Dystonie

Dystonie je posturální motorická porucha charakterizovaná patologickými (dystonickými) postoji a násilnými, častěji rotačními pohyby v jedné nebo jiné části těla.

Izolujte primární a sekundární formy dystonie, zatímco jejich klinické projevy závisí na etiologii. Dystonie je syndrom, který se projevuje deformací pohybů a postojů, které jsou výsledkem současného nedobrovolného kontrakce agonistických svalů a antagonistů.

[1],

Příčiny dystonie

1. Primární dystonie.
2. "Dystonia plus."
3. Sekundární dystonie
4. Neurodegenerativní onemocnění.
5. Pseudodstonie.

Primární dystonie kombinuje nemoci, u nichž je dystonie jedinou neurologickou manifestací. Jsou rozděleny na sporadické a dědičné. Většina forem primární dystonie je sporadická, s nástupem v dospělosti; A většina z nich - fokální nebo segmentové (blefarospasmus, oromandibulyarnaya dystonie, nárazový tortikolis, křečovitý dysfonie, grafospasmus, dystonie noha). To ale zahrnuje dědičnou generalizovanou torzní dystonii.

V primárních formách dystonie v mozku pacienti nenacházejí patomorfologické změny a spojují svou patogenezi s neurochemickými a neurofyziologickými poruchami hlavně na úrovni kmenových subkortikálních formací.

„Dystonií a“ zahrnuje skupinu nemocí, které se liší od obou primární dystonie, a z geredodegenerativnyh forem dystonie. Stejně jako primární dystonie je dystonia plus založena na neurochemických poruchách a není doprovázena strukturálními změnami v mozku. Avšak v případě, že primární dystonie projevuje „čistý“ dystonie, dystonie, a kromě dystonické syndrom zahrnuje všechny byly jiné neurologické syndromy. Mluvíme o dvou možnostech dystonie plus: dystonie s parkinsonismem a dystonie s myoklonem. Dystonie s parkinsonismem zahrnuje několik dědičné poruchy, mezi něž patří základní forma je tzv dopa citlivé dystonie, obsahující několik zřetelných genetické varianty (DYT5 tyrosin nedostatek hydroxylázy; biopterinu selhání; dystonie, citlivý na agonisty dopaminu). Druhou možností je nazýván dystonie-plus myoklonickými dystonie nebo dědičnou dystonie s bleskovými trhne (blb), citlivé na alkohol. Také se navrhuje název "dystonie-myoklonus". Její gen není mapován. Toto onemocnění poprvé popsal SNDavidenkov v roce 1926.

Sekundární dystonie definována jako dystonie, která se vyvíjí především v důsledku vystavení faktorům životního prostředí, které způsobují poškození mozkové tkáně. V posledních letech se ukazuje, že poranění míchy a periferních nervů (často subklinická) může přispět k rozvoji dystonie. Sekundární dystonie zahrnuje širokou škálu onemocnění: perinatální CNS, encefalitidy, traumatické poranění mozku, thalamotomy, Pontina myelinolýza, antifosfolipidový syndrom, jiné cerebrovaskulární onemocnění, nádor na mozku, roztroušená skleróza, vedlejší účinky některých léků (většinou levodopa) intoxikace. Mnoho případů sekundární dystonie klinicky neprojevuje jako čistá dystonie, stejně jako smíšené dystonie s jinými neurologickými syndromy.

Neurodegenerativní onemocnění. Vzhledem k tomu, že mnohé z těchto neurodegenerací jsou způsobeny genetickými poruchami, je pro tuto kategorii použitelný termín "gedeo-degenerace". Některé nemoci, připisované této skupině, však mají neznámou etiologii a doposud není roli genetických faktorů v jejich genezi nejasná. S těmito nemocemi může dystonie působit jako přední projev, ale obvykle se kombinuje s dalšími neurologickými syndromy, zejména s parkinsonismem. Tato skupina zahrnuje poměrně málo různých, ale poměrně vzácných onemocnění: dystonie-parkinsonismus, spojený s X-chromozómem (Lubag); dystonie - parkinsonismus s rychlým nástupem; dětský parkinsonismus (v přítomnosti dystonie); Huntingtonova chorea; Machado-Josephova choroba (varianta spin-cerebelární degenerace); Wilson-Konovalovova choroba; Gallerwolden-Spatzova choroba; progresivní supranukleární paralýza; kortikobazální degenerace; některé leukodystrofie, metabolické poruchy a další nemoci.

Diagnóza mnoha těchto onemocnění vyžaduje genetické vyšetření; řada nemocí zahrnuje použití biochemických studií, cytologické a biochemické analýzy tkáňové biopsie a dalších paraclinických metod diagnostiky. Podrobný popis této široké škály onemocnění lze nalézt v příslušných neurologických příručkách a manuálech (věnovaných zejména pediatrické neurologii). Stejný dystonický syndrom je diagnostikován výhradně klinicky.

Na rozdíl od jiných hyperkinézie diagnostice dystonie je třeba zvážit nejen vzoru hyperkineze motoru, ale důkladnou analýzu jeho dynamický. Skutečnost, že se motor vzor dystonie v jednotlivých oblastech těla může být tak odlišné, polymorfní nebo atypické, že rozhodující v diagnostice dystonie často získává analýzu jeho dynamické (to znamená, že schopnost transformace, posílit, oslabit nebo eliminovat hyperkinetická pod vlivem různých exogenní nebo endogenní vlivy). Hovoříme o fenoménu denních výkyvů, snižuje nebo eliminuje účinky alkoholu, emotiogenic změny v klinických příznaků, korekčních gest paradoxní Kinesis, postupné metamorfózy některých dystonické syndromy a jiné dynamické vlastnosti, které zde nemohou být podrobně popsány a jsou dobře pokryta v posledních domácích publikacích.

Je třeba také poukázat na to, že pacient obvykle není aktivně hovoří o výše uvedených forem dynamické a vyžaduje odpovídající průzkum od lékaře, což zvyšuje šance na adekvátní klinickou diagnózou dystonie. Všechny ostatní povrchně podobné nebo připomínající dystonie, neurologické syndromy (např nedistonichesky blefarospasmus, tortikolis Vertebrogenní nebo myogenní, mnoho syndromy a psychogenní atd.) Nemají tak dynamický. V důsledku toho může být klinické rozpoznání posledně jmenované podstatné v diagnostice dystonie.

Psevdodistoniya zahrnuje řadu chorob, které se mohou podobat dystonie (obvykle v důsledku přítomnosti patologického klíče), ale nevztahují k pravé dystonie: Sandifer (způsobené gastroezofageální reflux) syndrom, někdy Isaacs syndrom ( „Pásovec“ syndrom), určité ortopedické a vertebrogenní nemoci, zřídka epileptické záchvaty. Některé z těchto nemocí doprovázených abnormální pozice hlavy může někdy sloužit jako záminka k vyloučení dystonie. To může zahrnovat psychogenní dystonii.

Diagnóza primární dystonie je stanovena pouze klinicky.

[2]

Formy dystonie

Dystonie může dojít neochvějný nohy a strčil nohu, stejně jako výrazný ohýbání prstů, ruka dystonie - ohýbací prsty z hyperextenze, dystonie krku a trupu - jejich rotační pohyby. Dystonie v oblasti obličeje projevuje řadu pohybů, včetně nuceného zavírání nebo otevření úst, zavírání očí, protažení rtů a vyčnívání jazyka. Dystonické postoje často mají zvláštního charakteru a pacienty se zdravotním postižením. Vždycky zmizí během spánku a někdy i během odpočinku.

Dystonie může zahrnovat jakoukoli část těla. Vzhledem k tomu, prevalence fokální dystonie se izoluje (jeho určený na postižené části těla - jako je lebeční, děložního čípku, axiální), segmentové dystonie zahrnující dva přilehlé části těla a generalizovaná dystonie. Pacienti mohou oslabit nedobrovolné pohyby pomocí nápravných gest, například se dotýkají brady, někteří pacienti snižují závažnost torticollisu.

Sekundární formy dystonie nastat z různých důvodů - v dědičných metabolických chorob (např. A aminokyselin nebo lipidoses), otrava oxidem uhelnatým, traumatu, mrtvice nebo subdurální hematom. Věk nástupu a klinické projevy sekundární dystonie jsou různé a závisí na etiologii onemocnění.

Primární dystonie je skupina dědičných onemocnění. U některých z nich je nyní zjištěna genetická vada. Tyto nemoci mohou být přenášeny v autosomálně dominantní, autozomálně recesivní nebo X-vázanou typu, a v kombinaci s jinými extrapyramidových syndromů - myoklonus, třes nebo Parkinsonovy choroby. V mnoha rodinách je zaznamenána proměnlivá penetrace, zatímco v některých případech se onemocnění projevuje v dětství a v jiných - v dospělosti.

Ačkoli každá z variant dědičné dystonie má své vlastní zvláštnosti, existují obecné vzorce. Dystonie, která začíná v dětství, zpravidla spočívá zpravidla na dolních končetinách, pak na kufru, krku a horních končetinách. Obvykle má tendenci generalizovat a způsobit významnou fyzickou vadu, ale ponechává kognitivní funkce neporušené. V kontrastu, dystonie, která začíná v dospělosti, jen zřídka byly zobecněny a obvykle zůstávají fokální nebo segmentové, zahrnující kmen, krku, horní končetiny nebo lebeční svaly (svaly očí a úst). Cervikální nebo axiální formy dystonie se obvykle projevují ve věku 20-50 let, zatímco kraniální dystonie je obvykle mezi 50 a 70 lety.

[3], [4], [5], [6]

Klasifikace dystonie

Etiologická klasifikace dystonie se v současné době zlepšuje a zdá se, že dosud nedosáhla definitivní podoby. Zahrnuje 4 sekce (primární dystonie, "dystonia plus", sekundární dystonie, dědičné degenerativní formy dystonie). Někteří vybrali jinou formu - tzv. Pseudodistonii. Diagnostika téměř všech forem dystonie je výlučně klinická.

• Primární dystonie.
• "Dystonia plus."
  • Dystonie s parkinsonismem (dystonie, citlivé na levodopu, dystonie, citlivé na dopaminové agonisty).
  • Dystonie s myoklonickým záškubnutím, citlivou na alkohol.
• Sekundární dystonie.
  • Mozková obrna s dystonickými (athetoidními) projevy.
  • Zpožděná dystonie proti mozkové obrně.
  • Encefalitida (včetně infekce HIV).
  • WAT.
  • Po talamotomii.
  • Poškození mozkového kmene (včetně Pontinus myelinolysis).
  • Primární antifosfolipidový syndrom.
  • Poruchy cerebrálního oběhu.
  • Arterio-venózní malformace.
  • Hypoxická encefalopatie.
  • Tumor mozku.
  • Roztroušená skleróza.
  • Intoxikace (oxid uhelnatý, kyanidy, methanol, disulfiram atd.).
  • Metabolické poruchy (hypoparatyreóza).
  • Iatrogenní (levodopa, neuroleptika, námepné přípravky, antikonvulziva).
• Dědičná neurodegenerativní onemocnění.
  • X-spojená recesivní onemocnění (dystonie-parkinsonismus, spojený s X-chromozómem, Merzbacher-Pelitseusova choroba).
  • Autosomální dominantní poruchy (dystonie, parkinsonismus rychlým nástupem, juvenilní parkinsonismus, Huntingtonova nemoc, Machado-Joseph-zubaté rubren-pallido-Lewis atrofie, spinocerebelární degenerace další).
  • Autosomálně recesivní onemocnění (Wilsonova nemoc, Niemann-Pickova choroba, GM ₁ a CM ₂ -gangliozidozy, metachromatická leykodi sloky, Lesch-Nyhanův syndrom, homocysteinurie, glutarová acidurie, Hartnapa choroby, ataxie-teleangiektázie, Gallervordena-Spatz nemoc, juvenilní ceroidní lipofuscinóza, neyroakantsitoz et al.).
  • Pravděpodobně autozomálně recesivní onemocnění (familiární kalcifikace bazálních ganglií, Rettova choroba).
  • Mitochondriální onemocnění (onemocnění Lee, Leber, jiné mitochondriální encefalopatie).
  • Nemoci, které se vyskytují u Parkinsonova syndromu (Parkinsonova choroba, progresivní supranukleární obrna, násobná systémová atrofie, kortikobazální degenerace).
• Pseudodstonie.

Klasifikace dystonie podle zvláštností její distribuce poskytuje pět možných možností:

1. ohnisková,
2. segmentované,
3. multifokální.
4. generalizované a
5. hemidistonia.

Fokální dystonie - dystonie je pozorován v jednom regionu těla: obličej (blefarospasmus), krčních svalů (spastické torticollis), ruční (grafospasmus), noha (noha dystonie), atd. Segmentální Dystonia - syndrom pozorovány ve dvou přilehlých (sousedních) části těla (blefarospasmu a oromandibulyarnaya dystonie; tortikollis a ramenní svaly torzní spasmus, dystonie tortipelvis a kruralnaya atd).

Multifokální dystonie odráží distribuci dystonických syndromů, když jsou pozorovány ve dvou nebo více částech těla, které nejsou vedle sebe (např., Blefarospasmus a noha dystonie, dystonie oromandibulyarnaya a grafospasmus a podobně). Gemidistoniya - syndrom, brachiální a skládání kruralnoy dystonie na jedné těla polovinu (zřídka účastní stejný název a půl obličeje). Gemidistoniya - prakticky důležitý znak, jako vždy poukazuje na symptomatické (sekundární) povaha dystonie a označuje primární organické léze kontralaterální hemisféře, jehož podstata je povinně specifikace. Generalizovaná dystonie je termín používaný k označení dystonie ve svalech trupu, končetin a tváře. Pouze pro tuto syndromovou formu dystonie platí termín "torze" a "deformující se svalová dystonie". Ohniskové formy převažující v populaci jsou označovány výrazem "dystonie".

Mezi fokální a generalizované formy dystonie, jsou velmi zvláštní vztah. Známé šest relativně nezávislé formy fokální dystonie: blefarospasmus, oromandibulyarnaya dystonie (kraniální dystonie) spaticheskaya tortikolis (cervikální dystonie), grafospasmus (brachiální dystonie), křečovitý dysfonie (hrtanu dystonie), nožní dystonie (kruralnaya dystonie). Vzácnou formou je syndrom nazvaný "břišní tanec". Na základě relativní nezávislosti těchto forem je třeba chápat, schopnost těchto syndromů působí buď jako jednotlivé izolované dystonické syndromem, kteří nikdy zevšeobecní, nebo jako první fázi onemocnění, následuje fáze dystonie rozšíří na další části těla až do úplného generalizace. Tak fokální dystonie může být buď nezávislý syndrom, kdy ve všech stádiích onemocnění, není spojeny jiným dystonických syndromů, nebo prvním projevem generalizované dystonie. Spojení mezi fokální a generalizované formy dystonie je zprostředkována věku, než v pozdějším věku bude debut dystonie, tím menší je pravděpodobnost jeho následné zobecnění. Například vzhled spastické torticollis dětských nevyhnutelně věští formace zobecnit torzní dystonie. Křečovitý torticollis v dospělosti, zpravidla se nevyvíjí v generalizované podobě.

Etiologická klasifikace dystonie se v současné době zlepšuje a zdá se, že dosud nedosáhla definitivní podoby. Zahrnuje čtyři části: primární dystonii, "dystonia plus", sekundární dystonii a geredodegenerativní formy dystonie. Domníváme se, že by měla být doplněna jinou formou - tzv. Pseudodistonií. Diagnostika téměř všech forem dystonie se provádí výhradně klinicky.

[7], [8], [9], [10], [11],

Diagnostika dystonie

Diagnostické studie mohou vyžadovat širokou škálu studií, jejichž volba se provádí podle jednotlivých indikací (viz seznam velkého počtu získaných a dědičných onemocnění, které mohou být doprovázeny dystonií).

[12], [13]

Neurochemické změny

Neurochemické změny v různých formách dystonie zůstávají špatně pochopitelné. Žádná z forem primární dystonie v mozku neodhalí fokální degenerativní změny. Studie monoaminergních systémů obvykle nezjistila žádné změny. Nicméně studie jednotlivých rodin s dystonií jsou vzácné. Pacienti obvykle neumírají z dystonie, ale ze souběžných onemocnění, takže je nedostatečný patomorfologický materiál.

Nejdůležitější výjimkou je Segawa choroba - ve které podléhají diurnální kolísání dystonie (ráno a odpoledne a večer amplifikované snižuje) a významně zlepšila pod vlivem nízkých dávek levodopy, autozomálně recesivní onemocnění. Segawa onemocnění identifikován gen, který kóduje GTP cyklohydrolázy I - enzym, podílející se na syntéze biopterin, závaznou kofaktor pro tyrosinhydroxylázy. U pacientů se Segawovou chorobou se sníží aktivita tyrosinhydroxylázy a synaptická hladina dopaminu. Předpokládá se, že během spánku je synaptická úroveň dopaminu částečně obnovena, ale po probuzení rychle klesá, doprovázená zvýšenou dystonií v odpoledních hodinách.

Ljubegova choroba je choroba spojená s X, pozorovanou u Filipínců a projevovaná kombinací dystonie a parkinsonismu. S pomocí PET u pacientů se odhaluje snížení absorpce 11C-fluorodopy, což svědčí o narušení metabolismu dopaminu v mozku.

Ztráta kodonu GAG v genu DYT-1 je základem většiny případů dětské dystonie zděděné autosomálně dominantním typem. Tato mutace je obzvláště běžná mezi aškenázskými Židy a poprvé se objevila v jednom ze svých předků, kteří žili asi před 300 lety v Litvě. Tento gen kóduje protein torsin A, který je detekován v dopaminergních neuronů substantia nigra, mozečku granulárních buněk a ozubené nucleus buněk gigshokampa pyramidových buněk. Funkce tohoto proteinu zůstává neznáma, stejně jako jeho vliv na fungování dopaminergního systému. Nicméně neúčinnost přípravků obsahujících levodopa u této choroby naznačuje, že aktivita dopaminergního systému netrpí.

Léčba dystonie

Při zahájení léčby dystonie je třeba nejdříve určit, zda reaguje na levodopu nebo na agonistu receptoru dopaminu. Pokud tomu tak není, měly by být testovány antagonisté muskarinových cholinergních receptorů (cholinolytik), baclofenu, karbamazepinu, benzodiazepinů s dlouhodobým účinkem. Zkušební léčba různými léky by měla být prováděna systematicky, aby bylo jasně určeno, zda má tento lék terapeutický účinek nebo ne. U mnoha pacientů má farmakoterapie jen velmi mírný účinek. Při dystonii, která začíná v dětství, je někdy významné zlepšení dlouhodobé léčby vysokými dávkami antagonistů muskarinových cholinergních receptorů. U těchto pacientů by studie měla trvat nejméně 6 měsíců, protože terapeutický účinek se nemusí objevit ihned.

Při dystonii se uchýlí k chirurgické léčbě, zejména stereotaxní thalamotomii nebo pallidotomii. Navzdory značnému riziku závažné dysartrií a dalších komplikací, které mohou nastat, když obousměrný provoz, který je vyžadován pro generalizované dystonie nebo křečovité strnutí šíje, díky moderní staly nepostradatelnou metodou v nejzávažnějších případech, neuroimaging a neurofyziologických metod, stereotaktické operace. V posledních letech se stále častěji používají nejen destruktivní, ale i stimulační metody zasahování do hlubokých struktur mozku. Jako jedna z možností navrhované kombinace microstimulation pallidus thalamu nebo na jedné straně a pallidotomy thalamotomy nebo - na straně druhé. Místní injekce botulotoxinu každé dva až čtyři měsíce jsou účinnou metodou léčení fokální dystonie. Injekce se provádějí ve svalech, které se podílejí na hyperkinezi a způsobují jejich částečné oslabení, což však stačí ke snížení závažnosti dystonických kontrakcí. Injekce je třeba opakovat pravidelně. Nežádoucí účinky jsou minimální. U některých pacientů, krátce po injekci, se vyvine nadměrná svalová slabost, která trvá 1-2 týdny. Aby se zabránilo opakování této komplikace, je dávka v následujících podáních snížena. U některých pacientů s nadměrným podáváním botulotoxinu se vytvářejí protilátky proti toxinům, které snižují dlouhodobou účinnost.