Diagnostika myokarditidy u dětí

Všichni pacienti s podezřením na myokarditidu by měli podstoupit následující vyšetření:

• sběr životních anamnéz, rodinné anamnézy a anamnézy onemocnění;
• fyzikální vyšetření;
• laboratorní testy;
• instrumentální studie.

Diagnostické vyhledávání nutně zahrnuje důkladnou analýzu anamnézy onemocnění, přičemž zvláštní pozornost je věnována souvislosti srdečních symptomů s předchozími epizodami virových, bakteriálních infekcí a nejasnou horečkou, všemi druhy alergických reakcí, očkováním. V pediatrické praxi se však často vyskytují případy myokarditidy, kdy neexistuje specifická souvislost mezi srdečním onemocněním a konkrétními etiologickými příčinami.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Klinická diagnostika myokarditidy u dětí

Při vyšetření se obvykle detekuje cyanóza určité lokalizace (akrocyanóza, cyanóza sliznic); často je přechodná, což ji odlišuje od cyanózy u plicních onemocnění. Stanovuje se oslabený a mírně posunutý doleva vrcholový impuls, rozšířené nebo normální hranice srdeční tuposti. Nad dolními částmi obou plic jsou možné vlhké jemnobublinkové chřesty. Srdeční ozvy jsou často tlumené, může se objevit „cvalový rytmus“ a další poruchy rytmické aktivity. Tachykardie neodpovídá tělesné teplotě a emočnímu vzrušení dítěte, je rezistentní na farmakoterapii a přetrvává i během spánku. Objeví se buď nízkointenzivní foukající systolický šelest na srdečním hrotu, nebo intenzita dříve přítomného šelestu slábne. Při pravostranné nebo totální insuficienci se stanovuje zvětšení jater, u malých dětí i sleziny, periferní edém a ascites.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Laboratorní diagnostika myokarditidy u dětí

V procesu ověřování myokarditidy se laboratorní diagnostika provádí v následujících oblastech:

• stanovení aktivity kardioselektivních enzymů v plazmě, odrážející poškození kardiomyocytů;
• identifikace biochemických markerů zánětu;
• posouzení závažnosti imunitního zánětu; identifikace etiologických faktorů;
• diagnostika ložisek chronické infekce.

Je známo, že v případě poškození kardiomyocytů jakékoli etiologie (hypoxické, zánětlivé nebo toxické) je pozorováno zvýšení aktivity kardioselektivních enzymů a proteinů (CPK, CPK-MB, LDH, troponin T). Je však třeba mít na paměti, že tyto biochemické markery odrážejí poškození kardiomyocytů s různou mírou specificity.

Koncentrace LDH (hlavně frakce I LDH) v krvi odráží intenzitu anaerobní glykolýzy a přítomnost laktátové acidózy v myokardu.

Poškození kardiomyocytů nebo oslabení tkáňového dýchání je doprovázeno zvýšením hladiny anaerobní glykolýzy, což vede k laktátové acidóze a zvýšení aktivity LDH, takže zvýšení její koncentrace je možné bez destrukce kardiomyocytů.

Zvýšená aktivita CPK se může objevit při poškození jakýchkoli myocytů, včetně příčně pruhovaných svalů. V tomto případě je zvýšení koncentrace jejího srdečního izoenzymu CPK-MB v krvi důsledkem pouze destrukce kardiomyocytů.

Kardioselektivní proteiny troponin T a troponin I se v plazmě objevují pouze tehdy, když jsou kardiomyocyty poškozeny z mnoha příčin.

Stupeň poškození a destrukce kardiomyocytů při myokarditidě ve většině případů není masivní, proto se koncentrace kardioselektivních enzymů zvyšuje pouze 1,5-2krát.

Zánětlivý proces jakékoli lokalizace způsobuje změny ve složení bílkovin v krvi (podíly alfa-, beta-, y-globulinů, obsah sialových kyselin, fibrinogenu, C-reaktivního proteinu atd.). Změny těchto obecně uznávaných biochemických markerů zánětu, stejně jako leukocytóza a zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR), však nejsou specifické pro zánět myokardu, proto se neberou v úvahu jako kritéria pro samotnou myokarditidu.

V posledních letech se za odraz zánětlivého poškození myokardu považuje zvýšení počtu CD4 a změna poměru CD4/CD8, zvýšení počtu CD22, IgM, IgG, IgA a CIC. Jedním z nejcitlivějších laboratorních testů je inhibiční reakce migrace lymfocytů se srdečním antigenem. U myokarditidy je citlivý také test degranulace bazofilů, který odráží procento degranulovaných forem v periferní krvi. Citlivým imunologickým testem je stanovení srdečního antigenu a specifických cirkulujících imunitních komplexů obsahujících srdeční antigen, protilátky proti kardiomyocytům, proti srdečnímu převodnímu systému, které slouží jako jakýsi indikátor autoimunitního zánětu v srdečním svalu.

Data z různých studií naznačují zvýšenou tvorbu prozánětlivých cytokinů (IL-1beta, 6, 8, 10, tumor nekrotizující faktor a [TNF-a]), které podporují proces imunitního zánětu u pacientů s myokarditidou.

Je důležité určit příčinu myokarditidy (zejména virové), ale izolace patogena v případech chronického zánětlivého onemocnění srdce je extrémně vzácná. Hledání patogena akutních a chronických infekčních patogenů v krvi, nosohltanu, tracheálním aspirátu (viry, bakterie, spirochety, prvoci atd.) a protilátek proti nim se provádí pomocí kultivačních metod, PCR, ELISA atd. Zvýšení titru protilátek neutralizujících virus v plazmě 4krát nebo vícekrát je považováno za diagnosticky významné, ale klinický význam této metody dosud nebyl prokázán.

Spolu s hledáním původce myokarditidy u dětí je nutné identifikovat a sanovat ložiska chronické infekce (chronická tonzilitida, chronická sinusitida, periapikální zubní granulomy, pulpitida, chronická cholecystitida atd.). Analýza literárních zdrojů naznačuje, že chronická fokální infekce může být na jedné straně zdrojem rozvoje infekce pronikající do myokardu, na druhé straně se může stát nepříznivým pozadím pro vznik nedostatečné imunitní odpovědi na pronikání jiného infekčního agens do myokardu. Je třeba vzít v úvahu, že neustálá intoxikace a senzibilizace organismu jsou nepříznivým pozadím pro rozvoj myokarditidy.

Instrumentální diagnostika myokarditidy u dětí

EKG a echokardiografie mají velký význam pro stanovení diagnózy myokarditidy. Zvláště důležité je zmínit potřebu Holterova (denního) monitorování EKG dat, které umožňuje identifikovat poruchy rytmu a vedení vzruchů, které nejsou detekovány běžným EKG.

Data elektrokardiografie a Holterova monitorování

Povaha změn na EKG se značně liší, nejčastěji se zaznamenávají následující:

• sinusová tachykardie;
• snížení napětí zubu;
• poruchy rytmu (obvykle extrasystolie) a vedení vzruchů (AV blok I-II stupně) srdce, nejčastěji detekované během Holterova monitorování EKG dat;
• nespecifické změny v segmentu ST a vlně T.

Změny EKG dat během akutního období se vyznačují rychlou změnou patologických příznaků, často jejich kombinací; po zotavení dochází k úplné normalizaci parametrů.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Echokardiografická data

Echokardiografické vyšetření často odhalí následující změny:

• porušení systolické a/nebo diastolické funkce levé komory;
• dilatace srdečních dutin, primárně levé komory;
• příznaky mitrální regurgitace v důsledku relativní insuficience mitrální chlopně;
• exsudát v perikardiální dutině.

U fokální myokarditidy se mohou vyskytovat i normální hodnoty. Hodnota echokardiografie u kardiomegalie spočívá především ve vyloučení dalších možných příčin zhoršení stavu dítěte (vrozená srdeční vada atd.).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Rentgen hrudníku

Důležitou roli při identifikaci kardiomegalie u dětí hraje rentgenová vyšetřovací metoda, protože umožňuje získat přesnější představu o stupni zvětšení srdce než při perkusi a také posoudit stav plicního oběhu (plicní kongesce).

Scintigrafie myokardu

Nekrotické a zánětlivé změny v myokardu se detekují pomocí scintigrafie s ^67Ga a antimyosinovými protilátkami značenými ^111In. Hodnota této metody pro klinickou praxi u dětí však nebyla prokázána.

Srdeční katetrizace a transvenózní endomyokardiální biopsie

Srdeční katetrizace umožňuje histologické a imunologické vyšetření myokardu k detekci známek zánětu. Navzdory vysoké informační gramotnosti se biopsie myokardu, zejména u dětí, používá jen zřídka, což je dáno řadou důvodů: interpretace výsledků je spojena s mnoha obtížemi (možnost získání falešně pozitivních a falešně negativních výsledků), metoda je technicky složitá a vyžaduje speciálně vyškolený personál, náklady jsou vysoké a existuje riziko závažných komplikací.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnostická kritéria pro myokarditidu u dětí

Diagnóza myokarditidy u dětí je založena na dynamice patologických změn v EKG, echokardiogramech, přítomnosti kardiomegalie, akutně začínajícím a progredujícím městnavém srdečním selhání a zvýšené aktivitě srdečních specifických enzymů. Tyto změny jsou detekovány 2–3 týdny po infekčním procesu a jsou doprovázeny typickými subjektivními příznaky.

Klinický obraz chronické myokarditidy se skládá z po sobě jdoucí série exacerbací, které se vyskytují v neurčitých intervalech. Každá z exacerbací je zpočátku považována za akutní infekční onemocnění srdce (ARI) a teprve následné poruchy funkčního stavu srdce nám umožňují identifikovat skutečnou příčinu zhoršení stavu.

Neexistují žádná obecně uznávaná kritéria pro stanovení diagnózy myokarditidy. Nejznámější jsou kritéria NYHA (1964-1973), která byla v průběhu času doplňována a zdokonalována.

• Velké znaky:
  • patologické změny v EKG datech (poruchy repolarizace, poruchy rytmu a vedení vzruchu);
  • zvýšená koncentrace kardioselektivních enzymů a proteinů v krvi (CPK, CPK-MB, LDH, troponin T):
  • zvětšení srdce podle rentgenového snímkování nebo echokardiografie;
  • městnavé oběhové selhání;
  • kardiogenní šok.
• Drobné příznaky:
  • laboratorní potvrzení předchozího virového onemocnění (izolace patogenu, výsledky neutralizační reakce, reakce fixace komplementu, hemaglutinační reakce, zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR), výskyt C-reaktivního proteinu);
  • tachykardie (někdy bradykardie);
  • oslabení prvního tónu;
  • „rytmus cvalu“.

Diagnóza myokarditidy je platná, pokud je předchozí infekce kombinována s jedním hlavním a dvěma vedlejšími příznaky.

Kritéria NYHA jsou počáteční fází diagnostiky nekoronárních onemocnění myokardu. Pro stanovení konečné diagnózy je v moderních podmínkách nutné doplňující vyšetření vizuálním (jednofotonová emisní počítačová tomografie, magnetická rezonance [MRI]) nebo histologickým potvrzením klinické (předběžné) diagnózy.

Kritéria pro konečnou diagnózu myokarditidy

Přehled	Zánětlivé poškození myokardu	Myokarditická kardioskleróza
Histologie	Buněčná infiltrace (více než 5 buněk v zorném poli při 400násobném zvětšení) ve vzorcích morfobiopsie myokardu	Přítomnost „retikulární“ fibrózy v morfobioptátech myokardu
Jednofotonová emisní počítačová tomografie (CT)	Akumulace radiofarmaka v myokardu během jednofotonové emisní počítačové tomografie se značenými leukocyty nebo citrátem galia	Abnormality perfuze myokardu během jednofotonové emisní počítačové tomografie s Tc-tetrafosminem
Magnetická rezonance	Detekce extracelulární vody na magnetické rezonanci srdce s kontrastní látkou	Abnormality perfuze myokardu během magnetické rezonance srdce s kontrastní látkou
Laboratorní metody	Překračuje normu testu degranulace bazofilů, odhaluje přítomnost srdečního antigenu a protilátek proti myokardu, stejně jako pozitivní reakci inhibice migrace lymfocytů srdečním antigenem.

Instrumentální a laboratorní výzkumné metody mohou potvrdit přítomnost myokarditidy, ale negativní výsledky se nepovažují za kritérium pro vyloučení diagnózy.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diferenciální diagnostika myokarditidy u dětí

Vzhledem k nespecifičtě klinického obrazu myokarditidy a datům instrumentálních studií je rozpoznání tohoto onemocnění v některých případech určitou složitostí a je spojeno s velkým počtem diagnostických chyb. Proto je při podezření na myokarditidu velmi důležitá diferenciální diagnostika.

Pokud je u novorozenců zjištěna kardiomegalie a známky dysfunkce myokardu, je nutné vyloučit posthypoxický syndrom kardiovaskulární maladaptace, morfofunkční poškození myokardu vyvolané léky, diabetickou fetopatii a geneticky podmíněnou patologii.

U malých dětí je nejprve nutné odlišit myokarditidu od vrozených srdečních vad, jako je koarktace aorty, anomální odstup levé koronární tepny z plicního kmene a mitrální insuficience.

U starších dětí je nutné provést diferenciální diagnostiku s revmatismem, infekční endokarditidou, arytmogenní dysfunkcí myokardu a vasorenální hypertenzí.

Nejobtížnější diferenciální diagnózou je těžká myokarditida s dilatační kardiomyopatií; v tomto případě se často neobejdeme bez biopsie myokardu.

[ 30 ], [ 31 ]