Diagnostika bronchiálního astmatu

Studie zevních dýchacích funkcí u pacientů s bronchiálním astmatem je povinná a umožňuje objektivně určit stupeň bronchiální obstrukce, její reverzibilitu a variabilitu (denní a týdenní výkyvy), jakož i účinnost léčby.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Spirografie

Spirometrie je grafický záznam objemu plic během dýchání. Následují charakteristické spirografické znaky zhoršené průchodnosti průdušek u pacientů s bronchiálním astmatem:

• pokles vitální kapacity dýchacích cest (FVC) a usilovného výdechového objemu v první sekundě (FEV1), přičemž FEV1 je nejcitlivějším ukazatelem odrážejícím stupeň bronchiální obstrukce;
• pokles Tiffnova indexu (poměr FEV1/VC), obvykle menší než 75 %. V případě bronchiální obstrukce je pokles FEV výraznější než FVC1, proto Tiffnov index vždy klesá.

Měření výše uvedených parametrů by se mělo provádět 2–3krát a za skutečnou hodnotu by se měl brát nejlepší ukazatel. Získané absolutní hodnoty se porovnávají s očekávanými, které se vypočítávají pomocí speciálních nomogramů s ohledem na výšku, pohlaví a věk pacienta. Kromě výše uvedených změn ve spirogramu se během exacerbace bronchiálního astmatu významně zvyšuje reziduální objem plic a funkční reziduální kapacita.

Při častých exacerbacích onemocnění a rozvoji plicního emfyzému se detekuje pokles vitální kapacity plic (VC).

Pneumotachografie

Pneumotachografie je záznam smyčky „průtok-objem“ ve dvou souřadnicových systémech – průtoku expiračního vzduchu v úseku 25-75 % FVC, tj. uprostřed výdechu. Touto metodou se vypočítává maximální objemová rychlost (PVR), maximální objemové rychlosti na úrovni 25 %, 50 %, 75 % FVC (MVVR25, MVVR50, MVVR75) a průměrné objemové rychlosti SVR25, 75.

Podle pneumotachografie (analýza smyčky průtok-objem) je možné diagnostikovat zhoršenou bronchiální průchodnost na úrovni velkých, středních nebo malých průdušek. Obstrukce převážně na úrovni centrálních dýchacích cest a velkých průdušek je charakterizována výrazným poklesem objemového průtoku usilovného výdechu v počáteční části sestupné větve křivky průtok/objem (FEV1 a MEF25 v % očekávaných hodnot jsou sníženy výrazněji než MEF50 a MEF75). U periferní bronchiální obstrukce pozorované u bronchiálního astmatu je charakteristická konkávní expirační křivka a významný pokles maximálního objemového průtoku na úrovni 50-75 % FVC (MEF50, MEF75).

Je vhodné stanovit Tiffeneauův index FEV1 a provést pneumotachografii s konstrukcí křivky průtok-objem před a po použití bronchodilatancií, stejně jako posoudit závažnost onemocnění a sledovat průběh bronchiálního astmatu (2krát ročně).

Vrcholová flowmetrie

Vrcholová flowmetrie je metoda měření maximální (špičkové) objemové rychlosti vzduchu během usilovného výdechu (špičkový expirační průtok) po úplném nádechu.

Maximální výdechová rychlost (PEF) úzce koreluje s FEV1. Byly navrženy a široce se používají přenosné individuální měřiče maximálního průtoku. Maximální průtokoměr se provádí několikrát během dne, před a po užívání bronchodilatancií. Měření PEF je povinné ráno (ihned po probuzení pacienta) a poté po 10–12 hodinách (večer). Maximální průtokoměr by měl provádět lékař během vyšetření pacienta a také denně samotný pacient. To nám umožňuje určit stabilitu a závažnost bronchiálního astmatu, identifikovat faktory, které způsobují exacerbaci onemocnění, a účinnost léčebných opatření.

Normální hodnoty PSV u dospělých lze určit pomocí nomogramu.

Následující změny PSV jsou charakteristické pro spolehlivé bronchiální astma:

• zvýšení PEF o více než 15 % 15–20 minut po inhalaci krátkodobě působících beta2-stimulancií;
• denní výkyvy PEF jsou 20 % nebo více u pacientů užívajících bronchodilatancia a 10 % nebo více u pacientů bez bronchodilatanční terapie;

Denní výkyvy PSV se určují podle následujícího vzorce:

Denní výkyvy PSV v % (denní PSV v %) = PSV max - PSV min / PSV průměr x 100 %

• pokles PEF o 15 % nebo více po fyzické námaze nebo po vystavení jiným spouštěčům.

Testy s použitím bronchodilatancií

Bronchodilatační testy se používají k určení stupně reverzibility bronchiální obstrukce. Před a po použití bronchodilatancia se stanoví FEV1, Tiffeneauův index, křivka průtok-objem (pneumotachografie) a vrcholová flowmetrie. Stav bronchiální obstrukce se posuzuje na základě absolutního zvýšení FEV1 (Δ FEV1sch%)

ΔFEV1ref% = FEV1dilát (ml) - FEV1ref(ml) / FEV1ref(ml) x 100%

Poznámky: FEV1dilat (ml) je usilovný výdechový objem v první sekundě po použití bronchodilatancií; FEV1init (ml) je usilovný výdechový objem v první sekundě, tedy zpočátku, před použitím bronchodilatancií.

Rentgenové vyšetření plic

Při rentgenovém vyšetření plic se nezjišťují žádné specifické změny. Během záchvatu bronchiálního astmatu, stejně jako při častých exacerbacích, se detekují známky plicního emfyzému, zvýšená průhlednost plic, horizontální poloha žeber, rozšíření mezižeberních prostor a nízká poloha bránice.

V případě bronchiálního astmatu závislého na infekci může rentgenové vyšetření odhalit příznaky charakteristické pro chronickou bronchitidu (viz odpovídající kapitola) a pneumosklerózu.

Elektrokardiografické vyšetření

Během záchvatu bronchiálního astmatu jsou detekovány známky zvýšené zátěže myokardu pravé síně: vysoké špičaté vlny P ve svodech II, III, aVF, V„ V„, srdce se může otáčet kolem podélné osy ve směru hodinových ručiček (s pravou komorou vpřed), což se projevuje výskytem hlubokých vln S v hrudních svodech, včetně levých. Po ukončení záchvatu tyto EKG změny mizí. V těžkých případech bronchiálního astmatu, jeho častých exacerbacích, se postupně rozvíjí chronické plicní onemocnění srdce, které se projevuje EKG známkami hypertrofie myokardu pravé síně a pravé komory.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vyhodnocení složení krevních plynů

Stanovení složení plynů v arteriální krvi umožňuje objektivnější posouzení závažnosti exacerbace onemocnění a je nezbytné i u astmatického statusu. Těžká bronchiální obstrukce (FEV1 - 30-40 % očekávané hodnoty, PSV

Během těžké exacerbace bronchiálního astmatu je pozorována arteriální hypoxémie v důsledku poruch ventilace a perfuze.

Je vhodné použít metodu pulzní oxymetrie, která umožňuje stanovit saturaci arteriální krve kyslíkem a učinit závěr o účinnosti podávání bronchodilatancií.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Bronchoskopie

Bronchoskopie není rutinní vyšetřovací metodou u bronchiálního astmatu. Používá se pouze v případě nutnosti diferenciální diagnostiky, obvykle s novotvary bronchopulmonálního systému.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Posouzení alergologického stavu

Posouzení alergologického stavu se provádí za účelem diagnostiky atopické (alergické) formy bronchiálního astmatu a identifikace tzv. kauzativního alergenu („viníka“), který způsobuje rozvoj a exacerbaci bronchiálního astmatu.

Alergologická diagnostika se provádí pouze ve fázi remise bronchiálního astmatu, a to pomocí sad různých alergenů. Nejčastěji se používají kožní testy (aplikační, skarifikační a intradermální metody použití alergenů). Posuzuje se velikost a charakter otoku nebo zánětlivé reakce, která se vyvine. Zavedení „alergenu-viníka“ je doprovázeno nejvýraznějším otokem, hyperémií, svěděním. Nejcitlivějším, ale méně specifickým testem je intradermální zavedení alergenu. Tyto testy nemají samostatnou diagnostickou hodnotu, ale s přihlédnutím k alergologické anamnéze a klinickým údajům jsou velkou pomocí při diagnostice bronchiálního astmatu.

U alergické formy bronchiálního astmatu jsou pozitivní i provokační testy založené na reprodukci alergických reakcí zavedením alergenu do šokového orgánu. Používá se inhalační provokační test, jehož podstatou je, že pacient inhaluje inhalátorem nejprve kontrolní indiferentní roztok, a pokud na něj nedojde k žádné reakci, pak roztoky alergenů v postupně rostoucí koncentraci (počínaje minimální až po tu, která vyvolá znatelnou reakci ve formě dýchacích potíží). Před a po každé inhalaci alergenu se zaznamená spirogram, stanoví se FEV1 a Tiffnoův index. Provokační test se považuje za pozitivní, pokud se FEV1 a Tiffnoův index sníží o více než 20 % ve srovnání s počátečními hodnotami. Provokační inhalační test lze provést pouze ve fázi remise v nemocničním prostředí; jakýkoli vyvinutý bronchospasmus by měl být okamžitě zastaven bronchodilatancii.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Laboratorní diagnostika bronchiálního astmatu

Laboratorní testy mají velký význam pro potvrzení diagnózy bronchiálního astmatu (především alergické formy), posouzení jeho závažnosti a účinnosti léčby. Nejcharakterističtější změny laboratorních parametrů jsou následující:

• Kompletní krevní obraz - eozinofilie, mírné zvýšení ESR během exacerbace bronchiálního astmatu;
• Obecná analýza sputa - mnoho eosinofilů, stanoví se Charcot-Leydenovy krystaly (lesklé průhledné krystaly ve tvaru kosočtverců nebo oktaedrů; vznikající při destrukci eosinofilů); Curschmannovy spirály (svaly průhledného hlenu ve tvaru spirál, jsou to svaly malých křečovitě stažených průdušek); u pacientů s infekčně závislým bronchiálním astmatem s výraznou aktivitou zánětlivého procesu se ve velkém množství nacházejí neutrální leukocyty. U některých pacientů se během záchvatu bronchiálního astmatu detekují „kreolská tělíska“ - kulaté útvary sestávající z epiteliálních buněk;
• Biochemický krevní test - možné zvýšení hladiny alfa2- a gama-globulinů, kyseliny sialové, seromukoidu, fibrinu, haptoglobulinu (zejména u bronchiálního astmatu závislého na infekci);
• Imunologické studie - zvýšení množství imunoglobulinů v krvi, snížení množství a aktivity T-supresorů (typičtější pro atopické astma). Pomocí radioimunosorbentního testu se u atopického bronchiálního astmatu stanoví zvýšení množství IgE. Použití tohoto testu je zvláště důležité, pokud není možné provést testování na alergii (kožní a provokační testy).

Klinická diagnóza astmatu

Diagnózu bronchiálního astmatu usnadňují následující diagnostická kritéria:

• záchvaty dušení s obtížemi s výdechem, doprovázené suchým sípáním po celém povrchu plic, které je slyšet i na dálku (vzdálené suché sípání);
• ekvivalenty typického astmatického záchvatu: paroxysmální kašel v noci, který narušuje spánek; opakující se sípání; potíže s dýcháním nebo pocit tísně na hrudi; výskyt kašle, dušnosti nebo sípání v určitém ročním období, při kontaktu s určitými látkami (zvířata, tabákový kouř, parfémy, výfukové plyny atd.) nebo po fyzické námaze;
• identifikace obstrukčního typu respiračního selhání během studia parametrů zevní respirační funkce (snížení FEV1, Tiffeneauův index, maximální výdechový průtok, maximální výdechový objemový průtok na úrovni 50-75 % FVC - MEF50, MEF75 během analýzy smyčky průtok-objem);
• denní variabilita maximální výdechové rychlosti (20 % nebo více u jedinců užívajících bronchodilatancia; 10 % nebo více bez použití bronchodilatancií);
• vymizení nebo významná úleva od dýchání a zvýšení FEV1 o 20 % nebo více po použití bronchodilatancií;
• přítomnost biologického markeru bronchiálního astmatu - vysoká hladina oxidu dusíku (NO) ve vydechovaném vzduchu.

Diagnóza klinických a patogenetických variant bronchiálního astmatu podle GB Fedoseyeva (1996) je uvedena níže.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostická kritéria pro atopické bronchiální astma

1. Alergická anamnéza. Dědičná predispozice: u blízkých příbuzných byla zjištěna bronchiální astma nebo jiná alergická onemocnění. Alergická konstituce: rozvoj dalších alergických onemocnění (kromě astmatu) u pacienta v různých obdobích života - exsudativní diatéza v dětství, alergická rýma, kopřivka, Quinckeho edém, neurodermatitida. Pylová alergie: souvislost mezi exacerbacemi bronchiálního astmatu a obdobím kvetení trav, keřů, stromů, výskyt astmatických záchvatů v lese, na poli. Alergie na prach: na domácí prach (alergeny chmýří, peří, zvířecí chlupy, lidská epidermis, roztoč Dermatophagoides); zhoršení dýchání při úklidu bytu, práci s knihami, papíry; zlepšení pohody v práci nebo se změnou prostředí. Potravinová alergie je spojena s některými potravinami (jahody, med, krabi, čokoláda, brambory, mléko, vejce, ryby, citrusové plody atd.), exacerbace jsou často doprovázeny opakující se kopřivkou, migrénami, zácpou; anamnéza astmatických záchvatů spojených s konzumací výše uvedených produktů. Alergie na léky: intolerance na některé léky (penicilin a jiná antibiotika, sulfonamidy, novokain, vitamíny, jodové přípravky, vakcíny, séra atd.), projevující se astmatickými záchvaty, kožními vyrážkami a někdy anafylaktickým šokem. Profesionální alergie: astmatické záchvaty v práci při kontaktu s profesionálním alergenem, zlepšení pohody doma, na dovolené.
2. Převážně mladý věk (75–80 % pacientů je mladších 30 let).
3. Pozitivní kožní testy s určitými alergeny.
4. Pozitivní provokační testy (nosní, spojivkový, inhalační) na určité alergeny (prováděné dle přísných indikací).
5. Identifikace specifického potravinového alergenu vedením potravinového deníku, dodržováním eliminační diety a jejím následným zpožděním.
6. Laboratorní kritéria: zvýšené hladiny IgE v krvi; zvýšené hladiny eosinofilů v krvi a sputu; Shelleyho bazofilní test (studium morfologických změn bazofilů v důsledku interakce krevního séra pacienta a specifického alergenu); pozitivní alterační reakce neutrofilů pacienta s alergenem; zvýšená glykogenolýza v lymfocytech pod vlivem adrenalinu v přítomnosti alergenu; zvýšená viskozita sputa pod vlivem alergenu; identifikace charakteristik erytrocytů (více než 11 % mikrocytů, zvýšení počtu hemolyzovaných erytrocytů v hypotonickém roztoku s obzidanem).

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostická kritéria pro bronchiální astma závislé na infekci

1. Klinické vyšetření: stížnosti, anamnéza, objektivní údaje naznačující souvislost mezi bronchiálním astmatem a předchozí respirační infekcí, akutní bronchitidou, chřipkou, zápalem plic, exacerbací chronické bronchitidy nebo chronickým zápalem plic.
2. Kompletní krevní obraz: leukocytóza, zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR).
3. Biochemický krevní test: výskyt CRP, zvýšení kyseliny sialové, alfa2- a gama-globulinů, seromukoidu, haptoglobinu, aktivity kyseliny sialové.
4. Obecná analýza sputa: v nátěru převládají mukopurulentní, neutrofilní leukocyty, v diagnostickém titru detekce patogenních bakterií.
5. Rentgen plic ve 3 projekcích, dle indikací bronchografie, tomografie, rentgen paranazálních dutin: detekce infiltrativních stínů při pneumonii, známky lokální nebo difúzní pneumosklerózy, ztmavnutí paranazálních dutin.
6. Fiberoptická bronchoskopie s vyšetřením bronchiálního obsahu: známky zánětu sliznice, hustý hlenohnisavý sekret, převaha nešrofilních leukocytů v bronchiálních výplachech, detekce patogenních bakterií pneumokoků, stafylokoků atd. s jejich kvantitativním počítáním a stanovením citlivosti na antibiotika.
7. Stanovení bakteriální senzibilizace (intradermální testy s bakteriálními alergeny, buněčné diagnostické metody, provokační testy): pozitivní testy s odpovídajícími bakteriálními alergeny (lokální a celkové reakce).
8. Mykologické vyšetření sputa: kultivace hub a kvasinek Candida ze sputa, moči, stolice.
9. Virologické vyšetření: detekce virových antigenů v epitelu nosní sliznice pomocí imunofluorescence, serodiagnostika, vysoké titry antibakteriálních a antivirových protilátek v krvi.
10. Konzultace s otorinolaryngologem, zubním lékařem: identifikace ložisek infekce v horních cestách dýchacích, nosohltanu a ústní dutině.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diagnostická kritéria pro deficit glukokortikoidů

1. Klinické pozorování a detekce glukokortikoidní insuficience: absence účinku při dlouhodobé léčbě glukokortikoidy, závislost na kortikosteroidech, výskyt pigmentace kůže, sklon k arteriální hypotenzi, zhoršení stavu (někdy rozvoj astmatického onemocnění) po vysazení prednisolonu nebo snížení dávky.
2. Snížené hladiny kortizolu v krvi, 11-OCS, snížené vylučování 17-OCS močí, nedostatečné zvýšení vylučování 17-OCS močí po podání adrenokortikotropního hormonu, snížený počet glukokortikoidních receptorů na lymfocytech.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Diagnostická kritéria pro dysovariální variantu bronchiálního astmatu

1. Zhoršení stavu pacientky před nebo během menstruačního cyklu, v souvislosti s těhotenstvím a během menopauzy.
2. Cytologické vyšetření vaginálního stěru: známky snížené hladiny progesteronu (nedostatečnost druhé fáze cyklu nebo anovulace).
3. Měření bazální (rektální) teploty: klesá ve druhé fázi menstruačního cyklu.
4. Radioimunologické stanovení hladin estrogenu a progesteronu v krevní plazmě: zvýšené hladiny estrogenu ve druhé fázi menstruačního cyklu, porucha poměru estrogen/progesteron.

Diagnostická kritéria pro autoimunitní bronchiální astma

1. Těžký, nepřetržitě se opakující průběh onemocnění (s vyloučením jiných příčin závažnosti onemocnění).
2. Pozitivní intradermální test s autolymfocyty.
3. Vysoké hladiny kyselé fosfatázy v krvi.
4. Pozitivní RBTL s fytohemaglutininem.
5. Snížené hladiny komplementu v krvi a detekce cirkulujících imunitních komplexů a antipulmonálních protilátek.
6. Přítomnost závažných, často invalidizujících komplikací léčby glukokortikoidy.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Diagnostická kritéria pro adrenergní nerovnováhu

1. Klinické pozorování - identifikace faktorů přispívajících ke vzniku adrenergní nerovnováhy: nadměrné užívání sympatomimetik, virová infekce, hypoxémie, acidóza, endogenní hyperkatecholaminemie v důsledku stresové situace, transformace záchvatu bronchiálního astmatu do astmatického statusu.
2. Paradoxním účinkem sympatomimetik je zvýšení bronchospasmu při jejich použití.
3. Laboratorní a instrumentální diagnostika:
   • funkční studie průchodnosti průdušek před a po inhalaci selektivních beta2-adrenergních agonistů: žádné zvýšení ani snížení FVC, expirační rychlosti po inhalaci sympatomimetika;
   • snížení stupně hyperglykemické reakce na adrenalin, výskyt paradoxních reakcí (snížení hladiny glukózy v reakci na podání adrenalinu);
   • eozinofenní test s adrenalinem: snížení eozinofenní odpovědi na podání adrenalinu (absolutní počet eozinofilů v 1 mm3 ^krve se v reakci na podání adrenalinu snižuje o méně než 50 %);
   • glykogenolýza lymfocytů: snížení stupně glykogenolýzy v lymfocytech po inkubaci s adrenalinem.

[ 42 ], [ 43 ]

Diagnostická kritéria pro neuropsychickou variantu bronchiálního astmatu

1. Identifikace poruch neuropsychiatrické sféry v premorbidním období, během vývoje onemocnění, dle anamnézy - psychologické charakteristiky jedince; přítomnost v anamnéze duševního a kraniocerebrálního traumatu, konfliktních situací v rodině, v práci, poruch v sexuální sféře, iatrogenních vlivů, diencefalických poruch.
2. Objasnění neuropsychických patogenetických mechanismů (prováděné psychoterapeutem) - určují se hysterické, neurastenické a psychastenické mechanismy, které přispívají k výskytu záchvatů dušení.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Diagnostická kritéria pro vagotonickou (cholinergní) variantu bronchiálního astmatu

1. Porušení bronchiální průchodnosti hlavně na úrovni velkých a středních průdušek.
2. Bronchorea.
3. Vysoká účinnost inhalačních anticholinergik.
4. Systémové projevy vagotonie - častá kombinace s dvanáctníkovým vředem, hemodynamické poruchy (bradykardie, hypotenze), skvrnitá kůže, pocení dlaní.
5. Laboratorní příznaky: vysoké hladiny acetylcholinu v krvi, významný pokles aktivity cholinesterázy v séru, zvýšené hladiny cyklického guanosinmonofosfátu v krvi a moči.
6. Identifikace převahy tonusu parasympatického nervového systému pomocí metody variační pulsometrie.

[ 49 ]

Diagnostická kritéria pro primárně změněnou bronchiální reaktivitu

1. Klinická pozorování - výskyt astmatických záchvatů po fyzické námaze, při vdechování studeného nebo horkého vzduchu, změnách počasí, silných pachů, tabákového kouře při absenci důkazů o vedoucí roli jiných patogenetických mechanismů, které tvoří změněnou reaktivitu.
2. Snížené ukazatele průchodnosti průdušek dle spirografie a vrcholové flowmetrie, inhalačních testů studeného vzduchu, acetylcholinu, PgF2a, obzidanu.
3. Pozitivní acetylcholinový test. Bezprostředně před testem se připraví roztoky acetylcholinu v koncentracích 0,001 %; 0,01 %; 0,1 %; 0,5 % a 1 % a stanoví se FEV1 a Tiffeneauův index. Poté pacient pomocí aerosolového inhalátoru inhaluje aerosol acetylcholinu v nejvyšším ředění (0,001 %) po dobu 3 minut (pokud pacient začne kašlat dříve než po 3 minutách, inhalace se dříve ukončí).

Po 15 minutách se zhodnotí stav pacienta, poslechnou se plíce a stanoví se FEV1 a Tiffnoův index. Pokud klinická a instrumentální data neodhalí žádné poruchy průchodnosti průdušek, test se opakuje s dalším ředěním. Test se považuje za pozitivní, pokud Tiffnoův index klesne o 20 % nebo více. Za pozitivní se považuje i reakce na 1% roztok. Pozitivní acetylcholinový test je patognomický pro všechny formy bronchiálního astmatu.

V některých případech se k určení bronchiální hyperreaktivity používá inhalační histaminový test. V tomto případě koncentrace histaminu

[ 50 ]

Diagnostická kritéria pro „aspirinový“ astma

Jasná souvislost mezi astmatickým záchvatem a užíváním aspirinu nebo jiných nesteroidních protizánětlivých léků, stejně jako patentované léky na předpis obsahující kyselinu acetylsalicylovou (theofedrin, citramon, askofen atd.), přípravky obsahující salicyláty, stejně jako žluté potravinářské barvivo tartrazin a jakékoli žluté tablety (obsahují tartrazin).

Analýza charakteristik záchvatu „aspirinového“ astmatu. Záchvat dušení se objevuje do hodiny po užití aspirinu a je doprovázen hojným výtokem hlenu z nosu, slzením, hyperémií horní poloviny těla. Během záchvatu dušení lze pozorovat nevolnost, zvracení, hypersalivaci, bolest v epigastrické oblasti, pokles krevního tlaku (někdy na velmi nízké hodnoty). Postupem času bronchiální astma získává specifické rysy: sezónnost mizí, astmatické příznaky pacienta neustále obtěžují, mezizáchvatové období je doprovázeno pocitem „ucpanosti“ na hrudi, bronchodilatační terapie je méně účinná než dříve, bronchiální astma postupně nabývá progresivního průběhu.

Přítomnost astmatické triády, včetně:

1. „aspirinové“ astma (obvykle s těžkým progresivním průběhem);
2. nesnášenlivost aspirinu a jiných nesteroidních protizánětlivých léků (bolest hlavy, tlak v chrámech, zvýšená rýma, kýchání, slzení, injekce do bělima);
3. rhinosinusitida a recidivující nosní polypóza (rentgenový snímek vedlejších nosních dutin odhalí rhinosinusopapayu).

Pozitivní diagnostický test AG Chuchalina - stanovení obsahu různých skupin prostaglandinů v krvi na pozadí užívání provokativní dávky indomethacinu. V tomto případě se u pacientů s „aspirinovým“ astmatem a astmatickou triádou zvyšuje obsah PgR na pozadí poklesu PgE, zatímco u jiných forem bronchiálního astmatu hladina prostaglandinů obou skupin klesá.

Pozitivní provokační test s kyselinou acetylsalicylovou. Test se zahájí po získání negativní reakce na „aspirin placebo“ (0,64 g bílého jílu). Pacient poté užívá kyselinu acetylsalicylovou v následujících dávkách:

Den 1 - 10 mg; Den 2 - 20 mg; Den 3 - 40 mg; Den 4 - 80 mg; Den 5 - 160 mg; Den 6 - 320 mg; Den 7 - 640 mg. Po 30, 60 a 120 minutách po užití kyseliny acetylsalicylové se analyzují objektivní pocity pacienta a údaje z auskultace plic a stanoví se FEV1.

Provokační test se považuje za pozitivní, pokud se objeví následující příznaky:

• pocit dušení;
• potíže s dýcháním nosem;
• rýma (rýma);
• slzení;
• snížení FEV1 o 15 % nebo více oproti výchozímu stavu.

Dahlen a Zetteistorm (1990) navrhli inhalační provokační test s lysin-acetylsalicylovou kyselinou pro diagnostiku aspirinového astmatu. V tomto případě se dávka léku zvyšuje každých 30 minut, celý test trvá několik hodin.

[ 51 ]

Diagnostická kritéria pro astma vyvolané fyzickou námahou

Astma vyvolané námahou (post-zátěžový bronchospasmus) se zřídka vyskytuje izolovaně, ale většinou na pozadí jiných patogenetických variant bronchiálního astmatu. Astma vyvolané námahou se častěji vyskytuje u dětí než u dospělých. Hlavní diagnostická kritéria pro astma vyvolané námahou jsou:

• anamnéza naznačuje jasnou souvislost mezi záchvatem udušení a fyzickou námahou a na rozdíl od běžného bronchiálního astmatu nebo obstrukční bronchitidy se záchvat udušení neobjevuje během fyzické námahy, ale během následujících 10 minut po jejím ukončení („post-zátěžový bronchospasmus“);
• astmatické záchvaty jsou častěji spojeny s určitými druhy fyzické aktivity - během, hraním fotbalu, basketbalu; zvedání závaží je méně nebezpečné, plavání je dobře snášeno;
• pozitivní zátěžový test.

Test se provádí při absenci kontraindikací - srdeční selhání, ischemická choroba srdeční, arteriální hypertenze (nad 150/90 mm Hg), poruchy srdečního rytmu a vedení vzruchů, poruchy mozkové cirkulace, tromboflebitida žil nohou, vysoký stupeň myopatie. Během 12 hodin před testem by pacient neměl užívat bronchodilatancia a Intal (nebo Tayled). Před a po testu se měří ukazatele průchodnosti průdušek.

Při provádění testu fyzické zátěže je nutné dodržovat následující požadavky pro jeho standardizaci:

• intenzita fyzické aktivity by měla být taková, aby způsobila zvýšení tepové frekvence na 85 % maximální tepové frekvence, vypočítané pomocí vzorce: HRmax = 209 - 0,74 x věk v letech;
• doba zatížení b-10 minut;
• fyzické cvičení se provádí pomocí cyklistické ergometrie nebo běžeckého pásu, forma cvičení se postupně zvyšuje;
• Indikátory průchodnosti průdušek se stanovují před a 5, 30, 60 minut po jeho dokončení.

Nejinformativnější metodou pro diagnostiku astmatu vyvolaného fyzickou námahou je stanovení křivky průtok-objem. Mírné astma vyvolané fyzickou námahou je charakterizováno zhoršením křivky průtok-objem o 15–30 % a těžké astma je charakterizováno zhoršením křivky průtok-objem o 40 % a více.

Pokud není možné test striktně standardizovat, lze provést jednodušší test, který doporučují V. I. Pytskiy a kol. (1999). Provádí se následovně. Počáteční tepová frekvence a výdechový výkon se zaznamenávají pomocí pneumotachometrie nebo spirografie. Poté se provádí fyzické cvičení - volný běh nebo dřepy, dokud tepová frekvence nedosáhne 140-150 tepů/min. Ihned po ukončení cvičení a po 5, 10, 15 a 20 minutách se znovu provede fyzikální vyšetření a stanoví se výkon (rychlost) výdechu. Pokud se výdechový výkon sníží o 20 % nebo více, test se považuje za pozitivní, tj. indikuje astma fyzické námahy.

[ 52 ]

Diferenciální diagnostika bronchiálního astmatu

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Chronická obstrukční bronchitida

Nejčastěji je nutné bronchiální astma odlišit od chronické obstrukční bronchitidy. V tomto ohledu může být významně nápomocný seznam podpůrných diagnostických znaků chronické bronchitidy podle Vermeireho (citováno AL Rusakovem, 1999):

• vlastní bronchiální obstrukce - pokles FEV1
• ireverzibilita/částečná reverzibilita bronchiální obstrukce, variabilita (spontánní variabilita) hodnot FEV1 během dne
• trvale potvrzená bronchiální obstrukce - alespoň 3krát během ročního období pozorování;
• věk, obvykle nad 50 let;
• často detekované funkční nebo radiografické příznaky plicního emfyzému;
• kouření nebo vystavení průmyslovým znečišťujícím látkám v ovzduší;
• progrese onemocnění, která se projevuje zvyšující se dušností a stálým poklesem FEV1 (roční pokles o více než 50 ml).

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Tracheobronchiální dyskineze

Syndrom tracheobronchiální dyskineze je expirační kolaps průdušnice a velkých průdušek v důsledku prolapsu ztenčené a natažené membránové stěny, který částečně nebo úplně blokuje lumen průdušnice a velkých průdušek během výdechové fáze nebo při kašli. Klinický obraz tracheobronchiální dyskineze je charakterizován paroxysmálním kašlem a expirační dušností. Záchvaty kašle jsou způsobeny fyzickou námahou, smíchem, kýcháním, akutní respirační virovou infekcí a někdy i prudkým přechodem z horizontální do vertikální polohy. Kašel je bitonálního charakteru, někdy chraplavý, nosový. Záchvaty kašle způsobují krátkodobé závratě, ztmavnutí očí a krátkodobou ztrátu vědomí. Během záchvatu kašle je pozorována silná expirační dušnost, až po udušení.

Nemoci způsobující obstrukci a kompresi průdušek a průdušnice

Významné dýchací potíže, zejména s výdechem, se mohou objevit, když jsou průdušnice a velké průdušky stlačeny benigními a maligními nádory, značně zvětšenými lymfatickými uzlinami a aneuryzmatem aorty. Nádory mohou způsobit bronchiální obstrukci, pokud prorůstají do lumen průdušek.

V diferenciální diagnostice bronchiálního astmatu je třeba vzít v úvahu, že ve výše uvedených situacích jsou auskultační příznaky (sípání, suché chrapoty, prudce prodloužený výdech) pozorovány na jedné straně, a nikoli po celém povrchu plic, jako u bronchiálního astmatu. Je také nutné analyzovat klinické příznaky charakteristické pro onemocnění způsobující okluzi nebo kompresi průdušnice a průdušek (rakovina průdušek, lymfogranulomatóza, lymfocytární leukémie, mediastinální nádor, aneuryzma aorty). V případě mediastinálního nádoru je charakteristický syndrom horní duté žíly (cyanóza a otok krku a obličeje, otok krčních žil). Pro objasnění diagnózy se provádí bronchoskopie, rentgenová tomografie mediastina a počítačová tomografie plic.

[ 63 ]

Karcinoid

Karcinoid je nádor APUD systému, sestávající z buněk produkujících serotonin, bradykinin, histamin a prostaglandiny. Nádor je obvykle lokalizován v gastrointestinálním traktu a v 7 % případů v průduškách. Při bronchiální lokalizaci karcinoidu se objevuje klinický obraz bronchospasmu. Na rozdíl od bronchiálního astmatu se u karcinoidního syndromu spolu s bronchospasmem objevují návaly horka s výrazným zarudnutím obličeje, žilní teleangiektázie, těžký průjem, endokardiální fibróza pravého srdce s tvorbou insuficience trikuspidální chlopně (diagnostikované pomocí echokardiografie) a vylučování velkého množství kyseliny 5-hydroxyindoloctové, produktu metabolismu serotoninu, močí.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Srdeční astma

Srdeční astma je projevem těžkého selhání levé komory.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Plicní embolie

Při plicní embolii (PE) se objevuje náhlý pocit dušnosti a silné dušnosti; při auskultaci je detekováno suché sípání, což vyžaduje odlišení PE od bronchiálního astmatu.

Poruchy nervové regulace dýchání

Pacienti trpící neurózami, hysterií, zejména ženy, mají často záchvaty dušnosti, což vyžaduje odlišení tohoto stavu od bronchiálního astmatu. Pacienti trpící neurogenními poruchami dýchání si zpravidla spojují pocit nedostatku vzduchu a dušnost s akutní psychoemoční stresovou situací a často jsou velmi neurotičtí. Hlavním diagnostickým znakem, který odlišuje neurotické nebo hysterické astma od bronchiálního astmatu, je absence sípání při auskultaci plic.

Cizí těleso v průdušnici nebo průduškách

Pokud se cizí těleso dostane do průdušnice nebo průdušek, dochází k záchvatu dušení, který může připomínat záchvat bronchiálního astmatu. Pokud je však cizí těleso v dýchacích cestách, objevuje se silný kašel a cyanóza; zároveň není při auskultaci plic slyšet sípání. Anamnestické údaje a bronchoskopické vyšetření pomáhají stanovit správnou diagnózu.

[ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ]

Syndrom bronchiální obstrukce u parazitárních invazí

Bronchiální obstrukce může být doprovázena invazemi škrkavkami, měchovci, schistosomami, filárií a dalšími parazity. Charakteristickými znaky bronchoobstrukčního syndromu parazitární etiologie jsou výrazná eozinofilie krve a sputa, plicní infiltráty, detekce vajíček helmintů při koprologickém vyšetření. Je také nutné vzít v úvahu odpovídající klinické příznaky parazitární invaze a poměrně často i vymizení syndromu bronchiální obstrukce po úspěšném odčervení.

Refluxní bronchiální astma

Refluxní astma je astmatický záchvat způsobený aspirací žaludečního obsahu v důsledku gastroezofageálního refluxu. Astmatický záchvat spojený s aspirací žaludečního obsahu poprvé popsal Oder v roce 1892.

Prevalence gastroezofageální refluxní choroby (GERD) mezi populací USA a některých evropských zemí je 20–40 % a u pacientů s bronchiálním astmatem dosahuje toto číslo 70–80 % (Stanley, 1989). Hlavními faktory patogeneze GERD jsou snížený tonus dolního jícnového svěrače, zvýšený intragastrický tlak, oslabená peristaltika jícnu a zpomalený jícnový clearance.

Patogeneze bronchiálního astmatu vznikajícího na pozadí GERD je spojena s následujícími faktory (Goodall, 1981):

• rozvoj bronchospasmu v důsledku refluxu (mikroaspirace) žaludečního obsahu do lumen bronchiálního stromu;
• stimulace vagových receptorů distálního jícnu a indukce bronchokonstrikčního reflexu.

Klinické projevy bronchiálního astmatu, které se vyskytuje u GERD, jsou:

• výskyt záchvatu udušení, zejména v noci;
• přítomnost souběžných klinických projevů GERD: pálení žáhy, říhání, regurgitace, bolest v epigastriu nebo za hrudní kostí při průchodu potravy jícnem;
• výskyt nebo zesílení záchvatů dušení, jakožto příznaků GERD, pod vlivem velkého jídla, horizontální polohy po jídle, užívání léků, které poškozují sliznici žaludku a jícnu, fyzické aktivity, nadýmání atd.;
• převaha symptomů bronchiálního astmatu nad jinými projevy GERD.

Noční bronchiální astma

Noční bronchiální astma je výskyt astmatických záchvatů u pacientů s bronchiálním astmatem v noci nebo časně ranních hodinách.

Podle Turnera-Warwicka (1987) trpí třetina pacientů s bronchiálním astmatem nočními záchvaty dušení.

Hlavní patogenetické faktory nočního bronchiálního astmatu jsou:

• zvýšený kontakt pacienta s bronchiálním astmatem s agresivními alergeny v noci (vysoká koncentrace sporových hub ve vzduchu za teplých letních nocí; kontakt s ložním prádlem obsahujícím alergeny - péřové polštáře, roztoči - dermatofágoidy v matracích, přikrývkách atd.);
• maximální syntéza IgE protilátek (reaginů) v období od 5 do 6 hodin ráno;
• účinek gastroezofageálního refluxu v noci;
• vliv horizontální polohy (v horizontální poloze a během spánku se zhoršuje mukociliární clearance, zvyšuje se tonus nervu vagus a v důsledku toho jeho bronchokonstrikční účinek);
• přítomnost cirkadiánních rytmů změn v bronchiální průchodnosti (maximální bronchiální průchodnost je pozorována od 13:00 do 17:00, minimální - od 3:00 do 5:00 ráno;
• denní výkyvy barometrického tlaku, relativní vlhkosti a teploty vzduchu. Dýchací cesty pacientů s bronchiálním astmatem jsou v noci přecitlivělé na pokles okolní teploty;
• cirkadiánní rytmus sekrece kortizolu s poklesem jeho hladiny v krvi v noci;
• snížení koncentrace katecholaminů, cAMP a aktivity beta2-adrenergních receptorů v krvi v noci a časných ranních hodinách;
• Přítomnost syndromu spánkové apnoe, zejména obstrukční formy, přispívá k rozvoji záchvatů nočního bronchiálního astmatu.

Program průzkumu

1. Obecná analýza krve, moči, stolice (včetně vajíček helmintů).
2. Biochemický krevní test: stanovení celkové bílkoviny, bílkovinných frakcí, sérové bílkoviny, haptoglobinu, fibrinu, C-reaktivního proteinu.
3. Imunologický krevní test: obsah B- a T-lymfocytů, subpopulace T-lymfocytů, imunoglobuliny, cirkulující imunitní komplexy, komplement, stanovení funkční aktivity T-lymfocytů.
4. Analýza sputa: buněčné složení, Charcot-Leydenovy krystaly, Curschmannovy spirály, atypické buňky, Kochovy bacily.
5. Rentgenové vyšetření plic (pokud je indikováno - rentgenové vyšetření vedlejších nosních dutin).
6. Spirometrie, stanovení parametrů křivky objemového průtoku (pneumotachografie), vrcholová flowmetrie.
7. Konzultace s alergologem, otorinolaryngologem, zubním lékařem.
8. FGDS (ve fázi remise, dle indikací - pokud existují klinické příznaky, které umožňují podezření na gastroezofageální refluxní chorobu).
9. EKG.
10. Během období bez útoku provádění testů s alergeny a v případě potřeby i provokačních testů a výzkumu.

Formulace diagnózy

Při formulování diagnózy bronchiálního astmatu je vhodné vzít v úvahu následující ustanovení:

• pojmenujte formu bronchiálního astmatu podle MKN-X (alergická, nealergická, smíšená, nespecifikované geneze). Je třeba poznamenat, že klasifikaci bronchiálního astmatu profesora G. B. Fedosejeva lze použít i při diagnostice bronchiálního astmatu, protože úspěšně klasifikuje klinické a patogenetické varianty a ve skutečnosti jasně definuje, které formy bronchiálního astmatu by měly být klasifikovány jako nealergické bronchiální astma;
• uveďte, na který alergen je senzibilizace u alergické formy bronchiálního astmatu;
• odrážet závažnost a fázi bronchiálního astmatu (exacerbace, remise);
• naznačují souběžná onemocnění a komplikace bronchiálního astmatu.

Příklady formulace diagnózy astmatu

1. Bronchiální astma, alergická forma (senzibilizace na domácí prach), mírný epizodický průběh, DN0, fáze remise. Alergická rýma.
2. Bronchiální astma, nealergická forma (závislá na infekci), těžký průběh, fáze exacerbace. Chronická hnisavě-katarální obstrukční bronchitida. Plicní emfyzém. DNIIst.

Z uvedených příkladů je zřejmé, že pro klinické a praktické účely je vhodné použít klasifikaci GB Fedoseyeva a pro statistické vykazování klasifikaci podle ICD-X.

[ 76 ], [ 77 ]