Léčba myokarditidy u dětí

Indikace pro hospitalizaci kvůli myokarditidě

Taktika léčby pacientů s myokarditidou závisí na povaze onemocnění. Akutní virová myokarditida často probíhá příznivě a končí uzdravením bez jakékoli léčby. Pacienti s akutní klinicky projevenou myokarditidou podléhají hospitalizaci.

Chronická myokarditida u 30–50 % dětí nabývá recidivujícího průběhu, což vede k progresi chronického srdečního selhání. V tomto případě je nutné provést důsledný vícestupňový komplex léčebných a rehabilitačních opatření nejprve v nemocnici a poté v sanatoriu nebo ambulanci. Lůžková fáze léčby pacientů s chronickou myokarditidou trvá 6 až 8 týdnů a zahrnuje nefarmakologickou (obecná opatření) a medikamentózní léčbu, sanaci ložisek chronické infekce a také počáteční fyzikální rehabilitaci.

Neléková léčba myokarditidy u dětí

Neléková léčba zahrnuje eliminaci faktorů, které mohou potlačit funkci myokardu:

• omezení fyzické aktivity (v akutní fázi se doporučuje omezit fyzickou aktivitu dítěte po dobu 2-4 týdnů s přihlédnutím k závažnosti onemocnění);
• kompletní, racionální strava s dostatečným množstvím vitamínů, bílkovin a omezeným množstvím kuchyňské soli;
• Pitný režim závisí na množství vyloučené moči (o 200-300 ml méně), v průměru je množství tekutiny spotřebované denně u dětí prvních let života s akutní myokarditidou od 400 do 600 ml (pod kontrolou diurézy).

Léčba myokarditidy u dětí léky

Hlavní směry léčby myokarditidy jsou určeny hlavními články patogeneze myokarditidy: zánětem vyvolaným infekcí, nedostatečnou imunitní odpovědí, smrtí kardiomyocytů (v důsledku nekrózy a progresivní dystrofie, myokarditické kardiosklerózy) a poruchou metabolismu kardiomyocytů. Je třeba vzít v úvahu, že u dětí se myokarditida často vyskytuje na pozadí chronické fokální infekce, která se stává nepříznivým pozadím (intoxikace a senzibilizace organismu) a přispívá k rozvoji a progresi myokarditidy.

Léčba myokarditidy léky zahrnuje několik směrů:

• vliv na zánětlivé, autoimunitní a alergické procesy;
• snížení syntézy biologicky aktivních látek;
• obnovení a udržení hemodynamiky;
• vliv na metabolismus myokardu;
• aktivní léčba infekčních ložisek.

V závislosti na etiologii má léčba myokarditidy své vlastní charakteristiky.

U myokarditidy způsobené infekčními agens vyžadují všichni pacienti nespecifickou podpůrnou a symptomatickou léčbu (klid na lůžku s postupnou aktivací, detoxikační a celkově posilující terapii, vitamíny, antihistaminika) a pokud možno i předepisování specifických léků.

U myokarditidy, která se vyskytuje na pozadí systémových onemocnění pojivové tkáně (systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida) nebo endokrinních onemocnění (tyreotoxikóza, feochromocytom), je v první řadě indikována léčba základního onemocnění.

Při myokarditidě způsobené alergickými reakcemi (nejčastěji na sulfonamidy, methyldopu, antibiotika, bodnutí hmyzem) se doporučuje vyloučit působení alergenu a v případě potřeby předepsat antihistaminika.

U toxické myokarditidy (alkohol, kokain, fluorouracil, cyklofosfamid, doxorubicin, streptomycin, kyselina acetylsalicylová) je indikována eliminace provokujícího faktoru.

Etiotropní léčba myokarditidy u dětí

Závažnost zánětlivého procesu v myokardu je určena virulencí patogenu a adekvátností imunitní odpovědi organismu. Nejvýraznější zánětlivou reakci způsobují extracelulární patogeny (streptokoky, stafylokoky, pneumokoky). Etiotropní léčba myokarditidy (obvykle akutní) způsobené extracelulárními bakteriemi se provádí poměrně úspěšně předepisováním antibiotik (cefalosporiny, makrolidy). Účast intracelulárních patogenů (ve většině případů reprezentovaných asociací mikroorganismů) na patologickém procesu při myokarditidě komplikuje úplnou sanaci organismu a předurčuje odlišný přístup k etiotropní terapii. Je třeba uchýlit se k opakovaným kúrám antibiotik, které mají schopnost ovlivnit nejběžnější intracelulární nevirové patogeny, pro které se používají makrolidy a fluorochinolony. Současně je nutné působit i na virovou infekci, včetně předepisování imunomodulačních léků.

Léčba myokarditidy v závislosti na patogenu

Původce myokarditidy	Etiotropní terapie
Viry chřipky A a B	Rimantadin perorálně 1,5 mg/kg/den (děti 3-7 let), 100 mg/den (děti 7-10 let). 150 mg/den (děti starší 10 let) ve 3 dávkách po dobu 7 dnů. Lék se předepisuje nejpozději do 48 hodin od nástupu příznaků.
Varicella zoster, herpes simplex, viry Epstein-Barrové	Acyklovir perorálně 15-80 mg/kg/den nebo intravenózně 25-60 mg/kg/den ve 3 dávkách po dobu 7-10 dnů
Cytomegalovirus	Ganciklovir intravenózně 5 mg/kg/den ve 2 dávkách po dobu 14–21 dnů + lidský imunoglobulin proti cytomegaloviru (cytotect) 2 ml/kg 1krát denně intravenózně pomalu (5–7 ml/h) obden 3–5 infuzí
Chlamydie a mykoplazma	Azithromycin perorálně 10 mg/kg/den ve 2 dávkách první den, poté 5 mg/kg/den jednou denně od 2. do 5. dne nebo erythromycin intravenózně kapačkou 20-50 mg/kg/den, infuze každých 6 hodin
Borrelia burgdorferi (lymská borelióza)	Azithromycin perorálně 10 mg/kg/den ve 2 dávkách po dobu 1 dne, poté 5 mg/kg jednou denně po dobu 4 dnů nebo benzylpenicilin intravenózně kapačkou 50 000–100 000 IU/kg/den v 6 dávkách po dobu 2–3 týdnů nebo ceftriaxon intravenózně kapačkou 50–100 mg/den jednou denně po dobu 2–3 týdnů. Vzhledem k častým poruchám vedení vzruchů je u pacientů nutné neustálé sledování EKG dat. Pokud se objeví AV blokády vysokého stupně, může být nutná dočasná srdeční stimulace.
Zlatý stafylokok	Před stanovením citlivosti na antibiotika se podává vankomycin: intravenózně kapačkou 40 mg/kg/den ve 2 dávkách po dobu 7-10 dnů. Na základě výsledků stanovení citlivosti na antibiotika se v případě potřeby upraví antimikrobiální terapie.
Corynebacterium diphtheriae	Provádí se nouzové podání difterického antitoxinu. Dávka závisí na závažnosti onemocnění. Lidský imunoglobulin proti záškrtu (čištěné koncentrované tekuté koňské sérum proti záškrtu) intravenózně kapačkou po dobu 1 hodiny 20 000–150 000 IU jednorázově + erythromycin intravenózně kapačkou 20–50 mg/kg/den ve 2–3 podáních po dobu 14 dnů. Vzhledem k častému rozvoji arytmií a poruch vedení vzruchů je u pacientů nutné neustálé sledování EKG dat a v případě potřeby podávání antiarytmik. Pokud se objeví AV blokády vysokého stupně, může být nutná dočasná srdeční stimulace.
Cryptococcus neolormans	Amfotericin B intravenózně pomalu v dávce 0,1–0,3 mg/kg jednou denně, poté postupně zvyšovat dávku na 1,0 mg/kg/den. Přesná délka léčby nebyla stanovena.
Toxoplasma gondii (toxoplazmóza)	Pyrimethamin perorálně 2 mg/kg/den ve 2 dávkách po dobu 3 dnů, poté 1 mg/kg/den ve 2 dávkách jednou za 2 dny po dobu 4-6 týdnů + sulfadiazin perorálně 120 mg/kg/den ve 3 dávkách po dobu 4-6 týdnů + kyselina listová perorálně 5-10 mg jednou denně až do ukončení terapie pyrimethaminem. Kyselina listová se podává k prevenci potlačení hematopoézy
Trichinella spiralis (trichinelóza)	Mebendazol 200 mg/den ve 3 dávkách po dobu 10 dnů
U revmatické myokarditidy, bez ohledu na kulturu beta-hemolytického streptokoka A	Benzylpenicilin intramuskulárně 50 000–100 000 IU/kg/den 3krát denně po dobu 10 dnů nebo amoxicilin perorálně 45–90 mg/kg/den 3krát denně po dobu 10 dnů nebo benzathinbenzylpenicilin intramuskulárně 600 000 IU pro děti do 25 kg a 1 200 000 IU pro děti s hmotností nad 25 kg jednorázově

Specifická léčba myokarditidy způsobené viry Coxsackie A a B, viry ECHO, virem dětské obrny, enteroviry, stejně jako viry příušnic, spalniček a zarděnek nebyla vyvinuta.

Nespecifická protizánětlivá terapie

Kromě infekčních agens mají zánětlivé a autoimunitní procesy přímý negativní vliv na myokard, což vysvětluje potřebu protizánětlivé a imunomodulační terapie.

Tradiční NSAID se široce používají v komplexní léčbě myokarditidy. NSAID mají aktivní protizánětlivý účinek, snižují oxidativní fosforylaci, což vede k omezení tvorby adenosintrifosfátu (ATP), snižují zvýšenou propustnost kapilár a mají stabilizační účinek na membrány lysozomů.

Je třeba vzít v úvahu, že v případě virové etiologie myokarditidy v akutní fázi onemocnění (první 2-3 týdny) je podávání NSAID kontraindikováno, protože mohou zvýšit poškození kardiomyocytů, ale v pozdějším období je jejich použití opodstatněné.

NSAID by se měly užívat interně po jídle, zapíjet želé nebo mlékem:

• kyselina acetylsalicylová perorálně po jídle 0,05 mg/kg/den ve 4 dávkách po dobu 1 měsíce, poté 0,2–0,25 mg/kg/den ve 4 dávkách po dobu 1,5–2 měsíců, nebo
• diklofenak perorálně po jídle nebo rektálně 3 mg/kg/den ve 3 dávkách po dobu 2-3 měsíců, nebo
• indomethacin perorálně po jídle nebo rektálně 3 mg/kg/den ve 3 dávkách po dobu 2-3 měsíců.

Kyselina acetylsalicylová je lékem volby pro léčbu revmatické horečky a Kawasakiho choroby. U Kawasakiho choroby se kyselina acetylsalicylová předepisuje perorálně v dávce 30–40 mg/kg/den ve 4 dávkách po dobu 14 dnů, poté v dávce 3–5 mg/kg/den ve 4 dávkách po dobu 1,5–2 měsíců.

Léčba myokarditidy u dětí glukokortikoidy

Glukokortikoidy se předepisují pouze v extrémně závažných případech myokarditidy (závažné progresivní srdeční selhání nebo závažné poruchy rytmu refrakterní na antiarytmickou léčbu) a v případech, kdy byla prokázána výrazná autoimunitní složka zánětu (protilátky proti myokardu byly detekovány ve vysokých titrech).

Opodstatněné předepisování glukokortikosteroidů pomáhá rychle zastavit zánětlivé a autoimunitní reakce. Prednisolon by měl být předepisován v krátké kúře. Pozitivní klinické účinky po předepsání prednisolonu se projeví poměrně rychle (snížení otoků, dušnosti, zvýšení ejekční frakce). Vzhledem k tomu, že chronické intracelulární patogeny přetrvávají v těle i při prodloužené a chronické myokarditidě, měla by být před předepsáním glukokortikosteroidů provedena antivirová terapie.

• Prednisolon perorálně 1 mg/kg denně ve 3 dávkách po dobu 1 měsíce, s následným postupným snižováním o 1,25 mg každé 3 dny po dobu 1,0–1,5 měsíce.

Pokud je účinek nedostatečný, pokračuje se v udržovací dávce prednisolonu (0,5 mg/kg/den) dle indikace po dobu několika měsíců (6 měsíců nebo déle).

Pro akutní revmatickou myokarditidu se doporučují následující léky:

• prednisolon perorálně 0,7-1,0 mg/kg denně ve 3 dávkách s přihlédnutím k fyziologickému biorytmu kůry nadledvin po dobu 2-3 týdnů, poté
• diklofenak 2-3 mg/kg ve 3 dávkách po dobu 1-1,5 měsíce.

Léky, které ovlivňují autoimunitní procesy

Jako imunomodulační léky s antivirovým účinkem je vhodné v akutním období onemocnění použít exogenní interferony, endogenní induktory interferonu a antivirové imunoglobuliny. V současné době jsou to jediné účinné léky při virovém poškození myokardu. Jejich použití je vhodné i při relapsech chronické myokarditidy.

• Lidský imunoglobulin normální |IgG + IgA + IgM] intravenózně 2 g/kg jednou denně, 3-5 dní.
• Interferon alfa-2 (čípky) 150 tisíc IU (pro děti do 7 let); 500 tisíc IU (pro děti starší 7 let) 2krát denně po dobu 14 dnů, 2 kúry s intervalem 5 dnů.

Během období rekonvalescence a remise je dítěti předepsána preventivní vakcinační terapie léky, které obnovují fagocytózní systém a aktivují funkční aktivitu neutrofilních granulocytů a monocytů-makrofágů. V naší praxi používáme nízkomolekulární terapeutickou vakcínu ribozomálního původu ribomunil.

Ribomunil (bez ohledu na věk) se předepisuje perorálně ráno nalačno, 3 tablety s jednorázovou dávkou, 1 tableta s trojnásobnou dávkou nebo jeden sáček (po zředění ve sklenici vody) 4 dny v týdnu po dobu 3 týdnů v 1. měsíci léčby, poté první 4 dny každého měsíce po dobu dalších 5 měsíců. U malých dětí se doporučuje předepisovat lék v granulované formě.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Léčba myokarditidy u dětí cytostatiky

U subakutní a chronické myokarditidy lze glukokortikosteroidy použít v kombinaci s imunosupresivy (cyklosporin). Přesvědčivé důkazy o účinnosti imunosupresivní terapie nebyly získány, ačkoli podle některých údajů došlo ke zlepšení u 60 % pacientů. Cyklosporin se předepisuje perorálně v dávce 3-5 mg/kg/den ve 2 dávkách po dobu 3-4 týdnů.

Kardiotrofická a metabolická terapie

Pro zlepšení energetického metabolismu v myokardu jsou metabolické léky zahrnuty do komplexní terapie myokardiální insuficience.

V případě snížené ejekční frakce levé komory, syndromu „nízké ejekční frakce“ a známek remodelace myokardu se používá neoton. Po intravenózním podání neotonu se projevy energetického deficitu zastaví, protože pronikáním přímo do buňky podporuje plnou kontrakci myofibril.

Neoton se podává intravenózně kapačkou, 1-2 g v 50-100 ml 5% roztoku glukózy 1-2krát denně, délka kúry je 7-10 dní.

U chronické myokarditidy lze optimalizace zásobování myokardu energií dosáhnout snížením spotřeby volných mastných kyselin myokardiem, snížením intenzity jejich oxidace, stimulací syntézy (směs glukózy a inzulínu) a nahrazením makroergů (neoton). K tomuto účelu se používají přímé inhibitory β-oxidace volných mastných kyselin (trimetazidin) a také inhibitory karnitin-palmitinového komplexu, který zajišťuje zásobování mitochondrií mastnými kyselinami (meldonium, levokarnitin):

• trimetazidin perorálně 35 mg 2krát denně po dobu 1 měsíce, nebo
• levokarnitin intravenózně kapačkou 5-10 ml 10% roztoku jednou denně po dobu 5 dnů nebo perorálně 50-200 mg/kg denně ve 1-2 dávkách po dobu 1-2 měsíců, nebo
• Meldonium perorálně 100 mg 2krát denně po dobu 1 měsíce.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Symptomatická léčba myokarditidy

Léčba akutního srdečního selhání

V léčbě akutního srdečního selhání lze rozlišit dvě fáze: neodkladnou péči a podpůrnou terapii, která zahrnuje jak ovlivnění základního onemocnění, tak i kardiologickou terapii.

Nejprve je třeba pacienta umístit do zvýšené polohy (což sníží průtok žilní krve do srdce - sníží se předpětí), zavést inhalaci kyslíku (pomocí 30% ethylalkoholu) nebo 2-3 ml 10% polyoxymethylheptamethyltetrasiloxanu (antifoamsilan) a na dolní končetiny přiložit žilní škrtidla.

Pro snížení objemu cirkulující tekutiny se intravenózně podává rychle působící diuretikum:

• furosemid intravenózně 2-5 mg/kg denně v 1-2 dávkách do klinického zlepšení.

První dávka furosemidu je polovina nebo třetina denní dávky. Poté se v závislosti na závažnosti srdečního selhání přechází na intramuskulární nebo perorální podávání furosemidu, dávka se titruje a snižuje na 0,5–1,0 mg/kg denně.

Pro zmírnění sekundárního bronchospasmu a snížení plicní hypertenze se také intravenózně podává 2,4% roztok aminofylinu: 2,4% roztok 1 ml/rok života (ne více než 5 ml) do klinického zlepšení. Při podání více než 5 ml aminofylinu se může zvýšit tachykardie a arteriální hypotenze.

Při plicním edému má velký význam trimeperidin, který se podává intravenózně nebo intramuskulárně. Lék má sedativní účinek, pomáhá snižovat citlivost dýchacího centra na hypoxii a také vede k redistribuci krve v důsledku účinku na periferní cévy se snížením žilního přítoku do pravých částí srdce:

• 2% roztok trimeperidinu, jednorázová intravenózní dávka 0,1 ml/rok života do klinického zlepšení stavu.

V kritických situacích se používají glukokortikosteroidy; jejich příznivý hemodynamický účinek je spojen s pozitivními inotropními, vazodilatačními, bronchospasmolytickými, antialergickými a protišokovými účinky:

• prednisolon intravenózně 3-5 mg/kg denně, doporučuje se ihned podat polovinu denní dávky, poté - dle stavu.

V případě hypokinetického typu poruchy krevního oběhu se používají srdeční glykosidy. Přednost se dává rychle působícím lékům - strofanthin-K a glykosid z konvalinky lékařské:

• 0,06% roztok glykosidu z konvalinky lékařské intravenózně pomalým proudem 0,1 ml (děti 1–6 měsíců), 0,2–0,3 ml (děti 1–3 roky), 0,3–0,4 ml (děti 4–7 let), 0,5–0,8 ml (děti starší 7 let) 3–4krát denně do klinického zlepšení, nebo
• 0,05% roztok strofanthinu-K intravenózně pomalým proudem 0,05-0,1 ml (děti 1-6 měsíců), 0,1-0,2 ml (děti 1-3 roky), 0,2-0,3 ml (děti 4-7 let), 0,3-0,4 ml (děti starší 7 let) 3-4krát denně do klinického zlepšení.

Sympatomimetické aminy také přispívají ke zlepšení kontraktility myokardu. Tyto léky lze považovat za léky volby pro krátkodobou léčbu v závažných případech. Léčba těmito léky by měla probíhat na jednotce intenzivní péče za pečlivého sledování EKG dat, protože se podávají kontinuální intravenózní infuzí, dokud se stav nestabilizuje:

• dobutamin intravenózně 2–10 mcg/kg za minutu, nebo
• dopamin intravenózně 2-20 mcg/kg za minutu po dobu 4-48 hodin.

Pro hyperkinetický typ poruchy oběhu jsou předepsány ganglioblokátory nebo neuroleptika:

• 5% roztok azamethonium-bromidu intravenózně pomalu po dobu 6-8 minut 0,16-0,36 ml/kg (děti do 2 let), 0,12-0,16 ml/kg (děti 2-4 roky), 0,8-0,12 ml/kg (děti 5-7 let), 0,04-0,08 ml/kg (děti starší 8 let) ve 20 ml 20% roztoku dextrózy (glukózy), dle stavu, nebo
• Droperidol 0,25% roztok 0,1 ml/kg (v závislosti na stavu).

Léčba poruch rytmu a vedení vzruchů

Léčba tachyarytmií se provádí antiarytmiky spolu s prostředky používanými k nápravě chronického srdečního selhání. Pokud jsou poruchy systolické funkce myokardu výrazné, pak se upřednostňuje amiodaron kvůli jeho nejmenšímu vlivu na pumpovací funkci srdce; lze použít sotalol (za předpokladu, že je předepsán titrační metodou). Užívání léků z jiných skupin může být doprovázeno snížením systolické funkce myokardu.

Terapie chronického srdečního selhání

Léky v současnosti používané k léčbě pacientů s chronickým srdečním selháním se dělí do tří hlavních kategorií podle stupně důkazů: základní, doplňkové a pomocné látky.

• Základní léky – léky, jejichž účinek byl prokázán nade vší pochybnost, jsou doporučovány konkrétně k léčbě chronického srdečního selhání (úroveň důkazu A). Tato skupina zahrnuje šest tříd léků:
  • Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE) jsou indikovány u všech pacientů s chronickým srdečním selháním bez ohledu na etiologii, stádium procesu a typ dekompenzace;
  • beta-blokátory – neurohormonální modulátory používané vedle ACE inhibitoru;
  • antagonisty aldosteronových receptorů používané společně s ACE inhibitorem a beta-blokátorem u pacientů s těžkým chronickým srdečním selháním;
  • diuretika - indikována u všech pacientů s klinickými příznaky spojenými s nadměrnou retencí sodíku a vody v těle;
  • srdeční glykosidy - v malých dávkách;
  • Antagonisty AN receptorů lze použít nejen v případech intolerance ACE inhibitorů, ale také společně s ACE inhibitory jako lék první volby k blokádě systému renin-angiotenzin-aldosteron u pacientů s klinicky výraznou dekompenzací.
• Další látky, jejichž účinnost a bezpečnost byla prokázána v jednotlivých velkých studiích, ale je zapotřebí dalšího objasnění (úroveň důkazů B):
  • statiny doporučené k užívání u pacientů s chronickým srdečním selháním spojeným s ischemickou chorobou srdeční;
  • nepřímá antikoagulancia, indikovaná k použití u většiny pacientů s chronickým srdečním selháním.
• Adjuvancia - účinek a vliv těchto léků na prognózu pacientů s chronickým srdečním selháním nejsou známy (není prokázáno), což odpovídá doporučením třídy III, neboli úrovni důkazů C:
  • antiarytmika (s výjimkou beta-blokátorů) pro život ohrožující ventrikulární arytmie;
  • kyselina acetylsalicylová (a další antiagregační látky);
  • neglykosidové inotropní stimulanty - v případě exacerbace chronického srdečního selhání, probíhajícího s nízkým srdečním výdejem a přetrvávající arteriální hypotenzí;
  • periferní vazodilatancia (nitráty), používané pouze v případě souběžné anginy pectoris; blokátory kalciových kanálů v případě přetrvávající arteriální hypertenze.