Diagnostika prasknutí aneuryzmatu

Diagnostika prasknutí aneuryzmatu se provádí na základě výše popsaného klinického obrazu a údajů o dalších vyšetřovacích metodách. Současně musí být zohledněn věk, informace o souběžných onemocněních (vaskulitida, diabetes, krevní onemocnění, hypertenze ledvin, hypertenze).

Častěji vznikají aneuryzmy u mladých a středních věkových skupin, kteří nemají anamnézu arteriální hypertenze, ačkoli jejich přítomnost nevylučuje možnost ruptury aneuryzmatu. Pokud se v minulosti vyskytly podobné záchvaty náhlé bolesti hlavy s narušeným vědomím a ohniskovými neurologickými příznaky, je možné s vysokou pravděpodobností předpokládat krvácení z aneuryzmatu. Současně, pokud by bylo více než tři takové záchvaty a pacient je funkčně zachován, stojí za zvážení přerušení arteriovenózních malformací, protože jejich průběh je méně závažný.

Důležitou metodou je měření krevního tlaku na obou brachiálních tepnách. Arteriální hypertenze u osob, které dosud neměly, potvrzuje hypotézu možného krvácení z aneuryzmatu.

Jednoduchá, cenově dostupná a diagnosticky cenná metoda ověření subarachnoidálního krvácení je bederní punkce. To může být produkováno v příštích několika hodinách po ruptuře a je naprosto indikováno v přítomnosti meningeálního syndromu.

Kontraindikace k bederní punkci jsou:

• syndrom dislokace;
• okluze cest vedoucích likvor;
• výrazné porušení životních funkcí: Cheyne-Stokes respirační tíseň, Biota, terminál; nestabilní krevní tlak s tendencí k poklesu (systolický tlak 100 mm a nižší);
• přítomnost intrakraniálního hematomu v zadní části
• kraniální fossa. 

Mnoho alkohol by neměl být na výstupu, protože může dojít k recidivě krvácení. Je pouze nutné, aby měření tlaku CSF a se studii 2-3 ml, s cílem zajistit, aby krev v mozkomíšním moku není způsobena technicky nesprávné manipulace. Je známo, že krvácení nastalo patognomonické funkci je značná krve v mozkomíšním moku. Často vizuálně těžké pochopit, zda se jedná o čistou krev nebo mozkomíšní mok, intenzívněji zbarven krví. Důkaz o posledně je vysoký tlak CSF měřeno tlakoměrem, a provést jednoduchý test, který spočívá v aplikaci kapky do gázy (kapka krve má monochromatický červenou barvu, zatímco mozkomíšní mok od krve, takže pokles dva-tón ve středu - intenzivně zbarvená skvrna Je obklopen halo oranžové nebo růžové barvy). Pokud tato krev sestoupit z mozkové subarachnoidálního prostorů, potom odstředěním sraženiny bude spousta hemolyzovaných červených krvinek a v supernatantu - volný hemoglobin, v důsledku čehož je jeho barva růžová nebo červená. Studie na zpožděné období, kdy je proces rehabilitace alkohol bude poslední ksantohromnuyu barvy. Dokonce i v případě pozdějšího přijetí může určit přítomnost krve v CSF pomocí spektrofotometrické analýzy mozkomíšního moku, který umožňuje detekci produktů vyrábět hemoglobinu rozpad po 4 týdnech.

Důležité moderní způsob diagnostiky rupturou aneurysmatu a monitorování konstriktivní - zúžený arteriopatie je ultrazvukový transkraniální Doppler, což je důležité v výrazně diagnostice a léčbě strategie. Metoda je založena na známých Dopplerova efektu: ultrazvukový signál odráží od pohybu krvinky mění jejich rychlost, která je dána mírou průtoku krve lineární rychlosti. Zrychlení z jejích pořadů (Bernoulliho zákon) na zúžení průsvitu cévy v rámci studie - zúžení cév nebo arteriopatie. Multisegmentarnaya a difúzní arteriopatie charakteristické pro prasknutí aneurysmatu a zúžení je výraznější, čím vyšší systolický krevní průtok a vyšší index pulsace (PI ^ LSKsist-LSKdiast / LSKsredn; LSKsred kde „= LSKsist LSKdiast + / 2).

V závislosti na tom je izolovaná mírná, výrazná a kritická arteriopatie. Tyto údaje umožňují vybrat správnou terapeutickou taktiku. Pokud má pacient kritickou arteriopatii, je chirurgická léčba kontraindikována. Nesoucí transkraniální Doppler v dynamice umožňuje posouzení stavu průtok krve mozkem, postupuje od kterého si vybrat optimální čas pro chirurgii s minimální individuálně, pokud jde o míru zhoršení prognózy. Jak již bylo uvedeno, toto období se nejčastěji vyskytuje 12-14 dní po rozpadu aneuryzmatu. Použití přípravku Nimotop od prvního dne krvácení umožňuje operaci dříve. Dynamická zúžení cévní lumen koreluje s klinice: vybrání ischemii doprovázené stavu zhoršení pacienta, zvýšení fokálními neurologickými příznaky, progresivní poruchy vědomí.

Podobná korelace je pozorována u dat axiální počítačové tomografie (ACT). Ta má nejen diagnostickou, ale i prognostickou hodnotu, která vám umožní zvolit správnou taktiku léčby a předvídat výsledek. Podle ACT může být zjištěno, že SAK může v některých případech lokální nahromadění krve v bazálních cisternách poskytnout informace o lokalizaci prasklého aneuryzmatu. U 15-18% pacientů ACT odhaluje intracerebrální hematomy různého objemu, intraventrikulární krvácení. Velmi důležitá je závažnost syndromu dislokace: deformace a posunutí komor mozku, vizualizace a stav krytu můstkového mostu. Při temporo-tentorálním klínování se tento nádrž deformuje nebo vůbec nevidí, což má špatnou prognostickou hodnotu. Současně s tím ACT umožňuje vizualizovat oblast ischemického edému mozku s podrobnostmi o jeho velikosti a lokalizaci.

V závislosti na závažnosti stavu, klinické údaje TOZ, ACP, elektroencefalografie (EEG), existují tři stupně závažnosti mozkové ischemie v důsledku vasokonstrikce - arteriopatie: kompenzované a dekompenzovaných subcompensated.

1. Kompenzované ischemie se vyznačuje: stavu pacientů odpovídajících sil I-II H-H; mírná fokální symptomatologie; CSA zahrnující 2-3 segmentů tepen mozku báze; ischemie podle axiální počítačové tomografie objímá 1-2 laloky; EEG typu II (podle VV Lebedev, 1988 -. Porušení mírné cerebrální bioelektrická aktivita, změny zóny jsou uloženy v registrech týlním polymorfní alfa-rytmus, v perednetsentralnyh vede - nonroughness vyjádřené jako - 0 aktivity).
2. Subkompenzovaná ischémie: stav pacientů odpovídající stupni III podle H-H; výrazný komplex symptomů odpovídající oblasti arteriálního spasmu a ischémie; šíření CSA na 4-5 segmentů tepen; šíření ischemického procesu podle ACT o 2-3 díly; EEG typ III (vyjádřeno poruchy elektrické aktivity, poruchy a - na polymorfní aktivitě pozadí rytmus a - rozsahu od 0 do zápisu vysoké amplitudy světlice na dvoustranném základě - synchronní s pomalými vlnami činnost po dobu delší než 1 ms).
3. Dekompenzovaná ischémie: závažnost stavu podle stupně H-H IV-V; hrubé fokální neurologické příznaky až do úplné ztráty funkcí; ČSA je distribuována do 7 segmentů bazálních tepen a více; prevalence ischémie ACT je 4 nebo více; IV typu změn EEG (hrubé porušení bioelektrické aktivity mozku, činnost oboustranně synchronního charakteru pásma A převažuje nad všemi přívody).

Závažnost pacientů v první den od okamžiku prasknutí výdutě nezávisí tolik na arteriopatie (který ještě není čas rozvíjet a zúžení tepen způsobené myogenních mechanismy a mohou být označeny jako arteriospazm) jako masivní SAH krve průlom v komorách mozku, přítomnost a lokalizace intracerebrální hematom, zatímco 4-7-tého dne, a to zejména ve 2. Týdnu závažnosti stavu je určena hlavně závažnosti arteriopatie. Vzhledem k tomu, tento vzor se výše gradace není zcela přijatelná pro všechny krvácení v průběhu období, a umožňuje definovat provozní riziko, která se vyvinula v důsledku ischemie v pozdní přijetí pacientů užívajících multivariační analýzy. Tedy v případě vyrovnání Cerebrolysin 50 Tral ischemie operaci lze provést okamžitě, zatímco subcompensated stav otázka zásahu rozhoduje individuálně. Dekompenzované ischemie je kontraindikací chirurgického zákroku a pacienti se mohou podobné účinné konzervativní terapie pro zlepšení jejich stavu (obvykle, se stane možné 3-4 týdnů v přežívajících pacientů).

„Zlatý standard“ v diagnostice arteriálních mozkových výdutí je cerebrální angiografie. To umožňuje identifikovat aneuryzmatického vaku nesoucí jeho tepnu, závažnost krku a někdy i dítě pytel (burst umístění), přítomnost trombu uvnitř výdutě, závažnosti a prevalence arteriopatie. Informativnost angiografie závisí na metody výzkumu a řešení diagnostických schopností angiografické systému. Moderní počítačový systém vybaven angiographs matematické zpracování angiografických obrazů, umožňuje zvýšit kontrast požadovaná část tepny zvýšit jeho velikost, k odstranění obrazu kostních struktur a sekundární nádobě, položený na analyzovaném části (digitální subtrakční angiografie). Tato technika má výhody oproti konvenčním seriálu s ohledem na možnosti kontrastní všechny bazény jedné studii s minimem kontrastní látky, což ukazuje, kontinuální postup kontrastní činidlo pro cévní řečiště (videodohledu) pro výpočet rychlost toku krve; vedení víceosé, libovolné úhlu, angiografie.

Přesnost diagnózy za použití takových technik, jako až 95%. Nicméně, angiografické studie v akutní fázi, může být falešně negativní. V některých případech (2%), je možné v důsledku provedení výdutí vaku nebo trombotické hmoty vyjádřeno křeč accumbens segmentu tepny s nedostatkem kontrastních struktur. Opakované studie jsou prováděny v 10-14 dní a může detekovat aneurysma. Podle světové údajů v literatuře patologické struktury jsou uvedeny v 49-61% pacientů s SAH. Zbývající krvácení z jiných příčin (microaneurysms není vizualizována angiografie, arteriální hypertenze, nádory, amyloidní angiopatie, koagulopatii, aterosklerotické léze cévní stěny, vaskulitida, dědičná teleangiektatická krvácivost).

Kontraindikace pro studium jsou:

• hluboké centrální respirační poruchy (tachypnea, patologické dýchání, zastavení spontánního dýchání), těžká tachyarytmie;
• nestabilní systémový arteriální tlak s tendencí k hypotenzi, včetně léků byla udržována na 100 mm (při tlaku nižším než 60 mm v průběhu angiografie pozorovat jev ‚‘ Stop - kontrastní „nebo psevdokarotidotromboz v důsledku přetlaku v dutině tlaku lebky ve vnitřní krční tepny, vyznačující se tím, krev se kontrastního činidla neproniká do intrakraniálních cév a aneurysma diagnóza je nemožné);
• respirační poruchy způsobené okluzí dýchacích cest (před jejich vyloučením).

V případě pacienta IV-V podle NN může být studie provedena pouze v případě naléhavého chirurgického zákroku; v opačných případech je vhodné jej odložit až do zlepšení stavu pacienta.

Metody angiografie jsou různé, ale mohou být rozděleny do dvou skupin: punkce a katetrizace. Techniky punkování se provádějí podle Seldingera a liší se pouze v tom, která tepna jsou propíchnuta, aby do něj pronikly kontrastní látky. Karotidová angiografie (zavedení kontrastu do společné karotidní arterie) a axilární angiografie (zavedení kontrastu do axilární arterie) se nejčastěji provádějí. Ta druhá umožňuje kontrast mezi vertebrální tepnou a pokud je provedena vpravo, kontrastují mísy pravé vertebrové a pravé karotidové tepny.

Metoda punkce umožňuje dosáhnout dobrého kontrastu tepen, je pacientům snazší tolerovat a dává méně komplikací, protože vyžaduje zavedení menšího množství kontrastního činidla. Jeho nevýhodou je neschopnost jedné studie získat informace o všech arteriálních pánvích mozku. Proto se při diagnostice aneuryzmatů často používá katetrizace nebo selektivní angiografie. Obvykle se do femorální tepny vloží katetr do oblouku aorty a odtud se důsledně přenáší do všech tepen, které dodávají krev do mozku. Takže pro jednu studii můžete získat informace o všech arteriálních pánvích mozku. To je obzvláště důležité, když klinika a data dalších metod výzkumu nezajistí lokalizaci aneuryzmatu. Navíc jsou potřebné informace o všech povodích, protože, jak již bylo zmíněno, 10-15% má několik aneuryzmat různých tepen. Nevýhodou metody je její práce. Délka studie a potřeba použití velkého množství kontrastní látky, která může v mnoha případech způsobit komplikace ve formě prohloubení angiospasmu a růstu cerebrální ischémie. Tyto jevy jsou zpravidla reverzibilní a jsou léčebně úspěšně eliminovány.

[1], [2], [3]