Diagnostika chronické pankreatitidy

Včasná diagnostika pankreatitidy je založena na komplexním využití laboratorních a instrumentálních výzkumných metod jak během bolestivé krize, tak i během dalšího pozorování s cílem objasnit etiologii, stadium onemocnění, morfologické znaky orgánu, stav vývodového systému, stupeň narušení vnější a vnitřní sekreční funkce, diagnostiku komplikací, posouzení stavu sousedních trávicích orgánů a volbu účinné léčebné taktiky.

Anamnéza

Anamnéza zahrnuje analýzu vývojových charakteristik dítěte v různých obdobích života, nutričního stavu, dědičnosti a načasování nástupu časných příznaků onemocnění.

Fyzikální vyšetření

Je nutné posoudit trofický stav pacienta, klinické příznaky onemocnění a povahu stolice.

Laboratorní výzkum

• Biochemie krve:
  • aktivita amylázy, lipázy, trypsinu v krevním séru;
  • obsah kreatininu, močoviny, glukózy a vápníku;
  • aktivita transamináz, alkalické fosfatázy, γ-glutamyltranspeptidázy, koncentrace proteinů akutní fáze;
  • obsah inzulínu, C-peptidu, glukagonu.
• Klinický krevní test.
• Klinická analýza moči (amyláza, lipáza, glukózová aktivita).

Zvýšená koncentrace amylázy, lipázy, trypsinu a jeho inhibitorů v krevním séru, stejně jako amylázy a lipázy v moči, odráží aktivitu zánětlivého procesu ve slinivce břišní a indikuje pankreatitidu. Amyláza je zařazena do skupiny indikátorových enzymů. Hladina amylasémie u zdravých dětí je konstantní hodnotou. Indikátor aktivity amylázy je udržován renálním a extrarenálním vylučováním enzymu, prakticky nezávisí na funkčním stavu jiných orgánů produkujících enzymy. Stanovení aktivity amylázy v moči je informativní a pohodlný screeningový test na onemocnění slinivky břišní. Dlouhodobě zaznamenané zvýšení aktivity amylázy v moči, a to i na pozadí normální koncentrace enzymu v krvi, může naznačovat komplikovaný průběh chronické pankreatitidy nebo vznik falešné cysty. U akutní pankreatitidy se obsah amylázy v krvi a moči zvyšuje 10krát nebo vícekrát. Frekvence detekce hyperfermentémie závisí na fázi onemocnění a době přijetí pacienta do nemocnice. Studium izoenzymů amylázy je informativní, zejména při normální celkové aktivitě amylázy.

Normální nebo mírně zvýšená aktivita enzymů v krvi a moči pacientů nevylučuje chronický proces ve slinivce břišní. V tomto případě se k diagnostice chronické pankreatitidy používají provokační testy: aktivita sérových enzymů se vyšetřuje nalačno a po stimulaci. Hyperfermentémie („fenomén úniku“) po zavedení dráždivých látek může naznačovat patologický proces ve žláze nebo obstrukci odtoku pankreatické šťávy. Byla prokázána vysoká diagnostická informativní stránka studia aktivity elastázy v krvi, která se zvyšuje dříve a přetrvává déle než změny aktivity jiných pankreatických enzymů.

Exokrinní pankreatická insuficience je charakterizována zvýšením neutrálního tuku (steatorea) a nestrávených svalových vláken (kreatorea) při mikroskopickém vyšetření nátěru stolice. V mírných případech poškození pankreatu se koprogram nemusí měnit.

V současné době se široce používá stanovení fekální elastázy-1, které je zařazeno do skupiny standardních metod pro vyšetření slinivky břišní. Elastaza-1 se neničí během průchodu střevem, tento ukazatel není ovlivněn pankreatickými enzymy. Metoda enzymatického imunotestu pro diagnostiku elastázy-1 je informativnější, vysoce specifická (93 %) a umožňuje posoudit stupeň poruchy exokrinní funkce. Obsah elastázy-1 je normálně 200-550 μg/g stolice, při středně těžké exokrinní insuficienci 100-200 μg/g. Při těžkém stupni - méně než 100 μg/g.

Funkční metody vyšetření slinivky břišní

Vedoucí roli při studiu stavu žlázy hrají funkční metody, nejčastěji využívající přímé testy k posouzení zevní sekrece. Přímé metody pro studium pankreatické sekrece - stanovení koncentrace pankreatických enzymů, bikarbonátů v duodenálním sekretu nebo pankreatické šťávě za bazálních podmínek (na lačný žaludek) a po podání různých stimulantů, což umožňuje posoudit rezervní kapacitu orgánu.

Nejúplnější obraz exokrinní aktivity slinivky břišní poskytuje studie se střevními hormony (stimulanty sekrece) sekretinem (1 U/kg) a pankreozyminem (1 U/kg). Sekretin-pankreozyminový test je „zlatým standardem“ pro diagnostiku pankreatické patologie, nezbytný pro ověření diagnózy chronické pankreatitidy.

Poruchy sekreční funkce lze charakterizovat 3 patologickými typy pankreatické sekrece:

• hypersekreční typ - zvýšení koncentrace pankreatických enzymů s normálním nebo zvýšeným objemem sekrece a obsahem bikarbonátu. Vyskytuje se během exacerbace pankreatitidy, odráží počáteční mělké zánětlivé změny ve slinivce břišní spojené s hyperfunkcí acinárních buněk;
• hyposekreční typ - snížená aktivita enzymů na pozadí normálního nebo sníženého objemu šťávy a bikarbonátů, což naznačuje kvalitativní nedostatečnost pankreatické sekrece. Často se vyskytuje u chronické pankreatitidy, která se vyskytuje s fibrotickými změnami v orgánu;
• obstrukční typ - snížení množství pankreatické šťávy s jakýmkoli obsahem enzymů a bikarbonátů. Tento typ sekrece se vyskytuje při obstrukci pankreatických vývodů (stenózní papilitida, duodenitida, spasmus Oddiho svěrače, choledocholitiáza, obstrukce Vaterovy ampule, anomálie vývodů atd.).

První dva typy lze považovat za přechodné, odrážející různé fáze progrese zánětlivých změn v žláze. U dětí dochází častěji k porušení enzymaticky syntetizující funkce slinivky břišní, snížení obsahu bikarbonátů a sekrece lze pozorovat pouze při těžké pankreatické insuficienci.

Všechny uvedené patologické typy sekrece odrážejí různý stupeň funkčních a morfologických změn ve slinivce břišní, což zajišťuje diferencovaný přístup k léčbě.

Nepřímá metoda pro studium pankreatické sekrece, včetně stanovení aktivity pankreatických enzymů v dvanáctníkové šťávě po stimulaci potravou (Lundův test) a při perorálním podání pankreatických dráždivých látek, se v pediatrické praxi nerozšířila kvůli nízké citlivosti techniky a složitosti hodnocení konečných produktů hydrolýzy.

Instrumentální výzkum

Mezi instrumentální metody vyšetření slinivky břišní patří transabdominální ultrazvuk, endoskopická ultrasonografie, CT, MRI, endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie. Na významu neztratila ani prostá rentgenografie břišní dutiny (diagnostika kalcifikací v projekci slinivky břišní) a radiokontrastní vyšetření horní části gastrointestinálního traktu - jedna z fází posouzení anatomických a topografických vztahů orgánů gastroduodenocholedochopankreatického komplexu.

Ultrazvuk slinivky břišní je hlavní metodou diagnostiky morfologických změn v žláze, která umožňuje zjistit změny ve velikosti, hustotě echa, přítomnosti hypo- a hyperechoických útvarů a stavu vývodového systému. V případě recidivující chronické pankreatitidy je obrys žlázy často nerovnoměrný, parenchym je zhutněný a obsahuje hyperechoické oblasti (fibróza nebo mikrokalcinóza). Často se diagnostikují cysty. Opakované ultrazvuky umožňují vyhodnotit účinnost léčby, odhalit komplikace a určit prognózu. Ultrazvuková sémiotika pankreatitidy závisí na stupni a stádiu patologického procesu.

Byla vyvinuta nová metoda pro kvalitativní hodnocení morfologické struktury slinivky břišní pomocí fyziologické zátěže (patent č. 2163464, 2001). Za tímto účelem se vypočítává poměr součtu velikostí žláz po potravinové zátěži k součtu těchto ukazatelů nalačno. Zvýšení součtu lineárních velikostí slinivky břišní po standardní snídani o méně než 5 % naznačuje vysokou pravděpodobnost chronické pankreatitidy. Při zvětšení velikosti o 6–15 % se diagnostikuje reaktivní pankreatitida. Poměr nad 16 % je indikátorem normální postprandiální reakce slinivky břišní.

Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie detailně studuje systém pankreatických vývodů a žlučovodů. Na cholangiopankreatogramech lze pozorovat různé abnormality ve vývoji vývodů žlázy, nerovnoměrné kontury ve formě stenózy a dilatace, zpožděné podávání kontrastní látky nebo zrychlené vyprazdňování vývodů, ukládání vápníku uvnitř vývodů a kalcifikaci pankreatického parenchymu. Současně se diagnostikují změny ve žlučovodech.

Endoskopická ultrasonografie umožňuje vyšetření dvanáctníku k detekci erozí, vředů nebo divertiklů, oblasti Vaterovy ampule k diagnostice papilitidy a k posouzení stavu žlučovodů a pankreatických vývodů.

Hlavními indikacemi pro CT a magnetickou rezonanční cholangiopankreatografii jsou komplikovaná chronická pankreatitida a podezření na volumetrický proces ve slinivce břišní a přilehlých trávicích orgánech.

Diferenciální diagnostika

Nezbytnou a komplexní fází diagnostiky chronické pankreatitidy u dětí je vyloučení řady onemocnění s podobnými příznaky: cystická fibróza, erozivní a ulcerózní léze žaludku a dvanáctníku, onemocnění žlučových cest (cholelitiáza, cholangitida, vývojové anomálie). Obtíže vznikají v diferenciální diagnostice s onemocněními tenkého střeva, s těžkým malabsorpčním syndromem (celiakie, deficit disacharidázy, chronická enteritida atd.). Konečnou diagnózu je možné stanovit důsledným dodržováním diagnostického protokolu, který potvrzuje patologii slinivky břišní. Chronická pankreatitida je charakterizována syndromem bolesti, exokrinní insuficiencí, zánětlivě-dystrofickým procesem (pozitivní amylázové, elastázové a další testy) a změnami ve struktuře slinivky břišní (ultrazvuk, CT, endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie atd.).

Diferenciální diagnostika dispankreatitidy, reaktivní a chronické pankreatitidy

Znamení	Dyspankreatismus	Reaktivní pankreatitida	Chronická pankreatitida
Definice	Reverzibilní dysfunkce bez morfologických změn	Intersticiální OP na pozadí gastroduodenálních nebo žlučových onemocnění	Zánětlivě-degenerativní proces s rozvojem fibrózy a exokrinní insuficience
Bolest	Nestabilní, rozlité	Intenzivní, nad pupkem a doleva, vyzařující doleva a dozadu	Opakující se bolest nebo mírná přetrvávající bolest
Bolestivost	Epigastrium, hypochondrium, Mayo-Robsonův bod	Zóny: Šoffara, Guber-gritsa; Body: Kacha, Mayo-Robson	Zóny: Chauffard, Gubergrits; body Kach, Mayo-Robson
Dyspeptické poruchy	Nevolnost, nadýmání, říhání	Nevolnost, zvracení, nadýmání, někdy krátkodobý průjem	Polyfekálie, kašovitá, lesklá stolice, někdy střídavý průjem a zácpa
Koprogram	Norma	Normální nebo intermitentní steatorea	Steatorea s neutrálním tukem, méně často s kreatoreou
Amyláza v krvi a moči	Nestále zvýšené	Zvýšené	Může být zvýšená nebo normální
Ultrazvuk	Zvětšení částí slinivky břišní (může být normální)	Zvětšená slinivka břišní, rozmazané kontury, snížená echogenicita	Hyperechogenita slinivky břišní, změny tvaru, velikosti, kontur, expanze Wirsungova vývodu
EGDS	Známky duodenitidy, papilitida	Známky duodenitidy, papilitida	Existují možné možnosti

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

V případě závažného stavu pacienta s chronickou pankreatitidou, přetrvávajícím syndromem bolesti břicha, rozvojem komplikací je indikována konzultace s dětským chirurgem, endokrinologem. Přítomnost volumetrického výběžku v žláze vyžaduje konzultaci s dětským onkologem. Pro potvrzení dědičné povahy pankreatitidy se doporučuje konzultace s genetikem.

V případě souběžných onemocnění jiných orgánů a systémů je nutná konzultace s lékaři příslušných specializací (pneumolog, endokrinolog, nefrolog, neurolog atd.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]