Epifyzeolýza poloměru

Dětství je obdobím zvýšeného traumatismu, který je spojen s touhou po nových objevech, s aktivními hrami, s banální zvědavostí. Zranění mohou být různá, na stupni poškození a na jeho lokalizaci a na dalších charakteristikách. Jedním z takových poranění je epifyzeolýza radia, spojená s traumatem chrupavkové tkáně v zóně spojení epifýzy a metafýzy tubulární kosti. Tato oblast je citlivá na traumatické účinky až do dokončení růstu délky horní končetiny.

Druhým možným názvem pro patologii je Salter-Harrisova zlomenina. [1]

Epidemiologie

První zmínka o epifyziolýze pochází z roku 1572: patologii identifikoval a studoval francouzský chirurg Ambroise Paré. Nemoc lze nazvat nízkou prevalencí, protože se vyskytuje pouze u čtyř nebo pěti lidí ze statisíců populace. Celková míra výskytu je 0,5–5 % u všech dětí s jakýmkoliv ortopedickým onemocněním.

Chlapci onemocní častěji než dívky (v poměru 3 ku 2). Začátek epifeolýzy je pozorován častěji v adolescenci (11-12 let u dívek, 13-14 let - u chlapců). Méně často se onemocnění tvoří v mladším věku (respektive v 5 a 7 letech).

V 80 % případů je radius postižen jednostranně. U bilaterálního patologického procesu je nejprve postižen jeden kloub a teprve o několik měsíců později (až rok) - druhý kloub.

Vyskytují se následující typy zlomenin spojených s epifyzeolýzou:

1. Příčné narušení celistvosti radia, které se táhne přes celou růstovou zónu a zcela odděluje epifýzu od těla kosti. Epifyzární ploténka je zároveň zničena. Vyskytuje se u 6 % pacientů s epifyzeolýzou.
2. Linie přerušení kosti prochází růstovou zónou a částečně zasahuje do oblasti metafýzy, nikoli však do epifýzy. Vyskytuje se v 75 % případů.
3. Linie přerušení částečně ovlivňuje zónu růstu a nezasahuje do metafýzy. Zároveň dochází k odtržení části epifýzy. Tento typ epifyzeolýzy se vyskytuje asi u 10 % pacientů.
4. Linie narušené integrity se rozšiřuje do růstové zóny, epifýz a metafyzárních částí. Vyskytuje se u 10 % pacientů.
5. Porucha komprese způsobená kompresí kosti. Je doprovázena charakteristickým rentgenovým obrazem: snížená výška růstové zóny spojená s drtivým poškozením epifyzární ploténky. Vyskytuje se zřídka, v méně než 1 % případů.

Dále se může objevit epifyzeolýza s poškozením periferní růstové zóny, omezeným poškozením růstové zóny, změněným růstem endochondrální kosti a náhradou chrupavky kostní tkání, poškozením periostu s endesmální osifikací.

Příčiny epifyzeolýza poloměru

Dosud nebyly příčiny epifyzeolýzy definitivně stanoveny. Mezi spolehlivými prokázanými příčinami jsou známy následující:

• Dědičná predispozice (autosomálně dominantní typ dědičnosti).
• Narušení hormonální rovnováhy (poměr růstových hormonů a pohlavních hormonů). Na pozadí nedostatku pohlavních hormonů dochází ke stimulaci růstového hormonu a zároveň trpí síla proximálního segmentu kosti. Oslabená kostní struktura přispívá k posunu proximální epifyzární části směrem dolů a dozadu. Opožděná puberta a hormonální nerovnováha jsou příznivé podmínky pro rozvoj epifyzeolýzy.
• Mechanická traumata doprovázená porušením integrity kosti (zlomenina). Epifyzeolýza se vyvíjí v důsledku přímého silového působení na oblast epifýzy v zóně připojení kloubní burzy k epifýzové chrupavce. Epifyzeolýza radia je spojena s destrukcí oblasti prorůstání radiální kosti: s dalším růstem ulny se mohou objevit problémy související se zakřivením paže.

Není vyloučena možnost idiopatické epifyzeolýzy. Občas se u hubených a vysokých adolescentů zjišťuje "bezdůvodná" patologie.

Epifyzeolýza poloměru se může objevit u dětí a dospívajících:

• jako výsledek kurzu rentgenové terapie;
• na pozadí chronického selhání ledvin (většina pacientů má oboustranný posun s posunem epifýzy o více než 50°).

Problém s radiální kostí mohou být způsobeny metabolickými poruchami, patologiemi pojivové tkáně, endokrinními poruchami, ale i jinými onemocněními, při kterých se snižuje pevnost spojení mezi diafýzou a epifýzou, rozšiřuje se růstová ploténka a vazivově-kapsulární mechanismus oslabuje.

Rizikové faktory

Hlavním faktorem vedoucím k rozvoji epifyzeolýzy poloměru je traumatismus - domácí, pouliční. K rozvoji poruchy dochází podle typu dospělých dislokací nebo natržení vazu. K epifyzeolýze tedy může dojít při prudkém everzi paže, nadměrné extenzi ruky, pádu na horní končetinu, prudkém tahu za ni, vytočení na osu. Vzácněji je problém způsoben intenzivní kontrakcí svalů.

Mezi základní predisponující faktory odborníci uvádějí:

• Mužské pohlaví. Epifyzeolýza se vyskytuje častěji u chlapců, což lze vysvětlit vyšším stupněm motorické aktivity a poměrně pozdním uzavřením růstových zón.
• Období intenzivního růstu související s věkem (zejména puberta). Roli hraje nerovnoměrný růst kostí a tkání, neúplná adaptace na změny tělesných proporcí as tím spojená motorická dyskoordinace a zvýšené riziko zranění.
• Astenická stavba. Děti s astenickou postavou mají určitý nedostatek svalové hmoty, takže podstupují větší zátěž kostí a kloubů než normostenici.
• Účast ve sportech náchylných ke zranění. Děti, které se účastní sportů, jako je gymnastika, atletika, fotbal atd., jsou náchylnější k poraněním poloměru.

Určitý význam mají metabolické poruchy, nutriční nedostatky a oslabená imunitní obrana. Epifyzeolýza poloměru vrcholí ve věku 5-7 let a ve věku 11-18 let.

Někteří odborníci se domnívají, že u dětí raného a předškolního věku zůstává patologie často neodhalena, což lze vysvětlit rozmazanou symptomatologií a chybějícími rentgenovými příznaky.

Patogeneze

Radius horní končetiny je dlouhá tubulární pevná párová kost, která je součástí předloktí. Tělo poloměru se vyznačuje trojúhelníkovou konfigurací a má tři povrchy: přední, zadní a boční. Existuje vztah a závislost radiusu s ulnou. Ve spodní části se spojují s kostními strukturami zápěstí: vzniká zápěstní kloub.

Radius je zodpovědný za pohyblivost předloktí v lokti a láme se mnohem častěji než ulna.

Epifyzární ploténka je oblast hyalinní chrupavky umístěná blíže k fragmentu konce kosti, mezi metafýzou a epifýzou. Růst chrupavky je nahrazen kostní náhradou, která zajišťuje prodloužení končetiny. Při poškození opěrného mechanismu trpí elasticita a pevnost chrupavčitého segmentu, dochází k lomu epifyzární ploténky a k rozvoji epifyzeolýzy s preferenčním přechodem do kostní struktury.

K epifyzeolýze dochází pouze v místě připojení kloubní burzy k epifyzeální nebo rostrální oblasti.

Patogenetickým podkladem epifyzeolýzy u adolescentů je narůstající posun proximální epifyzární části radia. Funkce zápěstního kloubu postupně trpí. Podrobnější mechanismy vývoje patologie dosud nebyly stanoveny. Existují teorie, podle kterých se pod vlivem určitých faktorů oslabuje koncová část kosti, která na pozadí svalových kontrakcí zažívá zvýšené zatížení. Při náhlých pohybech dochází k postupné deformaci a poté k porušení celistvosti oslabené oblasti s posunem epifýzy.

Symptomy epifyzeolýza poloměru

Klinický obraz při epifyziolýze radia je nespecifický a je často „maskován“ jinými patologickými poruchami. Posttraumatická epifyziolýza se může projevit následujícími příznaky:

• bolest, která má tendenci zesílit v době axiálního zatížení;
• Tvorba intratekálního hematomu v oblasti poranění;
• otok, ke kterému dochází krátce po poranění;
• Omezení motorických schopností zápěstních a loketních kloubů.

Při epifyzeolýze v důsledku jakýchkoli patologických procesů (nikoli traumatu) se nacházejí následující příznaky:

• bolest v oblasti léze, obtěžující několik měsíců, se zesílením při sondování, s ozářením podél radia a v oblasti kloubu;
• neschopnost provádět aktivní pohyby ruky, deformity;
• Neschopnost nést těžké předměty pomocí postižené končetiny nebo cvičit jakoukoli jinou zátěž na radius.

Mezi běžné příznaky se mohou objevit:

• poruchy pohlavního vývoje, snížená funkce pohlavních žláz;
• změny krevního tlaku, vzhled kožních strií, což je způsobeno hormonální nerovnováhou;
• atrofie nepoužívaných svalů postižené horní končetiny.

Obecně se epifyzeolýza radia u dítěte obvykle hojí dobře. Poškození epifýzové ploténky v budoucnu však může vyvolat nesprávný růst kostí. V důsledku patologického procesu dochází k destrukci chrupavky, dochází k asymetrii horních končetin, dalším deformitám. Někdy se růst končetiny úplně zastaví.

Posttraumatická epifyzeolýza není charakterizována specifickými projevy. Zpravidla bezprostředně po zranění dítě mluví o vzhledu bolesti. Při vyšetření upozorňuje otok (otok), zarudlé místo blíže kloubu nebo podél radia, omezená motorická aktivita končetiny.

Při epifyziolýze není krepitace charakteristická pro normální zlomeninu a není zde žádná patologická pohyblivost. Zakřivení končetiny je tvořeno kostním posunem: obvykle není závažné.

Motorická aktivita je omezená, ale ne tak vážně jako u normální zlomeniny. Otok je také malý. Právě kvůli těmto „vymazaným“ momentům je problém často zaměňován s těžkou kontuzí a odmítá urgentně navštívit traumatologa.

Mnoho dětí má horečku, která stoupá do subfebrilních prstů.

Pokud není patologie diagnostikována včas, pak v budoucnu může dojít k nesprávnému růstu kostí, zakřivení periartikulárního segmentu, zkrácení končetiny.

Etapy

V závislosti na složitosti patologického procesu jsou takové jeho fáze rozděleny:

1. Preepifyzeolýza, která se projevuje jen malým diskomfortem, častěji po fyzické aktivitě.
2. Akutní stadium, ve kterém se symptomatologie rychle rozvíjí a růstová ploténka sklouzne během 21 dnů.
3. Chronické stadium, které se vyznačuje pomalým průběhem a je doprovázeno symptomatologií různého stupně intenzity.

Komplikace a důsledky

Nejčastější komplikací epifyzeolýzy radia je předčasná zástava růstu kosti. Poškozená končetina roste se zpožděním, což lze vidět při srovnávací charakterizaci. V důsledku toho může být jedno rameno kratší než druhé.

Pokud je růstová ploténka částečně poškozena, může dojít k jednostrannému vývoji kostí, což má za následek zakřivení postižené horní končetiny.

Trauma vedoucí k epifyzeolýze je často doprovázena poškozením nervových vláken a krevních cév, což může vést k trofickým a dalším problémům.

Dnes světová medicína pracuje na možnostech dodatečné stimulace tkáňové opravy s využitím produktů genetického inženýrství. Takový výzkum pomůže v dohledné době zabránit zástavě růstu a zakřivení končetiny po epifyzeolýze.

Zlomenina a epifyzeolýza radia

Pro diagnostické účely je důležité provést rentgenové snímky a kompetentní objektivní vyšetření, protože rentgenové snímky mohou vykazovat pouze nepřímé známky integrity radia, jako je výpotek do kloubní dutiny. Stabilita se kontroluje působením laterální a mediální síly na ulnární kloub a následnou kontrolou nestability nebo příliš velkého rozsahu pohybu. Pokud se kloub po použití síly nepohne, zlomenina je stabilní a vazy spojené s kloubem jsou pravděpodobně neporušené.

Metody časné detekce distální epifyzeolýzy radia spočívají v provedení skenů s dalším porovnáním obrazu distální metaepifýzy radia postižené končetiny se stejnou oblastí zdravé končetiny. Hodnotí se poměry tvaru a velikosti kostních segmentů. Dále je předepsána ultrasonografie distálních zón levého a pravého předloktí (longitudinální skenování) s další srovnávací charakterizací sonografických obrazů.

Nejčastěji se vyskytuje distální epifyzeolýza radia – téměř 60 % případů. Nejčastější narušení integrity je přes růstovou zónu s částečným postižením kostěného těla. Takové zlomeniny často nejsou přístupné úplné repozici: epifyzeolýza radia s posunem do 30 % mizí poměrně rychle, ale 50% posun lze remodelovat pouze do jednoho roku při zachování funkčnosti končetiny.

Obecně nejsou poranění růstové ploténky nijak zvlášť častá. Distální dlaha je poměrně dobře chráněna, i když je náchylná k příčné zlomenině. Zastavení růstu má často za následek menší zkrácení poloměru.

Uzavřená epifyzeolýza radia je často způsobena pádem na nataženou paži s intenzivní dorzální flexí ruky a epifyzární ploténky. Je charakterizována zlomeninou epifýzy přes růstovou zónu, s částečným postižením kostního těla, nebo příčnou zlomeninou růstovou zónou. Pokud je epifýza posunuta, je nutná urgentní repozice.

Epifyzeolýza radia bez posunu je obvykle stabilní a rychle se hojí při dobré imobilizaci předloktí. Pokud je zlomenina nestabilní, může být nutná perkutánní fixace nebo otevřená repozice s vnitřní fixací.

Epifyzeolýza hlavice radia je diagnostikována předozadní, laterální a šikmou rentgenovou projekcí. Kloubní hlavice je bolestivá, se zvýšenou bolestí při supinaci. Ve většině případů takové zlomeniny se aplikuje sádrový obvaz bez chirurgického zákroku.

Diagnostika epifyzeolýza poloměru

Epifyzeolýza je diagnostikována po provedení všech nezbytných testů a postupů, z nichž hlavní jsou:

• Odebírání anamnézy (rozhovor s dítětem i jeho rodiči nebo jinými členy rodiny).
• Ortopedické vyšetření.
• Celkové vyšetření, palpace postižené končetiny.
• Instrumentální diagnostika (regtgenografie, počítačová a magnetická rezonanční tomografie).

Krevní testy (OAC, biochemické AK) jsou předepsány pro případnou detekci zánětlivých procesů v těle a také pro obecné pochopení zdravotního stavu dítěte.

Na radiologickém snímku provedeném ve dvou projekcích jsou zobrazeny nezřetelné obrysy epifýzy, zvětšená chrupavčitá růstová tkáň. Segment metafyzární kosti nemá v růstové zóně žádný retikulární vzor.

V pozdních stádiích patologického procesu se zjišťuje zkrácení poškozeného radia, posunutá epifýza a pokles úhlu mezi krkem a hlavou. Krk se často zkracuje a mění se jeho tvar.

Tomografické metody nejsou hlavní vyšetřovací metody, ale často se používají k objasnění určitých patologických bodů - například při rozporuplných rentgenových informacích nebo při přípravě na operaci. Počítačová tomografie a magnetická rezonance pomáhají jasně identifikovat přítomnost a místo porušení integrity kosti.

Diferenciální diagnostika

Epifyzeolýza poloměru by měla být rozlišována:

• s modřinami;
• s jinými poraněními horních končetin (běžné zlomeniny radia, zlomeniny-dislokace, traumatické luxace, intraartikulární zlomeniny atd.);
• s vrozenými onemocněními muskuloskeletálního mechanismu horních končetin;
• s deformující se osteoartrózou.

Diferenciální diagnostika zpravidla není doprovázena žádnými obtížemi: ​​pomocí instrumentálních diagnostických metod je vizualizována epifyzeolýza poloměru.

Léčba epifyzeolýza poloměru

Ošetření epifyziolýzy radia provádí dětský traumatolog nebo vzácněji ortoped. Léčba se zahajuje co nejdříve, převážně konzervativními metodami. Taktika obsahuje následující body:

• Znehybnění poraněné končetiny sádrovou dlahou nebo dlahou, která pomáhá omezit jakoukoli dětskou aktivitu, která by mohla poraněnému místu ublížit.
• Manuální nebo chirurgická repozice dislokace s fixací kostních částí pro adekvátní kostní konsolidaci. Po dokončení přemístění se pacientovi přiloží sádra, která pokryje oblasti růstu a klouby. Doba nošení sádry je až několik měsíců, přesněji - do dostatečného zpevnění kosti. Pokud existuje vysoké riziko poškození cévní a nervové sítě, s těžkým posunem prvků, může být předepsána chirurgická intervence.
• Fyzikální terapie a fyzioterapie se aplikují až po dokončení regenerace kostí. Za účelem sledování regenerace se dítě podrobuje opakovanému rentgenovému vyšetření 3-6 měsíců po zahájení léčby a po dobu dvou let po úrazu. V některých případech je nutné radiologické sledování až do konce období růstu skeletu.

Léky

Analgetická léčiva
Ibuprofen	Předepisuje se dětem od 6 do 12 let 1 tableta (200 mg) ne více než 4krát denně. Ibuprofen v tabletách se používá pouze tehdy, pokud je tělesná hmotnost dítěte vyšší než 20 kg a pokud je možné tabletu spolknout bez žvýkání a drcení. Interval mezi užíváním léku by měl být nejméně šest hodin (denní dávka - ne více než 30 mg / kilogram hmotnosti). Mezi pravděpodobné nežádoucí účinky patří dýchací potíže a bronchospasmus, zhoršený sluch nebo zrak, alergický otok spojivek.
Orthofen (Diclofenac)	Předepisuje se dětem od 8 let. Lék poskytuje dobrou úlevu od bolesti, přičemž má nižší toxicitu ve srovnání s metamizolem sodným. Dávkování určuje lékař individuálně. Možné nežádoucí účinky: poruchy trávení, bolesti břicha, erozivní a ulcerózní léze žaludku. Pro minimalizaci vedlejších příznaků se tablety užívají po jídle.
Přípravky obsahující vápník
Vápník D3 Nicomed	Děti od 5 let užívají 1 tabletu 1-2x denně dle doporučení lékaře. Jiné varianty léku, jako je "Forte" a "Osteoforte", nejsou u dětí předepisovány. Možné nežádoucí účinky: zácpa, nevolnost, bolesti břicha, zvýšená únava, žízeň.
Calcemin	Děti od 5 do 12 let užívají 1 tabletu denně s jídlem. V dospívání se dávka zvyšuje na dvě tablety denně (ráno a večer). Nežádoucí účinky nejsou časté: zácpa, nevolnost, vyrážka, svědění, jsou možné reakce z přecitlivělosti.
Glukonát vápenatý	Tablety se užívají perorálně bezprostředně před jídlem. Děti 5-6 let - 1-1,5 g až třikrát denně, 7-9 let - 1,5-2 g 2-3krát denně, 10-14 let - 2-3 g třikrát denně. Délku léčby určuje lékař individuálně. Kontraindikace: zvýšená srážlivost krve, sklon k trombóze, hyperkoagulabilita. Nežádoucí účinky: alergické reakce, poruchy trávení.
Externí topické látky
Indovazin	Gel lze použít v dospívání. Lék se aplikuje lokálně třikrát denně lehkými masážními pohyby. Délka léčby je jeden týden. Neaplikujte gel na otevřené povrchy ran a sliznice.
Voltaren	U dětí nad 12 let se Voltaren Emulgel nanáší na kůži třikrát denně a jemně se vtírá. Doba použití - až 10 dní.

Chirurgická léčba

Za přítomnosti posunutí kostního segmentu je povinné provést chirurgický zákrok, který spočívá v přizpůsobení a upevnění částí kosti poloměru. Tento zásah se nazývá osteosyntéza. Zákrok pomáhá obnovit funkčnost končetiny a následně dosáhnout adekvátních výsledků léčby.

Úplná fúze poloměru u dítěte nastává asi za jeden a půl až dva měsíce. Po rehabilitačním období bude pacient schopen postupně, ale plně fungovat na dříve postižené končetině. V závislosti na konkrétní situaci se používá několik možných možností fixace: dlaha upevněná šrouby, šrouby a paprsky nebo externí fixační aparát.

Při silném posunu se nacvičuje osteosyntéza radia speciální dlahou z kovu, která se fixuje šrouby. Po stagingu jsou asi dva týdny aplikovány stehy a sádrový obvaz. Po zásahu chirurga dodatečně předepsat lékovou terapii, včetně analgetik, léků obsahujících vápník, někdy - lokálních protizánětlivých a protiedémových látek. Instalovaná dlaha se neodstraní ani po úplném zhojení, to není potřeba.

V některých situacích - například při silném otoku paže - se místo dlahy používá externí fixační zařízení, které pomáhá fixovat posunutou část radiusu pomocí paprsků přes kůži. Zařízení je umístěno nad kůží jako speciální blok o výšce asi 3 cm. Instalace nevyžaduje velké řezy, ale zařízení a kůže by měly být systematicky sledovány a měly by být prováděny převazy. Přístroj se vyjme asi po měsíci a půl, po rentgenovém vyšetření.

Malé posuny jsou korigovány zavedením šroubů nebo paprsků přes malé kožní vpichy. Dodatečně se aplikuje sádrový odlitek: po jednom a půl až dvou měsících se odstraní a paprsky se odstraní. Někdy se používají samoabsorbující implantáty.

Při výše uvedených operacích se nejčastěji používá vodivá anestezie. Anestetikum se vstřikuje do oblasti ramenního kloubu, kde probíhají nervové kmeny inervující celou paži. Taková anestezie je bezpečná a její účinek trvá v průměru až pět hodin. V některých případech může být použita celková anestezie (indikací).

Prevence

Prevence radiální epifyzeolýzy spočívá především v prevenci dětského traumatismu. Příčiny úrazů u dětí jsou ve většině případů typické. Jsou spojeny s nedostatečnými terénními úpravami dvorů a přilehlých oblastí, s banální nedbalostí, nepozorností, nedbalostí, s nevhodným chováním dítěte v domácím prostoru, na ulici, v herním procesu i ve sportu. Samozřejmě nelze vyloučit vliv psychických zvláštností dětství: zvědavost, zvýšená aktivita, emocionalita, nedostatečné životní zkušenosti, slabý pocit nebezpečí.

Úkolem dospělých je předcházet možným rizikům a chránit před nimi dítě. Zde je důležité najít přístup a držet se „zlatého středu“, aby se u dítěte nevyvinul neustálý pocit strachu. Je třeba vysvětlit, že je možné nevyvolávat zdání nebezpečí nebo se mu vyhnout, pokud se v té či oné situaci chováte správně.

Pokud má dítě dědičnou predispozici k epifyzeolýze, je důležité, aby rodiče pravidelně navštěvovali lékaře a prováděli preventivní diagnostická opatření.

Předpověď

V mnoha případech epifyzeolýzy poloměru je pozorováno úplné uzdravení a nevyvíjejí se žádné nebezpečné následky.

Nesprávná tvorba kosti je možná pouze v následujících situacích:

• U komplexních traumatických poranění, kdy je narušen krevní oběh v oblasti epifýzy, je narušen růst kostí. To může také vést k posunutí, stlačení nebo zničení růstové ploténky. U otevřených poranění je zvýšené riziko infekce s dalším rozvojem infekčního procesu a destrukcí růstové ploténky.
• Čím nižší je věk dítěte, tím výraznější jsou abnormality ve vývoji kostí. V raném dětství je zároveň vyšší regenerační schopnost.

Prognóza se do značné míry odvíjí od kvality a včasnosti léčby. Při včasné lékařské péči a kompetentním přístupu jsou kostní prvky adekvátně srostlé a nedochází k dysfunkci končetiny. Pokud není epifyzeolýza radia léčena, nebo je léčena nesprávně, nebo u komplexních kostních poranění s posuny, výrazně se zvyšuje riziko zakřivení a zjevného zkrácení postižené paže.