Deformující artróza kolenního kloubu

[2], [ 2]

Epidemiologie

Deformující artróza kolenního kloubu je diagnostikována u každého desátého člověka ve věku 55 a více let. Každý čtvrtý z těch, kteří nemocí onemocní, se přitom následně stane invalidním.

Asi 80 % pacientů ukazuje na snížení kvality života ve větší či menší míře.

Trvání normální funkce moderních typů endoprotéz deset let po chirurgickém zákroku je až 99%, po patnácti letech - až 95%, po dvaceti letech - až 90%.

Podle některých zpráv postihuje deformující artróza kolenního kloubu častěji ženy, i když tato informace nebyla oficiálně potvrzena. [3]

Příčiny artróza kolena

Primární forma deformující se osteoartrózy je spojena s opotřebením chrupavkové tkáně jako součást přirozených změn souvisejících s věkem. Dalšími provokujícími faktory mohou být:

• nadměrná tělesná hmotnost;
• trauma, zlomeniny.

Sekundární forma onemocnění je způsobena:

• nadměrné sportovní aktivity v oblasti kolen;
• obecná nadměrná fyzická aktivita;
• traumatická poranění chrupavky a vazivového aparátu, zlomeniny kostí;
• Chronické infekčně-zánětlivé procesy, které negativně ovlivňují hemostázu;
• metabolické poruchy;
• endokrinní narušení;
• hypodynamie, trofické deficity;
• obezita;
• dědičná predispozice (vrozená slabost kloubních struktur);
• varikóza, jiné vaskulární patologie dolních končetin;
• poškození menisku;
• autoimunitní onemocnění;
• Patologie, které negativně ovlivňují inervaci dolních končetin (poranění hlavy nebo míchy);
• dědičná onemocnění pojivové tkáně.

Sekundární deformující artróza je často diagnostikována u profesionálních sportovců - zejména běžců, lyžařů, bruslařů a cyklistů. [4]

Rizikové faktory

• U mnoha pacientů se po traumatu (zejména opakovaných traumatech) rozvine deformující artróza kolenního kloubu. Provokujícími traumatickými poraněními jsou poranění menisku, krvácení, praskliny a zlomeniny, vykloubení kolena.
• Podobným a celkem častým provokujícím faktorem jsou opakovaná mikrotraumata kolena např. při sportovním tréninku, neustálé práci „ve stoje“ atp.
• Nadváha vede ke zvýšené axiální zátěži a postupné destrukci kolenního kloubu.
• Zánětlivé patologické stavy, jako je dna a revmatoidní artritida, psoriáza a spondylartritida často způsobují rozvoj degenerativních-dystrofických intraartikulárních poruch.
• Dalším ne neobvyklým "viníkem" pro rozvoj deformující artrózy jsou endokrinní poruchy, prudké nebo výrazné výkyvy hormonální rovnováhy, metabolické poruchy. Takové poruchy negativně ovlivňují průběh reparačních procesů v kolenním kloubu a prohlubují patologické změny.

Patogeneze

Deformující artróza kolenního kloubu je běžnou patologií, která je doprovázena selháním regeneračních procesů v kloubních strukturách. To zase znamená brzký nástup stárnutí chrupavkové tkáně, její oslabení a ztenčení. Zjišťují se známky osteosklerózy subchondrální kosti, tvoří se cysty a osteofytické výrůstky.

Primárně deformující osteoartróza kolena postihuje původně normální chrupavkovou tkáň, která má vrozenou tendenci ke snížené funkční adaptaci.

Sekundární deformující artróza vzniká v důsledku již přítomných abnormalit chrupavky. Primární příčinou tohoto vývoje může být trauma, zánětlivé změny v kostních a kloubních tkáních, kostní aseptické nekrotické procesy, metabolické poruchy a hormonální nerovnováha.

Vývoj deformující artrózy začíná na pozadí změn v kolenní chrupavce, která zajišťuje klouzání kostních a kloubních povrchů. Trofická porucha a ztráta elasticity má za následek dystrofické změny v tkáni chrupavky, její ztenčování a resorpci. V důsledku toho dochází k postupnému obnažování kostních a kloubních tkání, je narušeno skluzu, zužují se kloubní mezery a je narušena normální biomechanika kloubu. Synoviální pochva postrádá potřebnou výživu a je vystavena neustálému podráždění, vzniká kompenzační synovitida. Při zužování kloubní štěrbiny se skloubení zmenšuje na objemu, zadní stěna kloubní burzy se hromaděním tekutiny v ní vyboulí, vzniká tzv. Beckerova cysta. Dále dochází k náhradě jemné synoviální tkáně hrubým pojivem a samotný kloub je zakřivený. Dochází k přerůstání periartikulárních kostních struktur, tvorbě okrajových výrůstků, poruše krevního oběhu v kloubu, hromadění podoxidovaných metabolických produktů. V důsledku toho trpí periferní senzorický systém, dochází k přetrvávající a intenzivní bolesti. Vlivem narůstající deformace je narušena funkce zapojeného svalstva, dochází ke křečím a hypotrofickým poruchám, objevuje se kulhání. Kolenní kloub zažívá motorická omezení až ztuhlost a ankylózu (úplnou nehybnost kolene).

Symptomy artróza kolena

Absolutně jakýkoli typ deformující artrózy je charakterizován výskytem bolesti v kolenním kloubu. Bolestivý syndrom o sobě dává vědět zatěžováním kloubů a výrazně se uleví i bez něj (například při nočním klidu). Bolest je způsobena tvorbou mikrotrhlin v trabekulární kosti, žilní stázou, zvýšeným intraartikulárním tlakem, poškozujícím a dráždivým působením okrajových přerůstků na okolní struktury a spasmem kolenního svalstva.

První příznaky v podobě bolesti mají zpočátku krátké trvání. Jsou spojeny s otoky tkání, hromaděním tekutiny v kloubní dutině, rozvojem zánětlivé reakce v synoviální membráně. Takové krátkodobé pocity bolesti se objevují periodicky, v době motorické aktivity, a pokračují typem "zaseknutí" v okamžiku sevření prvku poškozené chrupavky mezi povrchy kloubu.

Charakteristickým znakem deformující se artrózy je výskyt cvaknutí v kolenním kloubu během jeho pohybu. Mezi další příznaky:

• Omezení pohyblivosti, neschopnost provádět ohybové a extenzní pohyby;
• zvýšená bolest při dlouhodobé chůzi a lezení po schodech;
• cvakání a křupání v kolenním kloubu;
• ztuhlost pohybu;
• zmenšený kloubní prostor;
• vzhled a růst výrůstků osteofytů;
• spasmus periartikulárních svalů;
• přetrvávající kloubní distorze v důsledku degenerativních procesů v subchondrálních strukturách.

Kromě kolen může onemocnění postihnout klouby kyčle, páteře, prstů. Artróza deformující kolena může být kombinována s jinými typy patologie. V tomto případě hovoříme o generalizované polyosteoartróze, u které dochází k četným změnám, včetně osteochondrózy, spondylózy, periartrózy, tendovaginitidy atd. [5]

Formuláře

V závislosti na klinickém a radiologickém obrazu se onemocnění dělí na následující typy:

• Deformující artróza kolenního kloubu I. stupně je charakterizována mírným poklesem motorické schopnosti, mírným implicitním zúžením kloubní štěrbiny, výskytem rudimentárních okrajových přerůstů. Pacient si může stěžovat na nepohodlí a "těžkost" uvnitř kolena, které vznikají nebo se zhoršují po cvičení.
• Deformující artróza kolenního kloubu 2. stupně je doprovázena omezením hybnosti, výskytem křupání kloubu při motorické aktivitě, mírnou atrofií svalstva, zjevným zúžením kloubní mezery, výraznými osteofytními formacemi a kostními subchondrálními osteosklerotickými změnami. Bolest je poměrně výrazná, ale v klidu má tendenci ustupovat.
• Deformující artróza kolenního kloubu 3. stupně se projevuje výraznou deformací kloubu, výraznou motorickou restrikcí, vymizením kloubní štěrbiny, intenzivním zakřivením kosti, vznikem masivních okrajových přerůstů, subchondrálních cystických útvarů a úlomků tkání. Bolest je téměř vždy přítomna, a to i v klidném stavu.

Někteří autoři také rozlišují "nulový" stupeň artrózy, který je charakterizován absencí rentgenových známek patologie.

Komplikace a důsledky

Prodloužená a progresivní deformující artróza kolenního kloubu je často komplikována těmito patologiemi:

• sekundární reaktivní synovitida - zánět synoviální membrány, který je doprovázen hromaděním kloubní tekutiny;
• Spontánní hemartróza - krvácení do dutiny kolenního kloubu;
• Ankylóza - nehybnost kolena v důsledku kosti, chrupavky nebo vazivové fúze;
• Osteonekróza - fokální kostní nekróza;
• Zevní subluxace čéšky (chondromalacie a nestabilita čéšky).

Pacienti by si měli uvědomit, že deformující artróza není jen bolest kolene. Ve skutečnosti je onemocnění komplexní a může časem vést k invaliditě. Většina pacientů zaznamená při absenci léčby:

• zakřivení postižené nohy, zkrácení;
• ztráta schopnosti provádět ohybové a extenzní pohyby;
• šíření patologického procesu do jiných částí muskuloskeletálního systému (kyčelní a kotníkové klouby, páteř);
• postižení;
• neustálá bolest v oblasti kolena (jak ve dne, tak v noci).

Aby nedošlo ke zhoršení potíží, je nutné navštívit lékaře včas a dodržovat všechny jeho schůzky. V počátečním období patologie lze ve většině případů proces dostat pod kontrolu.

Diagnostika artróza kolena

Na diagnostice a léčbě deformující artrózy se podílejí jak rodinní lékaři, tak ortopedičtí traumatologové. Během vyšetření a dotazování odborník stanoví typické příznaky degenerativního-dystrofického procesu: palpační bolestivost, motorické omezení, krepitace, distorze, přítomnost intraartikulárního výpotku.

Instrumentální diagnostika je obvykle představována radiologickým vyšetřením kolenního kloubu. Nejčastějšími rentgenovými příznaky deformující se artrózy jsou zúžená kloubní štěrbina, přítomnost okrajových výrůstků a subchondrální skleróza. Pokud je to indikováno, lze doporučit počítačovou tomografii.

Ultrazvuková diagnostika pomáhá při detekci řídnutí chrupavek, poruch vazivově-svalového aparátu, periartikulárních tkání a menisků, zánětlivé nitrokloubní tekutiny.

Magnetická rezonance je zvláště cenná z diagnostického hlediska, pomáhá odhalit změny v chrupavce, menisku, synoviální a vazivové kosti, odlišit deformující se osteoartrózu od artritidy, nádorů a úrazů kolene.

Často je nutná diagnostická punkce a artroskopie kolenního kloubu.

Testy zahrnují obecné a biochemické krevní testy a analýzu synoviální tekutiny získané během punkce.

Doporučená laboratorní diagnostika:

• Obecná klinická analýza krve (leukocytární vzorec, rychlost sedimentace erytrocytů, s mikroskopií krevního nátěru);
• C-reaktivní protein (indikátor zánětlivého, nekrotického nebo traumatického poškození tkáně);
• synoviální tekutina na přítomnost krystalů v nátěru;
• chlamydie, gonokoky v synoviální tekutině.

Diferenciální diagnostika

Všechny případy deformující artrózy kolenního kloubu by měly být odlišeny od jiných onemocnění, která mají podobný klinický obraz. Je tedy povinné provést klinický a biochemický krevní test, určit index C-reaktivního proteinu.

Kromě toho může lékař pacienta odeslat na vyšetření synoviální tekutiny - k detekci krystalů a infekce.

Diferenciální diagnostika se provádí u těchto onemocnění:

• revmatoidní artritida;
• dna;
• chlamydiová artritida, kapavková artritida, psoriatická artritida;
• Spondyloartropatie (reaktivní artritida, Bechtěrevova choroba atd.).

Léčba artróza kolena

Léčba deformující artrózy se provádí krok za krokem, komplexně. V první řadě je nutné ulevit od bolesti. K tomu jsou pacientovi předepsány nesteroidní protizánětlivé léky a analgetika. Výběr konkrétního léku závisí jak na intenzitě bolestivého syndromu, tak na přítomnosti doprovodných patologií.

Po odstranění bolesti přistoupí lékař k možné rekonvalescenci postiženého kolenního kloubu medikamentózně a fyzikální terapií. [6]

Fyzikální terapie může zahrnovat techniky, jako jsou:

• TR-terapie - cílená kontaktní diatermie - spočívá v transportu radiofrekvenční energie do požadované zóny tkáně pomocí speciálního aplikátoru. Postup může být prováděn v různých režimech v závislosti na hloubce lokalizace postižených tkání. Díky této metodě odstraňte otoky, stimulujte lymfatický oběh, normalizujte teplotu v patologickém ohnisku, zlepšujte trofiku, zmírněte svalový spasmus, což přispívá k urychlené regeneraci.
• Elektrická stimulace tkání – pomáhá obnovit krevní oběh, zpomalit destrukci chrupavky. Procedura je zvláště účinná u 1-2 stádia osteoartrózy.
• Kinezioterapie - zahrnuje použití speciálních simulátorů, které pomáhají odstranit svalové křeče, zlepšují metabolismus a pohyblivost kloubů, obnovují elasticitu šlach a mikrocirkulaci. V průběhu kinezioterapie je důležité vyvarovat se přetěžování postiženého kolena, vyloučit delší chůzi, zvedání těžkých předmětů, skákání a běh.

Mezi další oblíbené metody patří:

• vysoce intenzivní laserová terapie;
• magnetoterapie;
• ultrafonoforéza (ultrazvuková léčba);
• elektroforéza léků (s analgetiky, glukokortikoidy);
• fonoforéza (s kortikosteroidy);
• léčebné koupele;
• terapie rázovou vlnou;
• akupunktura; [7]
• kryoterapie.

Chirurgickou intervenci lze předepsat bez ohledu na stadium onemocnění, pokud komplexní konzervativní přístup nepřináší očekávaný efekt.

Léky

Bolest a zánětlivá reakce se léčí nesteroidními protizánětlivými léky, jako je Diclofenac, Indometacin, Nimesil. Při silné bolesti jsou indikovány intraartikulární injekce kortikosteroidů. Je možné použít Meloxicam, Lornoxicam, stejně jako místní aplikaci mastí a gelů s protizánětlivým účinkem.

Při deformující artróze počátečního stupně vývoje je vhodné užívat chondroprotektory, mezi které patří chondroitin sulfát, glukosamin hydrochlorid, methylsulfonylmethan, kyselina hyaluronová nebo kolagen typu 2. Výše ​​uvedené složky inhibují destruktivní procesy v tkáni chrupavky a podporují její regeneraci. Léčba chondroprotektory je dlouhodobá, od několika měsíců a více.

Diclofenac	Protizánětlivé, analgetické, antiagregační a antipyretické činidlo. Obvykle se předepisuje 1 ampule denně intramuskulárně nebo v tabletách (denní dávka - 100-150 mg). Možné nežádoucí účinky: bolest hlavy, závratě, dyspepsie, zvýšená hladina transamináz, kožní vyrážka. Při dlouhodobém užívání se mohou objevit tromboembolické komplikace.
Indomethacin	Nesteroidní protizánětlivé léčivo, derivát kyseliny indolyloctové. Užívá se perorálně po jídle, bez žvýkání, s vodou. Dávkování pro dospělé je 25 mg až třikrát denně. Je povoleno zvýšit denní dávku až na 100 mg. Podávání léku může provázet nevolnost, bolesti břicha, poruchy trávení, žloutenka.
Nimesil (nimesulid)	Používá se k odstranění akutní bolesti v dávce 1 sáček (100 mg nimesulidu) 2x denně po jídle. Průběh podávání by měl být co nejkratší, aby se zabránilo rozvoji komplikací z gastrointestinálního traktu a jater.
Meloxicam	Nesteroidní protizánětlivé, analgetikum, antipyretikum. Tablety se užívají perorálně po jídle, na základě denní dávky 7,5-15 mg. Průměrný průběh léčby je 5-7 dní. V prvních dnech jsou možné i intramuskulární injekce Meloxikamu v závislosti na intenzitě bolesti a závažnosti zánětlivé odpovědi. Mezi možné vedlejší účinky: nevolnost, bolest břicha, nadýmání břicha, průjem.
Artradol	Přípravek chondroitin sulfát sodný. Podává se intramuskulárně, v průběhu 25-35 injekcí, v dávce 100-200 mg (s postupným zvyšováním dávky). Kurz lze opakovat po 6měsíční přestávce. Nežádoucí účinky jsou omezeny na lokální projevy v oblasti podávání léků.
Teraflex	Přípravek glukosamin a chondroitin, stimulátor obnovy tkání. Užívejte 1 kapsli třikrát denně. Průběh léčby trvá 3-6 měsíců. Teraflex je obvykle dobře snášen, poruchy trávení jsou zaznamenány zřídka.

Chirurgická léčba

Nejběžnější chirurgickou metodou používanou k deformující artróze kolenního kloubu je endoprotéza, která spočívá v nahrazení postiženého kloubu kovovou protézou - konstruktivně-anatomickou analogií. Operace se provádí v těchto případech:

• pokud nedochází k hrubé deformaci kloubu;
• nejsou vytvořeny žádné "falešné" artikulace;
• žádné kontraktury nebo svalové atrofie.

U pacientů s intenzivními procesy osteoporózy se endoprotetika nedělá, protože křehká kostní struktura nemusí vydržet zavedení kovových čepů, což má za následek mnohočetné patologické zlomeniny.

Aby se předešlo komplikacím, mělo by se o potřebě protézy rozhodnout co nejdříve. Operace by měla být provedena dříve, než se objeví kontraindikace. Endoprotetika je nejúčinnější, pokud je prováděna u pacientů ve věku 45-65 let a vážících méně než 70 kg.

Z méně obvyklých, ale orgán zachovávajících operací se nejčastěji mluví o korektivní osteotomii a artromedulárním bypassu.

Při artromedulárním bypassu je femorální dřeňový kanál spojen s dutinou kolenního kloubu pomocí speciálního zkratu - duté trubice z kovu. V důsledku zásahu je do kolenního kloubu transportována dřeňová tuková látka z dolní třetiny stehenní kosti, která zajišťuje další výživu a lubrikaci.

Pokud je pacientova osa dolních končetin alterována a motorické objemy nejsou výrazně omezeny, je provedena korekční osteotomie. Operace spočívá v překřížení holenní kosti, korekce její osy s další fixací v potřebné poloze pomocí speciálních dlahy a šroubových spojů. V důsledku zásahu se normalizují biomechanické procesy, zlepšuje se krevní oběh a metabolismus v artikulaci.

Prevence

Dodržování určitých doporučení sníží zatížení kolenního kloubu a zabrání rozvoji deformující osteoartrózy:

• při poranění kolena používejte oporu (hůl), speciální obvazy a další pomůcky schválené lékařem;
• V případě potřeby použijte k ortopedické fixaci ortézu;
• noste pohodlnou obuv, v případě potřeby použijte ortopedické vložky, vložky, supinátory atd.;
• Udržujte si normální váhu a vyhněte se obezitě;
• Provádějte mírnou fyzickou aktivitu, vyhýbejte se extrémům, jako je hypodynamie nebo nadměrné cvičení;
• vyvarujte se zranění, používejte ochranné pomůcky (zejména chrániče kolen);
• konzultujte lékaře včas, neprovádějte samoléčbu;
• dodržujte pracovní a odpočinkový režim, dopřejte svému tělu zdravý spánek.

I malý, ale pravidelně obtěžující diskomfort v oblasti kolena je důvodem ke konzultaci s lékařem (ortopedem, traumatologem, chirurgem). Pokud již byla u člověka diagnostikována deformující artróza, je důležité udělat vše pro to, aby se omezila progrese patologického procesu.

Předpověď

Prognóza je určena fází a zanedbáním patologického procesu, stejně jako věkem a celkovým zdravotním stavem pacienta.

Při delší progresi onemocnění se může vyvinout sekundární reaktivní synovitida, spontánní hemartróza, osteonekróza kondylu femuru, ankylóza a zevní subluxace čéšky.

Deformující artróza kolenního kloubu může vážně narušit funkčnost postižené končetiny, což vede k invaliditě a invaliditě. Prostřednictvím léčby je často možné "zkrotit" syndrom bolesti a zlepšit funkci kolena. Ale bohužel není možné plně obnovit poškozenou tkáň chrupavky u dospělých pacientů. V některých případech může lékař doporučit endoprotézu.