Diagnostika prasklého aneuryzmatu

Diagnóza ruptury aneurysmatu je založena na výše popsaném klinickém obrazu a dalších výzkumných metodách. Vždy se bere v úvahu věk a informace o souběžných onemocněních (vaskulitida, cukrovka, krevní onemocnění, renální hypertenze, hypertenze).

Nejčastěji k prasknutí aneuryzmat dochází u mladých a středních jedinců, kteří nemají v anamnéze arteriální hypertenzi, ačkoli její přítomnost nevylučuje možnost prasknutí aneuryzmatu. Pokud se v minulosti vyskytly podobné ataky náhlé bolesti hlavy s poruchou vědomí a fokálními neurologickými příznaky, je vysoce pravděpodobné, že se jedná o krvácení z aneuryzmatu. Zároveň, pokud došlo k více než třem takovým atakám a pacient je funkčně zachován, je vhodné zvážit rupturu arteriovenózní malformace, protože jejich průběh je méně závažný.

Důležitou metodou je měření krevního tlaku v obou brachiálních tepnách. Arteriální hypertenze u jedinců, kteří ji dříve neměli, potvrzuje předpoklad možného krvácení z aneurysmatu.

Jednoduchou, dostupnou a diagnosticky cennou metodou ověření subarachnoidálního krvácení je lumbální punkce. Lze ji provést v následujících hodinách po ruptuře a je absolutně indikována při přítomnosti meningeálního syndromu.

Kontraindikace pro lumbální punkci jsou:

• syndrom dislokace;
• okluze cest mozkomíšního moku;
• závažné poruchy vitálních funkcí: respirační poruchy typu Cheyne-Stokes, Biot a terminální; nestabilní krevní tlak s tendencí k poklesu (systolický tlak 100 mm a méně);
• přítomnost intrakraniálního hematomu v zádech
• lebeční jáma.

Nedoporučuje se odebírat velké množství mozkomíšního moku, protože to může vyvolat opakované krvácení. Je nutné pouze změřit tlak mozkomíšního moku a odebrat 2-3 ml k analýze, aby se zajistilo, že příměs krve v mozkomíšním moku není důsledkem technicky nesprávně provedené manipulace. Jak je známo, patognomickým znakem vzniklého krvácení je významná příměs krve v mozkomíšním moku. Často je obtížné vizuálně rozlišit, zda se jedná o čistou krev, nebo o mozkomíšní mok intenzivně zbarvený krví. Potvrzením druhého jmenovaného je vysoký tlak mozkomíšního moku měřený manometrem a jednoduchý test spočívající v nanesení kapky na gázový ubrousek (kapka krve má jednotnou červenou barvu, zatímco mozkomíšní mok zbarvený krví zanechává dvoubarevnou kapku: uprostřed je intenzivně zbarvená skvrna obklopená oranžovým nebo růžovým halo). Pokud se jedná o krev, která sestoupila z mozkových subarachnoidálních prostorů, pak během centrifugace bude v sedimentu mnoho hemolyzovaných erytrocytů a v supernatantu volný hemoglobin, díky čemuž bude jeho barva růžová nebo šarlatová. Při provádění studie v pozdějším stádiu, kdy již probíhá proces sanace mozkomíšního moku, bude mít tento xantochromní barvu. I v případě pozdní hospitalizace je možné určit přítomnost krve v mozkomíšním moku pomocí spektrofotometrické analýzy mozkomíšního moku, která umožňuje detekci produktů rozpadu hemoglobinu po 4 týdnech.

Důležitou moderní metodou pro diagnostiku ruptury aneurysmatu a monitorování konstriktivně-stenózní arteriopatie je transkraniální Dopplerovský ultrazvuk, jehož význam v diagnostice a výběru léčebné taktiky je velmi významný. Metoda je založena na známém Dopplerově jevu: ultrazvukový signál odražený od pohybujících se krevních buněk mění svou frekvenci, jejíž stupeň určuje lineární rychlost průtoku krve. Jeho zrychlení indikuje (podle Bernoulliho zákona) zúžení lumen studované cévy - angiospasmus neboli arteriopatii. Pro rupturu aneurysmatu je charakteristická multisegmentální a difúzní arteriopatie, přičemž čím výraznější je zúžení lumen, tím větší je systolická rychlost průtoku krve a tím vyšší je pulzační index (PI ^ LSCyst - LSCdiast / LSCaverage; kde LSCaverage = LSCyst + LSCdiast / 2).

V závislosti na tom se rozlišuje středně těžká, těžká a kritická arteriopatie. Tyto údaje umožňují zvolit správnou léčebnou taktiku. Pokud má pacient kritickou arteriopatii, je chirurgická léčba kontraindikována. Transkraniální dopplerografie v dynamice umožňuje posoudit stav mozkového průtoku krve, na základě čehož zvolit optimální čas pro chirurgický zákrok s minimálním stupněm zhoršení individuální prognózy. Jak již bylo uvedeno, toto období nejčastěji nastává 12–14 dní po prasknutí aneuryzmatu. Použití Nimotopu od prvního dne krvácení umožňuje provést operaci v dřívějším termínu. Dynamika zúžení cévního lumen koreluje s klinickým obrazem: prohlubující se ischemie je doprovázena zhoršením stavu pacienta, zvýšením ložiskových neurologických symptomů a progresivním zhoršením vědomí.

Podobná korelace je pozorována u dat z axiální počítačové tomografie (ACT). Ta má nejen diagnostickou, ale i prognostickou hodnotu, která umožňuje zvolit správnou léčebnou taktiku a předpovědět výsledek. Data z ACT mohou odhalit SAH, v některých případech může lokální akumulace krve v bazálních cisternách poskytnout informace o lokalizaci rupturovaného aneurysmatu. U 15–18 % pacientů ACT odhaluje intracerebrální hematomy různého objemu, intraventrikulární krvácení. Velký význam má závažnost dislokačního syndromu: deformace a dislokace mozkových komor, vizualizace a stav obklopující pontinní cisterny. V případě temporotentoriální herniace je uvedená cisterna deformovaná nebo vůbec není zobrazena, což má špatnou prognostickou hodnotu. Spolu s tím ACT umožňuje vizualizovat zónu ischemického edému mozku s detailním určením její velikosti a lokalizace.

V závislosti na závažnosti stavu, klinickém obrazu, transkraniální Dopplerovské sonografii, ACT, elektroencefalografii (EEG) se rozlišují tři stupně závažnosti mozkové ischemie způsobené angiospasmem - arteriopatií: kompenzovaná, subkompenzovaná a dekompenzovaná.

1. Kompenzovaná ischemie je charakterizována: stavem pacientů odpovídajícím I-II stupni dle HN; slabě vyjádřenými fokálními příznaky; CSA s postižením 2-3 segmentů tepen mozkové báze; ischemií dle axiální počítačové tomografie, pokrývající 1-2 laloky mozku; EEG typu II (dle V. V. Lebedeva, 1988 - mírná porucha bioelektrické aktivity mozku, zonální změny jsou zachovány. V okcipitálních svodech je zaznamenán polymorfní alfa rytmus, v předocentrálních svodech - mírně vyjádřená aktivita a-0).
2. Subkompenzovaná ischemie: stav pacientů odpovídající stupni III dle HH; výrazný komplex symptomů odpovídající oblasti arteriálního spasmu a ischemie; šíření CSA do 4-5 segmentů tepen; šíření ischemického procesu dle ACT do 2-3 laloků; EEG typu III (výrazné poruchy elektrické aktivity, porucha a-rytmu na pozadí polymorfní aktivity rozsahu a-0 s registrací záblesků vysokoamplitudové bilaterálně synchronní pomalovlnné aktivity trvající déle než 1 ms).
3. Dekompenzovaná ischemie: závažnost stavu dle HN stupně IV-V; hrubé fokální neurologické příznaky, až po úplnou ztrátu funkcí; CSA se rozšiřuje na 7 a více segmentů bazálních tepen; prevalence ischemie dle ACT je 4 a více laloků; změny EEG typu IV (hrubé poruchy bioelektrické aktivity mozku, ve všech svodech dominuje aktivita bilaterálně synchronního charakteru A-rozsahu).

Závažnost stavu pacientů během prvního dne od okamžiku ruptury aneurysmatu nezávisí ani tak na arteriopatii (která se ještě nestihla rozvinout a zúžení tepen je způsobeno myogenními mechanismy a lze jej klasifikovat jako arteriospasmus), jako spíše na masivnosti SAH, průniku krve do mozkových komor, přítomnosti a lokalizaci intracerebrálního hematomu, zatímco 4.–7. den a zejména ve 2. týdnu je závažnost stavu určena především závažností arteriopatie. S ohledem na tento vzorec není výše uvedená gradace zcela přijatelná pro všechna období krvácení a umožňuje určit chirurgické riziko v důsledku rozvinuté ischemie při pozdní hospitalizaci pacientů pomocí multifaktoriální analýzy. V případě kompenzace mozkové ischemie lze tedy chirurgický zákrok provést okamžitě, v subkompenzovaném stavu se otázka intervence rozhoduje individuálně. Dekompenzovaná ischemie je kontraindikací pro chirurgickou léčbu a tito pacienti podléhají aktivní konzervativní terapii, dokud se jejich stav nezlepší (u přeživších pacientů je to zpravidla možné po 3-4 týdnech).

„Zlatým standardem“ v diagnostice arteriálních aneurysmat mozkových cév je mozková angiografie. Umožňuje identifikovat aneurysmatický vak, tepnu, která jej nese, závažnost krčního a někdy i dceřiného vaku (místo ruptury), přítomnost trombů uvnitř aneurysmatu, závažnost a prevalenci arteriopatie. Informační obsah angiografie závisí na výzkumné metodě a rozlišovací schopnosti diagnostického zařízení angiografického přístroje. Moderní angiografy jsou vybaveny systémem počítačového matematického zpracování angiografického obrazu, který umožňuje zvýšit kontrast požadovaného úseku tepny, zvětšit její velikost, eliminovat obraz kostních struktur a sekundárních cév superponovaných na vyšetřovanou oblast (digitální subtrakční angiografie). Tato metoda má oproti konvenční vícesériové metodě výhody díky následujícím možnostem: kontrastování všech skupin v jedné studii s minimálním použitím kontrastní látky, kontinuální demonstrace pohybu kontrastní látky cévním řečištěm (videomonitoring) s možností výpočtu lineární rychlosti průtoku krve; provádění multiaxiální angiografie v libovolném požadovaném úhlu.

Diagnostická přesnost pomocí této techniky dosahuje 95 %. Angiografické vyšetření provedené v akutním období však může být falešně negativní. V některých případech (2 %) je to možné v důsledku vyplnění aneurysmatického vaku trombotickými masami nebo závažného spasmu sousedního arteriálního segmentu bez kontrastování struktury. Opakovaná vyšetření se provádějí po 10–14 dnech a umožňují detekci aneurysmatu. Podle světové literatury jsou tyto patologické struktury detekovány u 49–61 % pacientů se SAH. Jiná krvácení jsou způsobena jinými důvody (mikroaneurysmata, která nejsou angiograficky zobrazena, arteriální hypertenze, neoplazmy, amyloidní angiopatie, koagulopatie, aterosklerotické léze cévní stěny, vaskulitida, hereditární hemoragická telangiektázie).

Kontraindikace pro studii jsou:

• závažné centrální respirační poruchy (tachypnoe, abnormální dýchání, spontánní zástava dýchání), závažná tachyarytmie;
• nestabilní systémový arteriální tlak s tendencí k hypotenzi, včetně tlaku podporovaného léky na úrovni 100 mm (při tlaku pod 60 mm se během angiografie pozoruje fenomén „stop-contrast“ nebo pseudokaratidotrombózy, způsobený nadměrným tlakem v lebeční dutině nad tlakem ve vnitřní karotické tepně, při kterém krev s kontrastní látkou neproniká do intrakraniálních cév a diagnóza aneurysmatu je nemožná);
• poruchy dýchání v důsledku okluze dýchacích cest (dokud není odstraněna).

Pokud je stav pacienta dle HH IV-V, lze vyšetření provést pouze v případě, že je nutná urgentní operace; v opačném případě je vhodné jej odložit do zlepšení stavu pacienta.

Metody provádění angiografie se liší, ale všechny lze rozdělit do dvou skupin: punkční a katetrizační. Punkční metody se provádějí podle Seldingera a liší se pouze v tom, která z tepen se punkcí provádí pro zavedení kontrastní látky. Nejčastěji se provádí karotická angiografie (zavedení kontrastní látky do společné karotické tepny) a axilární angiografie (zavedení kontrastní látky do axilární tepny). Druhá jmenovaná umožňuje kontrastovat vertebrální tepnu, a pokud se provádí vpravo, kontrastují se současně i povodí pravé vertebrální a pravé karotické tepny.

Punkční metoda umožňuje dobrou kontrastní reakci tepen, je lépe snášena pacienty a má méně komplikací, protože vyžaduje zavedení menšího množství kontrastní látky. Její nevýhodou je nemožnost získat informace o všech arteriálních mozkových povodích v jednom vyšetření. Proto se při diagnostice aneuryzmat často používá metoda katetrizace nebo selektivní angiografie. Obvykle se katétr zavádí femorální tepnou do aortálního oblouku a odtud se postupně vede do všech tepen zásobujících mozek krví. V jednom vyšetření je tedy možné získat informace o všech arteriálních povodích mozku. To je zvláště důležité, když klinický obraz a data z dalších výzkumných metod nedokážou stanovit lokalizaci aneuryzmatu. Kromě toho jsou informace o všech povodích také potřebné, protože, jak již bylo zmíněno, 10–15 % pacientů má několik aneuryzmat různých tepen. Nevýhodou metody je její pracnost. Délka vyšetření a nutnost použití velkého množství kontrastní látky, která v některých případech může způsobit komplikace v podobě prohlubujícího se angiospasmu a zvyšující se mozkové ischemie. Tyto jevy jsou zpravidla reverzibilní a lze je úspěšně eliminovat léky.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]