Elektivní mutismus

Mnoho výzkumníků označuje volitelnou mutaci za syndrom-onemocnění. Nedostatečné studium a složitost této vývojové anomálie často vedou k diagnostickým chybám (například k diagnostice schizofrenie nebo mentální retardace) nebo k hodnocení stavu jako tvrdohlavosti a simulace a v důsledku toho k volbě neadekvátní léčby, psychologických a pedagogických přístupů. V mnoha případech je porušení řečového kontaktu v určitých sociálních situacích hodnoceno jako dočasné a spontánně odeznívající. V případě prodlouženého nebo chronického volitelného mutismu nesprávná léčba nebo její absence často vede k těžkým formám školní a sociální maladaptace, a to i v dospělosti. V tomto ohledu je pro předepsání plnohodnotné léčby obzvláště důležité, aby psychiatr včas stanovil přesnou diagnózu. Psychologové dětských zařízení, pedagogové a učitelé, kteří jsou prvním kontaktním bodem na cestě „tichého“ dítěte, by si měli být vědomi klinických projevů této patologie a nebezpečí jejích sociálních následků.

Synonyma

• Selektivní mutismus.
• Selektivní mutismus.
• Částečný mutismus.
• Dobrovolný mutismus.
• Psychogenní mutismus.
• Situačně podmíněný mutismus.
• Charakteristický mutismus.
• Řečová fobie.
• Němost s neporušeným sluchem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologie

Volitelný mutismus je považován za relativně vzácný jev, jehož prevalence u dětí a dospívajících je podle oficiálních údajů 0,02-0,2 %. Existují informace, že u dětí, které začaly chodit do školy, se krátkodobý volitelně mutismus vyskytuje výrazně častěji (0,72 %).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Co způsobuje volitelnou mutismus?

Volitelný mutismus má zpravidla psychogenní původ, je spojen s nadhodnoceným postojem k určité situaci a projevuje se regresivní reakcí na odloučení od příbuzných, záští, pocitem vlastního selhání, který nejčastěji nabývá formy pasivního protestu. Taková odchylka může být charakterizována hysterickým mechanismem, umožňujícím rozvoj reakce, jako je „imaginární smrt“. Volitelný mutismus může mít také podobu obsedantního strachu z odhalení vlastní řečové nebo intelektuální nedostatečnosti.

Mechanismus vývoje

Známky selektivní němoty se objevují již v předškolním věku, ale příbuzní je nepovažují za bolestivý jev, protože dítě tráví většinu času v rodině a jeho mlčení s cizími lidmi a mimo domov je interpretováno jako nadměrná plachost. Projevy volitelného mutismu se stávají zřejmými na začátku školní docházky, kdy mlčení v určitých situacích rychle vytváří předpoklady pro maladaptaci. Volitelný mutismus bývá dlouhodobý, trvá několik měsíců až několik let. Spontánní vymizení volitelného mutismu je extrémně vzácný jev. Ve většině případů se při absenci cílené léčby bolestivé projevy táhnou přes všechny školní roky, jsou doprovázeny strachem z mezilidských kontaktů, logofobií a sociofobií a mizí - zcela nebo částečně - při změně sociální situace, nejčastěji v příznivém psychologickém klimatu v kolektivu (v práci, v odborné vzdělávací instituci). Většina autorů zároveň při sledování osob náchylných k uvedenému syndromu zaznamenává obtíže v sociální adaptaci spojené s nejistotou a sociálními obavami. Při dlouhodobém volitelném mutismu se často objevují sekundární psychogenní reakce na vlastní stav, které v průběhu let vedou k patologickému formování osobnosti, zejména inhibovaného a pseudoschizoidního typu.

Klasifikace volitelného mutismu

V závislosti na etiologickém faktoru se rozlišují následující varianty volitelného mutismu.

• Volitelný mutismus nadhodnoceného chování spojený s negativním postojem dítěte k určité významné osobě (například učiteli, pečovateli, nevlastnímu otci, nevlastní matce, lékaři) nebo nepříjemnému místu (mateřská školka, škola, klinika).
• Sociofobní volitelná mutace, způsobená strachem dítěte z odhalení jeho intelektuální a řečové nedostatečnosti nebo spojená s konstituční přecitlivělostí, včetně intolerance k novým situacím a neznámému prostředí.
• Hysterický volitelný mutismus, založený na nevědomé touze dítěte upoutat pozornost na sebe, dosáhnout naplnění svých tužeb a osvobození od nadměrného psychického stresu.
• Depresivní elektivní mutismus, projevující se snížením vitálního tonusu, inhibicí v ideové a motorické sféře.
• Volitelný mutismus se smíšenými mechanismy.

Na základě různých charakteristik se volitelná mutace klasifikuje jako situační, trvalá, volitelná a totální a na základě trvání - jako přechodná a kontinuální.

Za zmínku stojí také následující varianty volitelného mutismu.

• Symbiotický volitelný mutismus, kdy se dítě vyznačuje symbiotickým vztahem s určitou osobou a podřízeně-manipulativními vztahy s ostatními účastníky sociálního prostředí.
• Řečová fobie, volitelná mutace se strachem ze slyšení vlastního hlasu a rituálním chováním.
• Reaktivní elektivní mutismus s abstinenčními příznaky v důsledku reaktivní deprese.
• Pasivně-agresivní volitelná mutace, kterou lze charakterizovat jako nepřátelské použití němoty jako psychologické zbraně.

Klinický obraz volitelného mutismu je charakterizován absencí řečového kontaktu v určité situaci, nejčastěji ve vzdělávacích institucích (ve škole, mateřské škole, internátní škole). Úplná němota se pozoruje uvnitř školních zdí jako celku nebo je omezena na třídu, kdy dítě nemluví ani s učiteli, ani se spolužáky. Někdy dítě mlčí pouze v přítomnosti některých učitelů nebo jednoho učitele/vychovatele, volně a hlasitě hovoří s dětmi. V těchto případech se kvalita znalostí kontroluje písemně prostřednictvím domácích úkolů, odpovědí na otázky, esejí. Děti s volitelným mutismem se často vyhýbají verbálnímu kontaktu a ochotně používají ke komunikaci mimiku a pantomimu. V jiných případech děti v přítomnosti určitých nebo všech cizích lidí strnou, nenechají se dotknout, nedívají se do očí partnera, drží se napjatě, sedí se sklopenou hlavou a staženou do ramen. Existují případy, kdy dítě odmítá mluvit v přítomnosti cizích lidí, protože svůj vlastní hlas považuje za „vtipný“, „divný“, „nepříjemný“. Mnohem méně často se volitelný mutismus nevztahuje na vzdělávací instituce, ale naopak na rodinu: děti snadno komunikují mezi sebou navzájem, stejně jako s dospělými na ulici a ve škole, doma vůbec nemluví s žádným z členů rodiny (s nevlastním otcem, nevlastní matkou, otcem, dědečkem).

Chování deviantního dítěte je ve srovnání s chováním normálních vrstevníků tak neobvyklé a absurdní, že jeho okolí začíná mít podezření na duševní poruchu nebo mentální postižení. Výsledky psychologických, defektologických a lékařských vyšetření však naznačují normální inteligenci a absenci duševního onemocnění u dítěte se sklonem k řečové fobii. Zároveň anamnéza mnoha dětí s takovou odchylkou odhaluje opožděný vývoj řeči, poruchu artikulace nebo dysartrii. Děti mohou projevovat plachost, úzkost, pasivitu, nadměrnou tvrdohlavost a touhu manipulovat s ostatními. Obvykle jsou příliš lpěly na matce a cítí se nešťastné, když jsou od ní odloučeny. V rodinném prostředí a v dětské skupině jsou některé z těchto dětí plaché a mlčenlivé, zatímco jiné jsou naopak velmi společenské, upovídané a hlučné.

Volitelný mutismus je často doprovázen výraznými neurotickými poruchami (enuréza, enkopréza, fobie, tiky), stejně jako známkami deprese, zejména astenoadynamického typu.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Jak rozpoznat volitelnou mutismus?

Diagnózu volitelného mutismu lze stanovit za následujících podmínek:

• normální porozumění adresované řeči;
• úroveň expresivního projevu dostatečná pro sociální komunikaci:
• schopnost dítěte normálně mluvit v některých situacích a využití této schopnosti.

Volitelný mutismus je třeba odlišovat od autismu v raném dětství, schizofrenie v raném dětství s regresivně-katatonickými poruchami a schizofrenie s pozdějším nástupem (v prepubertě a adolescenci) s převážně katatonickými, manickými a halucinačními-bludnými příznaky, depresivních stavů psychotické úrovně, organických onemocnění mozku, reaktivního a hysterického mutismu.

Na rozdíl od raného dětského autismu, který se vyznačuje absencí řečového kontaktu s ostatními, je elektivní mutismus charakterizován porušením řečové komunikace po období normální řečové komunikace, selektivní povahy, spojené s určitou situací, místností nebo osobou. V případě elektivního mutismu nedochází k hluboké introverzi a disharmonii duševního vývoje a vylučují se i typické autistické příznaky, jako jsou stereotypy, absurdní nadhodnocené koníčky a hry, fantazijní strachy, celkové poruchy chování, mimiky a motoriky.

Je třeba poznamenat, že v některých případech, s časným projevem schizofrenního procesu u dítěte, řeč mizí v rámci regresivních nebo katatonicko-regresivních zvuků po období normálního psychofyzického vývoje. V tomto případě, na rozdíl od volitelného mutismu, existuje jasná polymorfní produktivní psychopatologická symptomatologie a regresivní poruchy jsou reprezentovány nejen úplnou nebo částečnou ztrátou řeči, jejím pomalým a neobvyklým vývojem po ukončení útoku, ale také dalšími regresivními poruchami: ztrátou dovedností sebeobsluhy, úhlednosti, extrémním zjednodušením a stereotypizací hry, výskytem archaických symptomů.

U pozdně vzniklé schizofrenie a těžkých depresivních záchvatů není absence nebo částečná ztráta řeči povinným příznakem, ale pouze doprovází výrazné produktivní psychopatologické příznaky, což v naprosté většině případů neumožňuje zaměnit endogenní onemocnění s neurotickou němotou.

Ztráta řeči u neurologických onemocnění je způsobena organickým poškozením bazálních ganglií, čelních laloků nebo limbického systému mozku, postupně se zvyšuje, je doprovázena příznaky typickými pro organický proces a nepředstavuje potíže s diferenciální diagnostikou.

V rámci afektivní šokové reakce jsou specifickými rysy mutismu jeho akutní výskyt bezprostředně po psychickém traumatu, totalita, relativně krátké trvání, stejně jako absence selektivity, závažnost panického strachu, motorická inhibice a somatovegetativní poruchy.

Největší obtíž představuje rozlišení mezi volitelnou a hysterickou mutismem. Společnými rysy těchto dvou variant jsou mechanismy výskytu založené na principu „podmíněné žádoucnosti“, mentální infantilismus, demonstrativní chování a přehnaně ochranitelská výchova. Rozdíly spočívají v osobnostních rysech. Dítě s volitelnou mutismem se snaží být neviditelné, vyznačuje se nerozhodností, obtížemi v mezilidských kontaktech, plachostí, nízkým sebevědomím a primitivní fantazií. Děti s hysterickou mutismem se naopak snaží být středem pozornosti, jsou náchylné k bujným fantaziím, mají nedostatečně vysoké sebevědomí a snaží se manipulovat s ostatními. U hysterické neurózy je mutismus obvykle úplný, ale při správném psychoterapeutickém přístupu se rychle zmírní.

Diferenciální diagnostika

Diagnóza je založena především na klinických projevech onemocnění a obvykle nevyžaduje další fyzikální vyšetření, laboratorní ani instrumentální vyšetření, s výjimkou podezření na organické onemocnění mozku a ztrátu sluchu. V takových případech je nutné hloubkové vyšetření:

• pediatr;
• neurolog; 
• psycholog;
• logoped;
• psychoterapeut;
• oftalmolog;
• otorinolaryngolog;
• neuropsycholog;
• audiolog;
• neurochirurg.

Provádějí se také následující studie:

• kraniografie;
• EKG;
• Rentgen (skopie) hrudních orgánů;
• EEG;
• EchoEG;
• REG;
• Magnetická rezonance (MRI).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Léčba selektivního mutismu

Léčba je ambulantní. Výjimkou jsou případy vyžadující pozorování a laboratorní a instrumentální vyšetření v psychiatrické léčebně k identifikaci specifických rozdílů mezi elektivním mutismem a endogenním nebo probíhajícím organickým onemocněním. Stejně důležité je rozlišit děti s těžkou školní maladaptací, které vyžadují šetrnou edukaci na pololůžkovém oddělení psychiatrické léčebny.

Léčebné metody pro selektivní mutismus

Psychoterapie: rodinná, individuální, komunikační trénink, terapie hrou, arteterapie, integrativní (kognitivně-analytická, sugestivní-behaviorální) psychoterapie.

Léčba drogovou závislostí (pokud je nutná, není povinná a je předepsána s ohledem na závažnost klinického obrazu a hloubku školní a sociální adaptace):

• trankvilizéry - chlordiazepoxid, diazepam, oxazepam a v malých dávkách fenazepam;
• nootropika: piracetam, kyselina hopantenová, kyselina acetylaminojantarová, kyselina aminofenylmáselná, pyritinol, polypeptidy mozkové kůry skotu atd.;
• thymoanaleptika: sulpirid do 100 mg/den, alimemazin do 10 mg/den;
• mírná anxiolytická neuroleptika: thioridazin až 20 mg/den;
• antidepresiva: pipofezin do 50 mg/den, amitriptylin do 37,5 mg/den, pirlindol do 37,5 mg/den, maprotilin do 50 mg/den, klomipramin do 30 mg/den, imipramin do 50 mg/den.

Cíle léčby

Úleva od neurotických a depresivních poruch, zlepšení mezilidských kontaktů.

Vyloučeno

• Pervazivní vývojové poruchy (B84).
• Schizofrenie (P20).
• Specifické vývojové poruchy řeči (P80).
• Přechodný elektivní mutismus jako součást separační úzkostné poruchy u malých dětí (P93.0).