Endoskopické příznaky nezhoubných nádorů žaludku

Polyp je benigní nádor epiteliální tkáně prorůstající do lumen orgánu. Termín „polyp“ vznikl pro definování útvarů na sliznici nosních dutin. První popis makroskopického stavu žaludečního polypu provedl Omatus Lusinatus v roce 1557. Na základě klinického vyšetření diagnózu žaludečního polypu poprvé stanovil Obrazcov - během studia vod z výplachu žaludku. V roce 1912 u této pacientky polyp nalezl Khosref, který ji operoval. Schindler byl první, kdo polyp objevil během gastroskopie v roce 1923. V současné době se mezi žaludeční polypy řadí regenerační, zánětlivé a nádorové změny sliznice.

Četnost onemocnění. Žaludeční polypy jsou diagnostikovány:

• 0,5 % všech sekcí,
• 0,6 % pacientů s rentgenovým vyšetřením žaludku,
• 2,0–2,2 % pacientů bylo odesláno na gastroskopii.

Lokalizace. Antrální část - 58,5 % všech žaludečních polypů, tělo žaludku - 23,2 %, kardie - 2,5 %. Na úrovni jícnu a dvanáctníku od 0,01 do 0,18 % případů.

Polypy mohou být jednotlivé nebo vícečetné. Pokud se v jednom segmentu orgánu vytvoří několik polypů - vícečetné polypy, pokud ve dvou nebo více segmentech orgánu - polypóza. Asi 50 % žaludečních polypů je asymptomatických.

Příčiny tvorby polypů.

1. Zánětlivá teorie (Slavjanskij a jeho studenti). Polyp je výsledkem probíhajícího zánětu gastrointestinálního traktu. Během zánětu dochází k exsudaci a proliferaci. Když proliferace žlázového epitelu převládá nad epitelem integumentárním, vzniká polyp. Další fází vývoje polypu je rakovina (v současné době o tom nejsou žádné údaje).
2. Teorie embryonální ektopie (Davydovskij, 1934). Vznik polypu je důsledkem embryonální ektopie. Jako příklad - polypy u dětí a embryí.
3. Dysregenerativní teorie (Lozovsky, 1947). Zánět hraje roli při vzniku polypů, ale sám o sobě neurčuje nutnost vzniku polypů. Sliznice gastrointestinálního traktu má velmi vysoký růstový potenciál, který kompenzuje poškození tkáně během zánětu, ale pokud dochází k častému traumatu, regenerace (koordinace mezi procesem proliferace a procesem stabilizace) je narušena a vzniká polyp.

Klasifikace polypů

Anatomická klasifikace polypů.

• Podle tvaru nohy:
  • stopkaté polypy - mají jasně definovanou stopku a hlavu a vyznačují se hlavním typem krevního zásobení;
  • polypy na široké bázi - nemají stopku, jejich báze je jasně ohraničená, na rozdíl od submukózních a polypoidních nádorů. Charakteristický je rozptýlený typ krevního zásobení.
• Podle tvaru polypu:
  • kulovitý,
  • válcovitý,
  • houbovitý,
  • kuželovitý,
  • byt.
• Kuželovité a ploché polypy obvykle nemají stopku a mají rozptýlené krevní zásobení.

Morfologická klasifikace polypů (WHO).

• Adenomy.
  • papilární;
  • trubkovitý.
• Zánětlivé polypy (eozinofilní granulomy).
• Peutz-Jeghersovy polypy.

Adenomy. Jsou to výrůstky žlázového epitelu a stromatu. U papilárních adenomů má žlázový epitel formu samostatných pramenů, u tubulárních adenomů - formu větvených struktur pronikajících celým polypem. Obvykle mají hladký povrch, měkkou konzistenci, barva závisí na změnách sliznice pokrývající polyp (obvykle zánětlivé): může být načervenalá, jasně červená, skvrnitá - eroze s fibrinovým plakem.

Polypy se po zachycení posunou spolu se sliznicí, ze které pocházejí, a vytvoří záhyb ve tvaru pseudopodu. Po vytažení a posunutí polypu se jeho tvar nezmění. Krvácení během biopsie je neaktivní. Adenomy mohou být hyperplastické, pokud je přítomna atypie (například střevní epitel). Adenomatózní polypy jsou klasifikovány jako prekancerózní onemocnění.

Zánětlivé (hyperplastické) polypy. Tvoří 70–90 % všech žaludečních polypů. Vyvíjejí se v důsledku hyperplazie fibrotických a lymfoidních struktur ze submukózní vrstvy nebo z vlastní plotny sliznice. Stanovuje se lymfoidní, histiocytární a plazmocytární infiltrace s příměsí eosinofilů. Nejčastěji se nacházejí na sliznici antra nebo dolní třetiny těla žaludku. Často doprovázejí dvanáctníkový vřed (bulb), u kterého je narušena funkce pyloru, což vede k refluxu žluči, a žluč způsobuje zánětlivé změny v žaludeční sliznici a tvorbu erozí. Vypadají jako zaobleně válcovité vyvýšeniny na sliznici na široké bázi se zploštělým vrcholem, v oblasti zploštění nebo eroze, nebo jako bělavě šedá jizvová tkáň. Konzistence je hustá.

Peutz-Jeghersovy polypy. Mnohočetné polypy, zevnějšku se příliš neliší od adenomů, ale mají hustou konzistenci. Mají bohatě rozvětvené hladké svalové stromato, které prostupuje celým polypem. Slizniční polyp má normální žláznatou strukturu. Nejčastěji se nacházejí na hranici antrálního úseku s tělem žaludku.

Submukózní (neepiteliální) nádory žaludku

Některé nádorovité útvary nemusí být polypy, ale submukózní nádory a další útvary. Vyrůstají z neepiteliální (nervové, svalové, tukové, pojivové) tkáně, často jsou smíšené a mohou být benigní i maligní. Makroskopická diagnostika submukózních nádorů je obtížná kvůli identitě endoskopických znaků epiteliálních, neepiteliálních a zánětlivých novotvarů. Četnost stanovení správné diagnózy na základě vizuálních dat je 48-55 %.

Endoskopický obraz submukózních nádorů je určen povahou jejich růstu, umístěním ve stěně orgánu, velikostí, přítomností komplikací, endoskopickou vyšetřovací technikou, množstvím vstřikovaného vzduchu a stupněm natažení stěn žaludku: čím více vzduchu je vstřikováno a čím více jsou stěny nataženy, tím je nádor výraznější a zřetelnější. Růst nádoru může být exo-, endofytický a intramurální.

V typických případech jsou submukózní nádory kulaté novotvary (od zploštělých až po polokulovité v závislosti na hloubce umístění) s jasně definovanými okraji. Mohou mít různou velikost - od malých (1-2 cm) až po významné (10-20 cm). Ty zabírají větší část orgánu a jejich důkladná revize není možná.

Povrch submukózních nádorů závisí na povaze sliznice, která je pokrývá. Může být hladký nebo zvrásněný. Při instrumentální „palpaci“ je sliznice nad velkými nádory obvykle pohyblivá a v přítomnosti zánětlivých změn je srostlá s nádorovou tkání a nepohyblivá. Sliznice malých submukózních nádorů je mírně pohyblivá.

Sliznice nad nádory je obvykle nezměněna, ale lze pozorovat zánětlivé (edém, hyperémie) a destruktivní (krvácení, eroze, ulcerace) změny. Často se detekují retrakce sliznice v důsledku její adheze k nádorové tkáni. Báze submukózních nádorů je špatně diferencovaná kvůli přítomnosti záhybů ve sliznici. Po napumpování vzduchu se záhyby narovnají a báze nádoru se lépe konturuje. Instrumentální „palpací“ lze určit konzistenci a pohyblivost nádoru.

Je velmi obtížné určit morfologickou strukturu (lipom, myom) a benignost nádoru na základě vizuálních dat. Makroskopicky benigní nádory (s nezměněnou sliznicí, výraznou bází) se mohou ukázat jako maligní a naopak maligní nádory - benigní. Existují však znaky, díky nimž lze při endoskopickém vyšetření s určitou mírou pravděpodobnosti konstatovat, že nádor je benigní:

1. Příznak stanu: sliznici nad nádorem lze zvednout bioptickými kleštěmi jako stan.
2. Schindlerův příznak: konvergence slizničních záhybů k nádoru ve formě stop.
3. Znamení polštáře: povrch nádoru může být stlačen při tlaku bioptickými kleštěmi (například u lipomu).

Fibrom. Vychází ze submukózní vrstvy žaludku. Velmi hustá konzistence. Při palpaci vyklouzává zpod palpátoru (bez srůstu se sliznicí). Pozitivní symptom stanu. Biopsie neposkytuje představu o povaze submukózního tumoru.

Lipom. Vzniká ze submukózních nebo subserózních vrstev. Obtíže v diferenciální diagnostice nastávají zejména u lipomů umístěných v submukózní vrstvě. Měkký na pohmat, při kontaktu s nástrojem neklouže. Pokud je nádor stlačen palpátorem, vytvoří se v něm prohlubeň. Biopsie ukazuje nezměněnou sliznici.

Leiomyom. Nejčastěji kuželovitého tvaru. Sliznice nad ním je často intenzivně červená (nádor prosvítá). Konzistence je měkká. Na jeho povrchu je někdy možné vysledovat radiální pruhování ve formě úzkých načervenalých pruhů - cév (nádor je dobře zásoben krví). Často nádor prorůstá do sliznice - tehdy je možné při biopsii zjistit jeho morfologickou strukturu. Krvácení při biopsii je aktivní.

Xantom. Nádor se skládá z lipofágů. Nádor má nažloutlou barvu. Tvar se liší, nejčastěji je nepravidelně kulatý nebo oválný. Mírně vyčnívá nad povrch sliznice. Velikost se pohybuje od špičky až po 0,6-1,0 cm. Během biopsie aktivně krvácí.

Biopsie vždy potvrdí morfologickou strukturu. Xantomy na sliznici dvanáctníku vyžadují zvláštní pozornost, protože je lze zaměnit s karcinoidem, který se mnohem častěji malignizuje.

Ektopická slinivka břišní. Vždy se nachází v antrálním úseku na zadní stěně nebo velkém zakřivení, blíže k pyloru. Vzhledově připomíná zánětlivý polyp, na rozdíl od kterého se v oblasti zploštělého vrcholu nevyskytují eroze ani vláknitě změněné tkáně. Charakteristickým rysem je otvor uprostřed vrcholu, odpovídající rudimentárnímu vývodu. Po zachycení vrcholu nádoru bioptickými kleštěmi se volně pohybuje ve formě sosáku; po uvolnění je opět vtažen do vrcholu nádoru, aniž by si zachoval tvar sosáku.

Karcinoid. Jedná se o nádor, který zaujímá střední polohu mezi benigními a maligními nádory. Vychází z tkáně bazální membrány sliznice. Barví se stříbrem - argentofilní nádor gastrointestinálního traktu. Má kulatý nebo kuželovitý tvar, širokou základnu, ohraničenou od okolních tkání. Barva je obvykle skvrnitá v důsledku střídání bělavě načervenalých tónů. Má sklon k časné erozi a metastázování. Skutečná povaha se přesně stanoví na základě biopsie.

Lymfofolikulární hyperplazie. Hyperplazie v lymfoidním aparátu sliznice nebo submukózní vrstvy. Zaoblené útvary na široké bázi. Velikosti mohou být od špičky do 0,3-0,4 cm. Hustá konzistence. Sliznice uvnitř granulomů je infiltrovaná. Biopsie odhaluje lymfoidní a histiocytární infiltraci s příměsí žláz střevního typu. Barva je šedavě bělavá nebo šedavě nažloutlá.

Melanom metastázuje do žaludeční sliznice. Mají kulato-válcový tvar, připomínají zánětlivý polyp, na rozdíl od něj je v oblasti zploštělého vrcholu sliznice modro-kouřová nebo hnědá. Při biopsii je krvácení normální nebo snížené. Je zaznamenána fragmentace. Konzistence je hustá. Skutečná povaha se stanoví na základě biopsie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]