aktivity a relativně pozdním uzavřením růstových zón.
• Věkem podmíněná období intenzivního růstu (zejména puberta). Svou roli hraje nerovnoměrný růst kostí a tkání, neúplná adaptace na změny tělesných proporcí a s tím spojená motorická dyskoordinace a zvýšené riziko zranění.
• Astenická postava. Děti s astenickou postavou mají určitý nedostatek svalové hmoty, takže podléhají větší zátěži kostí a kloubů než normostenici.
• Účast na sportech náchylných ke zraněním. Děti, které se věnují sportům, jako je gymnastika, atletika, fotbal atd., jsou náchylnější k zraněním radiální kosti.

Význam mají metabolické poruchy, nutriční nedostatky a oslabená imunitní obrana. Epifyzeolýza radia vrcholí ve věku 5–7 let a 11–18 let.

Někteří odborníci se domnívají, že u dětí raného a předškolního věku zůstává patologie často nezjištěna, což lze vysvětlit rozmazanou symptomatologií a chybějícími radiografickými znaky.

Patogeneze

Vřetenní kost horní končetiny je dlouhá trubkovitá pevná párová kost, která je součástí předloktí. Tělo vřetenní kosti se vyznačuje trojúhelníkovým tvarem a má tři povrchy: přední, zadní a boční. Existuje vztah a závislost vřetenní kosti s loketní kostí. V dolní části se spojují s kostěnými strukturami zápěstí: vzniká zápěstní kloub.

Vřetenní kost je zodpovědná za pohyblivost předloktí v lokti a láme se mnohem častěji než loketní kost.

Epifyzární ploténka je oblast hyalinní chrupavky nacházející se blíže k koncovému fragmentu kosti, mezi metafyzární a epifyzární částí. Růst chrupavky je nahrazen kostní náhradou, která zajišťuje prodloužení končetiny. Pokud je podpůrný mechanismus poškozen, trpí elasticita a pevnost chrupavčitého segmentu, epifyzární ploténka se láme a rozvíjí se epifyzeolýza s přednostním přechodem do kostěné struktury.

K epifyzeolýze dochází pouze v místě připojení kloubní burzy k epifyzeální nebo rostrální oblasti.

Patogenetickým základem adolescentní epifyzeolýzy je rostoucí posun proximální epifyzeální části radia. Funkce zápěstního kloubu postupně trpí. Podrobnější mechanismy vývoje patologie dosud nebyly stanoveny. Existují teorie, podle kterých pod vlivem určitých faktorů dochází k oslabení koncové části kosti, která na pozadí svalových kontrakcí zažívá zvýšenou zátěž. Při náhlých pohybech dochází k postupné deformaci a následnému narušení integrity oslabené oblasti s posunem epifýzy.

Symptomy epifyzeolýza vřetenní kosti

Klinický obraz epifyziolýzy radia je nespecifický a často je „maskován“ jinými patologickými poruchami. Posttraumatická epifyziolýza se může projevit následujícími příznaky:

• Bolest, která má tendenci se zesilovat při axiálním zatížení;
• Vznik intrathekálního hematomu v oblasti poranění;
• Otok, který se objeví krátce po zranění;
• Omezení motorických schopností zápěstních a loketních kloubů.

Při epifyzeolýze způsobené jakýmikoli patologickými procesy (ne traumatem) se vyskytují následující příznaky:

• Bolest v oblasti léze, trvající několik měsíců, se zesílením při sondování, s ozařováním podél poloměru a v oblasti kloubu;
• Neschopnost provádět aktivní pohyby ruky, deformity;
• Neschopnost nosit těžké předměty postiženou končetinou nebo zatěžovat radiální kost jakoukoli jinou částí.

Mezi běžné příznaky se mohou vyskytnout:

• Poruchy sexuálního vývoje, snížená funkce pohlavních žláz;
• Změny krevního tlaku, výskyt strií na kůži, což je způsobeno hormonální nerovnováhou;
• Atrofie nepoužívaných svalů postižené horní končetiny.

Obecně se epifyzeolýza radia u dítěte obvykle dobře hojí. Poškození epifyzeální ploténky však v budoucnu může vyvolat nesprávný růst kostí. V důsledku patologického procesu dochází k ničení chrupavky, asymetrii horních končetin a dalším deformitám. Někdy se růst končetiny zcela zastaví.

Posttraumatická epifyzeolýza se nevyznačuje specifickými projevy. Dítě zpravidla ihned po úrazu hovoří o výskytu bolesti. Při vyšetření upoutá pozornost otok (otok), zarudlá oblast blíže kloubu nebo podél radia, omezená motorická aktivita končetiny.

Při epifyziolýze se nevyskytuje krepitace charakteristická pro normální zlomeninu a nedochází k patologické mobilitě. Zakřivení končetiny je způsobeno posunutím kosti: obvykle není závažné.

Motorická aktivita je omezená, ale ne tak silně jako u běžné zlomeniny. Otok je také malý. Právě kvůli těmto „vymazaným“ okamžikům je problém často zaměňován s těžkou kontuzí a odmítá naléhavě navštívit traumatologa.

Mnoho dětí má horečku, která stoupá na subfebrilní číslice.

Pokud není patologie diagnostikována včas, může v budoucnu dojít k nesprávnému růstu kostí, zakřivení periartikulárního segmentu, zkrácení končetiny.

Etapy

V závislosti na složitosti patologického procesu se jeho fáze dělí na:

1. Preepifyzeolýza, která se projevuje pouze mírným diskomfortem, častěji po fyzické aktivitě.
2. Akutní stadium, ve kterém se symptomatologie rychle rozvíjí a růstová ploténka sklouzává během 21 dnů.
3. Chronické stadium, které se vyznačuje pomalým průběhem a je doprovázeno symptomatologií různého stupně intenzity.

Komplikace a důsledky

Nejčastější komplikací epifyzeolýzy radia je předčasné zastavení růstu kosti. Poškozená končetina roste se zpožděním, což lze pozorovat při srovnávací charakterizaci. V důsledku toho může být jedna paže kratší než druhá.

Pokud je růstová ploténka částečně poškozena, může dojít k jednostrannému kostnímu vývoji, což má za následek zakřivení postižené horní končetiny.

Trauma vedoucí k epifyzeolýze je často doprovázeno poškozením nervových vláken a cév, což může vést k trofickým a dalším problémům.

Světová medicína dnes pracuje na možnostech dodatečné stimulace opravy tkání s využitím produktů genetického inženýrství. Takový výzkum pomůže v dohledné budoucnosti zabránit zástavě růstu a zakřivení končetin po epifyzeolýze.

Zlomenina a epifyzeolýza radia

Pro diagnostické účely je důležité provést rentgenové snímky a kompetentní objektivní vyšetření, protože rentgenové snímky mohou ukázat pouze nepřímé známky integrity radia, jako je výpotek do kloubní dutiny. Stabilita se kontroluje aplikací laterální a mediální síly na ulnární kloub a následnou kontrolou nestability nebo nadměrně vysokého rozsahu pohybu. Pokud se kloub po aplikaci síly nepohne, zlomenina je stabilní a vazy spojené s kloubem jsou pravděpodobně neporušené.

Metody včasné detekce distální epifyzeolýzy radia spočívají v provedení scintigrafií s dalším porovnáním obrazu distální metaepifýzy radia postižené končetiny se stejnou oblastí zdravé končetiny. Posuzují se poměry tvaru a velikosti kostních segmentů. Dále je předepsána ultrasonografie distálních zón levého a pravého předloktí (longitudinální skenování) s další srovnávací charakterizací sonografických snímků.

Distální epifyzeolýza radia je nejčastější - téměř v 60 % případů. Nejčastější porušení integrity probíhá přes růstovou zónu s částečným postižením kostního těla. Takové zlomeniny často nelze kompletně reponovat: epifyzeolýza radia s dislokací až 30 % mizí relativně rychle, ale 50% dislokace může být remodelována pouze do jednoho roku, se zachováním funkčnosti končetiny.

Obecně platí, že poranění růstové ploténky nejsou nijak zvlášť častá. Distální ploténka je poměrně dobře chráněna, i když je náchylná k příčným zlomeninám. Zastavení růstu často vede k mírnému zkrácení radia.

Uzavřená epifyzeolýza radia je často způsobena pádem na nataženou paži s intenzivní dorzální flexí ruky a epifyzeální ploténky. Je charakterizována epifyzeální zlomeninou přes růstovou zónu s částečným postižením kostěného těla nebo příčnou zlomeninou přes růstovou zónu. Pokud je epifýza dislokována, je nutná urgentní repozice.

Epifyzeolýza radia bez dislokace je obvykle stabilní a při dobré imobilizaci předloktí se rychle hojí. Pokud je zlomenina nestabilní, může být nutná perkutánní fixace nebo otevřená repozice s vnitřní fixací.

Epifyzeolýza hlavice radiální kosti se diagnostikuje v předozadní, laterální a šikmé rentgenové projekci. Kloubní hlavice je bolestivá, se zvýšenou bolestí při supinaci. Ve většině případů takové zlomeniny se aplikuje sádrový obvaz bez chirurgického zákroku.

Diagnostika epifyzeolýza vřetenní kosti

Epifyzeolýza je diagnostikována po provedení všech nezbytných testů a postupů, z nichž hlavní jsou:

• Odebírání anamnézy (pohovor s dítětem i jeho rodiči nebo jinými členy rodiny).
• Ortopedické vyšetření.
• Celkové vyšetření, palpace postižené končetiny.
• Instrumentální diagnostika (reggenografie, počítačová a magnetická rezonanční tomografie).

Krevní testy (OAC, biochemická AK) jsou předepsány pro případnou detekci zánětlivých procesů v těle, stejně jako pro celkové pochopení zdravotního stavu dítěte.

Na radiologickém snímku pořízeném ve dvou projekcích jsou vizualizovány nejasné obrysy epifýzy, zvětšená chrupavčitá růstová tkáň. Metafyzární kostní segment nemá v růstové zóně retikulární vzor.

V pozdních stádiích patologického procesu se detekuje zkrácení poškozeného radia, dislokovaná epifýza a pokles úhlu mezi krčkem a hlavou. Krk je často zkrácen a jeho tvar se mění.

Tomografické metody nepatří mezi hlavní vyšetřovací metody, ale často se používají k objasnění určitých patologických bodů - například v případě protichůdných rentgenových informací nebo při přípravě na operaci. Počítačová tomografie a magnetická rezonance pomáhají jasně identifikovat přítomnost a lokalizaci porušení integrity kosti.

Diferenciální diagnostika

Epifyzeolýza radia by měla být rozlišena:

• S modřinami;
• S jinými poraněními horních končetin (běžné zlomeniny radia, zlomeniny-dislokace, traumatické dislokace, intraartikulární zlomeniny atd.);
• S vrozenými onemocněními pohybového aparátu horních končetin;
• S deformující osteoartrózou.

Diferenciální diagnóza zpravidla není doprovázena žádnými obtížemi: epifyzeolýza radia je vizualizována pomocí instrumentálních diagnostických metod.

Léčba epifyzeolýza vřetenní kosti

Léčbu epifyziolýzy radia provádí dětský traumatolog nebo vzácněji ortoped. Léčba se zahajuje co nejdříve, převážně konzervativními metodami. Taktika zahrnuje následující body:

• Imobilizace poraněné končetiny sádrovým obvazem nebo dlahou, která pomáhá omezit jakoukoli dětskou aktivitu, která by mohla poraněnou oblast poškodit.
• Manuální nebo chirurgická repozice dislokace s fixací částí kosti pro adekvátní kostní konsolidaci. Po dokončení repozice se pacientovi aplikuje sádra, která zakrývá růstové oblasti a klouby. Doba nošení sádrové náplasti je až několik měsíců, přesněji řečeno - do adekvátní kostní konsolidace. Pokud existuje vysoké riziko poškození cévní a nervové sítě, s výrazným posunem prvků, může být předepsán chirurgický zákrok.
• Fyzioterapie a fyzioterapie se aplikují až po dokončení regenerace kostí. Pro sledování regenerace se dítě podrobuje opakovanému rentgenovému vyšetření 3–6 měsíců po zahájení léčby a po dobu dvou let po úrazu. V některých případech je radiologické sledování nutné až do konce období růstu kostry.

Léky

Analgetika
Ibuprofen	Dětem od 6 do 12 let se předepisuje 1 tableta (200 mg) ne více než 4krát denně. Ibuprofen v tabletách se používá pouze v případě, že tělesná hmotnost dítěte je vyšší než 20 kg a je-li možné tabletu polykat bez žvýkání a drcení. Interval mezi užitím léku by měl být alespoň šest hodin (denní dávka - ne více než 30 mg / kilogram hmotnosti). Mezi pravděpodobné nežádoucí účinky patří: potíže s dýcháním a bronchospasmus, zhoršený sluch nebo zrak, alergický otok spojivky.
Orthofen (diklofenak)	Je předepisován dětem od 8 let. Lék poskytuje dobrou úlevu od bolesti a zároveň má nižší toxicitu ve srovnání s metamizolem sodným. Dávkování určuje lékař individuálně. Možné nežádoucí účinky: zažívací potíže, bolesti břicha, erozivní a ulcerózní léze žaludku. Pro minimalizaci nežádoucích příznaků se tablety užívají po jídle.
Přípravky obsahující vápník
Vápník D3 Nicomed	Děti starší 5 let užívají jednu tabletu 1-2krát denně, v závislosti na doporučení lékaře. Jiné varianty léku, jako například „Forte“ a „Osteoforte“, se dětem nepředepisují. Možné nežádoucí účinky: zácpa, nevolnost, bolesti břicha, zvýšená únava, žízeň.
Kalcemin	Děti od 5 do 12 let užívají 1 tabletu denně s jídlem. V dospívání se dávka zvyšuje na dvě tablety denně (ráno a večer). Nežádoucí účinky nejsou časté: zácpa, nevolnost, vyrážka, svědění, možné jsou reakce přecitlivělosti.
Glukonát vápenatý	Tablety se užívají perorálně bezprostředně před jídlem. Děti 5-6 let - 1-1,5 g až třikrát denně, 7-9 let - 1,5-2 g 2-3krát denně, 10-14 let - 2-3 g třikrát denně. Délku léčby určuje lékař individuálně. Kontraindikace: zvýšená srážlivost krve, sklon k trombóze, hyperkoagulace. Nežádoucí účinky: alergické reakce, zažívací potíže.
Externí topické látky
Indovazin	Gel lze použít v dospívání. Lék se aplikuje lokálně třikrát denně lehkými masážními pohyby. Délka léčby je jeden týden. Gel neaplikujte na otevřené rány a sliznice.
Voltaren	U dětí starších 12 let se Voltaren Emulgel aplikuje na kůži třikrát denně jemným vtíráním. Délka užívání - až 10 dní.

Chirurgická léčba

V případě dislokace kostního segmentu je nezbytné provést chirurgický zákrok, který spočívá v dorovnání a fixaci částí radiální kosti. Tento zákrok se nazývá osteosyntéza. Zákrok pomáhá obnovit funkčnost končetiny a následně dosáhnout odpovídajících výsledků léčby.

K úplnému srůstu radia u dítěte dochází přibližně za jeden a půl až dva měsíce. Po rehabilitačním období bude pacient schopen postupně, ale plně fungovat dříve postiženou končetinu. V závislosti na konkrétní situaci se používá několik možností fixace: dlaha upevněná šrouby, šrouby a paprsky nebo externí fixační aparát.

V případě těžkého posunutí se provádí osteosyntéza radia speciální kovovou destičkou, která se fixuje šrouby. Po stanovení stádia se aplikují stehy a sádrový obvaz po dobu asi dvou týdnů. Po zákroku chirurga se navíc předepíše farmakoterapie, včetně analgetik, léků obsahujících vápník, někdy i lokálních protizánětlivých a protiedémových látek. Nainstalovaná destička se neodstraňuje ani po úplném zhojení, není to nutné.

V některých situacích – například při silném otoku paže – se místo dlahy používá externí fixační přístroj, který pomáhá fixovat posunutou část radia pomocí paprsků přes kůži. Přístroj se umisťuje nad kůži jako speciální blok o výšce asi 3 cm. Instalace nevyžaduje velké řezy, ale přístroj a kůže by měly být systematicky sledovány a měly by se provádět obvazy. Přístroj se odstraňuje asi po měsíci a půl, po rentgenovém vyšetření.

Malé posuny se korigují zavedením šroubů nebo drátů skrz malé kožní vpichy. Dále se aplikuje sádrový obvaz: ten se po jednom a půl až dvou měsících odstraní a dráty se vyjmou. Někdy se používají samovstřebatelné implantáty.

Při výše uvedených operacích se nejčastěji používá vodivá anestezie. Anestetikum se vstříkne do oblasti ramenního kloubu, kde probíhají nervové kmeny inervující celou paži. Taková anestezie je bezpečná a její účinek trvá v průměru až pět hodin. V některých případech lze (dle indikace) použít celkovou anestezii.

Prevence

Prevence radiální epifyzeolýzy spočívá především v prevenci dětského traumatu. Příčiny úrazů u dětí jsou ve většině případů typické. Jsou spojeny s nedostatečnou úpravou terénu na dvorcích a přilehlých plochách, s banální nedbalostí, nepozorností, neopatrností, s nesprávným chováním dítěte v domácím prostoru, na ulici, ve hře i ve sportu. Samozřejmě nelze vyloučit ani vliv psychologických zvláštností dětství: zvědavost, zvýšená aktivita, emocionalita, nedostatek životních zkušeností, slabý pocit nebezpečí.

Úkolem dospělých je předcházet možným rizikům a chránit před nimi dítě. Zde je důležité najít přístup a dodržovat „zlatou střední cestu“, aby se u dítěte nevyvolal neustálý pocit strachu. Je nutné vysvětlit, že je možné nepřivést k nebezpečí, nebo se mu vyhnout, pokud se v té či oné situaci chováte správně.

Pokud má dítě dědičnou predispozici k epifyzeolýze, je důležité, aby rodiče pravidelně navštěvovali lékaře a prováděli preventivní diagnostická opatření.

Předpověď

V mnoha případech epifyzeolýzy radia je pozorováno úplné zhojení a nevyvíjejí se žádné nebezpečné následky.

Nesprávná tvorba kostí je možná pouze v následujících situacích:

• U komplexních traumatických poranění, kdy je narušen krevní oběh v oblasti epifýzy, je narušen růst kostí. To může také vést k posunutí, stlačení nebo destrukci růstové ploténky. U otevřených poranění existuje zvýšené riziko infekce s dalším rozvojem infekčního procesu a destrukcí růstové ploténky.
• Čím je dítě mladší, tím výraznější jsou abnormality ve vývoji kostí. Zároveň je regenerační schopnost v raném dětství vyšší.

Prognóza je do značné míry založena na kvalitě a včasnosti léčby. Při včasné lékařské péči a kompetentním přístupu jsou kostní elementy dostatečně srostlé a nedochází k dysfunkci končetiny. Pokud není epifyzeolýza radia léčena, nebo je léčena nesprávně, nebo u komplexních poranění kostí s dislokacemi, riziko zakřivení a zjevného zkrácení postižené paže se výrazně zvyšuje.