Diagnostika chronické pankreatitidy

Včasná diagnóza pankreatitidy je založen na integrovaném použití laboratorních a instrumentálních metod průzkumu jak v průběhu krize, bolesti, a s další pozorování, aby se objasnilo etiologie, stadium onemocnění, morfologické znaky těla, stav potrubního systému, stupeň vnější a endokrinní funkce, diagnostiku komplikací, hodnocení stavu sousedních zažívacích orgánů a výběr efektivní léčby taktiky.

Anamnéza

Anamnéza poskytuje analýzu vývojových vlastností dítěte v různých obdobích života, povahu výživy, dědičnosti, načasování nástupu časných příznaků onemocnění.

Fyzikální vyšetření

Mělo by se hodnotit trofický stav pacienta, klinické příznaky onemocnění, povaha židle.

Laboratorní výzkum

• Biochemický krevní test:
  • aktivita amylázy, lipázy, sérového trypsinu;
  • obsah kreatininu, močoviny, glukózy a vápníku;
  • aktivita transamináz, alkalická fosfatáza, y-glutamyltranspeptidáza, koncentrace proteinů akutní fáze zánětu;
  • obsah inzulínu, C-peptid, glukagon.
• Klinický krevní test.
• Klinická analýza moči (aktivita amylázy, lipázy, glukózy).

Zvyšující se koncentrace amylázy, lipázy, trypsinu a jeho inhibitoru v krevním séru, amylázy a lipázy v moči odráží aktivitu zánětlivého procesu ve slinivce břišní a pankreatitida ukazuje. Amyláza patří do skupiny indikátorových enzymů. Úroveň amylázy u zdravých dětí je konstantní. Index aktivity amylázy podporuje renální a extrarenální eliminaci enzymu, prakticky nezávisí na funkčním stavu jiných orgánů produkujících enzymy. Stanovení aktivity amylázy v moči je informativní a pohodlný screeningový test na choroby pankreatu. Dlouhodobé zvýšení aktivity amylázy v moči, dokonce i na pozadí normální koncentrace enzymu v krvi, může naznačovat komplikovaný průběh chronické pankreatitidy nebo vznik falešné cysty. Při akutní pankreatitidě se obsah amylázy v krvi a moči zvyšuje desetkrát nebo více. Frekvence detekce hyperfermentemie závisí na fázi onemocnění a načasování hospitalizace. Je zajímavé studovat izoenzymy amylázy, zejména s normální celkovou aktivitou amylázy.

Normální nebo mírně zvýšená aktivita enzymů v krvi a moči u pacientů nevylučuje chronický proces v pankreatu. V tomto případě se pro diagnostiku chronické pankreatitidy používají provokativní testy: zkoumá se aktivita fermentací séra na prázdném žaludku a po stimulaci. Hyperfermentemie ("únikový fenomén") po zavedení podnětů může naznačovat patologický proces žlázy nebo překážku odtoku pankreatické šťávy. Byla prokázána vysoká diagnostická informativní hodnota studie aktivity elastázy v krvi, která dříve stoupá a trvá déle než změny aktivity jiných pankreatických enzymů.

Exokrinní insuficience pankreatu s mikroskopickým vyšetřením fekálního nátěru je charakterizována zvýšením obsahu neutrálního tuku (steatorrhea) a nedegradovaných svalových vláken (kreaterorrhea). V lehkém stupni léze pankreatu nelze koprogram změnit.

V současné době je rozšířená definice fekální elastázy-1, která je součástí skupiny standardních metod pro studium slinivky břišní. Elastáza-1 se při průchodu střevem nerozkládá, tento parametr není ovlivněn použitím pankreatických enzymů. Imunoenzymatický způsob diagnostiky elastázy-1 je více informativní, vysoce specifický (93%) a umožňuje posoudit stupeň poškození exokrinní funkce. Obsah elastázy 1 je obvykle 200-550 μg / g stolice, se střední exokrinní nedostatečností 100-200 μg / g. V těžkém stupni nižší než 100 μg / g.

Funkční metody výzkumu pankreatu

Vedoucí úloha při studiu stavu žlázy patří k funkčním metodám, nejčastěji s použitím přímých testů hodnocení externí sekrece. Přímé metody pro studium pankreatické sekrece - stanovení koncentrace pankreatické enzymy do dvanáctníku sekreci bikarbonátu a pankreatické šťávy bazálních podmínek (půstu) a po zavedení různých stimulantů, což nám umožňuje odhadnout schopnosti rezerva tělo.

Nejkomplexnější obraz exokrinní aktivity pankreatu je dán studií s intestinálními hormony (sekreční stimulanty) sekretinem (1 U / kg) a pankreosiminem (1 U / kg). Test sekretinu a pankreosiminu je "zlatým standardem" pro diagnostiku pankreatické patologie nezbytné pro ověření diagnózy chronické pankreatitidy.

Poruchy sekreční funkce mohou být charakterizovány třemi patologickými typy sekrece pankreatu:

• hypersekreční typ - zvýšení koncentrace pankreatických enzymů s normálním nebo zvýšeným objemem sekrece a obsahu hydrogenuhličitanu. Objevuje se s exacerbací pankreatitidy, odráží počáteční nepatrné zánětlivé změny v pankreatu související s hyperfunkcí acinárních buněk;
• hypoxekrétní typ - snížení aktivity enzymů na pozadí normálního nebo sníženého objemu šťávy a bikarbonátů, což naznačuje kvalitativní nedostatečnost sekrece pankreatu. Často se vyskytuje u chronické pankreatitidy, ke které dochází při fibrotických změnách v orgánu;
• obturacní typ - snížení množství pankreatické šťávy pro jakýkoli obsah enzymů a hydrogenuhličitanů. Toto provedení dochází při sekreci duktální obstrukcí (konstriktivní papillitis, duodenitida, křeč Oddiho svěrače, choledocholitiázy, obturaci Vaterské papily, potrubí a jiných anomálií.).

První dva typy mohou být považovány za přechodné, což odráží různé stadia progrese zánětlivých změn v žláze. U dětí dochází k porušení funkce syntézy enzymů pankreatu, pokles bikarbonátu a sekrece lze pozorovat pouze při těžké insuficienci pankreatu.

Všechny tyto patologické typy sekrece odrážejí odlišný stupeň funkčních a morfologických změn v pankreatu, což poskytuje diferencovaný přístup k léčbě.

Nepřímá metoda pro studium pankreatické sekrece, který zahrnuje stanovení aktivity pankreatických enzymů v duodenální šťávě po stimulaci potravin (Lund-test) a při podávání stimuly slinivky dovnitř nerozšířilo v pediatrické praxi vzhledem k nízké citlivosti testu a obtížnost stanovení konečného produktu hydrolýzy.

Instrumentální výzkum

Tím, instrumentální metody slinivky studie zahrnují Transabdominální ultrasonografie, endoskopické ultrasonografii, CT, MRI, endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie. Neztratili smysl prostý rentgen břišní dutiny (diagnóza kalcifikace v průmětu slinivky břišní) a nepropustného studie horní části trávicího ústrojí - jeden z etap hodnocení anatomických a topografické vztahy kanceláře gastroduodenoholedohopankreaticheskogo složité.

Ultrazvuk pankreatu je vedoucí metodou pro diagnostiku morfologických změn žlázy, umožňující stanovit změnu velikosti, hustotu ozvěny, přítomnost hypo- a hyperechoických útvarů, stav potrubí. Při opakovaném průběhu chronické pankreatitidy je obrys žlázy často nerovnoměrný, parenchyma je zhutněna, obsahuje hyperechoické oblasti (fibróza nebo mikrokalcinóza). Cysty jsou často diagnostikovány. Opakovaný ultrazvuk může hodnotit účinnost léčby, detekovat komplikace a určit prognózu. Ultrazvuková sémiotika pankreatitidy závisí na stupni a stupni patologického procesu.

Byla vyvinuta nová metoda kvalitativního posouzení morfologické struktury pankreatu s použitím fyziologického zatížení (patent č. 2163464, 2001). Pro tento účel je vypočítán poměr součtu velikosti žláz po nutričním zatížení až po součet těchto indexů hladovění. Zvýšení součtu lineárních velikostí pankreatu po podání standardní snídaně menší než 5% svědčí o vysoké pravděpodobnosti chronické pankreatitidy. Při nárůstu velikosti o 6-15% je diagnostikována reaktivní pankreatitida. Poměr nad 16% - indikátor normální postprandiální odpovědi pankreatu.

Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie detailní studie duktální systém slinivky břišní a žlučových cest. Na pankreatoholangiogrammah vidět různých malformací žlázy kanály, nerovnostem jsou stenózy a rozšíření rozdíl zpožděné nebo pro rychlé vyprazdňování potrubí, ukládání vápníku v kanálu, kalcifikace pankreatického parenchymu. Současně diagnostikuje změny v žlučových cestách.

Endoskopická sonografie umožňuje kontrolu dvanáctníku detekovat erozí, vředů nebo divertikulitidu, Vater bradavka oblast - pro diagnostické účely papillita, posoudit stav žlučových a pankreatických kanálků.

Hlavní indikace CT a magnetické rezonance cholangiopancreatografie jsou komplikovaný průběh chronické pankreatitidy, podezření na objemový proces v pankreatu a přilehlých trávicích orgánech.

Diferenciální diagnostika

Nezbytné a těžké fáze diagnózou chronické pankreatitidy u dětí - vyloučení řady nemocí, které se vyskytují s podobnými příznaky: cystickou fibrózou, erozivní a ulcerózní lézí žaludku a dvanáctníku, žlučových cest (cholelitiáza, cholangitidy, deformací). Obtíže vznikají při diferenciální diagnostiku malých střevních onemocnění u pacientů se závažnou poruchou vstřebávání (celiakie, disaccharidase deficitem, chronické enteritidy, atd). Definitivní diagnóza úspěšné při provádění sekvenční diagnostického protokolu, což potvrzuje patologie slinivky břišní. Pro chronické pankreatitidy charakterizovanou bolestí, exokrinní insuficience, zánětlivé a dystrofických procesu (pozitivní amylázy, elastázy, a další testy) a změny ve struktuře slinivky břišní (ultrazvuk, CT, perkutánní transhepatické cholangiografie et al.).

Diferenciální diagnostika dyspankreatémie, reaktivní a chronické pankreatitidy

Symptom	Dispensivenessismus	Reaktivní pankreatitida	Chronická pankreatitida
Definice	Inverzní poruchy funkce bez morfologických změn	Intersticiální OP na pozadí gastroduodenálních nebo biliárních onemocnění	Zánětlivě degenerativní proces s vývojem fibrózy a exokrinní nedostatečnosti
Bolest	Stálý, rozlitý	Intenzivní, nad pupkem a vlevo, vyzařující doleva a dozadu	Relapsy při bolestech nebo slabé přetrvávající bolesti
Bolestivost	Epigastria, hypochondria, bod Mayo-Robson	Zóny: Shoffara, Guber-Gritsa; Body: Kacha, Mayo-Robson	Zóny: Shoffar, Huberritsa; bod Kacha, Mayo-Robson
Dyspeptické poruchy	Nevolnost, plynatost, pálení	Nevolnost, zvracení, plynatost, někdy krátkodobý průjem	Polyphecie, stolice kashitseobrazny, brilantní, někdy střídající se průjem a zácpa
Coprogramm	Norm	Normální nebo nestabilní steak	Steatorea s neutrálním tukem, méně často s kreatinem
Amyláza krve a moči	Postupně se zvyšuje	Zvýšeno	Může být zvýšená nebo normální
Ultrazvuk	Zvýšení velikosti částí pankreatu (může být normální)	Zvýšená slinivka, fuzzy kontury, snížená echogenita	Hyperechogenicita slinivky břišní, změny tvaru, velikosti, obrysů, rozšíření potrubí Virpsong
EMD	Známky duodenitidy, papillitidy	Známky duodenitidy, papillitidy	Existují možnosti

Indikace pro konzultace s dalšími specialisty

Se závažným onemocněním pacienta s chronickou pankreatitidou, persistentním bolestivým abdominálním syndromem, vývojem komplikací, konzultací pediatrického chirurga, endokrinologem. Přítomnost volumetrického procesu v žláze vyžaduje konzultaci s dětským onkologem. Pro potvrzení dědičnosti pankreatitidy se doporučuje konzultace s genetiky.

Při souběžných onemocněních jiných orgánů a systémů je nutná konzultace lékařů příslušných specialit (pulmonolog, endokrinolog, nefrolog, neurolog, atd.).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]