Deformující artróza ramenního kloubu

[2], [ 2]

Epidemiologie

Problémy s kloubní chrupavkou se vyskytují u mnoha lidí. Obecně je výskyt deformující osteoartrózy asi 7 %, ale koreluje s věkem a dosahuje extrémně vysoké míry u pacientů ve věku nad 45–50 let (asi 14 % a více).

Prevalence onemocnění se v závislosti na regionu bydliště pohybuje od 700-6500 případů na sto tisíc obyvatel. Podle jiných údajů má asi 30 % lidí ve věku 25 až 70 let rentgenové známky osteoartrózy alespoň v jedné lokalitě. Nejčastěji jsou diagnostikovány klouby rukou a nohou, méně často gonartróza a koxartróza a ještě vzácněji deformující artróza ramenního kloubu.

Je zaznamenáno, že onemocnění častěji postihuje ženy, což je spojeno s častými hormonálními změnami v ženském těle.

V dětství je problém spíše dědičný.

Deformující artróza ramenního kloubu je převážně sekundární patologie, která začíná po vážných úrazech, zlomeninách kloubů, chronických onemocněních včetně systémových onemocnění (revmatoidní artritida, diabetes, osteoporóza atd.).

Rizika osteoartrózy jsou zvláště vysoká u sportovců a některých profesí, jako jsou:

• vzpěrači;
• tenisté;
• boxerky;
• házenkáři;
• plavci;
• horníci;
• stavitelé;
• stěhováci atd.

Příčiny artróza ramenního kloubu

Primární může být deformující artróza ramenního kloubu, u které není vždy možné zjistit přesnou příčinu patologie. V mnoha případech existuje souvislost se změnami souvisejícími s věkem, dědičnou predispozicí, nadváhou, nedostatečnou nebo nadměrnou fyzickou zátěží ramenního kloubu. Taková primární patologie je náchylná k postupné, ale trvalé progresi. [3]

Sekundární artróza vzniká v důsledku jiných onemocnění nebo traumatických poranění, která se mohou objevit téměř v každém věku, dokonce i v dětství. Za hlavní příčiny sekundární deformující osteoartrózy jsou považovány:

• Akutní traumatická poranění (zlomeniny kloubů, kontuze, subluxace nebo luxace;
• Pravidelné trauma, včetně opakovaných sportovních mikroúrazů;
• vrozená dysplazie;
• dříve posttrofická destrukce ramenního kloubu (Perthesova choroba), osteochondropatie;
• metabolické poruchy, hypodynamie, obezita, purinové patologie (dna atd.);
• endokrinní patologie (diabetes, hormonální poruchy);
• zánětlivá onemocnění (revmatoidní artritida, kloubní psoriáza atd.);
• zhoršený krevní oběh v ramenním kloubu a horní končetině.

Rizikové faktory

• Těžká práce spojená s nošením a zvedáním těžkých předmětů, břemen.
• Profesionální sporty, zejména ty, které zahrnují nadměrné nebo pravidelné namáhání ramenního kloubu.
• Nadměrná tělesná hmotnost.
• Úrazy, mikrotraumata ramenního kloubu.
• Zakřivení páteře, vertebrální osteochondróza krční nebo hrudní páteře.
• Sklon k alergickým reakcím.
• Přítomnost ložisek chronické infekce.
• Ženské pohlaví (endokrinní faktor).
• Dědičná predispozice. [4]

Patogeneze

Ramenní kloub je pohyblivý kloub, jehož povrchy jsou pokryty hladkou chrupavkovou tkání. Zvenčí je kloub uzavřen v pouzdru, které drží pohromadě vazivový aparát. Uvnitř je kapsulární burza naplněna synoviální tekutinou. Složitost provedení je dána potřebou dlouhodobé a stabilní operace ramene i na pozadí pravidelné výrazné zátěže horní končetiny.

Patologický mechanismus intraartikulárních poruch u pacientů s deformující artrózou ramenního kloubu začíná poškozením chrupavkových struktur – chondrocytů. Normálně produkují kolagen a proteoglykany. V důsledku jakéhokoli patologického procesu nebo traumatického poranění je tato produkce narušena: vzniká defektní kolagen a nekompletní proteoglykany, které se nemohou udržet ve vrstvě matrix a přecházejí do kloubní tekutiny.

„Nesprávné“ proteoglykany nedokážou udržet vlhkost a kolagen začne nadbytkem této vlhkosti bobtnat a přesycení se rozpadne na samostatná vlákna. Nitrokloubní tekutina se zakalí a samotná chrupavka zmatní a zhrubne. V důsledku neustálého tření se rychle ztenčuje, zvyšuje se zatížení kloubu a kostěné plochy ztlušťují. Vyskytují se kostěné okrajové výrůstky, které přispívají ke zvýšené bolesti a omezení pohyblivosti.

Funkce ramenního kloubu se postupně zhoršuje, což se zhoršuje nástupem zánětlivého a autoimunitního procesu. Bursa se zahušťuje, příslušná svalovina atrofuje. Při absenci adekvátní terapie může dojít k invaliditě pacienta a rameno zcela ztratí pohyblivost - kloubní mezera se spojí. [5]

Symptomy artróza ramenního kloubu

Základními projevy deformující artrózy ramenního kloubu jsou bolest, zakřivení a funkční porucha kloubu. Primární artróza je charakterizována pomalejším průběhem a dynamika sekundární patologie závisí na základní příčině - traumatickém nebo jiném poranění.

První známky počínajícího problému nejsou zachyceny okamžitě: neprojevuje se počáteční patologické stadium, ani distorze kloubu, ani zhoršená funkce. Syndrom bolesti je mechanický, s vazbou na intenzivní činnost ramenního kloubu. V klidu nepohodlí rychle přejde. Ráno nebo po delším odpočinku se může objevit začínající bolest, která také rychle mizí.

Jasná symptomatologie se objevuje o něco později - po několika měsících nebo dokonce letech. Pacient začíná pociťovat déletrvající bolest po námaze, někdy i v noci (v klidu). Ve chvílích pohybu se často ozývá typické „cvakání“, které naznačuje výskyt nepravidelností na kloubních plochách.

V průběhu času se bolest stává konstantní, se vzácnými obdobími úlevy. Ramenní kloub mění svůj tvar, funkce trpí: pacient se začíná "starat" o paži, vyhýbat se zátěži, což výrazně ovlivňuje schopnost pracovat.

Optimální je, když se pacient obrátí na lékaře, jakmile se objeví první podezřelé příznaky. Takové projevy vyžadují okamžitou a povinnou návštěvu specialisty:

• přetrvávající bolest, noční bolest v ramenním kloubu nebo postižení jiných kloubů;
• Vzhled otoku a zarudnutí v oblasti ramen, zvýšení jeho objemu;
• vzhled "cvaknutí", ostrá bolest, potíže s extenzí a flexí, zvedání končetiny a její tažení do strany.

Deformující artróza ramenního kloubu je patologie s vysokou pravděpodobností vzniku vážných následků, proto je důležité vyhledat lékařskou pomoc včas. [6]

Etapy

Rozlišují se tři stupně patologie:

• Deformující artróza ramenního kloubu I. stupně je často asymptomatická, případně se projeví malou zátěžovou bolestí. Rentgenové snímky nevykazují žádné změny nebo mírné zúžení kloubní mezery na pozadí počátečních příznaků osteosklerózy. Pacienti si stěžují na mírné omezení motorické amplitudy.
• Deformující artróza ramenního kloubu 2. stupně má progresivní průběh, doprovázený výskytem častých bolestivých bolestí, „cvakání“. Rentgenové snímky ukazují 2-3x zmenšení kloubní mezery, přítomnost okrajových kostních výrůstků, jasné známky osteosklerózy.
• Deformující artróza 3. stupně je charakterizována neustálou bolestí (i v klidu), výskytem samostatných kostních segmentů ("kloubní myši"). Radiograficky je patrné silné zúžení kloubní štěrbiny až její úplná absence, výrazný růst osteofytů, zakřivení ramenního kloubu. Existují jasné známky osteosklerózy, cystických dutin a sekvestrací. Při vyšetření pacienta upoutává pozornost vynucená poloha končetiny, ankylóza.

Komplikace a důsledky

Pokud se po dlouhou dobu nekonzultujete s lékařem, neléčíte se a ignorujete problém, zvyšuje se riziko komplikací:

• zvýšení bolestivého syndromu nejen v okamžicích zatížení ramenního kloubu, ale také v klidu;
• trvalého zakřivení ramene;
• ztráta funkce postižené paže, problémy s extenzí, flexí, extenzí, elevací paže až po úplnou ankylózu;
• zhoršení pracovní schopnosti.

Zhoršení bolesti je nejčastěji způsobeno recidivou zánětlivé reakce – synovitidy. Synoviální membrána je postižena, výpotek se hromadí v kloubní dutině, pouzdro otéká. Symptomatologie se prudce zhoršuje. K potvrzení intraartikulární synovitidy lékař provede punkci s dalším vyšetřením výpotku.

Pokud se rozvine ankylóza - nehybnost ramenního kloubu v důsledku srůstu kloubních ploch kostí - dochází k invaliditě.

Diagnostika artróza ramenního kloubu

Diagnostický proces začíná průzkumem a vyšetřením pacienta: lékař poslouchá stížnosti, popisy hlavních příznaků, získává informace o období začátku prvních příznaků poruchy.

Při vizuálním vyšetření může lékař zjistit otok, otok, zarudnutí ramenního kloubu, jeho zakřivení. Dále posoudí motorické schopnosti: například požádá pacienta, aby vzal postiženou paži na stranu, zvedl ji a spojil obě ruce za zády. Je vysoká pravděpodobnost, že právě v této fázi může lékař mít podezření na deformující artrózu ramenního kloubu.

Krevní testy nejčastěji nemají žádné odchylky v ukazatelích, někdy jsou zjištěny známky zánětu: zvýšený počet leukocytů, zrychlený COE. [7]

Instrumentální diagnostika zahrnuje tři hlavní typy vyšetření:

• rentgenové snímky;
• CT vyšetření;
• MRI.

Často postačí pouze jedna z navrhovaných metod.

Pro terapeutické a diagnostické účely je předepsána artroskopie - endoskopická diagnostika pomocí flexibilní sondy. Lékař může vyšetřit dutinu ramenního kloubu, odebrat biomateriál (synoviální tekutinu) k analýze, provést minimálně invazivní operaci (například odstranit "kloubní myš"). [8]

Diferenciální diagnostika

U profesionálně způsobené deformující osteoartrózy odběr anamnézy odhalí přítomnost významných pracovních zkušeností v podmínkách přetížení ramenního kloubu. Onemocnění se rozvíjí převážně pozvolna, vyznačuje se chronickým a stále narůstajícím průběhem.

Deformující artróza, která profesně nesouvisí, je nejčastěji spojována s celkovou systémovou patologií – například metabolickými, endokrinními, vrozenými či získanými poruchami pohybového aparátu.

Ve všech případech diagnózy je nutné vyloučit sekundární poškození kloubu, tedy zjistit skutečnou základní příčinu patologie, která nesouvisí s pracovními podmínkami. Nemoci jako Perthesova choroba, kloubní hypermobilita, ochronóza, hemochromatóza, Wilsonova choroba atd. je třeba odlišit. Je důležité provést diagnostická opatření zaměřená na vyloučení endokrinopatií: hyperparatyreóza, hypotyreóza, diabetes, akromegalie.

Léčba artróza ramenního kloubu

Léčebný režim deformující artrózy ramenního kloubu se obvykle skládá ze souboru opatření:

• nemedikamentózní (normalizace hmotnosti, fyzické odlehčení ramene, fyzikální terapie, fyzioterapie, lázeňská léčba, ortopedická korekce);
• léky (analgetika a myorelaxancia, glukokortikosteroidy, strukturní modifikátory atd.);
• chirurgické protetiky.

Nejběžnější léky předepisované pacientům s deformující se osteoartrózou ramenního kloubu:

• acetaminofen (Paracetamol);
• opioidní analgetika;
• lokální a systémová nesteroidní protizánětlivá léčiva;
• koxiby;
• Glukosamin chondroitin;
• diacerein;
• intraartikulární injekce kortikosteroidů, kyseliny hyaluronové;
• multivitaminové, vitamínové a minerální komplexní přípravky;
• bylinné přípravky.

Analgetika jsou klíčovými symptomatickými léky, protože bolestivý syndrom je hlavním klinickým obrazem deformující osteoartrózy ramenního kloubu. Analgetiky volby jsou nejčastěji nesteroidní antirevmatika, paracetamol nebo narkotika (Tramadol). Dávka Paracetamolu musí být pro dosažení potřebného účinku poměrně vysoká, proto řada odborníků více důvěřuje nesteroidním antiflogistikům. Lékaři tak dávají přednost nízkým dávkám kyseliny acetylsalicylové, ibuprofenu nebo ketoprofenu, nimesulidu nebo meloxikamu, dále celekoxibu a lykofelonu. [9]Chondroblastické léky, které se používají v nízkých dávkách, se zvláště doporučují:

• přípravky kyseliny propionové (Ibuprofen 1200-1800 mg denně, Ketoprofen 100 mg denně, Dexketoprofen 75 mg denně);
• přípravky kyseliny aryloctové (Diclofenac 50-100 mg denně, Aceklofenak 100-200 mg denně, Ketorolac 30-60 mg denně);
• selektivní inhibitory COX-2 (celecoxib 100-200 mg denně, nimesulid 200 mg denně, Meloxicam 7,5-15 mg denně).

Léky jako Indometacin a Methindol se nedoporučují kvůli jejich nepříznivým účinkům na tkáň chrupavky.

Nejčastější nežádoucí účinky výše uvedených léků (NSAID):

Trávicí orgány: gastropatie, enteropatie, hepatopatie, funkční dyspepsie.

Kardiovaskulární systém: hypertenze, zhoršení chronického srdečního selhání, periferní edém.

Ledviny: rozvoj intersticiální nefritidy, snížená glomerulární filtrace.

Krevní obraz: porucha agregace krevních destiček, riziko krvácení.

Respirační systém: rozvoj bronchiálního astmatu vyvolaného aspirinem.

Kostní a kloubní systém: zhoršení osteoporózy.

Nervový systém: porucha funkce centrálního nervového systému, poruchy paměti a koncentrace, nespavost, depresivní stavy.

Při akutní bolesti ramene se používají rychle působící látky, jako je Dexketoprofen (Dexalgin), Ketorolac, Diclofenac, Meloxicam (Movalis).

Jako doplněk se používají zevní lékové formy - zejména masti nebo gely na potírání, aplikace aplikátorem, fonoforéza. Obzvláště časté jsou přípravky s diklofenakem (1% Diclovit), ketoprofenem (2,5% Fastum gel), brufenem (1% Dolgit krém, 10% Ibuprofen gel). Kterýkoli z vybraných zevních přípravků se aplikuje na postižené rameno 4 až 6krát denně, pruh asi 5-6 cm, poté se dobře vtírá masážními pohyby.

Přítomnost synovitidy je indikací k intraartikulární aplikaci glukokortikoidů, jako je methylprednisolon acetát, hydrokortison, triamcinolon acetonid, dipropionát, betamethason fosfát. Hormonální látky se podávají po odsátí kloubní tekutiny, což umožňuje potlačit zánětlivou reakci a zabránit recidivě synovitidy. Kortikosteroid se kombinuje s lokálním anestetikem (Novocaine, Lidocaine) nebo isotonickým roztokem chloridu sodného. Injekční kurz zahrnuje jednu až tři injekce s intervalem mezi nimi 4-5 dnů. Opakovaný kurz je povolen nejdříve za 3 měsíce. [10]

Fyzioterapeutická léčba

Při deformující artróze ramenního kloubu aktivně využívají metody fyzioterapie - zejména magnetoterapie, terapie rázovou vlnou, ultrafonoforéza s léky, léčba bahnem, masáže a další manuální procedury.

Magnetoterapie je oblíbená pro svůj protizánětlivý a analgetický účinek, který se projevuje již po prvních procedurách. Po dokončení léčebného kurzu dochází k výraznému zlepšení krevního oběhu, snížení bolestivého syndromu, inhibici procesů destrukce chrupavky, zlepšení trofismu ramenního kloubu.

Ultrafonoforéza zahrnuje zavedení určitých léků pomocí ultrazvukových vibrací. Po sezení se zvyšuje propustnost kůže a krevních cév, což podporuje pronikání léku do tkání.

Léčba rázovou vlnou spočívá v akustickém dopadu, zajišťujícím zlepšení krevního oběhu v oblasti ramene, snížení bolesti, zvýšení amplitudy pohybu v ramenním kloubu.

Léčebná bahna a koupele se využívají především jako součást lázeňské léčby, v kombinaci s dalšími procedurami jako jsou masáže, LFK, kinezioterapie. [11]

Léčba bylinami

Díky přírodním bylinným prostředkům lidového léčitelství je často možné úspěšně doplnit hlavní léčbu a dosáhnout trvalého zlepšení stavu. Zvláště účinné je použití bylin v raných fázích vývoje deformující artrózy ramenního kloubu.

Můžete použít kterýkoli z navrhovaných receptů:

• Vezměte ve stejných částech měsíček, mladinu, černý bez, jalovec, kopřivu, přesličku, břízu a listy vrby. Suroviny jsou dobře vysušené a rozdrcené, smíchané. Nalijte 2 polévkové lžíce. z kolekce 1 litr vroucí vody, dušené v termosce, udržované po dobu 8-9 hodin. Poté nálev sceďte a pijte 100 ml až pětkrát denně po dobu 8-12 týdnů.
• Sbírejte ve stejném množství listy brusinek, bogulnik, meloun, poupata topolu, lněná semena, třezalku, list kopřivy a mátu, posloupnost. Rostliny jsou rozdrceny a důkladně promíchány. Nalijte 1 litr vroucí vody do termosky 2 polévkové lžíce. litrů směsi, uchovávat přes noc, ráno přefiltrovat a užívat 100-150 ml až pětkrát denně. Doba trvání léčebného kurzu - až tři měsíce.
• Připravte ekvivalentní směs na bázi oddenku aira a calganum, plodů hlohu, stejně jako tymiánu, třezalky, máty, fialky, pupenů borovice, eukalyptu. Rostliny jsou rozdrceny, smíchány v množství 2 polévkové lžíce. nalijte vroucí vodu a trvejte 10 hodin. Filtrujte, pijte 150 ml čtyřikrát denně po dobu nejméně 2 měsíců.
• Připravte si mast na bázi barvy třezalky a třezalky, chmelové šištice. Vezměte 2 polévkové lžíce. z každé drcené rostliny (rozdrcené na prášek), smíchané s 50 g měkkého másla nebo tuku, dobře prohnětené. Výsledná hmota se nanese na kousek gázy, přiloží se na postižený ramenní kloub, přikryje se celofánem a zafixuje se teplý šátek nebo šátek. Vydržte asi hodinu a půl. Postupy se opakují denně až do trvalého zlepšení stavu.
• Vezměte 2 polévkové lžíce. jehličí, zalijeme 150 ml vody, přivedeme k varu a na mírném ohni vaříme asi půl hodiny. Přefiltrujte, v odvaru namočte kousek gázy nebo bavlněné látky, přiložte na bolavé rameno. Přes fix celofán a teplý šátek. Odstraňte po 1-1,5 hodině. Opakujte denně.

Pokud taková léčba nevede ke zlepšení pohody, nebo se naopak pacient zhorší, je nutné urychleně přestat užívat bylinky a poradit se s lékařem. Deformující se osteoartróza se neléčí sama.

Chirurgická léčba

Pokud je konzervativní léčba neúčinná, přistupuje se k operačním technikám – tento přístup má největší význam u pacientů do 45 let, případně u pacientů s iniciálními degenerativními změnami ramenního kloubu.

Rozsah operace by měl odpovídat klinickým projevům nebo stupni omezení funkce kloubu. V závislosti na indikaci lze provést artroskopii, uvolnění kapsuly, korekční osteotomii nebo interpoziční artroplastiku.

Artroskopie s kapsulárním uvolněním se používá nejčastěji a prokazuje efekt u pacientů do 55 let, se středně těžkým syndromem bolesti a omezenou pasivní motorikou. Během zákroku chirurg eliminuje osteofyty a "kloubní myši", stejně jako nestabilní segmenty chrupavky. Při zánětu v synoviální membráně se provádí synovektomie, při ztluštění kloubní burzy se provádí kapsulární uvolnění.

Artrodézní fixace paží se provádí u pacientů mladších 45 let nebo v případech, kdy jsou kontraindikace plné kloubní protézy. Tato operace přispívá k odstranění bolesti, protože hlavice humeru je fixována ke glenoidu a odzbrojuje bolestivé motorické rozhraní.

Artroplastika ramene je indikována u pacientů s těžkou osteoartrózou:

• při silné bolesti, ztrátě funkce končetiny a neúčinnosti konzervativních metod;
• v terminálním stadiu lézí rotátorové manžety ramenního kloubu;
• s nekrózou;
• za dříve neúspěšnou operaci šetřící klouby.

Hlavní kontraindikace endoprotetiky:

• infekční proces v aktivní fázi nebo nedávné akutní infekční onemocnění;
• brachiální neuropatie;
• absolutní paralýza svalů deltového svalu nebo rotátorové manžety;
• těžká somatická onemocnění;
• Nestabilita kloubu, kterou nelze napravit.

Uzdravení pacienta po operaci začíná motorickým vývojem. Během prvního měsíce a půl se provádějí protahovací cvičení pro zlepšení ohebnosti kloubů. Poté je zařazena gymnastika na posílení ramenního svalstva. Obvyklá každodenní praxe je možná po 3-4 měsících. Úplné zotavení trvá 1 až 2 roky. [12]

Prevence

Rozvoji deformující artrózy ramenního kloubu můžete zabránit, pokud budete důsledně dodržovat následující doporučení:

• pravidelně cvičit, vyhýbat se zraněním a přetěžování;
• kontrolovat tělesnou hmotnost udržováním v normálních mezích;
• vyvarujte se náhlých "trhání" a pohybů rukou, nezačínejte fyzickou aktivitu bez předchozí přípravy ("zahřívání");
• rovnoměrně rozložte zátěž na horní končetiny a ramenní pletenec (zejména při zvedání a přenášení těžkých předmětů;
• vyhnout se hypotermii.

Pro zlepšení krevního oběhu v oblasti artikulace se doporučuje posilování svalů a rozvoj ramenního pletence. Užitečná je také masáž ramen a měla by být svěřena profesionálovi. Masáž začíná hlazením, poté použijte hnětení, poklepávání, vibrace. Procedura je ukončena také hlazením. Pohyby by měly být co nejjemnější, aby nedošlo k poškození ramenního kloubu.

Předpověď

Deformující artróza ramenního kloubu je komplexní patologie, ale s včasnou lékařskou péčí lze prognózu považovat za příznivou.

Specialisté důrazně doporučují kontaktovat lékaře při prvním zjištění patologických příznaků. Odložení léčby na později znamená zkomplikování léčebného procesu a zhoršení prognózy.

Optimální je kontaktovat kvalifikované terapeuty a ortopedy, kteří mají zkušenosti s léčbou takových onemocnění. Lékař stanoví nejúčinnější individuální terapeutický režim, který pomůže překonat deformující se osteoatrózu ramenního kloubu a zabrání dalším recidivám.