Deformující osteoartróza ramenního kloubu

Deformující osteoartróza ramenního kloubu je často diagnostikována u pacientů s metabolicko-dystrofickými poruchami doprovázenými destrukcí chrupavky, nadměrným růstem kostí a zakřivením ramene. Pravidelné mechanické poškození tkání kloubu způsobuje rozvoj recidivujícího zánětlivého procesu - synovitidy, která zhoršuje klinický průběh onemocnění.

Tato patologie se někdy nazývá osteoartróza nebo jednoduše deformující artróza. Dříve bylo toto onemocnění považováno za onemocnění související s věkem, ale dnes existují případy jeho vývoje u dětí. [ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Problémy s kloubní chrupavkou se vyskytují u mnoha lidí. Obecně je výskyt deformující osteoartrózy asi 7 %, ale koreluje s věkem a dosahuje extrémně vysokých hodnot u pacientů nad 45–50 let (asi 14 % a více).

Prevalence onemocnění se v závislosti na regionu bydliště pohybuje v rozmezí 700–6500 případů na sto tisíc obyvatel. Podle jiných údajů má přibližně 30 % lidí ve věku 25 až 70 let rentgenové známky osteoartrózy alespoň na jednom místě. Nejčastěji diagnostikovanými klouby jsou ruce a nohy, méně často gonartróza a koxartróza a ještě vzácněji deformující osteoartróza ramenního kloubu.

Je zřejmé, že onemocnění častěji postihuje ženy, což je spojeno s častými hormonálními změnami v ženském těle.

V dětství je problém spíše dědičného charakteru.

Deformující osteoartróza ramenního kloubu je převážně sekundární patologií, která začíná po závažných úrazech, zlomeninách kloubů, chronických onemocněních, včetně systémových onemocnění (revmatoidní artritida, diabetes, osteoporóza atd.).

Rizika osteoartrózy jsou obzvláště vysoká u sportovců a některých profesí, jako například:

• Vzpěrači;
• Tenisté;
• Boxeři;
• Házenkáři;
• Plavci;
• Horníci;
• Stavitelé;
• Stěhováci atd.

Příčiny osteoartróza ramenního kloubu

Deformující osteoartróza ramenního kloubu může být primární, u které není vždy možné zjistit přesnou příčinu patologie. V mnoha případech existuje souvislost se změnami souvisejícími s věkem, dědičnou predispozicí, nadváhou, nedostatečnou nebo nadměrnou fyzickou zátěží ramenního kloubu. Taková primární patologie má sklon k postupné, ale stabilní progresi. [ 3 ]

Sekundární osteoartróza vzniká v důsledku jiných onemocnění nebo traumatických poranění, ke kterým může dojít téměř v jakémkoli věku, dokonce i v dětství. Za hlavní příčiny sekundární deformující osteoartrózy se považují:

• Akutní traumatická poranění (zlomeniny kloubů, zhmožděniny, subluxace nebo vykloubení);
• Pravidelná traumata, včetně opakovaných sportovních mikroúrazů;
• Vrozená dysplazie;
• Dříve posttrofická destrukce ramenního kloubu (Perthesova choroba), osteochondropatie;
• Metabolické poruchy, hypodynamie, obezita, purinové patologie (dna atd.);
• Endokrinní patologie (diabetes, hormonální poruchy);
• Zánětlivá onemocnění (revmatoidní artritida, lupénka kloubů atd.);
• Zhoršený krevní oběh v ramenním kloubu a horní končetině.

Rizikové faktory

• Těžká práce spojená s nošením a zvedáním těžkých předmětů, břemen.
• Profesionální sporty, zejména ty, které zahrnují nadměrné nebo pravidelné zatěžování ramenního kloubu.
• Nadměrná tělesná hmotnost.
• Zranění, mikrotraumata ramenního kloubu.
• Zakřivení páteře, vertebrální osteochondróza krční nebo hrudní páteře.
• Tendence k alergickým reakcím.
• Přítomnost ložisek chronické infekce.
• Ženské pohlaví (endokrinní faktor).
• Dědičná predispozice. [ 4 ]

Patogeneze

Ramenní kloub je pohyblivý kloub, jehož povrchy jsou pokryty hladkou chrupavčitou tkání. Zvenku je kloub uzavřen v pouzdře, které je drženo pohromadě vazivovým aparátem. Uvnitř je pouzdrová bursa vyplněna synoviální tekutinou. Složitost konstrukce je dána potřebou dlouhodobého a stabilního provozu ramene i při pravidelném a významném zatížení horní končetiny.

Patologický mechanismus intraartikulárních poruch u pacientů s deformující osteoartrózou ramenního kloubu začíná poškozením chrupavčitých struktur - chondrocytů. Normálně produkují kolagen a proteoglykany. V důsledku jakéhokoli patologického procesu nebo traumatického poranění je tato produkce narušena: vzniká defektní kolagen a neúplné proteoglykany, které se nedokážou zadržet v matrixové vrstvě a přejít do kloubní tekutiny.

„Nesprávné“ proteoglykany nemohou zadržet vlhkost a kolagen v důsledku přebytku této vlhkosti začíná bobtnat a při přesycení se rozpadá na samostatná vlákna. Nitrokloubní tekutina se zakalí a samotná chrupavka se stává matnou a drsnou. V důsledku neustálého tření rychle ztenčuje, zvyšuje se zátěž kloubu a kostní povrchy se ztlušťují. Vznikají kostní okrajové výrůstky, které přispívají ke zvýšené bolesti a omezené pohyblivosti.

Funkce ramenního kloubu se postupně zhoršuje, což je zhoršeno připojením zánětlivého a autoimunitního procesu. Bursa ztlušťuje, odpovídající svalstvo atrofuje. Při absenci adekvátní terapie se pacient může stát invalidním a rameno zcela ztratí pohyblivost - kloubní mezera se srůstá. [ 5 ]

Symptomy osteoartróza ramenního kloubu

Základními projevy deformující osteoartrózy ramenního kloubu jsou bolest, zakřivení a funkční porucha kloubu. Primární osteoartróza se vyznačuje pomalejším průběhem a dynamika sekundární patologie závisí na základní příčině - traumatickém nebo jiném poranění.

První příznaky začínajícího problému nejsou okamžitě zjištěny: počáteční patologické stádium se neprojevuje, ani nedochází k deformaci kloubu, ani k poruchám jeho funkce. Bolestivý syndrom je mechanický, s vazbou na intenzivní aktivitu ramenního kloubu. V klidu nepohodlí rychle odezní. Ráno nebo po delším odpočinku se může objevit počáteční bolest, která také rychle odezní.

Jasná symptomatologie se objevuje o něco později - po několika měsících nebo i letech. Pacient začíná pociťovat prodlouženou bolest po námaze, někdy i v noci (v klidu). V momentech pohybu se často ozývají typická „cvaknutí“, která naznačují výskyt nerovností na kloubních plochách.

Postupem času se bolest stává konstantní, s vzácnými obdobími úlevy. Ramenní kloub mění svůj tvar, funkce trpí: pacient se začíná „starat“ o paži, vyhýbat se její zátěži, což výrazně ovlivňuje schopnost pracovat.

Optimální je, když pacient vyhledá lékaře, jakmile se objeví první podezřelé příznaky. Takové projevy vyžadují okamžitou a povinnou návštěvu specialisty:

• Přetrvávající bolest, noční bolest v ramenním kloubu nebo postižení jiných kloubů;
• Výskyt otoku a zarudnutí v oblasti ramen, zvětšení jeho objemu;
• Výskyt "cvakání", ostré bolesti, potíže s natahováním a ohýbáním, zvedáním končetiny a jejím tahem do strany.

Deformující osteoartróza ramenního kloubu je patologie s vysokou pravděpodobností vzniku závažných následků, proto je důležité včas vyhledat lékařskou pomoc. [ 6 ]

Etapy

Rozlišují se tři stupně patologie:

• Deformující osteoartróza ramenního kloubu 1. stupně je často asymptomatická nebo se projevuje bolestí při malé zátěži. Rentgenové snímky nevykazují žádné změny nebo mírné zúžení kloubní mezery na pozadí počátečních příznaků osteosklerózy. Pacienti si stěžují na mírné omezení amplitudy motorických pohybů.
• Deformující se osteoartróza ramenního kloubu 2. stupně má progresivní průběh, doprovázený výskytem časté bolesti, "cvakání". Rentgenové snímky ukazují 2-3násobné zmenšení kloubní mezery, přítomnost okrajových kostních výrůstků, jasné známky osteosklerózy.
• Deformující osteoartróza 3. stupně je charakterizována neustálou bolestí (i v klidu), výskytem oddělených kostních segmentů („kloubní myši“). Radiograficky je patrné silné zúžení kloubní mezery až po její úplnou absenci, výrazný růst osteofytů, zakřivení ramenního kloubu. Jsou patrné jasné známky osteosklerózy, cystických dutin a sekvestrací. Při vyšetření pacienta je pozornost přitahována vynucenou polohou končetiny, ankylózou.

Komplikace a důsledky

Pokud se dlouhodobě nekonzultujete s lékařem, budete se léčit sami a problém ignorovat, zvyšuje se riziko komplikací:

• Zvýšení bolestivého syndromu nejen v momentech zatížení ramenního kloubu, ale i v klidu;
• Z trvalého zakřivení ramene;
• Ztráta funkce postižené paže, problémy s extenzí, flexí, natažením, elevací paže, až po úplnou ankylózu;
• Zhoršení pracovní schopnosti.

Zhoršení bolesti je nejčastěji způsobeno recidivou zánětlivé reakce - synovitidy. Je postižena synoviální membrána, v kloubní dutině se hromadí výpotek, pouzdro otéká. Symptomatologie se prudce zhoršuje. Pro potvrzení intraartikulární synovitidy lékař provede punkci s dalším vyšetřením výpotku.

Pokud se vyvine ankylóza - nehybnost ramenního kloubu v důsledku srůstu kloubních ploch kostí - dochází k postižení.

Diagnostika osteoartróza ramenního kloubu

Diagnostický proces začíná průzkumem a vyšetřením pacienta: lékař naslouchá stížnostem, popisům hlavních symptomů, získává informace o období nástupu prvních příznaků poruchy.

Během vizuálního vyšetření může lékař zjistit otok, zduření, zarudnutí ramenního kloubu, jeho zakřivení. Dále posoudí motorické schopnosti: například požádá pacienta, aby postiženou paži odtáhl do strany, zvedl ji a spojil obě ruce za zády. Je vysoká pravděpodobnost, že právě v této fázi může lékař mít podezření na deformující osteoartrózu ramenního kloubu.

Krevní testy nejčastěji nevykazují žádné odchylky v ukazatelích, někdy jsou zjištěny známky zánětu: zvýšený počet leukocytů, zrychlený COE. [ 7 ]

Instrumentální diagnostika zahrnuje tři hlavní typy vyšetření:

• Rentgenové snímky;
• CT vyšetření;
• Magnetická rezonance (MRI).

Často postačí pouze jedna z navrhovaných metod.

Artroskopie - endoskopická diagnostika s využitím flexibilní sondy - je předepsána pro terapeutické a diagnostické účely. Lékař může vyšetřit dutinu ramenního kloubu, odebrat biomateriál (synoviální tekutinu) k analýze, provést minimálně invazivní chirurgický zákrok (například odstranit „kloubní myš“). [ 8 ]

Diferenciální diagnostika

U deformující osteoartrózy z povolání anamnéza odhaluje přítomnost významných pracovních zkušeností v podmínkách přetížení ramenního kloubu. Onemocnění se vyvíjí převážně postupně, charakterizuje ho chronický a stále se zhoršující průběh.

Deformující osteoartróza, která není profesně spojena, je nejčastěji spojena s obecnou systémovou patologií - například s metabolickými, endokrinními, vrozenými nebo získanými poruchami pohybového aparátu.

Ve všech případech diagnózy je nutné vyloučit sekundární poškození kloubů, tj. zjistit skutečnou základní příčinu patologie, která nesouvisí s pracovními podmínkami. Je třeba rozlišovat onemocnění, jako je Perthesova choroba, hypermobilita kloubů, ochronóza, hemochromatóza, Wilsonova choroba atd. Je důležité provádět diagnostická opatření zaměřená na vyloučení endokrinopatií: hyperparatyreózy, hypotyreózy, diabetu, akromegalie.

Léčba osteoartróza ramenního kloubu

Léčebný režim pro deformující osteoartrózu ramenního kloubu obvykle sestává ze souboru opatření:

• Neléčba (normalizace hmotnosti, fyzické odlehčení ramene, fyzioterapie, fyzioterapie, lázeňská léčba, ortopedická korekce);
• Léky (analgetika a myorelaxancia, glukokortikosteroidy, strukturální modifikátory atd.);
• Chirurgické protetiky.

Nejčastěji předepisované léky pacientům s deformující osteoartrózou ramenního kloubu:

• Paracetamol (paracetamol);
• Opioidní analgetika;
• Lokální a systémové nesteroidní protizánětlivé léky;
• Koxiby;
• Glukosamin, chondroitin;
• Diacerein;
• Intraartikulární injekce kortikosteroidů, kyseliny hyaluronové;
• Multivitaminové, vitamínové a minerální komplexní přípravky;
• Bylinné léky.

Analgetika jsou klíčovými symptomatickými léky, protože syndrom bolesti je hlavním klinickým obrazem deformující osteoartrózy ramenního kloubu. Analgetiky volby jsou nejčastěji nesteroidní protizánětlivé léky, paracetamol nebo narkotika (Tramadol). Dávka paracetamolu musí být relativně vysoká, aby se dosáhlo potřebného účinku, proto mnoho specialistů důvěřuje více nesteroidním protizánětlivým lékům. Lékaři proto dávají přednost nízkým dávkám kyseliny acetylsalicylové, ibuprofenu nebo ketoprofenu, nimesulidu nebo meloxicamu, stejně jako celekoxibu a lykofelonu. [ 9 ] Zejména se doporučují chondroblastické léky používané v nízkých dávkách:

• Přípravky kyseliny propionové (ibuprofen 1200-1800 mg denně, ketoprofen 100 mg denně, dexketoprofen 75 mg denně);
• Přípravky kyseliny aryloctové (diklofenak 50-100 mg denně, aceklofenak 100-200 mg denně, ketorolak 30-60 mg denně);
• Selektivní inhibitory COX-2 (celekoxib 100–200 mg denně, nimesulid 200 mg denně, meloxicam 7,5–15 mg denně).

Léky jako Indomethacin a Methindol se nedoporučují kvůli jejich nepříznivým účinkům na chrupavčitou tkáň.

Nejčastější nežádoucí účinky výše uvedených léků (NSAID):

Trávicí orgány: gastropatie, enteropatie, hepatopatie, funkční dyspepsie.

Kardiovaskulární systém: hypertenze, zhoršení chronického srdečního selhání, periferní edém.

Ledviny: rozvoj intersticiální nefritidy, snížení glomerulární filtrace.

Krevní obraz: porucha agregace krevních destiček, riziko krvácení.

Dýchací systém: rozvoj bronchiálního astmatu vyvolaného aspirinem.

Kostní a kloubní systém: zhoršení osteoporózy.

Nervový systém: porucha funkce centrálního nervového systému, poruchy paměti a soustředění, nespavost, depresivní stavy.

Při akutní bolesti ramene se používají rychle působící léky, jako je Dexketoprofen (Dexalgin), Ketorolac, Diclofenac, Meloxicam (Movalis).

Jako doplněk se používají zevní lékové formy - zejména masti nebo gely k vtírání, aplikace aplikátorem, fonoforéza. Obzvláště běžné jsou přípravky s diklofenakem (1% Diclovit), ketoprofenem (2,5% Fastum gel), brufenem (1% Dolgit krém, 10% Ibuprofen gel). Kterýkoli z vybraných zevních přípravků se aplikuje na postižené rameno 4 až 6krát denně, proužek o délce asi 5-6 cm, po kterém se dobře vmasíruje masážními pohyby.

Přítomnost synovitidy je indikací k intraartikulárnímu podání glukokortikoidů, jako je methylprednisolon-acetát, hydrokortizon, triamcinolon-acetonid, dipropionát, betamethason-fosfát. Hormonální látky se podávají po aspiraci kloubní tekutiny, což umožňuje potlačit zánětlivou reakci a zabránit recidivě synovitidy. Kortikosteroid se kombinuje s lokálním anestetikem (novokain, lidokain) nebo izotonickým roztokem chloridu sodného. Injekční kúra zahrnuje jednu až tři injekce s intervalem 4-5 dnů mezi nimi. Opakovaná kúra je povolena nejdříve za 3 měsíce. [ 10 ]

Fyzioterapeutická léčba

Při deformující se osteoartróze ramenního kloubu se aktivně používají metody fyzioterapie - zejména magnetoterapie, terapie rázovými vlnami, ultrafonoforéza s léky, bahenní léčba, masáže a další manuální procedury.

Magnetoterapie je oblíbená díky svému protizánětlivému a analgetickému účinku, který se projevuje již po prvních procedurách. Po absolvování léčebné kúry dochází k výraznému zlepšení krevního oběhu, snížení bolesti, inhibici procesů destrukce chrupavky a zlepšení trofiky ramenního kloubu.

Ultrafonoforéza zahrnuje zavedení určitých léků pomocí ultrazvukových vibrací. Po sezení se zvyšuje propustnost kůže a cév, což podporuje pronikání léku do tkání.

Rázová vlna spočívá v akustickém dopadu, který zlepšuje krevní oběh v oblasti ramene, snižuje bolest a zvyšuje amplitudu pohybu v ramenním kloubu.

Léčebné bahno a koupele se používají především jako součást lázeňské léčby, v kombinaci s dalšími procedurami, jako jsou masáže, LFK, kinezioterapie. [ 11 ]

Bylinná léčba

Díky přírodním bylinným prostředkům lidové medicíny je často možné úspěšně doplnit hlavní léčbu a dosáhnout stálého zlepšení stavu. Obzvláště účinné je použití bylin v raných stádiích vývoje deformující osteoartrózy ramenního kloubu.

Můžete použít kterýkoli z doporučených receptů:

• Vezměte ve stejných dílech měsíček lékařský, mladinu, bezinku lékařského, jalovec, kopřivu, přesličku, břízu a vrbové listy. Suroviny se dobře usuší a rozdrtí, smíchají. 2 lžíce sběru se zalijí 1 litrem vroucí vody, napaří se v termosce a louhuje se 8-9 hodin. Poté se nálev scedí a pije se 100 ml až pětkrát denně po dobu 8-12 týdnů.
• Sbírejte ve stejném množství listy brusinky, bogulnik, meloun, topolové pupeny, lněná semínka, třezalku tečkovanou, listy kopřivy a máty, sukně. Rostliny se rozdrtí a důkladně promíchají. V termosce se zalijí 2 polévkové lžíce směsi (1 litr vroucí vody), nechají se přes noc louhovat, ráno se přecedí a pije se 100-150 ml až pětkrát denně. Délka léčebné kúry - až tři měsíce.
• Připravte ekvivalentní směs na bázi oddenku airy a calganum, plodů hlohu, stejně jako tymiánu, třezalky tečkované, máty, fialky, borových pupenů, eukalyptu. Rostliny se rozdrtí, smíchají v množství 2 polévkových lžic. Zalijí se vroucí vodou a trvají 10 hodin. Přefiltrují se a pijí se 150 ml čtyřikrát denně po dobu nejméně 2 měsíců.
• Připravte mast na bázi barvy třezalky tečkované a třezalky tečkované, chmelových hlávek. Vezměte 2 polévkové lžíce každé rozdrcené rostliny (rozemleté na prášek), smíchejte s 50 g měkkého másla nebo tuku, dobře promíchejte. Výsledná hmota se nanese na kousek gázy, přiloží se na postižený ramenní kloub, zakryje se celofánem a upevní se teplým šátkem nebo šálou. Nechte působit asi hodinu a půl. Procedury se opakují denně, dokud se stav neustálí nezlepšuje.
• Vezměte 2 lžíce borovicových jehličí, zalijte 150 ml vody, přiveďte k varu a vařte na mírném ohni asi půl hodiny. Přeceďte, navlhčete kousek gázy nebo bavlněné tkaniny v odvaru a přiložte na bolestivé rameno. Překryjte celofánem a teplým šátkem. Po 1-1,5 hodinách sejměte. Opakujte denně.

Pokud taková léčba nevede ke zlepšení stavu, nebo naopak, stav pacienta se zhorší, je nutné naléhavě přestat užívat bylinky a poradit se s lékařem. Neprovádějte samoléčbu deformující osteoartrózy.

Chirurgická léčba

Pokud je konzervativní léčba neúčinná, používají se chirurgické techniky – tento přístup je nejrelevantnější u pacientů mladších 45 let nebo u pacientů s počátečními degenerativními změnami ramenního kloubu.

Rozsah chirurgického zákroku by měl být přiměřený klinickým projevům nebo stupni omezení funkce kloubu. V závislosti na indikaci lze provést artroskopii, uvolnění kapsuly, korekční osteotomii nebo interpoziční artroplastiku.

Artroskopie s uvolněním kapsuly se používá nejčastěji a vykazuje efekt u pacientů mladších 55 let, se syndromem střední bolesti a omezenou pasivní motorikou. Během zákroku chirurg eliminuje osteofyty a „kloubní myši“, stejně jako nestabilní chrupavčité segmenty. V případě zánětu v synoviální membráně se provádí synovektomie a v případě ztluštění kloubní burzy se provádí uvolnění kapsuly.

Artrodéza brachiální fixace se provádí u pacientů mladších 45 let nebo v případech, kdy existují kontraindikace k plné kloubní protéze. Tato operace přispívá k odstranění bolesti, protože hlavice humeru je fixována ke glenoidu, čímž se zneškodní bolestivé motorické rozhraní.

Artroplastika ramenního kloubu je indikována u pacientů s těžkou osteoartrózou:

• V případě silné bolesti, ztráty funkce končetin a neúčinnosti konzervativních metod;
• V terminálním stádiu lézí rotátorové manžety ramenního kloubu;
• S nekrózou;
• Pro dříve neúspěšnou operaci šetřící kloub.

Hlavní kontraindikace endoprotézy:

• Infekční proces v aktivní fázi nebo nedávné akutní infekční onemocnění;
• Brachiální neuropatie;
• Absolutní paralýza deltového svalu nebo svalu rotátorové manžety;
• Závažná somatická onemocnění;
• Nestabilita kloubu, kterou nelze napravit.

Rekonvalescence pacienta po operaci začíná vývojem motoriky. Během prvního měsíce a půl se provádějí protahovací cvičení pro zlepšení flexibility kloubů. Poté se zařazuje gymnastika pro posílení ramenního svalstva. Pravidelné každodenní cvičení je možné po přibližně 3–4 měsících. Úplné zotavení trvá 1 až 2 roky. [ 12 ]

Prevence

Rozvoji deformující osteoartrózy ramenního kloubu můžete zabránit, pokud budete věrně dodržovat následující doporučení:

• Pravidelně cvičte, vyhýbejte se zraněním a přetížení;
• Kontrolujte tělesnou hmotnost udržováním v normálních mezích;
• Vyhýbejte se náhlým „trhnutím“ a pohybům rukou, nezačínejte fyzickou aktivitu bez předchozí přípravy („zahřátí“);
• Rovnoměrně rozložte zátěž na horní končetiny a ramenní pletenec (zejména při zvedání a nošení těžkých předmětů);
• Vyhněte se podchlazení.

Pro zlepšení krevního oběhu v oblasti kloubů se doporučuje posilovat svaly a rozvíjet ramenní pletenec. Užitečná je také masáž ramen, kterou byste měli svěřit odborníkovi. Masáž začíná hlazením, poté se používá hnětení, poklepávání, vibrace. Proceduru také zakončuje hlazením. Pohyby by měly být co nejjemnější, aby nedošlo k poškození ramenního kloubu.

Předpověď

Deformující osteoartróza ramenního kloubu je složitá patologie, ale s včasnou lékařskou péčí lze prognózu považovat za příznivou.

Odborníci důrazně doporučují kontaktovat lékaře při prvním zjištění patologických příznaků. Odkládání léčby na pozdější dobu znamená komplikaci léčebného procesu a zhoršení prognózy.

Optimální je kontaktovat kvalifikované terapeuty a ortopedy, kteří mají zkušenosti s léčbou těchto onemocnění. Lékař určí nejúčinnější individuální terapeutický režim, který pomůže překonat deformující osteoatrózu ramenního kloubu a zabránit dalším recidivám.