dystonie

Dystonie je porucha posturálního pohybu charakterizovaná patologickými (dystonickými) postoji a prudkými, často rotačními pohyby v jedné či druhé části těla.

Rozlišují se primární a sekundární formy dystonie a jejich klinické projevy závisí na etiologii. Dystonie je syndrom projevující se deformujícími pohyby a postoji, které vznikají v důsledku současné mimovolní kontrakce agonistických a antagonistických svalů.

[ 1 ]

Příčiny dystonie

1. Primární dystonie.
2. "Dystonie plus"
3. Sekundární dystonie
4. Neurodegenerativní onemocnění.
5. Pseudodystonie.

Primární dystonie zahrnuje onemocnění, u kterých je dystonie jediným neurologickým projevem. Dále se dělí na sporadické a hereditární. Většina forem primární dystonie je sporadická, s nástupem v dospělosti; většina z nich je fokální nebo segmentální (blefarospasmus, oromandibulární dystonie, spastická torticollis, spastická dysfonie, spisovatelská křeč, dystonie chodidel). Patří sem však i hereditární generalizovaná torzní dystonie.

U primárních forem dystonie se v mozku pacientů nenacházejí žádné patomorfologické změny a její patogeneze je spojena s neurochemickými a neurofyziologickými poruchami, zejména na úrovni kmenově-subkortikálních formací.

„Dystonie plus“ sdružuje skupinu onemocnění, která se liší jak od primární dystonie, tak od heredodegenerativních forem dystonie. Stejně jako primární dystonie je dystonie plus založena na neurochemických poruchách a není doprovázena strukturálními změnami v mozku. Pokud se však primární dystonie projevuje „čistou“ dystonií, pak dystonie plus kromě dystonického syndromu zahrnuje i další neurologické syndromy. Mluvíme o dvou variantách dystonie plus: dystonii s parkinsonismem a dystonii s myoklonem. Dystonie s parkinsonismem zahrnuje několik dědičných onemocnění, mezi nimiž je hlavní formou tzv. dopa-senzitivní dystonie, která zahrnuje několik jednotlivých genetických variant (DYT5; deficit tyrosinhydroxylázy; deficit biopterinu; dystonie citlivá na agonisty dopaminu). Druhá varianta dystonie-plus se nazývá myoklonická dystonie neboli hereditární dystonie s bleskově rychlými záškuby (záškuby), citlivá na alkohol. Byl také navržen název „dystonie-myoklonus“. Jeho gen nebyl zmapován. Nemoc poprvé popsal S. N. Davidenkov v roce 1926.

Sekundární dystonie je definována jako dystonie, která se vyvíjí primárně v důsledku faktorů prostředí, které způsobují poškození mozkové tkáně. V posledních letech se ukázalo, že poškození míchy a periferních nervů (často subklinické) může přispívat k rozvoji dystonie. Sekundární dystonie zahrnuje širokou škálu onemocnění: perinatální léze CNS, encefalitidu, kraniocerebrální trauma, talamotomii, pontinní myelinolýzu, antifosfolipidový syndrom, další cerebrovaskulární onemocnění, mozkové nádory, roztroušenou sklerózu, nežádoucí účinky některých léků (nejčastěji levodopy) a intoxikaci. Mnoho případů sekundární dystonie se klinicky neprojevuje jako čistá dystonie, ale jako směs dystonie s dalšími neurologickými syndromy.

Neurodegenerativní onemocnění. Vzhledem k tomu, že mnoho z těchto neurodegenerací je způsobeno genetickými poruchami, je pro tuto kategorii použitelný termín heredegenerace. Některá onemocnění zahrnutá do této skupiny však mají neznámou etiologii a role genetických faktorů v jejich vzniku zůstává nejasná. U těchto onemocnění může být dystonie hlavním projevem, ale obvykle se kombinuje s dalšími neurologickými syndromy, zejména parkinsonismem. Tato skupina zahrnuje poměrně mnoho různých, ale poměrně vzácných onemocnění: X-vázaná dystonie-parkinsonismus (Lubag); rychlý nástup dystonie-parkinsonismu; juvenilní parkinsonismus (za přítomnosti dystonie); Huntingtonova chorea; Machado-Josephova choroba (varianta spinocerebelární degenerace); Wilsonova-Konovalovova choroba; Hallervordenova-Spatzova choroba; progresivní supranukleární obrna; kortikobazální degenerace; některé leukodystrofie, metabolické poruchy a další onemocnění.

Diagnóza mnoha uvedených onemocnění vyžaduje genetické testování; řada onemocnění vyžaduje použití biochemických studií, cytologické a biochemické analýzy tkáňové biopsie a dalších paraklinických diagnostických metod. Podrobný popis této široké škály onemocnění lze nalézt v příslušných neurologických příručkách a manuálech (zejména těch věnovaných dětské neurologii). Samotný dystonický syndrom je diagnostikován výhradně klinicky.

Na rozdíl od diagnózy jiných hyperkinéz vyžaduje rozpoznání dystonie zohlednění nejen motorického vzoru hyperkinézy, ale také důkladné analýzy její dynamiky. Faktem je, že motorický vzorec dystonie v jednotlivých oblastech těla může být natolik odlišný, polymorfní nebo atypický, že analýza její dynamiky (tj. schopnosti transformovat, zesilovat, zeslabovat nebo zastavovat hyperkinézu pod vlivem různých exogenních nebo endogenních vlivů) často nabývá rozhodujícího významu v diagnóze dystonie. Mluvíme o fenoménu denní fluktuace, zastavujícím účinku alkoholu, emotiogenních změnách klinických projevů, korekčních gestech, paradoxních kinezích, stadiálních metamorfózách některých dystonických syndromů a dalších dynamických rysech, které zde nelze podrobně popsat a jsou dobře pokryty v nejnovějších domácích publikacích.

Je třeba také zdůraznit, že pacient zpravidla aktivně nemluví o výše uvedených projevech dynamiky a je nutné odpovídající vyšetření lékařem, což zvyšuje šance na adekvátní klinickou diagnózu dystonie. Všechny ostatní neurologické syndromy, které jsou navenek podobné nebo připomínají dystonii (například nedystonický blefarospasmus, vertebrogenní nebo myogenní torticollis, mnoho psychogenních syndromů atd.), takovou dynamiku nemají. Proto může mít klinické rozpoznání dynamiky zásadní význam v procesu diagnostiky dystonie.

Pseudodystonie zahrnuje řadu onemocnění, která se mohou podobat dystonii (nejčastěji kvůli přítomnosti patologických pozic), ale nepatří k pravé dystonii: Sandiferův syndrom (způsobený gastroezofageálním refluxem), někdy Isaacův syndrom (syndrom pásovce), některá ortopedická a vertebrogenní onemocnění, vzácně epileptické záchvaty. Některá onemocnění doprovázená patologickou polohou hlavy mohou někdy sloužit jako důvod k vyloučení dystonie. Lze sem zahrnout i psychogenní dystonii.

Diagnóza primární dystonie se stanoví pouze klinicky.

[ 2 ]

Formy dystonie

Dystonie nohou se může projevovat extenzí a inverzí nohy, stejně jako výraznou flexí prstů, dystonie ruky - její flexí s hyperextenzí prstů, dystonie krku a trupu - jejich rotačními pohyby. Dystonie v oblasti obličeje se projevuje různými pohyby, včetně nuceného zavírání nebo otevírání úst, mhouření očí, natahování rtů, vyplazování jazyka. Dystonické držení těla má často bizarní charakter a pacienty invalidizuje. Vždy mizí během spánku a někdy i během relaxace.

Dystonie může postihnout jakoukoli část těla. Podle prevalence se rozlišuje fokální dystonie (označuje se podle postižené části těla - například lebeční, cervikální, axiální), segmentální dystonie, postihující dvě sousední části těla, a generalizovaná dystonie. Pacienti mohou oslabit mimovolní pohyby pomocí korekčních gest, například dotykem brady, někteří pacienti zmírňují závažnost torticollis.

Sekundární formy dystonie se vyskytují z různých příčin - dědičných metabolických onemocnění (například aminoacidurie nebo lipidóza), otravy oxidem uhelnatým, traumatu, mrtvice nebo subdurálního hematomu. Věk nástupu a klinické projevy sekundární dystonie jsou variabilní a závisí na etiologii onemocnění.

Primární dystonie je skupina dědičných onemocnění. U některých z nich byla nyní identifikována genetická vada. Tato onemocnění se mohou přenášet autozomálně dominantně, autozomálně recesivně nebo vázaně na X chromozom a mohou být spojena s dalšími extrapyramidovými syndromy, jako je myoklonus, tremor nebo parkinsonismus. V mnoha rodinách je pozorována variabilní penetrance, přičemž u některých jedinců se porucha rozvine v dětství a u jiných v dospělosti.

Ačkoli každý typ hereditární dystonie má své vlastní charakteristiky, existují společné vzorce. Dystonie s nástupem v dětství obvykle zpočátku postihuje dolní končetiny, poté trup, krk a horní končetiny. Obvykle má tendenci ke generalizaci a způsobuje významné fyzické postižení, ale ponechává kognitivní funkce nedotčené. Naproti tomu dystonie s nástupem v dospělosti se zřídka generalizuje a obvykle zůstává fokální nebo segmentální, postihuje trup, krk, horní končetiny nebo lebeční svalstvo (svaly očí nebo úst). Cervikální nebo axiální dystonie se obvykle objevuje mezi 20. a 50. rokem věku, zatímco lebeční dystonie se obvykle objevuje mezi 50. a 70. rokem věku.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Klasifikace dystonie

Etiologická klasifikace dystonie se v současné době zdokonaluje a zřejmě ještě nenabyla konečné podoby. Zahrnuje 4 sekce (primární dystonie, „dystonie plus“, sekundární dystonie, hereditárně-degenerativní formy dystonie). Někteří lidé rozlišují ještě další formu - tzv. pseudodystonii. Diagnóza téměř všech forem dystonie je výhradně klinická.

• Primární dystonie.
• "Dystonie plus"
  • Dystonie s parkinsonismem (dystonie reagující na levodopu, dystonie reagující na agonisty dopaminu).
  • Dystonie s myoklonickými záškuby, citlivá na alkohol.
• Sekundární dystonie.
  • Dětská mozková obrna s dystonickými (atetoidními) projevy.
  • Zpožděná dystonie na pozadí dětské mozkové obrny.
  • Encefalitida (včetně HIV infekce).
  • Traumatického poranění mozku.
  • Po talamotomii.
  • Léze mozkového kmene (včetně myelinolýzy pontinu).
  • Primární antifosfolipidový syndrom.
  • Poruchy mozkového oběhu.
  • Arteriovenózní malformace.
  • Hypoxická encefalopatie.
  • Mozkový nádor.
  • Roztroušená skleróza.
  • Intoxikace (oxid uhelnatý, kyanidy, methanol, disulfiram atd.).
  • Metabolické poruchy (hypoparatyreóza).
  • Iatrogenní (levodopa, neuroleptika, přípravky s námelovou kyselinou, antikonvulziva).
• Dědičná neurodegenerativní onemocnění.
  • X-vázaná recesivní onemocnění (dystonie-parkinsonismus, X-vázaná, Merzbacher-Pelizaeova choroba).
  • Autozomálně dominantní onemocnění (rychle se rozvíjející dystonie-parkinsonismus, juvenilní parkinsonismus, Huntingtonova choroba, Machado-Josephova choroba, dentato-rubro-pallido-Lewisova atrofie, další spinocerebelární degenerace).
  • Autozomálně recesivní onemocnění (Wilsonova-Konovalovova choroba, Niemannova-Pickova choroba, gangliosidóza GM ₁ a CM ₂, metachromatická leukodystrofie, Leschova-Nyhanova choroba, homocystinurie, glutarová acidemie, Hartnupova choroba, ataxie-teleangiektázie, Hallervordenova-Spatzova choroba, juvenilní ceroidní lipofuscinóza, neuroakocytóza atd.).
  • Pravděpodobně autozomálně recesivní onemocnění (familiární kalcifikace bazálních ganglií, Rettova choroba).
  • Mitochondriální onemocnění (Leeova choroba, Leberova choroba, další mitochondriální encefalopatie).
  • Onemocnění probíhající s parkinsonovým syndromem (Parkinsonova choroba, progresivní supranukleární obrna, mnohočetná systémová atrofie, kortikobazální degenerace).
• Pseudodystonie.

Klasifikace dystonie podle charakteristik jejího rozšíření nabízí pět možných možností:

1. ohniskový,
2. segmentální,
3. multifokální.
4. zobecněné a
5. hemidystonie.

Fokální dystonie je dystonie pozorovaná v jedné oblasti těla: obličej (blefarospasmus), krční svaly (spastická torticollis), paže (křeč psaní), noha (dystonie chodidel) atd. Segmentální dystonie je syndrom pozorovaný ve dvou sousedících (souvislých) oblastech těla (blefarospasmus a oromandibulární dystonie; torticollis a torzní spasmus ramenních svalů; tortipelvis a bércová dystonie atd.).

Multifokální dystonie odráží takové rozložení dystonických syndromů, když jsou pozorovány ve dvou nebo více oblastech těla, které spolu nesousedí (například blefarospasmus a dystonie chodidla, oromandibulární dystonie a spisovatelský křeč atd.). Hemidystonie je syndrom sestávající z brachiální a krurální dystonie na jedné polovině těla (stejná polovina obličeje je postižena jen zřídka). Hemidystonie je z praktického hlediska důležitým příznakem, protože vždy naznačuje symptomatickou (sekundární) povahu dystonie a naznačuje primární organickou lézi kontralaterální hemisféry, jejíž povahu je třeba objasnit. Generalizovaná dystonie je termín používaný k označení dystonie ve svalech trupu, končetin a obličeje. Pouze na tuto syndromickou formu dystonie lze aplikovat termíny „torzní“ a „deformující svalová dystonie“. Fokální formy, které jsou v populaci významně převládající, se označují termínem „dystonie“.

Mezi fokálními a generalizovanými formami dystonie existují velmi specifické vztahy. Existuje šest relativně nezávislých forem fokální dystonie: blefarospasmus, oromandibulární dystonie (kraniální dystonie), spastická torticollis (cervikální dystonie), spisovatelský křeč (brachiální dystonie), spastická dysfonie (laryngeální dystonie) a dystonie nohou (krurální dystonie). Vzácnou formou je syndrom zvaný „břišní tanec“. Relativní nezávislost těchto forem by měla být chápána jako schopnost těchto syndromů působit buď jako jeden izolovaný dystonický syndrom, který se nikdy nezobecňuje, nebo jako první stádium onemocnění, po kterém následuje stádium dystonie šířící se do dalších částí těla až do úplné generalizace. Fokální dystonie tedy může být buď samostatným syndromem, kdy se k němu ve všech stádiích onemocnění nepřipojují žádné další dystonické syndromy, nebo prvním projevem generalizované dystonie. Souvislost mezi fokálními a generalizovanými formami dystonie je zprostředkována věkem: čím starší je věk, ve kterém dystonie debutuje, tím menší je pravděpodobnost její následné generalizace. Například výskyt spastické torticollis u dítěte nevyhnutelně předznamenává vznik generalizované torzní dystonie. Spastická torticollis v dospělosti se zpravidla nevyvíjí do generalizované formy.

Etiologická klasifikace dystonie se v současné době zdokonaluje a zřejmě ještě nenabyla konečné podoby. Zahrnuje čtyři části: primární dystonie, „dystonie plus“, sekundární dystonie a heredodegenerativní formy dystonie. Domníváme se, že by měla být doplněna o další formu – tzv. pseudodystonii. Diagnóza téměř všech forem dystonie se provádí výhradně klinicky.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnóza dystonie

Diagnostické studie mohou vyžadovat širokou škálu studií, jejichž výběr se v každém případě provádí podle indikací (viz výše uvedený seznam velkého počtu získaných a dědičných onemocnění, která mohou být doprovázena dystonií).

[ 11 ], [ 12 ]

Neurochemické změny

Neurochemické změny v různých formách dystonie zůstávají nedostatečně pochopeny. Žádná z forem primární dystonie neodhaluje fokální degenerativní změny v mozku. Studie monoaminergních systémů obvykle změny neodhalují. Studie jednotlivých rodin s dystonií jsou však vzácné. Pacienti obvykle neumírají na dystonii, ale na doprovodná onemocnění, takže chybí dostatek patomorfologického materiálu.

Nejdůležitější výjimkou je Segawova choroba, autozomálně recesivní porucha, při které dystonie denně kolísá (ráno se snižuje a odpoledne a večer se zvyšuje) a je významně zlepšována nízkými dávkami levodopy. Byl identifikován gen Segawovy choroby, který kóduje GTP-cyklohydrolázu I, enzym zapojený do syntézy biopterinu, obligátního kofaktoru tyrosinhydroxylázy. Pacienti se Segawovou chorobou mají sníženou aktivitu tyrosinhydroxylázy a synaptické hladiny dopaminu. Předpokládá se, že synaptické hladiny dopaminu se během spánku částečně obnovují, ale po probuzení rychle klesají, což je doprovázeno zvýšením dystonie odpoledne.

Lubegova choroba je X-vázaná porucha pozorovaná u Filipínců, která zahrnuje dystonii a parkinsonismus. PET vyšetření ukazují snížené vychytávání 11C-fluorodopy, což naznačuje abnormální metabolismus dopaminu v mozku.

Ztráta kodonu GAG v genu DYT-1 je základem většiny případů dětské dystonie, která se dědí autozomálně dominantním způsobem. Tato mutace je obzvláště častá u aškenázských Židů a poprvé se objevila u jednoho z jejich předků, který žil asi před 300 lety v Litvě. Tento gen kóduje protein torsin A, který se nachází v dopaminergních neuronech substantia nigra, granulárních buňkách mozečku, buňkách dentátového jádra a pyramidálních buňkách hyoskampu. Funkce tohoto proteinu zůstává neznámá, stejně jako jeho vliv na fungování dopaminergního systému. Neúčinnost léků s levodopou u tohoto onemocnění však naznačuje, že aktivita dopaminergního systému není ovlivněna.

Léčba dystonie

Při zahájení léčby dystonie je nejprve nutné zjistit, zda reaguje na levodopu nebo agonisty dopaminu. Pokud ne, je třeba vyzkoušet antagonisty muskarinových cholinergních receptorů (anticholinergika), baklofen, karbamazepin a dlouhodobě působící benzodiazepiny. Zkušební léčba různými léky by měla být prováděna systematicky, aby se jasně určilo, zda má konkrétní lék terapeutický účinek či nikoli. U mnoha pacientů má farmakologická terapie pouze velmi mírný účinek. U dystonie, která začíná v dětství, je někdy pozorováno významné zlepšení při dlouhodobé léčbě vysokými dávkami antagonistů muskarinových cholinergních receptorů. U těchto pacientů by zkušební léčba měla pokračovat po dobu nejméně 6 měsíců, protože terapeutický účinek se nemusí projevit okamžitě.

Dystonii lze léčit i chirurgicky, zejména stereotaktickou talamotomií nebo pallidotomií. Navzdory významnému riziku těžké dysartrie a dalších komplikací, které mohou nastat při bilaterální operaci, jež je nezbytná u generalizované dystonie nebo spastické torticollis, moderní neurozobrazovací a neurofyziologické techniky učinily ze stereotaktické chirurgie nepostradatelnou metodu v nejzávažnějších případech. V posledních letech se stále častěji používají nejen destruktivní, ale i stimulační metody intervence na hlubokých mozkových strukturách. Jednou z možností je kombinace mikrostimulace globus pallidus nebo thalamu na jedné straně a pallidotomie nebo talamotomie na straně druhé. Účinnou léčbou fokální dystonie jsou lokální injekce botulotoxinu každé 2–4 měsíce. Injekce se podávají do svalů zapojených do hyperkinézy a způsobují jejich částečné oslabení, které však postačuje ke snížení závažnosti dystonických kontrakcí. Injekce je nutné pravidelně opakovat. Nežádoucí účinky jsou minimální. U některých pacientů se krátce po injekci objeví nadměrná svalová slabost, která odezní během 1–2 týdnů. Aby se zabránilo opakování této komplikace, dávka se při následných injekcích snižuje. U některých pacientů vedou nadměrně časté injekce botulotoxinu k tvorbě protilátek proti toxinu, což snižuje jeho dlouhodobou účinnost.