Diagnostika poruchy chůze

Diagnostika poruch chůze a chůze se provádí ve dvou fázích. Ve fázi syndromické diagnózy se identifikují a analyzují znaky poruch chůze a doprovodné klinické příznaky, což umožňuje vyvodit závěr o vedoucím neurologickém syndromu. Následně se analýzou dat z dalších výzkumných metod v průběhu onemocnění provádí nozologická diagnóza. Motorické a senzorické poruchy charakteristické pro konkrétní onemocnění nervového systému a pokusy o jejich kompenzaci často tvoří specifickou chůzi, která je jakousi vizitkou onemocnění a umožňuje stanovit diagnózu na dálku. Schopnost diagnostikovat onemocnění podle chůze pacienta je jednou z nejdůležitějších dovedností neurologa.

Při pozorování pacienta je nutné se zaměřit na to, jak udělá první krok, jaká je jeho rychlost chůze, délka a frekvence kroků, zda pacient zvedá nohy úplně z podlahy nebo se šouravě posouvá, jak se jeho chůze mění při otáčení, průchodu úzkým otvorem, překonávání překážky, zda je schopen svévolně měnit rychlost, výšku zvedání nohou a další parametry chůze. Je nutné si všímat, jak se pacient zvedá ze sedu nebo lehu, jak sedí na židli, jak je stabilní v Rombergově pozici s otevřenýma a zavřenýma očima, s rukama dolů a nataženýma vpřed, při chůzi po špičkách a patách, tandemové chůzi, při odtlačování se vpřed, vzad nebo do strany.

Pro testování posturální stability se lékař obvykle postaví za pacienta, upozorní ho na jeho další kroky a požádá ho, aby udržel rovnováhu tím, že zůstane na místě nebo udělá krok dozadu, načež ho rychle zatlačí za ramena takovou silou, že pacient udělá krok dozadu (Tevenardův test). Normálně pacient rychle obnoví rovnováhu reflexivním zvednutím prstů u nohou, nakloněním těla dopředu nebo provedením jednoho nebo dvou rychlých korekčních kroků dozadu. V patologii má potíže s udržením rovnováhy, provede několik malých neúčinných (kontraproduktivních) kroků dozadu (retropulze) nebo padá bez jakéhokoli pokusu o udržení rovnováhy (jako řezaný strom). Posturální stabilita se obvykle posuzuje na základě výsledků druhého pokusu (první je považován za test), ale výsledek prvního pokusu může být informativnější, protože lépe koreluje s rizikem pádů. Pro identifikaci apraxické vady je nutné pacienta požádat, aby napodoboval rytmické lokomotorické pohyby v poloze vleže nebo vsedě, nakreslil číslo nebo obrazec špičkou nohy nebo provedl jiný symbolický úkon nohou (například kopl do míče).

Klinické hodnocení poruch rovnováhy a chůze

Funkce	Charakteristický
Vyhodnocení rovnováhy (statika)	Vstávání ze židle a postele (synergie vzpřimování). Stabilita ve vzpřímené poloze s otevřenýma a zavřenýma očima na rovném a nerovném povrchu, v normálním nebo speciálním držení těla, například s natažením jedné paže vpřed (podpůrné synergie). Stabilita v případě spontánní nebo vyvolané nerovnováhy, například s očekávaným nebo neočekávaným tlačením dozadu, dopředu, do strany (reaktivní, záchranné a ochranné synergie).
Posouzení chůze (lokomoce)	Zahájení chůze, přítomnost počátečního zpoždění, zamrznutí. Vzor chůze (rychlost, šířka, výška, pravidelnost, symetrie, rytmus kroků, zvedání nohou z podlahy, opěrná plocha, koordinované pohyby těla a paží). Schopnost provádět zatáčky při chůzi (zatáčky jedním tělem, zamrznutí, dupání atd.). Schopnost dobrovolně měnit tempo chůze a parametry kroků. Tandemová chůze a další speciální testy (chůze pozpátku, se zavřenýma očima, překonávání nízkých překážek nebo schodů, test pata-koleno, pohyby nohou vsedě a vleže, pohyby trupu)

Pro kvantitativní posouzení poruch chůze se používají:

• klinické hodnotící škály, jako je GABS (Gait And Balance Scale) navržená M. Thomasem a kol. (2004) nebo škála rovnováhy a motorické aktivity od M. Tinettiho (1986);
• jednoduché časové testy, jako je například třímetrový test, který zahrnuje měření času, který pacientovi trvá vstát ze židle, ujít 3 m, otočit se, vrátit se na židli a posadit se; bylo prokázáno, že delší doba testu (> 14 s) je spojena se zvýšeným rizikem pádů;
• instrumentální metody analýzy chůze (např. podometrie, která hodnotí strukturu krokového cyklu, kinematická analýza chůze, metody autonomního monitorování krokových pohybů); data z instrumentálních studií poruch chůze by měla být vždy analyzována v kontextu klinických dat.

Ve fázi nozologické diagnostiky je nutné v první řadě identifikovat potenciálně odstranitelné příčiny, mezi které patří intoxikace a metabolické poruchy (například nedostatek vitaminu B), normotenzní hydrocefalus, infekce (například neurosyfilis). Důležité je studovat průběh onemocnění. Pacienta a jeho příbuzné je třeba podrobně vyslechnout na dobu vzniku poruch chůze, rychlost jejich progrese a stupeň omezení mobility. Je důležité vzít v úvahu, že mnoho pacientů s primárními poruchami chůze si nestěžuje na obtíže nebo nejistotu při chůzi, ale na závratě nebo slabost. Pacienta a jeho příbuzné je třeba se zeptat na přítomnost pádů a okolnosti, za kterých k nim dochází, na strach z pádů. Je nutné objasnit lékovou anamnézu: poruchy chůze mohou být zhoršeny benzodiazepiny a jinými sedativiy, léky způsobujícími ortostatickou arteriální hypotenzi, neuroleptiky.

U akutních poruch chůze a rovnováhy je nutné vyloučit selhání vnitřních orgánů, poruchy vodoelektrolytové nerovnováhy atd. Je důležité analyzovat doprovodné projevy, které mohou naznačovat poškození pohybového aparátu, kardiovaskulárního systému, smyslových orgánů, periferních nervů, míchy nebo mozku, duševní poruchy. Pro vyloučení ortostatické arteriální hypotenze je třeba měřit krevní tlak vleže a ve stoje. Je nutné nejen identifikovat určité poruchy, ale také porovnat jejich závažnost s povahou a závažností poruch. Například přítomnost pyramidálních znaků, poruch hluboké citlivosti nebo artrózy kyčelních kloubů nemůže vysvětlit chůzi s obtížemi při zahájení chůze a častým mrazením.

Při podezření na poškození CNS je indikováno neurozobrazování. CT a MRI mozku mohou diagnostikovat cévní mozkové léze, normotenzní hydrocefalus, traumatické poranění mozku, nádory a některá neurodegenerativní onemocnění. Mírná mozková atrofie, tenký periventrikulární proužek leukoaraiózy nebo izolovaná lakunární ložiska, která jsou často pozorována u zdravých starších jedinců, by měly být interpretovány s opatrností. Při podezření na normotenzní hydrocefalus se někdy používá vyšetření mozkomíšního moku: odstranění 40-50 ml mozkomíšního moku může zlepšit chůzi, což predikuje pozitivní efekt bypassové operace. Při podezření na spondylogenní myelopatii je nutné vyšetření krční páteře MRI. Detekce integrativních poruch chůze je základem pro studium kognitivních funkcí, zejména těch, které odrážejí aktivitu čelních laloků, a také afektivních funkcí.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]