Diagnostika infekční endokarditidy

Vzhledem k tomu, že příznaky infekční endokarditidy jsou nespecifické, vysoce variabilní a mohou se vyvíjet nenápadně, je pro diagnózu nutný vysoký stupeň podezření. Endokarditidu je třeba podezřívat u febrilních pacientů bez zjevných zdrojů infekce, zejména pokud je přítomen srdeční šelest. Podezření na endokarditidu by mělo být velmi vysoké, pokud jsou hemokultury pozitivní u pacienta s anamnézou onemocnění chlopní, nedávným invazivním zákrokem nebo uživatelem intravenózních drog. Pacienti s dokumentovanou bakteriemií by měli podstoupit opakovaná, kompletní vyšetření na nové chlopenní šelesty a známky embolie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Bakteriologická diagnostika infekční endokarditidy

Pokud existuje podezření na endokarditidu, odeberou se tři hemokultury (20 ml pro každou kulturu) během 24 hodin (pokud existuje podezření na AIE, odeberou se dvě kultury během prvních 1–2 hodin). Pokud vyšetření nepředcházela antibiotická terapie, jsou všechny tři hemokultury obvykle pozitivní při endokarditidě, protože bakteriemie je kontinuální; alespoň jedna kultura je pozitivní v 99 % případů. Pokud vyšetření předcházela antimikrobiální terapie, může být hemokultura buď pozitivní, nebo negativní.

Kromě pozitivních hemokultur neexistují žádné specifické laboratorní nálezy. Infekční proces často způsobuje normocytární normochromní anémii, zvýšený počet bílých krvinek a sedimentaci erytrocytů (ESR) a zvýšené imunoglobuliny, cirkulující imunitní komplexy a revmatoidní faktor, ale tyto nálezy nemají diagnostickou hodnotu. Analýza moči často ukazuje mikrohematurii, občas erytrocytární válce, pyurii nebo bakteriurii.

Identifikace mikroorganismu a stanovení jeho citlivosti na antimikrobiální terapii je zásadní pro správnou léčbu. Hemokultura může k identifikaci některých mikroorganismů trvat 3–4 týdny. Některé mikroorganismy (např. aspergily) nemusí poskytnout pozitivní kultivaci. Některé patogeny (např. Coxiella burnetii, Bartonellosis sp., Chlamydia psittaci, Brucella) jsou identifikovány sérologickou diagnostikou, zatímco jiné (např. Legionella pneumophila) vyžadují speciální kultivační média. Negativní výsledky hemokultury mohou naznačovat oslabení biologických vlastností mikroorganismů v důsledku předchozí antimikrobiální terapie, infekci mikroorganismy, které nerostou na standardních kultivačních médiích, nebo jinou diagnózu (např. neinfekční endokarditidu, atriální myxom s embolií, vaskulitidu).

Infekční endokarditida je spolehlivě diagnostikována, pokud jsou organismy histologicky identifikovány (nebo kultivovány) v endokardiálních vegetacích získaných během operace srdce, embolektomie nebo pitvy. Protože vegetace jsou k vyšetření dostupné jen zřídka, byla vyvinuta klinická kritéria pro stanovení diagnózy (s citlivostí a specificitou > 90 %).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Instrumentální diagnostika infekční endokarditidy

Provádí se echokardiogram, obvykle transtorakální (TTE) spíše než transezofageální (TEE). Ačkoli je TEE o něco přesnější, je invazivní a dražší. TEE se používá v následujících situacích:

• podezření na endokarditidu u pacienta s protézou chlopní;
• situace, kdy TTE nemá diagnostickou hodnotu;
• Diagnóza infekční endokarditidy byla stanovena klinicky.

Revidovaná Dukeova klinická diagnostická kritéria pro infekční endokarditidu

Hlavní kritéria pro infekční endokarditidu

• Dvě pozitivní hemokultury na organismy typické pro endokarditidu.
• Tři pozitivní hemokultury na organismy kompatibilní s endokarditidou.
• Sérologická detekce Coxiella burnetii.
• Echokardiografický důkaz postižení endokardia: pulzující masa na srdeční chlopni, podpůrných strukturách, v cestě regurgitace nebo na implantovaném materiálu bez dalších anatomických předpokladů.
• Srdeční absces.
• Nově vyvinutá/detekovaná rozštěpová štěrbina chlopně.
• Nová regurgitace chlopně

Vedlejší kritéria pro infekční endokarditidu

• Předchozí srdeční onemocnění.
• Intravenózní podávání léků.
• Horečka 38 °C nebo vyšší.
• Cévní příznaky: arteriální embolie, septická plicní embolie, mykotické aneurysma, intrakraniální krvácení, petechie spojivek nebo Janewayův příznak.
• Imunologické změny: glomerulonefritida, Oslerovy uzliny, Rothovy skvrny, revmatoidní faktor.
• Mikrobiologický důkaz infekce kompatibilní s endokarditidou, ale nezahrnutý v hlavních kritériích.
• Sérologický důkaz infekce mikroorganismem kompatibilním s endokarditidou

Pro stanovení specifické klinické diagnózy jsou zapotřebí dvě hlavní kritéria, nebo jedno hlavní a tři vedlejší kritérium, nebo pět vedlejších kritérií.

Pro stanovení možné klinické diagnózy musí být přítomno jedno hlavní a jedno vedlejší nebo tři vedlejší kritéria. Diagnóza infekční endokarditidy je vyloučena v následujících případech:

• byla stanovena věrohodná alternativní diagnóza, která vysvětluje výsledky vyšetření podobně jako infekční endokarditida;
• vymizení symptomů a známek po antimikrobiální terapii do 4 dnů; absence patologických známek infekční endokarditidy dle vyšetření materiálu získaného během operace nebo pitvy; absence klinických kritérií pro možnou endokarditidu.