Diagnostika anémie z nedostatku železa

V souladu s doporučeními WHO byla standardizována následující diagnostická kritéria pro anémii z nedostatku železa u dětí:

• snížení hladiny SF na méně než 12 μmol/l;
• zvýšení TIBC o více než 69 μmol/l;
• saturace transferinu železem nižší než 17 %;
• obsah hemoglobinu pod 110 g/l ve věku do 6 let a pod 120 g/l ve věku nad 6 let.

WHO tedy doporučuje poměrně přesná kritéria pro diagnostiku anémie z nedostatku železa, ale diagnostické metody vyžadují odběr krve ze žíly a provádění poměrně drahých biochemických studií, což v ukrajinských zdravotnických zařízeních není vždy možné. Existují pokusy o minimalizaci kritérií pro diagnostiku anémie z nedostatku železa.

Centra pro kontrolu anémií federální vlády Spojených států amerických ( CDC ) se sídlem v Atlantě ve státě Georgia v USA doporučují k diagnostice anémie z nedostatku železa používat 2 dostupná kritéria: snížené koncentrace hemoglobinu a hematokritu (Ht) při absenci jiných onemocnění u pacienta. Stanoví se předpokládaná diagnóza anémie z nedostatku železa a po dobu 4 týdnů se předepíše léčba přípravky železa v dávce 3 mg elementárního železa na 1 kg tělesné hmotnosti pacienta denně. Výhodou těchto doporučení je, že odpověď na terapii železem se zaznamenává podle přísně stanovených kritérií. Do konce 4. týdne léčby by se koncentrace hemoglobinu měla zvýšit o 10 g/l ve srovnání s počáteční hladinou a Ht o 3 %. Taková odpověď potvrzuje diagnózu anémie z nedostatku železa a léčba pokračuje několik měsíců. Pokud se neobdrží žádná odpověď, doporučuje se léčbu přípravky železa ukončit a případ přezkoumat z hlediska diagnostiky procesu. Přetížení organismu železem během 4 týdnů při perorálním užívání přípravků železa je nepravděpodobné.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Laboratorní diagnostika anémie z nedostatku železa u dětí

Laboratorní diagnostika anémie z nedostatku železa se provádí pomocí:

• obecný krevní test provedený „manuální“ metodou;
• krevní test provedený na automatickém analyzátoru krve;
• biochemický výzkum.

Při diagnostice jakékoli anémie je nutné provést obecný krevní test se stanovením počtu retikulocytů. Lékař se zaměřuje na hypochromní a mikrocytární povahu anémie. V obecném krevním testu provedeném „manuální“ metodou se odhalí:

• snížená koncentrace hemoglobinu (
• normální nebo snížený (/ l) počet erytrocytů;
• pokles barevného indexu (
• normální (vzácně mírně zvýšený) počet retikulocytů (0,2–1,2 %);
• zvýšená rychlost sedimentace erytrocytů (ESR) (>12–16 mm/h);
• anizocytóza (charakterizovaná mikrocyty) a poikilocytóza erytrocytů.

Chyba při určování parametrů může dosáhnout 5 % nebo více. Cena jednoho obecného krevního testu je asi 5 amerických dolarů.

Přesnou a pohodlnou metodou diagnostiky a diferenciální diagnostiky je metoda stanovení parametrů erytrocytů na automatických analyzátorech krve. Studie se provádí jak v žilní, tak v kapilární krvi. Chyba při stanovení parametrů je výrazně nižší než u „manuální“ metody a je menší než 1 %. S rozvojem nedostatku železa se v první řadě zvyšuje ukazatel závažnosti erytrocytózní anizocytózy - RDW (norma

Biochemické ukazatele potvrzující nedostatek železa v těle jsou informativní, ale vyžadují odběr krve ze žíly a jsou poměrně drahé (cena jednorázového stanovení SF, TIBC, SF je více než 33 amerických dolarů). Za nejdůležitější kritérium pro nedostatek železa se považuje snížení koncentrace SF (

(SJ/OZHSS) x 100 %.

Transferin nemůže být nasycen železem z více než 50 %, což je dáno jeho biochemickou strukturou; nejčastěji se jedná o nasycení od 30 do 40 %. Pokud nasycení transferinu železem klesne pod 16 %, je účinná erytropoéza nemožná.

Plán vyšetření pro pacienta s anémií z nedostatku železa

Testy k potvrzení přítomnosti anémie z nedostatku železa

1. Klinický krevní test se stanovením počtu retikulocytů a morfologických charakteristik erytrocytů.
2. „Železný komplex“ krve, včetně stanovení hladiny železa v séru, celkové vazebné kapacity séra pro železo, latentní vazebné kapacity séra pro železo a koeficientu saturace transferinu železem.

Při předepisování studie je třeba vzít v úvahu následující faktory, aby se předešlo chybám při interpretaci výsledků.

1. Test by měl být proveden před zahájením léčby přípravky železa; pokud se test provádí po užívání přípravků železa, a to i po krátkou dobu, získané hodnoty neodrážejí skutečný obsah železa v séru. Pokud dítě začalo užívat přípravky železa, lze test provést nejdříve 10 dní po jejich vysazení.
2. Transfuze červených krvinek, často prováděné před stanovením povahy anémie, například při významně snížené hladině hemoglobinu, také zkreslují hodnocení skutečného obsahu železa v séru.
3. Krev pro vyšetření by se měla odebírat v ranních hodinách, protože dochází k denním výkyvům koncentrace železa v séru (v ranních hodinách je hladina železa vyšší). Obsah železa v krevním séru je navíc ovlivněn fází menstruačního cyklu (bezprostředně před a během menstruace je hladina sérového železa vyšší), akutní hepatitidou a jaterní cirhózou (zvýšení). Mohou být pozorovány náhodné odchylky ve sledovaných parametrech.
4. Pro testování obsahu železa v séru by se měly použít speciální zkumavky, dvakrát promyté destilovanou vodou, protože použití vody z vodovodu k promývání, která obsahuje malé množství železa, ovlivňuje výsledky testu. Sušicí skříně by se neměly používat k sušení zkumavek, protože při zahřátí se do misek dostává malé množství železa z jejich stěn.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Výzkum k objasnění příčiny anémie z nedostatku železa u dětí

1. Biochemický krevní test: ALT, AST, FMFA, bilirubin, močovina, kreatinin, cukr, cholesterol, celkový protein, proteinogram.
2. Obecná analýza moči, koprogram.
3. Analýza stolice na vajíčka helmintů.
4. Analýza stolice na Gregersenovu reakci.
5. Koagulogram se stanovením dynamických vlastností krevních destiček (dle indikace).
6. RNGA s intestinální skupinou (jak je uvedeno).
7. Ultrazvuk břišních orgánů, ledvin, močového měchýře, pánve.
8. Endoskopické vyšetření: fibrogastroduodenoskopie, rektoskopie, fibrokolonoskopie (dle indikace).
9. Rentgen jícnu a žaludku; irrigografie, rentgen hrudníku (dle indikace).
10. Vyšetření ORL lékařem, endokrinologem, gynekologem a dalšími specialisty (dle indikace).
11. Scintigrafie k vyloučení Meckelova divertiklu (dle indikace).

Po stanovení diagnózy anémie z nedostatku železa je nutné objasnit její příčinu. Za tímto účelem se provádí komplexní vyšetření. Nejprve se vyloučí patologie gastrointestinálního traktu, která může být příčinou chronické ztráty krve a/nebo zhoršeného vstřebávání železa. Provádí se fibrogastroduodenoskopie, kolonoskopie, rektoskopie, test na okultní krvácení a rentgenové vyšetření gastrointestinálního traktu. Je nutné důsledně pátrat po helmintické invazi tenkohlavci, škrkavkami a měchovci. Dívky a ženy je nutné vyšetřit gynekologem a vyloučit patologii z pohlavních orgánů jako příčinu nedostatku železa v těle. Dále je nutné objasnit, zda pacientka trpí hemoragickou diatézou: trombocytopenií, trombocytopatií, koagulopatií, teleangiektázií.

Ačkoli hematurie zřídka vede k rozvoji anémie z nedostatku železa, je třeba si uvědomit, že neustálá ztráta červených krvinek močí nemůže vést jinak než k nedostatku železa. To platí i pro hemoglobinurii. Nedostatek železa v těle může být nejen důsledkem zvýšené ztráty krve, ale také důsledkem zhoršené absorpce železa, tj. je nutné vyloučit stavy vedoucí k malabsorpčnímu syndromu.

Anémie z nedostatku železa může být způsobena stavem, kdy krev vstupuje do uzavřené dutiny, odkud se železo prakticky nevyužívá. To je možné u glomusových tumorů, které vznikají z arteriovenózních anastomóz. Glomusové tumory jsou lokalizovány v žaludku, retroperitoneálním prostoru, mesenteriu tenkého střeva a tloušťce přední břišní stěny. Chronické infekce, endokrinní onemocnění, tumory a poruchy transportu železa v těle mohou také způsobit anémii z nedostatku železa. Pacient s anémií z nedostatku železa proto vyžaduje hloubkové a komplexní klinické a laboratorní vyšetření.

Podle doporučení WHO by se v případě obtíží se stanovením příčiny nedostatku železa měl používat termín „anémie z nedostatku železa nespecifikovaného původu“.

Diferenciální diagnostika anémie z nedostatku železa u dětí

Diferenciální diagnostika anémie z nedostatku železa by měla být prováděna s anémií u chronických onemocnění a anémií způsobených nedostatkem kyseliny listové nebo vitaminu B12 _, tedy v rámci skupiny „deficitních“ anémií.

Anémie u chronických onemocnění je samostatnou nozologickou formou s kódem MKN-10 D63.8. Hlavní příčiny anémie u chronických onemocnění jsou:

• přítomnost základního chronického onemocnění (obvykle známého lékařům!);
• chronické infekce (tuberkulóza, sepse, osteomyelitida);
• systémová onemocnění pojivové tkáně (revmatoidní artritida, systémový lupus erythematodes);
• chronická onemocnění jater (hepatitida, cirhóza);
• maligní novotvary.

Patogeneze vzniku anémie u chronických onemocnění není zcela jasná, ale jsou známy následující mechanismy:

• narušení metabolismu železa při dostatečném množství železa v těle, což ztěžuje jeho využití a opětovné využití z makrofágů;
• hemolýza erytrocytů;
• potlačení erytropoézy inhibitory (molekuly středního nervového systému, produkty lipidové peroxidace, cytokiny, TNF, IL-1, nahrazení nádorovými buňkami);
• Nedostatečná produkce erytropoetinu: jeho produkce se zvyšuje v reakci na anémii, ale jeho množství je nedostatečné k tomu, aby anémii kompenzovalo.

Laboratorní kritéria pro diagnostiku anémie u chronických onemocnění:

• snížení koncentrace hemoglobinu (mírné);
• snížení počtu červených krvinek (mírné);
• mikrocytární povaha anémie;
• normogenerativní povaha anémie;
• pokles SJ;
• pokles TIBC (!);
• normální nebo zvýšený (!) obsah SF;
• zvýšená ESR.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]