Epifyzeolýza poloměru

Dětství je období zvýšeného traumatismu, které je spojeno s touhou po nových objevech s aktivními hrami s banální zvědavostí. Zranění se může lišit a na míře poškození a jeho lokalizace a o jiných charakteristikách. Jedním z těchto zranění je epifyseolýza poloměru, konjugovaná s traumatem na chrupavkovou tkáň v zóně spojení epifýzy a metafýzy tubulární kosti. Tato oblast je náchylná k traumatickým účinkům až do dokončení růstu délky končetin.

Druhým možným názvem patologie je zlomenina Salter-Harris. [1]

Epidemiologie

První zmínka o epifýsiolýze se datuje do roku 1572: Patologie byla identifikována a studována francouzským chirurgem Ambroise Paré. Onemocnění lze nazvat nízkou prevalencí, protože se nachází pouze u čtyř nebo pěti lidí ze stovek tisíc populace. Celková míra incidence je 0,5–5% u všech dětí s jakýmikoli ortopedickými poruchami.

Chlapci dostávají nemoc častěji než dívky (v poměru 3 až 2). Začátek epifeolýzy je pozorován častěji v dospívání (11-12 let u dívek, 13-14 let-u chlapců). Méně často se onemocnění tvoří v mladším věku (respektive ve věku 5 a 7 let).

V 80% případů je poloměr jednostranně ovlivněn. V bilaterálním patologickém procesu je nejprve ovlivněn jeden kloub a jen o několik měsíců později (až rok) - druhý kloub.

Následující typy zlomenin spojených s epifyseolýzou se vyskytují:

1. Příčné narušení integrity poloměru, která se rozprostírá v celé růstové zóně a zcela odděluje epifýzu od kostního těla. Epifyseální deska je zničena současně. Vyskytuje se u 6% pacientů s epifyseolýzou.
2. Linie narušení kosti prochází růstovou zónou a částečně se rozšiřuje do metafyzální oblasti, ale ne do epifýzy. Vyskytuje se v 75% případů.
3. Linie narušení částečně ovlivňuje růstovou zónu a nevztahuje se na metafýzu. Současně je část epifýzy odtržena. K tomuto typu epifyseolýzy dochází u asi 10% pacientů.
4. Řada kompromitované integrity se rozšiřuje na růstovou zónu, epifýzové a metafyzální části. Vyskytuje se u 10% pacientů.
5. Porucha komprese v důsledku komprese kosti. Je doprovázen charakteristickým rentgenovým obrazem: sníženou výškou růstové zóny spojené s poškozením rozdrcení epifyseální destičky. Vyskytuje se zřídka v méně než 1% případů.

Kromě toho může dojít k epifyseolýze s poškozením zóny periferní růst, omezené poškození růstové zóny, změněné endochondrální růst kostí a náhradou chrupavky za kostní tkáň, poškození periostea s koncovou osifikací.

Příčiny epifyzeolýza poloměru

K dnešnímu dni nebyly příčiny epifyseolýzy definitivně stanoveny. Mezi spolehlivé osvědčení způsobuje následující:

• Dědičná predispozice (autozomálně dominantní typ dědictví).
• Narušení hormonální rovnováhy (poměr růstových hormonů a pohlavních hormonů). Na pozadí nedostatku pohlavních hormonů je stimulován růstový hormon a zároveň trpí síla segmentu proximální kosti. Oslabená struktura kosti přispívá k posunutí proximální epifýzové části dolů a dozadu. Retardovaná puberta a hormonální nerovnováha jsou příznivé podmínky pro rozvoj epifyseolýzy.
• Mechanická traumata doprovázená porušením integrity kostí (zlomenina). Epifyseolýza se vyvíjí v důsledku přímého dopadu síly na oblast epifýzy v zóně připevnění kloubní bursy k epifyseální chrupavce. Epifyseseolýza poloměru je spojena se zničením oblasti klíčení radiální kosti: s dalším růstem ulny mohou dojít k problémům souvisejícím s zakřivením paže.

Možnost idiopatické epifyseolýzy není vyloučena. Občas se „bezdůvodná“ patologie nachází u tenkých a vysokých adolescentů.

Epifyseolýza poloměru se může objevit u dětí a dospívajících:

• V důsledku průběhu rentgenové terapie;
• Na pozadí chronického selhání ledvin (většina pacientů má bilaterální posun s posunem epifýzy o více než 50 °).

Problém s kostí poloměru může být způsoben metabolickými poruchami, patologiemi pojivové tkáně, endokrinními poruchami a dalšími chorobami, při nichž se snižuje síla spojení mezi diafýzou a epifýzou, rozšiřuje se růstová destička a mechanismus ligamentu se oslabuje.

Rizikové faktory

Hlavním faktorem vedoucím k rozvoji epifyseolýzy poloměru je traumatismus - domácí, ulice. K vývoji poruchy dochází typem dislokací dospělých nebo vazových slz. Epifyseolýza tedy může nastat s ostrým věkem paže, nadměrné prodloužení ruky, pádem na horní končetinu, ostrým tahem na ni, kroucení na ose. Zřídkakdy je problém způsoben intenzivní svalovou kontrakcí.

Mezi základními predispozičními faktory odborníci uvádějí následující:

• Mužské pohlaví. Epifyseolýza se vyskytuje častěji u chlapců, což lze vysvětlit vyšším stupněm motorické aktivity a relativně pozdním uzavřením růstových zón.
• Období související s věkem intenzivního růstu (zejména puberty). Role hrají nerovnoměrný růst kostí a tkání, neúplná adaptace na změny v poměrech těla a související motorické discoordinaci a zvýšené riziko zranění.
• Astenická stavba. Děti s astenickou postavou mají určitý nedostatek svalové hmoty, takže podléhají větší kosti a kloubní zatížení než normostenika.
• Účast na sportech náchylných k zranění. Děti, které se účastní sportu, jako je gymnastika, atletika, fotbal atd., Jsou náchylnější k zranění poloměru.

Metabolické poruchy, nutriční nedostatky a oslabená imunitní obrana mají určitý význam. Epifyseolýza vrcholů poloměru ve věku 5-7 let a 11–18 let.

Někteří odborníci se domnívají, že u dětí rané a předškolního věku patologie zůstává často nezjištěna, což lze vysvětlit rozmazanou symptomatologií a chybějícími radiografickými příznaky.

Patogeneze

Poloměr horní končetiny je dlouhá trubková pevná párová kost, která je součástí předloktí. Tělo poloměru je charakterizováno trojúhelníkovou konfigurací a má tři povrchy: přední, zadní a boční. Existuje vztah a závislost poloměru s ulna. Ve spodní části se spojují s kostními strukturami zápěstí: vytvoří se artikulace zápěstí.

Poloměr je zodpovědný za mobilitu předloktí v loktu a zlomí mnohem častěji než ulna.

Epifyseální deska je oblast hyalinové chrupavky, která se nachází blíže k kostnatému kostnímu fragmentu, mezi metafyzálními a epifyseálními částmi. Růst chrupavky je nahrazen výměnou kostní, což poskytuje prodloužení končetiny. Pokud je podpůrný mechanismus poškozen, trpí elasticita a síla chrupavkového segmentu, zlome se epifyseální destička a epifyseolýza se vyvíjí s preferenčním přechodem na kostní strukturu.

Epifyseolýza se vyskytuje pouze v místě připojení kloubní burse k oblasti epifýzu nebo rostrální oblasti.

Patogenetickým základem adolescentní epifyseolýzy je zvyšující se posunutí proximální epifýzové části poloměru. Funkce kloubu zápěstí postupně trpí. Podrobnější mechanismy vývoje patologie dosud nebyly stanoveny. Existují teorie, podle kterých, pod vlivem určitých faktorů, koncová část kosti oslabuje, což na pozadí svalových kontrakcí zažívá zvýšené zatížení. Při náhlých pohybech dochází k postupné deformaci a poté - porušení integrity oslabené oblasti s posunem epifýzy.

Symptomy epifyzeolýza poloměru

Klinický obraz v epifysiolýze poloměru je nespecifický a často je „maskován“ jinými patologickými poruchami. Posttraumatická epifýsiolýza se může projevit s následujícími příznaky:

• Bolest, která má tendenci zintenzivnit v době axiálního zatížení;
• Tvorba intratekálního hematomu v oblasti zranění;
• Otok, ke kterému dochází krátce po zranění;
• Omezení motorových schopností kloubů zápěstí a loket.

V epifyseolýze v důsledku jakýchkoli patologických procesů (nikoli traumatu) jsou nalezeny následující příznaky:

• Bolest v oblasti léze, obtěžující se několik měsíců, s intenzifikací sondování, s ozářením podél poloměru a v oblasti kloubů;
• Neschopnost provádět aktivní pohyby ruky, deformity;
• Neschopnost nést těžké předměty pomocí postižené končetiny nebo praktikovat jakékoli jiné zatížení na poloměru.

Mezi běžnými příznaky se může vyskytnout:

• Poruchy sexuálního vývoje, snížená funkce sexuálních žláz;
• Změny krevního tlaku, výskyt kožních strie, který je způsoben hormonální nerovnováhou;
• Atrofie nepoužitých svalů postiženého horní končetiny.

Obecně se epifyseolýza poloměru u dítěte obvykle dobře uzdravuje. Poškození epifyseální destičky v budoucnosti však může vyvolat nesprávný růst kostí. V důsledku patologického procesu je chrupavka zničena, existuje asymetrie horních končetin, jiných deformit. Někdy se růst končetiny úplně zastaví.

Posttraumatická epifyseolýza není charakterizována specifickými projevy. Zpravidla, ihned po zranění, dítě hovoří o vzhledu bolesti. Během vyšetření, otoky (otoky), zčervenalá oblast blíže k kloubu nebo podél poloměru, omezená motorická aktivita končetiny upozorňuje.

Při epifysiolýze neexistuje žádná tvorba charakteristiky normální zlomeniny a neexistuje žádná patologická mobilita. Křičicí zakřivení je tvořeno posunem kostního přemístění: obvykle není závažné.

Motorová aktivita je omezená, ale ne tak vážně jako v normální zlomenině. Otok je také malý. Je to kvůli těmto „vymazaným“ okamžikům, že problém je často zaměňován s těžkou pohmožděním a odmítá naléhavě navštívit traumatologa.

Mnoho dětí má horečku, která stoupá na subfebrilní číslice.

Pokud není patologie diagnostikována včas, může v budoucnu dojít k nesprávnému růstu kostí, zakřivení periartikulárního segmentu, zkrácení končetiny.

Etapy

V závislosti na složitosti patologického procesu jsou tyto fáze rozděleny:

1. Pre-Epifyseolýza, která představuje pouze drobné nepohodlí, častěji po fyzické aktivitě.
2. Akutní fáze, ve kterém se symptomatologie rychle vyvíjí a růstová deska sklouzne po 21 dnech.
3. Chronická fáze, která je charakterizována pomalým průběhem a je doprovázena symptomatologií různých stupňů intenzity.

Komplikace a důsledky

Nejběžnější komplikací epifyseolýzy poloměru je předčasná zatčení růstu kostí. Poškozená končetina roste se zpožděním, které lze vidět ve srovnávací charakterizaci. Výsledkem je, že jedna rameno může být kratší než druhá.

Pokud je růstová deska částečně poškozena, může dojít k jednostrannému vývoji kostních kostí, což má za následek zakřivení postižené horní končetiny.

Trauma, která má za následek epifyseolýza, je často doprovázena poškozením nervových vláken a krevních cév, což může vést k trofickým a jiným problémům.

Dnes World Medicine pracuje na možnostech další stimulace opravy tkání s použitím genetického inženýrství. Takový výzkum pomůže zabránit zatčení růstu a zakřivení končetin po epifyseolýze v dohledné budoucnosti.

Zlomenina a epifyseolýza poloměru

Pro diagnostické účely je důležité provádět rentgenové snímky a kompetentní objektivní zkoumání, protože rentgenové snímky mohou vykazovat pouze nepřímé známky integrity poloměru, jako je výpotek do kloubní dutiny. Stabilita je kontrolována použitím boční a mediální síly na ulnar kloub a poté kontrolou nestability nebo nadměrně vysokého rozsahu pohybu. Pokud se kloub po aplikaci síly nepohybuje, zlomenina je stabilní a vazy spojené s kloubem jsou pravděpodobně neporušené.

Metody včasné detekce distálního epifyseolýzy poloměru se skládají z provádění skenů s dalším porovnáním obrazu distální metaepifýzy poloměru postižené končetiny se stejnou oblastí zdravé končetiny. Posouvají se poměry tvaru a velikosti segmentů kostí. Kromě toho je předepsána ultrasonografie distálních zón levých a pravých předloktí (podélné skenování) s další srovnávací charakterizací sonografických obrázků.

Distální epifyseolýza poloměru je nejčastější - téměř 60% případů. Nejběžnější porušení integrity je prostřednictvím růstové zóny s částečným zapojením kostnatého těla. Takové zlomeniny nejsou často přístupné k úplnému přemístění: epifyseolýza poloměru s přemístěním až 30% zmizí relativně rychle, ale 50% posunutí lze přestavět pouze během roku, s zachováním funkčnosti končetin.

Obecně nejsou zranění růstové desky zvlášť běžná. Distální deska je poměrně dobře chráněna, ačkoli je zranitelná příčným zlomením. Zatčení růstu často vede k menšímu zkrácení poloměru.

Uzavřená epifyseolýza poloměru je často způsobena pádem na nataženou paži s intenzivní hřbetní flexí ruky a epifyseální destičkou. Vyznačuje se zlomeninou epifyseální přes růstovou zónu, s částečným zapojením kostnatého těla nebo příčným zlomeninem prostřednictvím růstové zóny. Pokud je epifýza přemístěna, je nutné naléhavé přemístění.

Epifyseseolýza poloměru bez posunu je obvykle stabilní a rychle se léčí dobrou imobilizací předloktí. Pokud je zlomenina nestabilní, může být vyžadována perkutánní fixace nebo otevřená přemístění s vnitřní fixací.

Epifyseolýza radiální hlavy je diagnostikována anteroposteriorskou, laterální a šikmou rentgenovou projekcí. Kloubní hlava je bolestivá a se zvýšenou bolestí na supinaci. Ve většině případů takové zlomeniny se nanáší sádrová sádra bez chirurgického zásahu.

Diagnostika epifyzeolýza poloměru

Epifyseolýza je diagnostikována po provedení všech nezbytných testů a postupů, hlavními jsou:

• Historie přijímání (rozhovory s dítětem i jeho rodiči nebo jinými členy rodiny).
• Ortopedické vyšetření.
• Obecná zkouška, palpace postižené končetiny.
• Instrumentální diagnostika (regtgenografie, počítačová a magnetická rezonanční tomografie).

Krevní testy (OAC, Biochemical AK) jsou předepsány pro možné detekci zánětlivých procesů v těle a také pro obecné porozumění stavu zdraví dítěte.

Na radiologickém obrazu prováděném ve dvou projekcích jsou vizualizovány nezřetelné obrysy epifýzy, zvětšená chrupavková růstová tkáň. Segment metafyzální kosti nemá v růstové zóně žádný retikulární vzorec.

V pozdních stádiích patologického procesu je detekováno zkrácení poškozeného poloměru, přemístěné epifýzy a pokles úhlu mezi krkem a hlavou. Krk je často zkrácený a změní se jeho tvar.

Tomografické metody nejsou hlavními metodami vyšetřování, ale často se používají k objasnění určitých patologických bodů - například v případě protichůdných rentgenových informací nebo v přípravě na chirurgický zákrok. Počítačová tomografie a zobrazování magnetickou rezonance pomáhají jasně identifikovat přítomnost a umístění porušení integrity kostí.

Diferenciální diagnostika

Epifyseolýza poloměru by měla být diferencována:

• S modřinami;
• S dalšími poraněními horní končetiny (běžné zlomeniny poloměru, zlomeniny, dislokace, traumatické dislokace, intraartikulární zlomeniny atd.);
• S vrozenými onemocněními muskuloskeletálního mechanismu horních končetin;
• S deformací osteoartrózy.

Diferenciální diagnóza není zpravidla doprovázena žádnými obtížemi: epifyseolýza poloměru je vizualizována pomocí instrumentálních diagnostických metod.

Léčba epifyzeolýza poloměru

Léčba epifysiolýzy poloměru je prováděna pediatrickým traumatologem nebo, zřídka, ortopedistou. Léčba je zahájena co nejdříve pomocí převážně konzervativních metod. Taktika zahrnuje následující body:

• Imobilizace zraněné končetiny s omítkou odlitkem nebo dlahou, která pomáhá omezit jakoukoli dětskou aktivitu, která by mohla poškodit poškozenou oblast.
• Manuální nebo chirurgické přemístění dislokace s fixací kostních částí pro přiměřenou konsolidaci kostí. Po dokončení přemístění se na pacienta aplikuje obsazení a pokrývá růstové oblasti a klouby. Termín nošení sádry je až několik měsíců, přesněji - až do odpovídající konsolidace kostí. Pokud existuje vysoké riziko poškození vaskulární a nervové sítě, s těžkým přemístěním prvků může být předepsána chirurgický zákrok.
• Fyzikální terapie a fyzioterapie se používají až po dokončení regenerace kostí. Za účelem monitorování regenerace podstoupí dítě opakující se radiografii 3-6 měsíců po zahájení léčby a dva roky po zranění. V některých případech je radiologické sledování nutné až do konce období růstu kosterního.

Léky

Analgetická léčiva
Ibuprofen	Je předepsán pro děti od 6 do 12 let 1 tablety ve věku 1 (200 mg), ne více než 4krát denně. Ibuprofen v tabletách se používá pouze tehdy, pokud je tělesná hmotnost dítěte více než 20 kg, a pokud je možné tablet spolknout bez žvýkání a rozdrcení. Interval mezi užíváním léčiva by měl být nejméně šest hodin (denní dávka - ne více než 30 mg / kilogram hmotnosti). Mezi pravděpodobné vedlejší účinky: obtížné dýchání a bronchospasmus, zhoršený sluch nebo vidění, alergický otok spojivky.
Orthofen (diclofenac)	Je předepsáno pro děti od 8 let. Lék poskytuje dobrou úlevu od bolesti a má nižší toxicitu ve srovnání s metamizolem sodným. Dávkování je určeno lékařem jednotlivě. Možné vedlejší účinky: poruchy trávení, bolest břicha, erozivní a ulcerózní léze žaludku. Pro minimalizaci vedlejších příznaků se tablety odebírají po jídle.
Přípravky obsahující vápník
Vápník D3Nikomed	Děti starší 5 let berou jeden tablet 1-2krát denně, v závislosti na doporučení lékaře. Jiné variace léčiva, jako je „Forte“ a „Osteoforte“, nejsou u dětí předepsány. Možné vedlejší účinky: Zácpa, nevolnost, bolest břicha, zvýšená únava, žízeň.
Kaltymin	Děti od 5 do 12 let berou 1 tablet denně s jídlem. V dospívání se dávka zvyšuje na dvě tablety denně (ráno a večer). Vedlejší účinky nejsou časté: zácpa, nevolnost, vyrážka, svědění, hypersenzitivní reakce jsou možné.
Glukonát vápenatého	Tablety se berou perorálně bezprostředně před jídlem. Děti 5-6 let-1-1,5 g až třikrát denně, 7-9 let-1,5-2 g 2-3krát denně, 10-14 let-2-3 g třikrát denně. Délka léčby je určována lékařem individuálně. Kontraindikace: Zvýšená srážení krve, tendence k trombóze, hyperkoagulabilita. Vedlejší účinky: alergické reakce, poruchy trávení.
Externí lokální agenti
Indovazin	Gel lze použít v dospívání. Lék se aplikuje lokálně třikrát denně s pohyby masáže světla. Trvání léčby je jeden týden. Neaplikujte gel na otevírání povrchů rány a sliznic.
Voltaren	U dětí starších 12 let se na kůži aplikuje voltaren emulgel třikrát denně a jemně tření. Délka použití - až 10 dní.

Chirurgická léčba

V přítomnosti posunutí segmentu kosti je povinné provádět chirurgický zákrok, která sestává z porovnávání a upevnění částí poloměru kosti. Tento zásah se nazývá osteosyntéza. Postup pomáhá obnovit funkčnost končetiny a následně dosáhnout přiměřených výsledků léčby.

Kompletní fúze poloměru u dítěte se vyskytuje asi za asi jeden a půl až dva měsíce. Po rehabilitačním období bude pacient schopen postupně, ale plně fungovat dříve postiženou končetinu. V závislosti na konkrétní situaci se použije několik možných možností fixace: deska pevná šrouby, šrouby a paprsky nebo externí fixační přístroj.

V případě závažného přemístění se osteosyntéza poloměru praktikuje se speciální deskou z kovu, která je upevněna šrouby. Po představení se stehy a sádrovou odlitku aplikují asi dva týdny. Po zásahu chirurga navíc předepisuje léčivou terapii, včetně analgetik, léků obsahujících vápník, někdy-místní protizánětlivé a anti-edemové činidla. Nainstalovaná deska není odstraněna ani po úplném uzdravení, není to nutné.

V některých situacích - například v případě závažného otoku paže - místo desky se používá externí fixační zařízení, což pomáhá opravit přemístěnou část poloměru pomocí paprsků skrz pokožku. Zařízení je umístěno nad kůží jako speciální blok s výškou asi 3 cm. Instalace nevyžaduje velké řezy, ale zařízení a kůže by měly být systematicky monitorovány a měly by se provádět obvazy. Zařízení je odstraněno asi po měsíci a půl, po rentgenovém vyšetření.

Malé posuny jsou korigovány vložením šroubů nebo paprsků přes malé vpichy kůže. Navíc se aplikuje sádrová obsazení: je odstraněna po jednom a půl až dvou měsících a paprsky jsou odstraněny. Někdy se používají implantáty s vlastním pobočkou.

Během výše uvedených operací se nejčastěji používá vodivá anestezie. Anestetický činidlo je vstříknuto do oblasti ramenního kloubu, kde nervové kmeny inervující celou paži běží. Taková anestezie je bezpečná a její účinek trvá v průměru až pět hodin. V některých případech může být použita celková anestézie (indikací).

Prevence

Prevence radiální epifyseolýzy spočívá hlavně v prevenci dětského traumatismu. Příčiny zranění u dětí jsou ve většině případů typické. Jsou spojeny s nedostatkem terénní úpravy yardů a sousedních oblastí, s banální nedbalostí, nepozorností, nedbalostí, s nesprávným chováním dítěte v domácím prostoru, na ulici, uvnitř herního procesu i ve sportu. Vliv psychologických zvláštností dětství samozřejmě nelze vyloučit: zvědavost, zvýšená aktivita, emocionalita, nedostatečná životní zkušenost, špatný pocit nebezpečí.

Úkolem dospělých je zabránit možným rizikům a chránit dítě před nimi. Zde je důležité najít přístup a dodržovat „zlatý průměr“, aby nezpůsobil rozvoj neustálého pocitu strachu u dítěte. Je nutné vysvětlit, že je možné nepřinést vzhled nebezpečí, nebo se tomu vyhnout, pokud se v této nebo této situaci chováte správně.

Pokud má dítě dědičnou predispozici k epifyseolýze, je důležité, aby rodiče pravidelně navštěvovali lékaře a prováděli preventivní diagnostická opatření.

Předpověď

V mnoha případech epifyseolýzy poloměru je pozorováno úplné uzdravení a nevyvíjejí se žádné nebezpečné důsledky.

Nesprávná tvorba kostí je možná pouze v následujících situacích:

• U komplexních traumatických poranění, když je krevní oběh v oblasti epifýzy narušen, je růst kostí narušen. To může také vést k posunutí, kompresi nebo zničení růstové destičky. U otevřených zranění existuje zvýšené riziko infekce s dalším vývojem procesu infekce a destrukcí růstové destičky.
• Čím mladší věk dítěte, tím výraznější se abnormality ve vývoji kostí stávají. Současně je regenerační kapacita vyšší v raném dětství.

Prognóza je do značné míry založena na kvalitě a včasnosti léčby. S včasnou lékařskou péčí a kompetentním přístupem jsou kostnaté prvky dostatečně fúzovány a neexistuje žádná dysfunkce končetiny. Pokud epifyseolýza poloměru není ošetřena ani ošetřena nesprávně nebo při složitých poraněních kostí se posuny, riziko zakřivení a zjevné zkrácení postiženého ramene se výrazně zvyšuje.