Endoskopické příznaky rakoviny žaludku

Na Ukrajině je rakovina žaludku na druhém místě mezi onkologickými onemocněními u mužů a na třetím místě u žen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Lokalizace rakoviny žaludku

50-65 % v pyloroantrální oblasti (25-27 % podél malé křivky), v klenbě žaludku - až 2 %, v horní třetině - 3,4 %, ve střední třetině - 16 %, v dolní třetině - 36 %. Celkové poškození žaludku se vyskytuje ve 14 % případů.

Klasifikace rakoviny žaludku

1. Polypoidní karcinom (Bormann I).
2. Neinfiltrativní rakovinný vřed (rakovina ve tvaru talířku, Bormann II).
3. Infiltrativní rakovinný vřed (Bormann III).
4. Difuzní infiltrativní karcinom (solidní karcinom, Bormann IV).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Polypoidní rakovina žaludku

Tvoří 3 až 18 % nádorů žaludku. Jedná se o jasně definovaný exofytický nádor se širokou bází, válcovitého nebo polokulovitého tvaru, obvykle o velikosti 1,0 až 8,0 cm. Povrch nádoru může být hladký, hrbolatý nebo nodulární. Barva může být šedavě nazelenalá nebo při infekci jasně červená. Časté jsou vředy různých tvarů a velikostí. Oblíbenou lokalizací je tělo a antrální část, nejčastěji na velké kurvatuře, méně často na přední a zadní stěně a velmi vzácně na malé kurvatuře. Polypoidní karcinom je nejčastěji solitární, ale může být mnohočetný (2 %). Peristaltika v této oblasti chybí a peristaltika žaludku je obecně pomalá. Při instrumentální palpaci je pozorována rigidita. Při biopsii je pozorováno drobné krvácení.

Charakteristické příznaky polypoidního karcinomu žaludku

V případě jednotlivých uzlin a absence infiltrace je polypoidní karcinom žaludku obtížné odlišit od benigního nádoru. Při infiltraci báze stopky získává nádor vyhlazenou přechodovou zónu báze k jejímu povrchu („pas“) a po obvodu tvoří hřebenovité vyvýšení předcházející bázi polypu. Vzhledem k tendenci k rozpadu se na povrchu brzy tvoří eroze a ložiska hyperplazie ve formě malých uzlin vyčnívajících nad povrch polypové tkáně - tuberózní povrch. Biopsie odhalí zvýšené krvácení, „fragmentaci“ tkáně. Biopsie potvrdí skutečnou povahu růstu nádoru.

Pro zvýšení pravděpodobnosti stanovení správné histologické diagnózy je vhodné odebrat biopsii z několika míst podezřelé sliznice. To je dáno tím, že nádory žaludku jsou obvykle obklopeny zánětlivými tkáněmi a v centru nádoru je často detekována nekróza. Poměrně často histologické vyšetření tkáně odebrané během biopsie v pozměněných oblastech sliznice v oblasti maligního nádoru neodhalí rakovinné buňky. Například při biopsii provedené pouze v jednom místě maligního žaludečního vředu je pravděpodobnost stanovení správné diagnózy 70 % a při biopsii provedené v osmi bodech se tato pravděpodobnost zvyšuje na 95–99 %. Při použití více než osmi bodů pro biopsii se pravděpodobnost stanovení správné diagnózy nezvyšuje. Je také vhodné odebrat biopsii ze stejného místa několikrát (2–3krát), aby se získal materiál z hlubších vrstev.

[ 13 ], [ 14 ]

Rakovina žaludku ve tvaru talířku

Tvoří 10 až 40 % nádorů žaludku. Lokalizace: antrální část, častěji podél přední stěny, větší zakřivení, méně často - podél zadní stěny. Nádor má tvar talířku. Velikosti od 2,0 do 10,0 cm. Vypadá jako hluboký vřed s vysokými, širokými, podkopanými okraji ve tvaru dříku, jehož výška není stejná, okraje jsou hrbolaté. Dno je nerovné, hrbolaté, pokryté povlakem od špinavě šedé až hnědočerné barvy, splývá s okraji ve formě hřebene.

Okolní sliznice není infiltrovaná. Peristaltika v okolí chybí. Okraje jsou při instrumentální palpaci rigidní. Při biopsii je patrné mírné krvácení.

Infiltrativní rakovinný vřed

Tvoří 45 až 60 %. Lokalizace: malá kurvatura jakékoli části žaludku. Vypadá jako vřed s nejasnými, korodovanými konturami, nepravidelného tvaru. Velikosti od 2,0 do 6,0 cm. Dno vředu je hrbolaté se špinavě šedým povlakem. Zánětlivý hřeben kolem chybí nebo není jasně vyjádřen, v druhém případě nikdy zcela neobklopuje celý vřed a jeho hrbolaté dno přímo přechází do okolní sliznice. To je hlavní rozdíl mezi infiltrativním vředem a talířovitým karcinomem. Záhyby se sbíhají k vředu, ale před jeho dosažením se odlomí. Reliéf sliznice je v důsledku rakovinné infiltrace ztuhlý: záhyby jsou tuhé, široké, nízké, nenarovnávají se vzduchem, peristaltické vlny nejsou patrné. Při instrumentální palpaci jsou okraje tuhé. Při biopsii - drobné krvácení.

Představuje 10-30 % nádorů žaludku. Při submukózním růstu nádoru je endoskopická diagnostika tohoto typu rakoviny poměrně obtížná a je založena na nepřímých příznacích: tuhost stěny orgánu v místě léze, sotva znatelná hladkost reliéfu a bledá barva sliznice. Pokud je do procesu zapojena sliznice, vyvíjí se typický endoskopický obraz „maligního“ reliéfu: postižená oblast mírně vyboulená, záhyby jsou nehybné, zmrzlé, špatně se narovnávají vzduchem, peristaltika je snížená nebo chybí, sliznice je „bez života“, jejíž barvu dominují šedé tóny.

Difuzní infiltrativní karcinom žaludku

Postižená oblast může být jasně růžová nebo červená, pozorují se intramukózní krvácení, eroze a dokonce i vředy. Takový endoskopický obraz infiltrativní rakoviny může být spojen s přidáním infekce a rozvojem zánětlivé infiltrace. V těchto případech je infiltrativní rakovina vizuálně obtížně odlišitelná od lokální formy povrchové gastritidy a benigních vředů, zejména v proximální části žaludku. Vzniklé akutní vředy se mohou zahojit, když zánětlivé jevy odezní. Na to je třeba vždy pamatovat a u všech akutních vředů by měla být provedena biopsie.

U difúzní infiltrativní rakoviny se elasticita stěny orgánu snižuje a její dutina se zužuje. Jak se proces šíří, žaludek se mění v úzkou, neohebnou trubici. I malé vdechnutí vzduchu je doprovázeno regurgitací a bolestivými pocity.

[ 15 ]

Rané formy rakoviny žaludku

Japonská společnost endoskopistů (1962) navrhla klasifikaci časných karcinomů žaludku, které se chápou jako karcinomy lokalizované ve sliznici a submukózní vrstvě bez ohledu na oblast jejich rozšíření, přítomnost metastáz v regionálních lymfatických uzlinách a histogenezi. V tomto časném stádiu může rakovina žaludku přetrvávat až 8 let, poté začíná infiltrace pronikat do hloubky. Pooperační 5leté přežití u slizničních karcinomů je 100 %, u submukózních lézí až 83 %.

Nejčastěji jsou lokalizovány na malé kurvatuře a ve střední 1/3 žaludku (50 %). Stanovení diagnózy endoskopicky a biopsií je velmi obtížné, lze pouze podezřívat časnou formu rakoviny. K stanovení diagnózy je nutná excize sliznice s následným histologickým vyšetřením.

Podle klasifikace existují tři typy časné rakoviny žaludku:

1. Typ I - vyčnívající (vyčnívající typ);
2. Typ II - povrchový (povrchový typ), dále rozdělený do podtypů:
   1. zvýšený typ,
   2. plochý typ,
   3. depresivní typ,
3. Typ III - vykopaný typ.

Typ I (protrudující rakovina) zahrnuje exofytické polypoidní neoplazmy o velikosti 0,5-2,0 cm s nezřetelnou nebo krátkou stopkou, širokou bází a plochým nebo vtaženým vrcholem. Jejich barva je obvykle jasnější než barva okolní sliznice, což je do jisté míry způsobeno krvácením a ulceracemi. Ke krvácení dochází při instrumentální „palpaci“ a biopsii. Neoplazma se obvykle posouvá spolu se sliznicí vzhledem k podkladovým tkáním.

Podtyp IIa (elevovaný karcinom) je povrchový útvar, vystupující 3-5 mm nad povrch sliznice ve formě plošiny, často s krváceními, oblastmi nekrózy a prohlubněmi. Tento podtyp je vzácný (až 4 %). Nejčastěji mají nádory prohlubeň uprostřed a vyboulení na okrajích. Barva nádoru se málo liší od barvy okolní sliznice, a proto nemusí být detekovatelná. Pro lepší vizualizaci je nutné barvení indigokarmínem.

Podtyp IIb (plochý karcinom) se jeví jako zhutněná oblast sliznice, kulatého tvaru, bez typického reliéfu sliznice, při instrumentální palpaci rigidní. Oblast léze je ohraničena změněnou barvou. Tento typ je nejméně častý, pravděpodobně kvůli obtížnosti jeho diagnostiky.

Podtyp IIc (vpadlý karcinom) se vyznačuje vizuálně jasně ohraničenými plochými erozivními poli umístěnými 5 mm pod úrovní sliznice, s nerovnými, dobře definovanými okraji. Lézi chybí lesk charakteristický pro sliznici, v důsledku čehož získává vzhled prožraný moly. V oblasti vpadlosti se nacházejí oblasti neporušené sliznice ve formě ostrůvků a nerovných výčnělků. Báze často krvácí. Okolní záhyby jsou „zmrzlé“, sbíhají se k nádoru ve formě paprsků.

Typ III (hluboký (podkopaný) karcinom) je vzácná forma, při endoskopickém vyšetření nerozeznatelná od peptického vředu. Jedná se o slizniční defekt o průměru až 1-3 cm s nerovnoměrně ztluštěnými tuhými okraji vyčnívajícími nad povrch sliznice a nerovným dnem, jehož hloubka může být více než 5 mm. Tento typ se častěji vyskytuje nikoli v čisté formě, ale v kombinaci s jinými.

Kromě výše popsaných forem rakoviny zahrnují časné formy rakoviny iniciální rakovinu v polypu a maligní chronické vředy.

Metastázy časného karcinomu lokalizované ve sliznici jsou vzácné. Jejich frekvence může stále dosahovat 5-10 % a při lokalizaci maligní infiltrace v submukózní vrstvě až 20 %. Velikost nádoru je důležitá pro určení frekvence metastáz a prognózy onemocnění. Průměr léze u časných forem karcinomu žaludku obvykle nepřesahuje 2 cm. Byly však popsány i ložiska výrazně větších rozměrů. Nádory s průměrem menším než 2 cm jsou obvykle operabilní.

Vizuální diagnostika časných forem rakoviny žaludku a jejich diferenciální diagnostika s benigními polypy a vředy je velmi obtížná kvůli absenci typických endoskopických příznaků. Pro správnou a včasnou diagnostiku je nutné použít další endoskopické metody (biopsie, chromogastroskopie).

[ 16 ]