Deformující artróza kyčelního kloubu

S progresivními dystrofickými a degenerativními procesy v kostním a kloubním aparátu na pozadí lézí chrupavky kyčelního kloubu lékař diagnostikuje koxartrózu. Dalším názvem této patologie je deformující artróza kyčelního kloubu. Patologie je charakterizována artralgií, omezením funkční schopnosti artikulace a také jejím zakřivením. Léčba je zaměřena především na inhibici dalšího zhoršení onemocnění a zlepšení stavu pacienta. Patologický proces postupuje pomalu, ale stabilně: může se vytvořit ankylóza a nestabilita kloubů. [1]

Epidemiologie

Podle statistik postihuje deformující artróza kyčelního kloubu asi 15 % světové populace. Mnoho odborníků se však domnívá, že pacientů je ve skutečnosti mnohem více, protože u mnoha pacientů je patologický proces asymptomatický. Lékaři poznamenávají, že koxartróza se často stává náhodným nálezem - například při provádění rentgenových snímků jiného onemocnění.

Předpokládá se, že do padesáti let jsou o něco častěji postiženi muži než ženy (asi o 20 %). Důvodem je především vysoké procento mužské osteonekrózy hlavice stehenní kosti. Po 50. roce věku je u žen častěji diagnostikována deformující artróza kyčelního kloubu, což lze vysvětlit hormonálními změnami a s tím spojeným zhoršením pohybového aparátu.

Dnes se situace s artrózou v mnoha zemích jen zhoršuje. Specialisté to vysvětlují poklesem fyzické aktivity populace a nárůstem počtu obézních pacientů.

Příčiny artróza kyčelního kloubu.

Nejčastějším důvodem vzniku artrózy kyčelního kloubu je nesoulad mezi zátěží kloubu a kompenzační „rezervou“ kloubu. Bezprostřední „plynové pedály“ vývoje patologie jsou:

• nadváha;
• být neustále na nohou;
• zakřivení páteře;
• intenzivní sportovní aktivity (skákání, zvedání a nošení těžkých břemen, běh).

Určitá role ve vývoji patologie je také připisována takovým faktorům, jako jsou metabolické poruchy, náhlé změny hormonální rovnováhy, trofické a krevní oběhové poruchy v kyčelním kloubu, genetická predispozice k patologiím chrupavkové tkáně, pokročilý věk, traumatická poranění. Často se onemocnění vyskytuje u pacientů s psoriatickou a revmatoidní artritidou. [2]

Rizikové faktory

Rizikové faktory pro vznik deformující artrózy kyčelního kloubu dělíme na trvalé a ty, které lze ještě ovlivnit (změnit).

Mezi trvalé faktory patří vrozené nebo strukturální abnormality:

• dysplazie kyčelního kloubu;
• epifyzeolýza hlavice femuru;
• Legg-Calve-Perthesův syndrom;
• anomálie vývoje chrupavky;
• Femoroacetabulární impingementová nemoc.

Mezi modifikovatelné faktory patří:

• nadváha;
• profesionální sporty – zejména sporty náchylné ke zraněním a sporty s velkým dopadem;
• pravidelné zvedání a přenášení těžkých předmětů, práce ve stoje;
• pravidelné vystavení vibracím, časté opakované namáhání kyčelního kloubu;
• práce zahrnující časté ohýbání a dřepy.

Mezi rizikové skupiny patří jak profesionální sportovci a senioři, tak ženy v těhotenství a menopauze. [3]

Patogeneze

Deformující artróza kyčelního kloubu je patologie, která způsobuje lokalizovanou destrukci tkáně kloubní chrupavky, doprovázenou změnami v subchondrální kosti s další tvorbou kostních výrůstků podél okrajů. Tyto patologické změny mohou být důsledkem traumatu nebo jiných škodlivých účinků, které působí jako kompenzační reakce. Na pozadí neustálého takového dopadu však postupně dochází k selhání kompenzačního mechanismu - například u pacientů s obezitou, kdy tělesná hmotnost pravidelně zatěžuje nemocný kloub. Pohyb v kloubu se stává omezeným a dále - a dokonce nemožným: tvoří se kost, chrupavka a vazivová fúze kloubních konců.

Imobilita kloubu může být důsledkem traumatického poranění (rána, fragmentární uzavřená zlomenina, pohmoždění atd.), infekce nebo degenerativního onemocnění, nesprávné léčby patologických intraartikulárních procesů. [4]

Symptomy artróza kyčelního kloubu.

Lidé s deformující se artrózou si stěžují především na bolest a omezený rozsah pohybu v kyčelním kloubu. V jednotlivých případech – například při cystických lézích hlavice stehenní kosti – však bolest může chybět.

Lokalizace bolesti - oblast třísel na straně patologického procesu s možným ozářením do spodních partií až ke kotníku.

Existuje korelace bolesti s fyzickou aktivitou (kromě poslední fáze, kdy se jedná o trvalou chronickou bolest). Intenzita pocitů bolesti je různá, od občasného nepohodlí až po přetrvávající a výrazný syndrom.

Snahy pacienta tlumit nepohodlí vedou k postupnému přenášení zátěže na zdravou nohu. Časem se to projeví v chůzi: objeví se kulhání.

Mezi další časté stížnosti patří pocit ztuhlosti kyčelního kloubu, zejména při prvních krocích po delším odpočinku. Situace je výraznější, pokud člověk kromě deformující artrózy trpí revmatoidní artrózou nebo dnou.

Pohyby v kloubu mohou být obtížné, až do úplné neschopnosti je provést. Vznikají stabilní kontraktury a páteř se zakřiví s bederní hyperlordózou.

Mezi první známky snížené funkce kloubů patří potíže s nazouváním obuvi, sportováním atd. Pak se stává obtížná chůze, šplhání do schodů atp. [5]

Etapy

Nejtypičtějším projevem deformující artrózy je bolest kyčelního kloubu. Závažnost symptomatologie úzce souvisí se stupněm vývoje chorobného procesu. Takže v počáteční fázi si pacient stěžuje pouze na mírné nepohodlí, přechodnou ztuhlost motoru. Postupem času se klinický obraz rozšiřuje, bolest se stává chronickou a přibývá, motorické schopnosti se zhoršují.

Většina odborníků tvrdí, že existují tři stupně onemocnění:

• Deformující artróza kyčelního kloubu I. stupně se prakticky neprojevuje příznaky, nebo jsou tak slabé, že přitahují malou pozornost pacienta. Mírné nepohodlí se vyskytuje pouze na pozadí nebo po fyzické námaze, kterou pacienti spojují s běžnou únavou. Amplituda motoru prakticky netrpí. Rentgenologický obraz ukazuje mírné zúžení kloubní mezery. Léčba je konzervativní.
• Deformující artróza kyčelního kloubu 2. stupně je provázena sílící bolestí, která obtěžuje zejména po zátěži kloubů, meteorologických změnách. Večer je zvláště cítit nepohodlí, je zaznamenáno mírné omezení pohybů. Po dlouhém pobytu „na nohou“ má pacient typickou „kachní“ chůzi: člověk se při chůzi jakoby pohupuje zleva doprava. Určité obtíže se mohou objevit při pokusu o posunutí postižené končetiny do strany, při obouvání. Při postavení na nohy po dlouhém sezení je pro člověka těžké udělat prvních pár kroků. Pokud v této fázi není patologie léčena, je možná částečná atrofie svalstva, mírné zkrácení postižené končetiny. Rentgenové snímky odhalí zúžení štěrbiny kyčelního kloubu, tvorbu kostních výrůstků, nekrózu hlavice kyčelní a stehenní kosti. Magnetická rezonance umožňuje zvážit dystrofii chrupavkové tkáně, kostní částice v kloubní dutině. Léčba je zaměřena na inhibici degenerativních procesů: může být konzervativní nebo chirurgická, minimálně invazivní.
• Deformující artróza kyčelního kloubu 3. stupně je provázena výraznými poruchami hybnosti, až úplné imobilizaci. Bolestivý syndrom je charakterizován stálostí a přestává záviset na fyzické aktivitě. Kromě bolesti si pacienti stěžují na nespavost a s tím spojenou podrážděnost, deprese. Kyčelní kloub je nehybný, je patrné kulhání. V průběhu radiografie je zaznamenána úplná destrukce chrupavkové tkáně a hlavy stehenní kosti, tvorba velkých okrajových výrůstků. Léčba je chirurgická.

Komplikace a důsledky

U většiny pacientů postupuje deformující artróza kyčelního kloubu velmi pomalu, v průběhu let a desetiletí. Pokud je léčba zahájena včas, je tento proces značně zpomalen, což umožňuje zachovat motorickou aktivitu. Pokud není k dispozici potřebná léčba, zvyšuje se riziko komplikací:

• silné zakřivení kyčelního kloubu a páteře;
• omezení hybnosti až do úplné imobilizace končetiny (ankylóza);
• zkrácení postižené nohy;
• kostních deformit.

Pacient ztrácí schopnost pracovat, někdy i schopnost pohybu a sebeobsluhy. V pokročilých případech trpí kvalita života pacienta. Je možné přiřadit skupinu postižení, která závisí na stádiu a objemu patologického procesu. [6]

Diagnostika artróza kyčelního kloubu.

Deformující osteoartróza kyčle může být podezřelá, pokud jsou současné obtíže a příznaky spojeny s relevantními rizikovými faktory, jako jsou poranění kyčle, těžké pracovní podmínky, revmatoidní artritida atd.

Fyzikální vyšetření může být užitečné pouze v relativně pozdních stádiích osteoartrózy. Dochází ke zhoršení syndromu bolesti v tříslech v době vnitřní rotace kyčle, někdy - charakteristické křupání v extrémní poloze kloubu. Jsou zaznamenány kontraktury, stabilní motorická omezení a kloubní deformity.

Mezi typické rentgenové projevy:

• okrajové kostní výrůstky;
• zúžený kloubní prostor;
• známky subchondrální osteosklerózy acetabula a hlavice femuru;
• acetabulární výčnělek dna.

Vývoj osteonekrózy hlavy je označen těmito body:

• Ohnisko osteonekrózy je obklopeno oblastí osteosklerózy;
• kostní tkáň je vypouštěna pod zatíženým pólem hlavy ve formě „půlměsíce“;
• v zatěžovaném úseku hlavy nad osteonekrotickým ložiskem je impresní zlomenina;
• kloubní povrch je deformován;
• chrupavka byla zničena.

Kromě radiografie se používá další instrumentální diagnostika:

• Magnetická rezonance a počítačová tomografie slouží k objasnění strukturálních a dalších znaků patologického zaměření, posouzení stupně léze a lokalizace.
• Radionuklidové skenování pomáhá určit zaměření osteonekrózy hlavy (studie je zvláště relevantní pro pacienty s deformující se osteoartrózou na pozadí srpkovité anémie).

Laboratorní testy jsou předepsány jako pomocná diagnostická opatření k rozlišení nebo potvrzení sekundární patologie. Zvláštní pozornost je věnována vyloučení takových onemocnění, jako je dna, systémový lupus erythematodes, srpkovitá anémie, séropozitivní a séronegativní revmatoidní artritida.

Diferenciální diagnostika

Radiologické a tomografické vyšetření obvykle poskytuje komplexní informace o patologii, což umožňuje stanovit správnou diagnózu. Obecně platí, že deformující artróza kyčelního kloubu by měla být odlišena od nemocí, jako jsou:

• bederní osteochondróza;
• stenóza páteřního kanálu;
• Parestetická meralgie nebo Berngardt-Rothova choroba (syndrom laterálního kožního femorálního nervu);
• trochanteritida (acetabulární burzitida);
• metastázy do stehenní kosti a pánve;
• coxitis;
• zlomenina pánve, zlomenina krčku stehenní kosti;
• fibromyalgie.

V některých situacích se provádějí intraartikulární blokády s anestetickým činidlem k určení zdroje bolestivého syndromu (při absenci rentgenové patologie). Provádí se punkce kyčle s dalším bakteriologickým rozborem intraartikulární tekutiny. Pokud je to indikováno, lze doporučit trepanobiopsii a histologické vyšetření biomateriálu, počítačové nebo magnetické rezonanční zobrazení bederní páteře.

Léčba artróza kyčelního kloubu.

Léčebná opatření zahrnují konzervativní terapii a chirurgický zákrok. Volba terapeutické taktiky závisí na intenzitě symptomů, věku pacienta, prevalenci patologického ložiska, závažnosti biomechanických intraartikulárních poruch a objemu osteonekrotických lézí.

Terapeutické postupy jsou zaměřeny na snížení bolesti, obnovení motorické amplitudy a funkčnosti kyčelního kloubu, normalizaci délky končetiny a zachování artikulace poškozené osteonekrózou.

Mezi neléčivé vlivy patří kroky, jako jsou tyto:

• normalizace tělesné hmotnosti;
• fyzikální terapie;
• snížení zátěže postižené končetiny pomocí berlí, ortopedických pomůcek apod.

Medikamentózní terapie obvykle spočívá v užívání analgetik (nesteroidních protizánětlivých léků), chondroprotektorů, antispasmodik. V případě potřeby lékař upraví základní terapii – například pacientům s revmatoidní artritidou nebo dnou. [7]

Léky

Léky jsou předepisovány ke zmírnění symptomů, k opravě poškozených tkání a k inhibici následných degenerativních procesů. Nejžádanější jsou tyto skupiny drog:

• Nesteroidní protizánětlivé léky, které zmírňují bolest a zánětlivou reakci (Ibuprofen, Ketorol, Diclofenac, Indomethacin - ve formě tablet, injekcí, externích přípravků, čípků);
• kortikosteroidní hormonální činidla, která kontrolují syndrom bolesti (kortikosteroidy se častěji injektují přímo do kloubní dutiny);
• Analgetika a antispasmodika (zejména Midocalm);
• chondroprotektory (glukosamin, chondroitin atd.).

Běžnými léky, které vyžadují dlouhodobé a stabilní užívání, jsou chondroprotektory, které nasycují tkáň chrupavky živinami, inhibují degenerativní procesy a stimulují růst nových buněk. Chondroprotektory jsou účinnější, pokud se užívají v počátečním nebo středním stádiu patologie. Průběh příjmu by měl být pravidelný a prodloužený (dva měsíce nebo déle).

Pokud je deformující artróza komplikována osteonekrózou hlavice femuru, je léčba doplněna hypolipidemiky - např.

lovastatin

Maximální dávka je 40 mg denně a počáteční dávka je 10 mg denně. Dlouhodobé užívání může být doprovázeno gastrointestinálními poruchami, bolestmi hlavy, nespavostí, závratěmi. Pokud k tomu dojde, je nutné konzultovat s lékařem opravu receptů.

Mnoho odborníků upozorňuje na účinnost užívání Stanozololu v množství 6 mg/den.

Příznivá klinická a radiologická dynamika je zaznamenána při podávání vazodilatátorů - např. derivátů Prostacyklinu.

V časných stádiích osteoartrózy a osteonekrózy jsou účinné:

Enoxaparin	Nízkomolekulární heparin, antikoagulans, je předepisován v individuálním dávkování, po posouzení rizika tromboembolických komplikací a hemoragických následků. Nejčastěji používaná dávka je 1,5 mg/kg jednou denně subkutánní injekcí, v průměru po dobu 10 dnů, pod dohledem lékaře.
Alendronát	Přípravek kyseliny alendronové užívaný ráno, perorálně, 2 hodiny před snídaní. Doporučuje se kombinovat s vitaminem D a přípravky vápníku. Léčba je obvykle prodloužena. Možné nežádoucí účinky: hypersenzitivní reakce, bolesti břicha, nadýmání břicha, poruchy trávení.
Naropin	Cvičí se prodloužená injekce léku katétrem do epidurálního prostoru v anestetických koncentracích (stanovených individuálně) po dobu jednoho týdne. Tento postup pomáhá předcházet kolapsu hlavice femuru.

Výše uvedené léky by měly být kombinovány se symptomatickou léčbou, užíváním nesteroidních protizánětlivých léků, chondroprotektorů, antispasmodik.

Fyzioterapeutická léčba

Hlavní doporučenou metodou léčby deformující artrózy kyčelního kloubu je terapie rázovou vlnou. V prvním nebo druhém stupni patologie vám postup umožňuje rychle zmírnit syndrom bolesti, obnovit pohyb, zpomalit destrukci kloubních tkání a aktivovat procesy obnovy.

Dopad akustických kmitů infrazvukové frekvence nerušeně proniká postiženým kyčelním kloubem a působí přímo na ohnisko zánětlivého, degenerativního a dystrofického procesu, zlepšuje krevní oběh a trofiku. Léčba funguje podobně jako intenzivní manuální terapie: zlepšuje se prokrvení tkání, mizí stagnace a nastupuje rekonvalescence.

Podle odborníků terapie rázovou vlnou rychle zlepšuje místní metabolické procesy a nejen odstraňuje příznaky artrózy, ale také částečně odstraňuje příčinu jejího rozvoje. Výsledný efekt je dlouhodobý a udržitelný.

Na pozadí hlavních terapeutických opatření je možné praktikovat fyzioterapeutickou léčbu a na třetím stupni patologie. V tomto případě je však vhodnější terapie rázovou vlnou ve fázi rehabilitace po endoprotéze kyčelního kloubu. [8]

Chirurgická léčba

Pokud je deformující artróza doprovázena silným opotřebením kyčelního kloubu, není přístupná medikaci a dochází k silným bolestem nejen při zátěži, ale i v klidném stavu, může lékař doporučit chirurgickou náhradu kloubu protézou. Operace pomáhá zmírnit bolestivé příznaky a obnovit funkci.

Příprava na operaci se provádí ambulantně. Průběh manipulace je přibližně následující: v epidurální nebo celkové anestezii se obnaží kyčelní kloub a hlavice se odstraní spolu s povrchem kloubní jamky. Uvnitř je implantován analog acetabulární jamky a protéza se syntetickou hlavicí, která je fixována kostním cementem nebo jinou metodou. Po zákroku zůstává pacient pod hospitalizací po dobu nejméně dvou týdnů. Konečná rehabilitace se provádí na speciální klinice nebo oddělení. Na začátku je pacientovi nabídnuta vhodná cvičení o berlích a do druhého měsíce je dosaženo plného povoleného zatížení kyčelního kloubu.

Prevence

Preventivní opatření nebudou zbytečná jak pro lidi se zdravými kyčelními klouby, tak pro pacienty s deformující se artrózou. Aby se zabránilo rozvoji a také inhibici progrese patologie, lékaři doporučují:

• dodržovat pravidla správné (kompletní, vyvážené) výživy;
• kontrolovat vlastní tělesnou hmotnost;
• udržovat se ve fyzické kondici, být aktivní, pravidelně cvičit a chodit na dlouhé procházky;
• vyhnout se traumatu, hypotermii.

Je důležité vyvarovat se přetěžování kyčelních kloubů, včas a kvalitně léčit jakákoli poranění končetin (pohmožděniny, zlomeniny, výrony) a patologie kostního systému (ploché nohy, zakřivení páteře, dysplazie), být fyzicky aktivní.

Předpověď

Deformující artróza kyčelního kloubu se lépe léčí v časných stadiích progrese. Pokročilá forma je obtížně léčitelná, často vyžaduje endoprotézu. Mezi další možné komplikace:

• infekční zánětlivé patologie;
• skřípnutý ischiatický nebo femorální nerv;
• burzitida;
• subluxace;
• tendovaginitida.

Exacerbace osteoartrózy souvisí s periodicitou zánětlivého procesu. Ve většině případů jsou recidivy aseptické záněty vznikající po úrazech nebo přenesených onemocněních. Během těchto období se bolest zvyšuje, může být obtěžující horečka, periartikulární edém.

Aby se zlepšila prognóza, lékaři doporučují včasné doporučení lékařům, splní všechny jejich schůzky a v případě obezity dodržují dietu. Snížení tělesné hmotnosti pomáhá zmírnit poškozenou artikulaci a zmírnit příznaky. Vyvážená strava se však ukazuje nejen lidem s nadváhou, ale i všem ostatním pacientům, protože správná výživa pomáhá zlepšit výživu chrupavek a kostní tkáně, stabilizovat rovnováhu voda-elektrolyt. Strava by měla být bez nadbytku živočišných a emulgovaných tuků, sladkostí, konzervantů, uzenin, okurky. Pro regeneraci chrupavek v těle je třeba zavést dostatečné množství bílkovin – například ve formě bílého masa, mléčných výrobků, vajec. Přítomnost kolagenu v pokrmech je povinná: odborníci doporučují pravidelnou konzumaci všech druhů želé, želé, kisel, marmelády atd.

Všichni pacienti bez ohledu na stadium onemocnění by měli postižené končetině co nejvíce ulevit – například používat berle, hole a další ortopedické pomůcky. Degenerativní patologie, jako je deformující artróza kyčelního kloubu, je nevratná, ale včasná léčba nabízí větší šanci na zachování mobility.