Diagnostika hypoparatyreózy

Diagnóza zjevných forem hypoparatyreózy není obtížná. Je založena na anamnéze (operace štítné žlázy nebo příštítných tělísek, léčba přípravkem ¹³¹ 1); přítomnosti zvýšené neuromuskulární dráždivosti s atakami tonických křečí nebo pohotovostí ke křečím; přítomnosti hypokalcemie a hypokalciurie; hyperfosfatémie a hypofosfatémie; snížení hladiny parathormonu v séru; snížení vylučování cAMP močí, dosahující normálních hodnot po podání přípravků parathormonu; přítomnosti prodloužení intervalů QT a ST na EKG; v pozdějších stádiích onemocnění - přítomnosti katarakty a dalších projevů kalcifikace tkání; změnách ektodermálních derivátů - kůže, vlasů, nehtů, zubní skloviny.

Při hypoparatyreóze klesne celkový obsah vápníku v krvi pod 2,25 mmol/l; při hladině nižší než 4,75 mmol/l přestává být vápník v moči detekovatelný (v Sulkovichově testu). Hyperparatyreoidální krize nastávají, když je hladina vápníku v krevním séru nižší než 1,9-2 mmol/l a ionizovaný vápník je nižší než 1-1,1 mmol/l.

K detekci latentní insuficience příštítných tělísek se používají testy, které charakterizují zvýšení mechanické a elektrické dráždivosti neuromuskulárního aparátu. S jejich pomocí se detekují následující příznaky.

Chvostekův příznak je kontrakce obličejových svalů při poklepávání v místě výstupu lícního nervu před zevním zvukovodem. Existuje Chvostekův příznak prvního stupně, kdy se stahují všechny obličejové svaly na straně poklepávání; druhého stupně - stahují se svaly v oblasti křídel nosu a koutku úst; třetího stupně - pouze v oblasti koutku úst. Je třeba si uvědomit, že tento příznak je nespecifický. Může být pozitivní u neuróz a hysterie.

Trousseauův příznak – křeče v oblasti ruky („ruka porodníka“, „píšící ruka“) 2–3 minuty po stažení ramene škrtidlem nebo manžetou přístroje na měření krevního tlaku.

Weissův příznak - kontrakce kulatého svalu očních víček a čelního svalu při poklepávání na vnější okraj očnice.

Hoffmanův příznak je výskyt parestézie při tlaku v oblastech větvení nervů.

Schlesingerův příznak - křeče v extenzorových svalech stehna a chodidla při rychlé pasivní flexi nohy v kyčelním kloubu s narovnaným kolenním kloubem.

Erbův příznak je zvýšená elektrická dráždivost nervů končetin při stimulaci slabým galvanickým proudem (méně než 0,5 mA).

Hyperventilační test způsobuje zvýšení křečové pohotovosti nebo rozvoj záchvatu tetanie s hlubokým nuceným dýcháním.

Je třeba si uvědomit, že všechny tyto testy jsou nespecifické a neodhalují hypoparatyreózu jako takovou, ale zvýšenou křečovou pohotovost. V přítomnosti křečového symptomového komplexu je nutná diferenciální diagnostika s onemocněními doprovázenými křečemi a hypokalcemií.

Podle upravené klasifikace Klotze (1958) lze tetanii rozdělit podle klinických a etiopatogenetických znaků následovně.

1. Symptomatické (asi 20 % všech případů):
   • hypokalcemický, s nedostatečnou mobilizací vápníku (hypoparatyreóza, pseudohypoparatyreóza); s neúplnou absorpcí (malabsorpční syndrom, průjem) nebo ztrátou vápníku (křivice, hypovitaminóza D, osteomalacie, laktace); se zvýšenou potřebou vápníku (těhotenství); chronické selhání ledvin (nedostatečná syntéza l,25(OH)2D3 _; hyperfosfatémie);
   • při alkalóze (hyperventilace, gastrogenní - při zvracení, hypokalemická při hyperaldosteronismu);
   • v případě organických lézí centrálního nervového systému (cévní léze, encefalopatie, meningitida).
2. Spazmofilie (asi 80 % všech případů) je dědičné onemocnění, které se zhoršuje za přítomnosti „tetanogenních“ faktorů ( hypokalcemie, alkalóza).

Kromě metabolické tetanie diskutované v dané klasifikaci je nutné hypoparatyreózu odlišit od hypomagnezémie a od konvulzivních projevů při hypoglykémii. Křeče nemetabolického původu je nutné odlišit od skutečné epilepsie jako takové, tetanu, vztekliny, otrav a intoxikací.

Na rozdíl od hypoparatyreózy a pseudohypoparatyreózy nedochází u většiny typů tetanie (s výjimkou renální a střevní formy) k poruchám metabolismu fosforu a vápníku.

Hypoparatyreóza může být součástí syndromu mnohočetné endokrinní nedostatečnosti autoimunitní geneze v kombinaci s kandidózou, tzv. MEDAC syndrom (Multiple Endocrine Deficiency Autoimmune Candidiasis) - genetický autozomálně recesivní syndrom s obrazem insuficience příštítných tělísek, kůry nadledvin a plísňových lézí kůže a sliznic, s častým (50 % případů) rozvojem keratokonjunktivitidy.

Pseudohypoparatyreóza a pseudopseudohypoparatyreóza jsou skupinou vzácných dědičných syndromů s klinickými a laboratorními příznaky insuficience příštítných tělísek (tetanie, hypokalcemie, hyperfosfatémie) se zvýšenými nebo normálními hladinami parathormonu v krvi, nízkým vzrůstem, vývojovými rysy skeletu (osteodystrofie, zkrácení tubulárních kostí končetin, defekty zubního systému), metastatickou kalcifikací měkkých tkání a duševními poruchami. Pseudohypoparatyreóza byla poprvé popsána v roce 1942 F. Albrightem a kol. (synonyma: hereditární osteodystrofie F. Albrighta, Albright-Bantamův syndrom). Vývoj onemocnění je spojen s refrakterností tkání (ledviny a kosti) na endogenní a exogenní parathormon s jeho zvýšenou nebo normální sekrecí a hyperplazií příštítných tělísek. V roce 1980 P. Papapoulos a kol. Bylo zjištěno, že necitlivost tkání na parathormon závisí na snížení aktivity speciálního proteinu, tzv. regulačního proteinu vázajícího guanin-nukleotid (GN, G, N), který zajišťuje interakci mezi receptorem a membránou adenylátcyklázy a podílí se na aktivaci a realizaci funkcí tohoto enzymu. V tomto případě je narušena syntéza cAMP. Byl identifikován pseudohypoparatyreoidismus typu I, u kterého je aktivita proteinu GN snížena o 40-50 %. U těchto pacientů se porušení hormonální citlivosti neomezuje pouze na parathormon, ale rozšiřuje se i na další hormony závislé na systému adenylátcyklázy, zejména necitlivost štítné žlázy na TSH se zvýšenou reakcí TSH na TRH; rezistence pohlavních žláz na LH a FSH se zvýšenou reakcí těchto hormonů na LH-RH při absenci klinických příznaků primární hypotyreózy a hypogonadismu. U pseudohypoparatyreózy zřejmě část imunoreaktivního parathormonu nemá biologickou aktivitu. Nejsou k dispozici žádné údaje o tvorbě protilátek proti parathormonu.

_{V patogenezi pseudohypoparatyreózy typu I} hraje určitou roli deficit endogenního 1,25(OH) _2D3 v důsledku zhoršené citlivosti na PTH a deficitu cAMP. Po zavedení dibutyryl-3',5'-cAMP se zvyšuje obsah 1,25(OH) _2D3 v krvi a v důsledku léčby přípravky vitaminu D3 se zvyšuje citlivost tkání na parathormon _, udržuje se normokalcemie, eliminuje se tetanie a zlepšuje se korekce kostních poruch.

U pseudohypoparatyreózy typu II není citlivost receptorů na parathormon narušena. Aktivita GN proteinu je normální, parathormon může stimulovat membránovou adenylátcyklázu, ale předpokládá se, že je narušena schopnost transportních systémů vápníku a fosforu reagovat na normálně vytvořený cAMP. Bylo navrženo, že u pseudohypoparatyreózy typu II existují autoprotilátky proti plazmatickým membránám buněk ledvinových tubulů, které blokují indukovanou PTH-fosfaturii, tj. předpokládá se autoimunitní geneze pseudohypoparatyreózy typu II. U této formy onemocnění je porucha hormonální citlivosti omezena na tkáně, které reagují na parathormon. V tomto ohledu nejsou pozorovány žádné další poruchy.

U pseudohypoparatyreózy se mohou vyskytnout různé kombinace změn s různým stupněm jejich závažnosti, což je podmíněno geneticky. Příbuzní pacientů s pseudohypoparatyreózou mají často odchylky od normy celkového vývoje a kosterní defekty bez poruchy sekrece parathormonu, bez patologie metabolismu fosforu a vápníku a záchvatů. Jedná se o tzv. pseudo-pseudohypoparatyreózu - metabolicky normální variantu pseudohypoparatyreózy. Vzhledem k vzácnosti patologie nebyl typ dědičnosti tohoto onemocnění přesně stanoven. Poměr jeho četnosti u žen a mužů je 1:1. Předpokládá se dominantní dědičnost vázaná na X dvou vzájemně souvisejících poruch - pseudo- a pseudopseudohypoparatyreózy, ale existují případy přímého přenosu pseudohypoparatyreózy z otce na syna, což naznačuje možnost autozomální dědičnosti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]