Diagnostika infekcí toxických pro potraviny

Diagnóza alimentárních toxických infekcí je založena na klinickém obrazu onemocnění, skupinové povaze onemocnění a souvislosti s konzumací určitého produktu v rozporu s pravidly jeho přípravy, skladování nebo prodeje.

Standardní vyšetření pacientů s podezřením na otravu jídlem

Studie	Změny ukazatelů
Hemogram	Mírná leukocytóza s posunem pásových jader doleva. V případě dehydratace - zvýšení obsahu hemoglobinu a počtu erytrocytů.
Analýza moči	Proteinurie
Hematokrit	Zvýšení
Elektrolytické složení krve	Hypokalemie a hyponatrémie
Acidobazická rovnováha (během dehydratace)	Metabolická acidóza, v těžkých případech dekompenzovaná
Bakteriologické vyšetření krve (při podezření na sepsi), zvratků, stolice a výplach žaludku	Izolace kultury oportunních patogenů. Výzkum se provádí v prvních hodinách onemocnění a před léčbou. Studium fágové a antigenní uniformity kultury oportunní flóry získané od pacientů a během vyšetření podezřelých produktů. Identifikace toxinů u stafylokokózy a klostridiózy.
Sérologické testování v párových sérech	RA a RPGA od 7.-8. dne onemocnění. Diagnostický titr 1:200 a vyšší: nárůst titru protilátek během dynamické studie. Stanovení RA autokmenem mikroorganismu izolovaného od pacienta s PTI způsobenou oportunní flórou.

Rozhodnutí o hospitalizaci pacienta se činí na základě epidemiologických a klinických údajů. Ve všech případech by mělo být provedeno bakteriologické vyšetření k vyloučení šigelózy, salmonelózy, yersiniózy, escherichiózy a dalších akutních střevních infekcí. Naléhavá potřeba bakteriologických a sérologických vyšetření vzniká v případech podezření na choleru, v hromadných případech onemocnění a v případě nozokomiálních ohnisek.

Pro potvrzení diagnózy alimentární toxikoinfekce je nutné izolovat stejný mikroorganismus z pacientovy stolice a zbytků podezřelého produktu. V tomto případě se bere v úvahu masivnost růstu, uniformita fágů a antigenů, protilátky proti izolovanému kmenu mikroorganismů detekované u rekonvalescentů. Diagnóza RA s autokmenem v párových sérech a 4násobným zvýšením titru (s proteózou, cereózou, enterokokózou) má diagnostickou hodnotu.

Pokud existuje podezření na stafylokokózu a klostridiózu, toxiny se identifikují ve zvratcích, stolici a podezřelých produktech. Enterotoxické vlastnosti izolované kultury stafylokoků se stanovují v pokusech na zvířatech.

Bakteriologické potvrzení vyžaduje 2–3 dny. Sérologická diagnostika alimentárních toxických infekcí se provádí v párových sérech k retrospektivnímu stanovení etiologie alimentární toxické infekce (od 7. do 8. dne). Obecné krevní a močové testy a instrumentální diagnostika (rektoskopie a kolonoskopie) poskytují jen málo informací.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Diferenciální diagnostika infekcí z potravinových toxických látek vyžaduje konzultace:

• chirurg (akutní zánětlivá onemocnění břišních orgánů, mezenterická trombóza);
• terapeut (infarkt myokardu, zápal plic);
• gynekolog (porucha vejcovodů);
• neurolog (akutní cévní mozková příhoda);
• toxikolog (akutní otrava chemikáliemi);
• endokrinolog (diabetes mellitus, ketoacidóza);
• resuscitátor (šok, akutní selhání ledvin).

Diferenciální diagnostika infekcí z potravinových toxických látek

Diferenciální diagnostika alimentárních toxických infekcí se provádí s akutními průjmovými infekcemi, otravami chemikáliemi, toxiny a houbami, akutními onemocněními břišních orgánů a interními onemocněními.

V diferenciální diagnostice alimentární toxikoinfekce s akutní apendicitidou vznikají obtíže již od prvních hodin onemocnění, kdy se Kocherův příznak (bolest v epigastrické oblasti) pozoruje po dobu 8-12 hodin. Poté se bolest přesouvá do pravé kyčelní oblasti; při atypické lokalizaci apendicitidy může být lokalizace bolesti nejistá. Možné jsou dyspeptické jevy: zvracení, průjem různé závažnosti. Při akutní apendicitidě bolest předchází zvýšení tělesné teploty, je konstantní; pacienti zaznamenávají zvýšení bolesti při kašli, chůzi, změně polohy těla. Průjem při akutní apendicitidě je méně výrazný: stolice je kašovitá, fekálního charakteru. Při palpaci břicha je možná lokalizovaná bolest odpovídající lokalizaci apendicitidy. V celkovém krevním testu je znázorněna neutrofilní leukocytóza. Akutní apendicitida je charakterizována krátkým obdobím „klidu“, po kterém po 2-3 dnech dochází k destrukci apendicitidy a rozvoji peritonitidy.

Mezenterická trombóza je komplikací ischemické choroby střev. Jejímu vzniku předchází ischemická kolitida: kolikovité bolesti břicha, někdy zvracení, střídání zácpy a průjmu, nadýmání. Při trombóze velkých větví mezenterických tepen se objevuje střevní gangréna: horečka, intoxikace, intenzivní bolest, opakované zvracení, řídká stolice s krví, nadýmání, oslabení a vymizení peristaltických zvuků. Bolest břicha je difúzní, konstantní. Při vyšetření jsou zjištěny příznaky podráždění pobřišnice; při kolonoskopii - erozivní a ulcerózní defekty sliznice nepravidelného, někdy prstencového tvaru. Konečná diagnóza je stanovena selektivní angiografií.

Strangulační obstrukce je charakterizována triádou symptomů: křečovitou bolestí břicha, zvracením a zastavením stolice a odchodu plynů. Průjem není přítomen. Typické je nadýmání a zvýšený peristaltický šum. Později se objevuje horečka a intoxikace (s rozvojem střevní gangrény a peritonitidy).

Akutní cholecystitida neboli cholecystopankreatitida začíná atakou intenzivní kolikové bolesti a zvracením. Na rozdíl od otravy jídlem je bolest vystřelována do pravého podžebří a vyzařuje do zad. Průjem obvykle chybí. Po atace se objevuje zimnice, horečka, tmavá moč a zbarvená stolice; ikterus bělimy, žloutenka; nadýmání. Palpace odhaluje bolest v pravém podžebří, pozitivní Ortnerův příznak a frenikusový příznak. Pacient si stěžuje na bolest při dýchání, bolest nalevo od pupku (pankreatitida). Krevní testy odhalují neutrofilní leukocytózu s posunem doleva, zvýšenou sedimentaci erytrocytů (ESR); zvýšenou aktivitu amylázy a lipázy.

Diferenciální diagnostika alimentární toxikoinfekce s infarktem myokardu u starších pacientů trpících ischemickou chorobou srdeční je velmi obtížná, protože alimentární toxikoinfekce může být komplikována infarktem myokardu. V případě alimentární toxikoinfekce bolest nevyzařuje mimo břišní dutinu, má paroxysmální, kolikovitý charakter, zatímco v případě infarktu myokardu je bolest tupá, tlačící, konstantní s charakteristickou iradiací. V případě alimentární toxikoinfekce dochází ke zvýšení tělesné teploty od prvního dne (v kombinaci s dalšími příznaky intoxikačního syndromu) a v případě infarktu myokardu - 2.-3. den onemocnění. U jedinců s komplikovanou kardiologickou anamnézou se v akutním období onemocnění může vyskytnout ischemie, poruchy rytmu ve formě extrasystoly, fibrilace síní (polytopická extrasystolie, paroxysmální tachykardie, posun ST intervalu na EKG nejsou typické). V pochybných případech se vyšetřuje aktivita kardiospecifických enzymů, EKG se provádí v dynamice, provádí se echokardiografie. U pacientů s alimentární toxikoinfekcí je u šoku vždy detekována dehydratace, proto před zahájením infuzní terapie chybí známky přetížení plicního oběhu (plicní edém) charakteristické pro kardiogenní šok.

Hyperkoagulace, hemodynamické poruchy a poruchy mikrocirkulace v důsledku poškození cévního endotelu toxiny během alimentární toxikoinfekce přispívají k rozvoji infarktu myokardu u pacientů s chronickou ischemickou chorobou srdeční. Obvykle k němu dochází v období ústupu alimentární toxikoinfekce. V tomto případě dochází k relapsu bolesti v epigastrické oblasti s charakteristickou iradiací a hemodynamickým poruchám (arteriální hypotenze, tachykardie, arytmie). V této situaci je nutné provést kompletní škálu vyšetření k diagnostice infarktu myokardu.

Atypická pneumonie, pneumonie u dětí prvního roku života, stejně jako u osob trpících poruchami sekreční funkce žaludku a střev, alkoholismem, cirhózou jater, může probíhat pod rouškou alimentární toxikoinfekce. Hlavním příznakem je vodnatá stolice; méně často - zvracení, bolesti břicha. Charakterizuje ji prudké zvýšení tělesné teploty, zimnice, kašel, bolest na hrudi při dýchání, dušnost, cyanóza. Rentgenové vyšetření (ve stoje nebo vsedě, protože bazální pneumonie je v poloze vleže obtížně detekovatelná) pomáhá potvrdit diagnózu pneumonie.

Hypertenzní krize je doprovázena opakovaným zvracením, zvýšenou tělesnou teplotou, vysokým arteriálním tlakem, bolestmi hlavy, závratěmi, bolestmi v oblasti srdce. Diagnostické chyby jsou obvykle spojeny s fixací lékaře na dominantní příznak, kterým je zvracení.

Diferenciální diagnostika potravinové toxikoinfekce by měla být prováděna s alkoholickými enteropatiemi; je nutné vzít v úvahu souvislost onemocnění s konzumací alkoholu, přítomnost období abstinence od alkoholu, dlouhé trvání onemocnění a neúčinnost rehydratační terapie.

Klinický obraz podobný otravě jídlem lze pozorovat u osob trpících drogovou závislostí (při vysazení nebo předávkování lékem), ale v druhém případě je důležitá anamnéza, průjmový syndrom je méně závažný a převažují neurovegetativní poruchy nad dyspeptickými.

Potravinové toxické infekce a nekompenzovaný diabetes mellitus mají řadu společných příznaků (nevolnost, zvracení, průjem, zimnice, horečka). Podobná situace se zpravidla pozoruje u mladých lidí s latentním diabetes mellitus 1. typu. U obou stavů dochází k poruchám metabolismu vody a elektrolytů a acidobazické rovnováhy, v závažných případech k hemodynamickým poruchám. Vzhledem k odmítání užívání hypoglykemických léků a jídla, pozorovanému u potravinových toxických infekcí, se stav rychle zhoršuje a u pacientů s diabetem se rozvíjí ketoacidóza. Průjmový syndrom je u pacientů s diabetem méně výrazný nebo chybí. Rozhodující roli hraje stanovení hladiny glukózy v krevním séru a acetonu v moči. Důležitá je anamnéza: stížnosti pacienta na sucho v ústech, které se objevily několik týdnů nebo měsíců před onemocněním; úbytek hmotnosti, slabost, svědění kůže, zvýšená žízeň a diuréza.

U idiopatické (acetonemické) ketózy je hlavním příznakem silné (10–20krát denně) zvracení. Onemocnění nejčastěji postihuje mladé ženy ve věku 16–24 let, které utrpěly psychické trauma, emoční stres. Charakteristický je zápach acetonu z úst a acetonurie. Průjem chybí. Pozitivní účinek intravenózního podání 5–10% roztoku glukózy potvrzuje diagnózu idiopatické (acetonemické) ketózy.

Hlavními příznaky, které pomáhají odlišit narušené těhotenství vejcovody od otravy jídlem, jsou bledá kůže, cyanóza rtů, studený pot, závratě, neklid, rozšířené zornice, tachykardie, hypotenze, zvracení, průjem, akutní bolest v podbřišku vyzařující do konečníku, nahnědlý vaginální výtok, Ščetkinův příznak; anamnéza zpožděné menstruace. Obecný krevní test ukazuje snížení obsahu hemoglobinu.

Na rozdíl od otravy jídlem není cholera doprovázena horečkou ani bolestmi břicha; průjem předchází zvracení; stolice nemá specifický zápach a rychle ztrácí svůj fekální charakter.

U pacientů s akutní šigelózou dominuje intoxikační syndrom; dehydratace je pozorována vzácně. Typické jsou křečovité bolesti v podbřišku, „rektální plivání“, tenezmus, křeče a bolestivost sigmoidálního tračníku. Charakteristické je rychlé ukončení zvracení.

U salmonelózy jsou příznaky intoxikace a dehydratace výraznější. Stolice je tekutá, hojná, často nazelenalá. Doba trvání syndromu horečky a průjmu je delší než 3 dny.

Rotavirová gastroenteritida se vyznačuje akutním nástupem, bolestí v epigastrické oblasti, zvracením, průjmem, hlasitým kručením v břiše a zvýšením tělesné teploty. Možná je kombinace s katarálním syndromem.

Escherichióza se vyskytuje v různých klinických variantách a může se podobat choleře, salmonelóze, šigelóze. Nejtěžší průběh, často komplikovaný hemolyticko-uremickým syndromem, je charakteristický pro enterohemoragickou formu způsobenou E. coli 0-157.

Konečná diagnóza ve výše uvedených případech je možná pouze po provedení bakteriologického vyšetření.

V případech otravy chemickými sloučeninami (dichlorethan, organofosfátové sloučeniny) se také objevuje řídká stolice a zvracení, ale těmto příznakům předcházejí závratě, bolesti hlavy, ataxie a psychomotorická agitace. Klinické příznaky se objevují několik minut po požití toxické látky. Charakteristické je pocení, hypersalivace, bronchorea, bradypnoe a abnormální dýchání. Může se vyvinout kóma. V případech otravy dichlorethanem se může vyvinout toxická hepatitida (až po akutní jaterní dystrofii) a akutní selhání ledvin.

V případech otravy alkoholovými náhražkami, methylalkoholem a jedovatými houbami je typická kratší inkubační doba než u otravy jídlem a na začátku onemocnění převládá gastritidový syndrom. Ve všech těchto případech je nutná konzultace s toxikologem.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]