Desmoid

V klinické praxi se spolu s termínem „desmoid“ rovnocenně používá i termín „agresivní fibromatóza“. Méně často se používají následující synonyma: desmoidní tumor, juvenilní fibromatóza, hluboká fibromatóza, desmoidní fibrom, invazivní fibrom, svalově-aponeurotická fibromatóza.

Desmoid (agresivní fibromatóza) je nádor pojivové tkáně, který se vyvíjí ze šlach a fasciálně-aponeurotických struktur.

Formálně se desmoid nepovažuje za maligní nádor. Jak je známo, klinickými kritérii pro malignitu nádoru jsou infiltrativní růst a metastázování. Desmoid nemetastázuje, ale má schopnost lokálního agresivního infiltrativního růstu s destrukcí bazálních membrán a fasciálních pochev - to je jeho společná vlastnost se maligními nádory. Zároveň potenciál invazivního růstu desmoidu výrazně převyšuje potenciál mnoha skutečně maligních nádorů. Právě výrazná schopnost invaze do okolních tkání předurčuje vysokou frekvenci lokálních relapsů tohoto nádoru po radikálních operacích. Takový komplex biologických vlastností určuje postavení desmoidu na hranici benigity a malignity a zavádí tento nádor do sféry zájmu dětského onkologa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Vzhledem k jeho vzácnosti není frekvence výskytu desmoidu stanovena. Tento novotvar se vyskytuje u pacientů od novorozeneckého období až do stáří. Mezi pacienty převažují muži.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Histologická struktura a etiopatogeneze

Zdrojem růstu nádoru u desmoidu je fibrocyt. V jeho nádorové transformaci do desmoidní buňky hraje klíčovou roli nadměrná tvorba proteinu B-kateninu. Jeho zvýšený obsah je zaznamenán u všech pacientů. Tento protein je regulátorem proliferativní aktivity fibrocytů. Zvýšení množství B-kateninu může mít dvě nesouvisející příčiny.

• Jednou z nich je somatická mutace genu APC (gen adenomatózní polypózy coli). Jednou z funkcí tohoto genu je regulace intracelulárního obsahu B-kateninu. Klinicky se somatická mutace genu APC projevuje jako Gardnerův syndrom - familiární polypóza tlustého střeva, která má frekvenci 1:7000. Penetrance genu APC je 90 %. Gardnerův syndrom je obligátní prekancerózou tlustého střeva. U 15 % dospělých s diagnózou agresivní fibromatózy je detekována somatická mutace genu APC, lokalizovaná na 5q22-q23. Kromě toho jsou pacienti s Gardnerovým syndromem typičtí mnohočetnými osteomy obličejových kostí (frontální, ethmoideální, zygomatická, horní a dolní čelisti), stejně jako epidermoidní cysty a fibromy kůže.
• Spouštěcím bodem alternativního mechanismu transformace nádorových fibrocytů je zvýšená exprese genu c-sic a s ní spojená hyperprodukce PDGF (růstový faktor odvozený z krevních destiček). Bylo zjištěno, že zvýšené hladiny PDGF vedou ke zvýšení hladin B-kateninu. Zjištěný pokles exprese RM antionkogenu v nádorových buňkách je také důležitý pro pochopení biologie desmoidu. Velmi zajímavá je indikace přítomnosti estrogenových receptorů v buňkách agresivní fibromatózy. Jsou popsány případy manifestace desmoidu během těhotenství a jeho regrese na pozadí menopauzy, stejně jako vývoj novotvarů v experimentech na myších v místech injekcí estrogenu s jeho následným reverzním vývojem po ukončení injekcí.

U některých pacientů se desmoid vyvíjí v místech intramuskulárních injekcí, poranění a chirurgických operací.

Příznaky desmoidu

Desmoid se může vyvinout ve všech oblastech těla, kde je přítomna pojivová tkáň. Pokud jsou lokalizovány v končetinách, vznikají nádory výhradně na flexorových ploškách (přední plochy ramene a předloktí, zadní plochy holeně, stehna, hýžďové oblasti). Zdrojem růstu nádoru je vždy tkáň umístěná hluboko vzhledem k povrchové fascii. Tento důležitý rys desmoidu slouží také jako diferenciálně-diagnostický znak, který umožňuje odlišit tento nádor od jiných onemocnění, jako je palmární fibromatóza (Dupuytrenova kontraktura). Rychlost růstu nádoru je obvykle pomalá, zatímco relaps desmoidu obvykle dosahuje velikosti odstraněného nádoru nebo ji překračuje během několika měsíců. Byly zaznamenány případy multifokálního růstu nádoru. V tomto případě jsou izolovaná ložiska nádoru obvykle detekována ve stejné končetině nebo anatomické oblasti. Frekvence multifokálních nádorů dosahuje 10 %. Desmoid hýžďové oblasti a stehna může být doprovázen podobným nádorem v pánevní dutině.

Klinicky se desmoid jeví jako hustý, nenahraditelný nebo mírně dislokovatelný nádor umístěný v tloušťce svalů nebo úzce spojený se svalovou hmotou. V klinickém obraze jsou určujícími faktory přítomnost neoplazmatické masy, bolest a symptomy spojené s lokalizací nádoru. Vzhledem k schopnosti agresivní fibromatózy k lokální invazi mohou být lokální symptomy spojeny nejen s kompresí orgánů dané anatomické oblasti, ale také s prorůstáním nádoru do nich. Rozdíl v klinice mezi pojmy „abdominální desmoid“ (představuje 5 % případů) a „extraabdominální desmoid“ nemá morfologický základ. Takový rozdíl je způsoben především zvláštnostmi klinického obrazu tohoto nádoru s jeho abdominální lokalizací (rozvoj střevní obstrukce), složitostí chirurgické léčby v případě invaze nádoru do břišních orgánů a také horšími výsledky léčby.

Diagnóza desmoidu

Diagnostika agresivní fibromatózy je zaměřena na posouzení lokálního stavu nádoru, stanovení hormonálního pozadí a zaznamenání účinku léčby. Stanovení hranic nádoru a jeho vztahu s cévami je důležitým úkolem pro plánování následné operace a je obtížné kvůli agresivnímu lokálnímu infiltrativnímu růstu. K tomuto účelu by se mělo použít ultrazvukové vyšetření, Dopplerovské duplexní angioskenování a magnetická rezonance (MRI). Pokud je detekován jediný útvar, je nutné vyloučit přítomnost dalších nádorů ve stejné anatomické oblasti nebo končetině. V případě desmoidu měkkých tkání stehna a hýždí je nutné provést ultrazvuk pánve, aby se vyloučil růst nádoru přes velký sedací otvor a přítomnost složky nádoru v pánvi. Rentgenové vyšetření postižené oblasti umožňuje identifikovat sekundární kostní změny v důsledku komprese kosti nádorem.

MRI lze nejspolehlivěji použít k určení hranic desmoidu (v 70-80 % případů). Vysoký informační obsah MRI také umožňuje detekci dalších izolovaných nádorových ložisek ve studované anatomické oblasti v případě multicentrické agresivní fibromatózy (diagnostické možnosti ultrazvuku a CT jsou v tomto ohledu mnohem slabší). Provedení MRI po operaci umožňuje vyhodnotit její výsledky ve srovnání s předoperačním MRI obrazem. Je však třeba vzít v úvahu, že v časném pooperačním období může MRI ztížit odlišení relapsu novotvaru od pooperačního jizevnatého procesu.

Možnost spojení desmoidní tumoru s genem pro rakovinu tlustého střeva vyžaduje provedení kolonoskopie a denoskopie gastroezofageálního traktu u všech pacientů starších 10 let s desmoidní tumorem, aby se vyloučily polypy gastrointestinálního traktu. Hormonální pozadí se hodnotí pomocí studie dynamiky sérového estradiolu a pohlavně závislého globulinu (SHBG).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Povinné diagnostické testy

• Kompletní fyzikální vyšetření s posouzením místního stavu
• Klinický krevní test
• Klinická analýza moči
• Biochemie krve (elektrolyty, celková bílkovina, jaterní testy, kreatinin, močovina, laktáthydrogénazáza, alkalická fosfatáza, metabolismus fosforu a vápníku)
• Coulogram
• Ultrazvuk retroperitoneálního prostoru
• Rentgen postižené oblasti
• MRI postižené oblasti
• Ultrazvukové barevné duplexní skenování postižené oblasti
• Sérový estradiol
• SHBQ (pohlavně podmíněný globulin) v krevním séru
• FEGDS a OZH u pacientů starších 10 let
• EKG
• Angiografie
• Rentgen kostí v postižené oblasti
• Při lokalizaci v oblasti přední břišní stěny a pánve:
  • vylučovací urografie;
  • cystografie

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Léčba desmoidem

Léčba desmoidu pouze chirurgickou metodou se ukázala jako neúčinná: u 75 % operovaných pacientů došlo k opakovaným lokálním relapsům novotvaru. Riziko relapsu nezávisí na pohlaví, lokalizaci a počtu předchozích chirurgických zákroků a je spojeno s agresivním infiltrativním růstem desmoidu. V současné době je omezení léčby desmoidu pouze chirurgickou operací považováno za chybu.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Konzervativní léčba

U dospělých pacientů byly dosaženy povzbudivé výsledky při radioterapii desmoidu (distanční y-terapie v dávce 60 Gy nebo více) a je možné dosáhnout stabilizace a dokonce regrese novotvaru. Pokusy o radioterapii u dětí se ukázaly jako neúspěšné kvůli riziku deformace skeletu v důsledku předčasného uzavření zón růstu kostí v ozařovaných oblastech.

V současné době je za nejslibnější metodu léčby desmoidu u dětí považována kombinace radikální operace s dlouhodobou (až 1,5-2 roky nebo déle) terapií cytostatiky (nízké dávky methotrexátu a vinblastinu) a antiestrogenními léky (tamoxifen). Léčba léky se provádí před a po operaci.

• Cílem předoperační léčby je izolovat novotvar od okolních tkání, zhutnit ho a zmenšit jeho velikost nebo ho stabilizovat.
• Cílem pooperační terapie je zabránit opakovanému růstu desmoidu z mikroskopických zbytků v lůžku odstraněného nádoru.

Při diagnostice relapsu desmoidu u pacientů, kteří dříve nepodstoupili konzervativní terapii, by měla léčba, i když se nádor jeví jako resektabilní, začít chemohormonální terapií.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Chirurgická léčba

Nezbytným požadavkem pro chirurgickou léčbu desmoidu je radikální charakter operace. Pokud je desmoid lokalizován v měkkých tkáních končetin, operace odstraňující orgány (amputace a disartikulace) téměř vylučují možnost lokální recidivy. V klinické praxi se však operace odstraňující orgány provádějí pouze při absenci přísných kontraindikací pro operace zachovávající orgány (vrůstání hlavních cév a nervů, vrůstání do kloubu, obrovský demoid, kruhové postižení končetiny). Chirurgická léčba zachovávající orgány spočívá v excizi všech uzlin novotvaru ve zdravých tkáních. Při lokalizaci desmoidu v měkkých tkáních stehna a hýžďové oblasti je vážným problémem sedací nerv, který může být částečně nebo úplně postižen desmoidem; odstranění novotvaru je spojeno s rizikem pooperační monoparézy končetiny a možnou neradikálností v důsledku nemožnosti úplného uvolnění sedacího nervu z nádoru bez jeho přeříznutí. Podobné problémy s nervovými kmeny se vyskytují i u desmoidu v horní končetině.

Vzhledem k významnému objemu nádorových uzlin, přítomnosti výrazného jizevnatého procesu a nedostatku intaktních lokálních tkání po četných opakovaných operacích, často prováděných u pacientů s desmoidním nádorem v důsledku opakovaných relapsů, představuje plastická chirurgie defektů vzniklých po excizi novotvaru zpravidla významný problém. Tento problém je obzvláště obtížný, pokud je desmoid lokalizován v oblasti hrudníku a břicha. V těchto případech lze k uzavření defektů doporučit použití syntetických plastových materiálů (například polypropylenové síťoviny).

Jaká je prognóza desmoidu?

Při kombinované léčbě, zahrnující dlouhodobou chemo-hormonální terapii a radikální chirurgický zákrok, je u 85–90 % pacientů pozorován průběh bez relapsu. Nádory lokalizované v tkáních chodidla a zadní strany nohy podléhají častějším relapsem. Nejvyšší frekvence relapsů je zaznamenána do 3 let po radikální operaci. Vzhledem k nedostatečné schopnosti desmoidu metastázovat dochází k úmrtí některých pacientů u novotvarů rezistentních na konzervativní terapii v případě jejich progrese s kompresí nebo invazí životně důležitých orgánů – zejména s lokalizacemi v oblasti hlavy a krku, hrudníku a s břišní lokalizací nádoru.