Diagnostika nediferencované dysplazie pojivové tkáně

Neexistují obecně uznávané diagnostické algoritmy pro nediferencovanou dysplazii pojivové tkáně. Složitost diagnostiky je umocněna absencí přesné definice povahy a počtu (specifičnosti) příznaků. Vrchol diagnostiky nastává ve vyšším školním věku. Prognostickými faktory genealogické anamnézy pro vznik nediferencované dysplazie pojivové tkáně jsou příznaky CTD u příbuzných 1. a 2. stupně (deformity hrudníku, prolapsy srdečních chlopní, hypermobilita kloubů, hyperextenzibilita a ztenčení kůže, patologie páteře, myopie). Údaje o rodokmenu naznačují akumulaci patologií souvisejících s CTD v rodinách: osteochondróza, polyartritida, křečové žíly, kýly, hemoragická onemocnění. Přítomnost hypermobility kloubů lze často zjistit u pokrevních příbuzných.

Určité kombinace vnějších znaků nám umožňují předpokládat konkrétní syndrom nebo fenotyp. Kloubní fenotypy a hypermobilita kloubů mají nejnižší specificitu a diagnostickou citlivost, protože je lze detekovat téměř u všech dysplastických syndromů a fenotypů. Myopie, skolióza a astenická postava mají také nízkou specificitu. Kožní fenotypy, arachnodaktylie a deformity hrudníku mají nejvyšší diagnostickou citlivost. Drobné srdeční anomálie jsou nejvíce spojeny s vnějšími a vnitřními fenotypy DST.

Syndrom hypermobility kloubů se diagnostikuje při splnění 2 hlavních kritérií, 1 hlavního a 2 vedlejších kritérií nebo 4 vedlejších kritérií. Dvě vedlejší kritéria postačují, pokud tímto onemocněním trpí blízký příbuzný. Syndrom hypermobility kloubů je u Marfanova nebo Ehlersova-Danlosova syndromu vyloučen (s výjimkou hypermobilního typu). Syndrom hypermobility kloubů je častou a benigní variantou UCTD, na druhou stranu může být příznakem závažnějšího a klinicky významného onemocnění. Při detekci známek syndromu hypermobility kloubů je třeba posoudit přítomnost a závažnost fenotypů skeletální a kožní dysplazie a známky kardiovaskulárního a zrakového postižení.

Revidovaná diagnostická kritéria pro syndrom benigní hypermobility kloubů (Grahame R. et al., 2000)

Velká kritéria

Vedlejší kritéria

Beightonovo skóre 4/9 nebo vyšší (jak v době vyšetření, tak i v minulosti) Artralgie 4 nebo více kloubů trvající déle než 3 měsíce

Beightonův index 1,2 nebo 3/9 Artralgie (>3 měsíce) v 1–3 kloubech nebo bolest zad, spondylóza, spondylóza/spondylolitéza Luxace/subluxace více než jednoho kloubu nebo jednoho kloubu s opakovaným výskytem Zánět měkkých tkání kolem kloubu. Tři nebo více lézí (např. epikondylitida, tenosynovitida, bursitida) Marfanoidní vzhled Kožní abnormality: pruhování, hyperextenzibilita, tenká kůže, jizvy z hedvábného papíru Příznaky související s orgány vidění: epikantus, krátkozrakost, antimongoloidní tvar oka Křečové žíly nebo kýla, výhřez dělohy/rekta

Diagnóza nediferencované dysplazie pojivové tkáně, podezření na kterou je stanoveno při vyšetření, vyžaduje instrumentální vyšetření. Diagnostické příznaky DCT zjištěné při vyšetření:

• kardiovaskulární systém: systolický šelest, prolaps chlopně, aneuryzma interatriálního septa a Valsalvových sinusů, falešné akordy, dystonie papilárních svalů, dilatace kořene aorty;
• dýchací systém: tracheobronchiální dyskineze, hyperventilační syndrom, bronchiální hyperreaktivita;
• trávicí systém: sklon k zánětlivým onemocněním sliznic žaludku a střev, přetrvávající zalomení a deformace žlučníku, nadměrně dlouhé hypoplastické střevo, visceroptóza;
• močový systém: nefroptóza, atonie ledvinové pánvičky a kalichů, zvýšená pohyblivost ledvin, duplikace ledvin nebo močových cest, ortostatická proteinurie, vylučování zvýšeného množství oxyprolinu;
• CNS: poruchy termoregulace, asymetrie šlachových reflexů, pyramidální poruchy, spina bifida, juvenilní osteochondróza;
• muskuloskeletální systém: nestabilita krční páteře, skolióza hrudní a krční páteře, subluxace krčních obratlů, snížená BMD.

Pro diagnózu je vhodné použít kritéria výše uvedených 10 dysplastických syndromů a fenotypů.

Marfanův vzhled naznačuje známky převládajícího postižení kosterního systému (přítomnost čtyř nebo více kosterních jevů).

Marfanův fenotyp zahrnuje širokou škálu stavů od „neúplného Marfanova syndromu“ až po relativně mírnější stavy, které jsou diagnostikovány, pokud existují důkazy o postižení alespoň tří systémů: kosterního, kardiovaskulárního a alespoň jednoho ze dvou – plicního nebo zrakového. Následuje seznam viscerálních příznaků:

• kardiovaskulární systém: dilatace aorty, drobné srdeční anomálie (kromě prolapsu mitrální chlopně), dilatace plicní tepny, kalcifikace mitrální chlopně;
• plicní systém: tracheobronchiální dyskineze, spontánní pneumotorax v anamnéze;
• zrakový systém: krátkozrakost, abnormálně plochá rohovka.

Fenotyp MASS je rozpoznán podle:

• v případě prolapsu mitrální chlopně;
• rozšíření aorty v rámci 2a;
• postižení kůže (hyperextenzibilita, strie);
• postižení kosterního systému.

Primární (izolovaný) prolaps mitrální chlopně:

• EchoCG příznaky prolapsu mitrální chlopně, včetně myxomatózní degenerace chlopní;
• známky postižení kůže, kosterního systému a kloubů;
• žádné známky dilatace aorty.

Ehlersův fenotyp (klasický) zahrnuje širokou škálu stavů od „neúplného“ EDS až po velmi mírné a klinicky méně významné stavy, které jsou diagnostikovány známkami postižení kůže, svalového systému a cév.

Fenotyp hypermobility podobný Ehlersově:

• hypermobilita kloubů (až 4 body podle Beightona);
• bolest kratší než 3 měsíce v 1-3 kloubech, vzácné subluxace, spondylóza;
• komplikace hypermobility (výrony, vykloubení a subluxace, ploché nohy);
• známky postižení kůže a/nebo kostry.

Benigní hypermobilita kloubů:

• známky hypermobility kloubů (4 nebo více bodů podle Beightona);
• Není zde žádná artralgie ani postižení kosterního systému a kůže.

Neklasifikovatelný fenotyp nediferencované dysplazie pojivové tkáně:

• detekovat 6 nebo více externích fenotypů DST;
• Není dostatek příznaků k diagnostice výše uvedených dysplastických fenotypů.

Zvýšená stigmatizace dysplastických onemocnění:

• 3–5 externích fénů DST;
• různé kombinace faktorů ovlivňujících kostní a kosterní systém, kůži a klouby;
• Nejsou zde žádné významné drobné srdeční anomálie ani jiné viscerální příznaky CTD.

Zvýšená dysplastická stigmatizace s převážně viscerálními projevy:

• izolované jevy vnější dysplazie;
• 3 nebo více drobných anomálií srdce a/nebo pojivové tkáně jiných vnitřních orgánů.

Byly zjištěny spolehlivé rozdíly v klinických příznacích jednotlivých dysplastických syndromů a fenotypů s různou prognostickou hodnotou. Neklasifikovaný fenotyp a zvýšená dysplastická stigmatizace mají minimální klinické projevy dysplazie a blíží se normálním variantám. Fenotypy 1-4 se v klinických projevech částečně shodují s Marfanovým syndromem, 5-7 - s klasickými a hypermobilními typy EDS. V případě posledních 3 typů můžeme hovořit o neklasifikované DCT. U dětí je poněkud obtížnější rozlišit nediferencovanou dysplazii pojivové tkáně podle syndromů a fenotypů v důsledku neúplného formování orgánů a systémů.

Klinicky diferencované a nediferencované formy nelze vždy jasně rozlišit, diagnóza se často formuluje pouze kvantitativním spočítáním symptomů.

Molekulárně genetická diagnostika vrozených CTD je slibná. Většina biochemických a molekulárně genetických metod je však pracná a vyžaduje drahé vybavení. Proto jsou pro screening dětí nejdostupnější klinicko-anamnestické a funkční vyšetřovací metody. Takové děti jsou často sledovány různými úzkými specialisty, z nichž každý předepisuje vlastní léčbu, někdy předčasně a bez požadovaného účinku. Dítěti je stanoveno mnoho diagnóz, aniž by bylo pochopeno patologii těla jako celku. Je nutné tyto pacienty vyčlenit do zvláštní vysoce rizikové skupiny s multiorgánovou patologií.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]