Další metody vyšetření ledvin

Obecné klinické vyšetření pacienta je doplněno speciálními, včetně instrumentálních, výzkumnými metodami, které umožňují odhalit primárně latentní formy onemocnění ledvin, posoudit stupeň aktivity procesu, anatomické znaky (především velikost ledvin, kterou je důležité znát v případě dlouhodobého onemocnění, asymetrii velikosti a tvaru ledvin, která může být způsobena přítomností cysty, nádoru), jakož i stav cévního systému. Klíčové místo zaujímají výzkumné metody, které objasňují funkční stav ledvin.

Analýza moči. Analýza moči má zvláštní význam pro diagnostiku onemocnění ledvin. Čerstvě uvolněná moč je obvykle průhledná, slámově žluté barvy (hlavně kvůli urochromům). Zředěná moč je světle žlutá, koncentrovaná moč je žlutohnědá. Při chronickém selhání ledvin je moč velmi světlá (urochromy se neuvolňují). Za stavů, které způsobují zvýšený rozklad bílkovin (horečka, hypertyreóza, závažná onemocnění - infekce, nádory), a také během těhotenství může být moč tmavě hnědá. Barva moči se může změnit, pokud obsahuje krev, hemoglobin a léky. Chlorochin tedy, stejně jako akrichin, barví moč jasně žlutě; furadonin, furagin, rifampicin - oranžově; fenylin - růžově; metronidazol (trichopolum) - tmavě hnědě. Zakalená moč může být způsobena vysokým obsahem solí, leukocytů, bakterií. Při velkém množství urátů je močový sediment oranžovočervený, s fosfáty hnědočervený.

Reakce moči je obvykle kyselá. Alkalická moč se pozoruje při stravě bohaté na ovoce a zeleninu, ale chudé na maso.

Vylučování bílkovin močí (albuminurie, nebo přesněji proteinurie) je od dob R. Brighta považováno za nejdůležitější příznak poškození ledvin, ačkoli se proteinurie někdy vyskytuje i bez onemocnění ledvin jako takového (horečka, prodloužená svislá poloha těla - ortostatická proteinurie a chůze - březnová proteinurie). Kvalitativní reakce na bílkoviny se stávají pozitivními při koncentraci bílkovin 0,033 g/l. Poměrně přesné výsledky kvantitativního stanovení bílkovin poskytuje metoda s kyselinou sulfosalicylovou (s povinnou předběžnou filtrací moči) se stanovením optické hustoty na fotoelektrokolorimetru (PEC). Robertsova-Stolnikovova metoda (s vrstvením moči na kyselině dusité) je jednodušší, ale ne vždy spolehlivá. Nejpřesnější výsledky se dosahují biuretovou metodou.

V poslední době se velká pozornost věnuje detekci mikroalbuminurie (sekrece albuminu od 25 do 200 μg/min) pomocí imunochemických nebo radioimunitních metod jako markeru časných stádií poškození ledvin, kdy ještě nelze detekovat žádné další klinické ani laboratorní příznaky onemocnění. Detekce mikroalbuminurie umožňuje diagnostiku nejranějších stádií (v podstatě preklinických) různých poškození ledvin, jako je například diabetická nefropatie.

Zvláštní význam má stanovení denní proteinurie. Předpokládá se, že uvolňování bílkovin více než 3,0-3,5 g denně zpravidla rychle vede k porušení proteinového spektra krve, což je zvláště charakteristické pro nefrotický syndrom.

Dynamická kontrola hladiny proteinurie, zejména denní proteinurie, je velmi důležitá. Její zvýšení, zejména do stupně nefrotické proteinurie (3,0-3,5 g/den a více), je v drtivé většině případů důležitým znakem aktivity exacerbace chronického renálního procesu. Stejně tak pokles tohoto ukazatele je zpravidla povzbudivým znakem, který naznačuje nástup spontánní remise nebo účinnost patogenetické léčby (glukokortikosteroidy, cytostatika atd.), s výjimkou situací spojených s nástupem chronického selhání ledvin (ve většině případů se jedná o chronická onemocnění ledvin: rozvoj chronického selhání ledvin je doprovázen poklesem proteinurie a s ní spojeným edémovým syndromem).

Kvalitativní charakteristiky bílkoviny vylučované močí mají určitou diagnostickou hodnotu. Bílkovina může být reprezentována pouze albuminem, ale častěji se vylučují i velkomolekulární globuliny, Tamm-Horsfallův tubulární protein, další tubulární proteiny, stejně jako myoglobin a hemoglobin. Velmi důležité je detekovat v moči monoklonální proteiny (paraproteiny), reprezentované především lehkými řetězci imunoglobulinů vylučovaných ledvinami, například u myelomu, které lze detekovat pomocí Bence-Jonesovy reakce, ale ještě spolehlivěji pomocí elektroforézy, která nám umožňuje zjistit přítomnost další složky v různých frakcích vylučovaných globulinů (obvykle v gama frakci) (více informací o proteinurii viz popis nefrologických syndromů).

Mikroskopické vyšetření močového sedimentu může odhalit erytrocyty, leukocyty, válce a epiteliální buňky a erytrocyty a leukocyty se mohou do moči dostat z jakékoli části močových cest.

Pokud se v ranní moči naleznou více než 2 erytrocyty v zorném poli mikroskopu, nazývá se to erytrocyturie. Změněné a nezměněné erytrocyty se lépe určují fázově kontrastní mikroskopií. Erytrocyturie (hematurie) často převažuje nad leukocyturií a někdy i nad proteinurií.

V moči zdravých lidí se může v zorném poli mikroskopu nacházet až 5 leukocytů, zvýšení počtu leukocytů v moči se nazývá leukocyturie. Při výrazné leukocyturii mohou buňky tvořit shluky. Pyurie je makroskopicky detekovatelná přítomnost hnisu v moči.

Morfologické vyšetření leukocytů v moči, prováděné mikroskopií tenkých nátěrů močového sedimentu obarveného metodou Romanovského-Giemsy, nám umožňuje objasnit povahu leukocyturie a odlišit neutrofily (příznak infekčního zánětu) od lymfocytů (marker imunitního zánětu).

Cylindrurie je spojena s ukládáním bílkovin v lumen tubulů. Proteinovou bázi válců tvoří Tamm-Horsfallův uroprotein, produkovaný epitelem spletitých ledvinových tubulů, a také agregované sérové bílkoviny. Válce mohou být čistě proteinové (hyalinní a voskové) a buněčné (erytrocytární, leukocytární a epitelové válce). U granulárních válců je proteinová báze pokryta fragmenty rozpadajících se buněk.

Nejčastěji se objevují hyalinní válce, sestávající z průhledného homogenního materiálu bez buněčných složek. Hyalinní válce se vyskytují i u zdravých lidí po fyzické námaze. Nemají velkou diagnostickou hodnotu. Vzhled granulárních a voskových válců naznačuje vážné poškození ledvinového parenchymu.

Kvantitativní metody jsou na rozdíl od obecné analýzy moči standardizované: počet leukocytů se stanoví v určitém objemu (v 1 ml moči - podle Nechiporenka) nebo po určitou dobu (za den - metoda Kakovského-Addise, za minutu - metoda Amburgera). U zdravých jedinců obsahuje 1 ml moči až 1000 erytrocytů a až 2000 leukocytů (metoda Nechiporenka); za den se v moči nachází až 1 milion erytrocytů a leukocytů - až 2 miliony (metoda Kakovského-Addise).

Moč může obsahovat dlaždicobuněčné epitelové buňky (polygonální) a ledvinové epitelové buňky (kulaté), které nejsou vždy rozlišitelné podle morfologických znaků. Sediment moči může také obsahovat atypické epitelové buňky, charakteristické pro nádory močových cest.

Bakterioskopické vyšetření močového sedimentu je orientační test, který má určitou hodnotu pouze pro identifikaci plísní, a také pro diagnostiku tuberkulózy močového systému (mikroskopie nátěrů ze sedimentu s barvením Ziehl-Neelsenovou metodou).

Kultivace moči má zásadní význam pro kvantitativní posouzení stupně bakteriurie (Gouldova metoda). Přítomnost bakteriurie je indikována detekcí více než 100 000 bakterií v 1 ml moči. Kultivace moči umožňuje identifikovat typ patogenu a jeho citlivost na antibakteriální léky. Speciální papírové destičky lze použít pro hromadná vyšetření různých kontingentů (dispenzární vyšetření, epidemiologické studie). Mezi metody, které umožňují posoudit anatomický, morfologický a funkční stav ledvin (velikost, tvar ledvinné pánvičky, přítomnost cyst nebo nádorů, cévní architektura, jemná mikroskopická struktura, řada funkčních ukazatelů), patří rentgenové, radiologické, ultrazvukové vyšetření a biopsie ledvin.

Rentgenové a radiologické vyšetřovací metody. Celkový obraz ledvin umožňuje identifikovat velikost ledvin, jejich umístění a kontury, stejně jako stíny kamenů.

Pomocí intravenózní (vylučovací) urografie zavedením urotrastu, verografinu je možné kontrastovat stíny ledvin, kalicho-pánevního systému a močových cest, jakož i posoudit funkční stav ledvin, jejich velikost a kontury. Normálně se stíny ledvin u dospělých nacházejí na úrovni XI hrudního - III bederního obratle, pánve - na úrovni II bederního obratle. Pravá ledvina je pohyblivější a je umístěna o něco níže než levá. Obvykle jsou kontury ledvin hladké, tloušťka parenchymu (vzdálenost od vnějšího obrysu k papilám pyramid) ve střední části ledvin (2,5 cm) je o něco menší než na pólech (3-4 cm). Změna obrysu ledviny (tuberosita) může být způsobena jizvami, nádorovými útvary.

Hodsonův příznak (nerovnoměrná tloušťka parenchymu: tenčí na pólech ve srovnání se střední částí) je charakteristický pro chronickou pyelonefritidu. U zdravých jedinců jsou všechny kalichy stejně kontrastní.

Znatelné změny v ledvinové pánvičce a kališích jsou nejvýraznější u chronické pyelonefritidy, papilární nekrózy, obstrukční nefropatie a tuberkulózy ledvin.

Metoda radioizotopové renografie je založena na vlastnosti tubulárního epitelu ledvin selektivně extrahovat ^131I -hippuran z krevního oběhu s následným vylučováním močí. Akumulace a vylučování hippuranu se zaznamenává pomocí scintilačních senzorů instalovaných nad oblastí ledvin a je prezentováno (sumarizováno) ve formě dvou křivek - renogramů pravé a levé ledviny. Důležitými výhodami metody jsou oddělené posouzení funkce pravé a levé ledviny, srovnání křivek a charakterizace jejich symetrie. S progresí nefropatie se vylučování hippuranu stále více zhoršuje, amplituda křivek se snižuje, protahují se a zplošťují.

Angiografie je pořízení rentgenkontrastního obrazu cévního systému ledvin po zavedení kontrastní látky do břišní aorty katétrem umístěným ve stehenní tepně (podle Seldingera), nebo méně často translumbálně. Při selektivní renální angiografii se rentgenkontrastní látka zavádí přímo do ledvinové tepny, což umožňuje jasnější zobrazení ledvinových cév. Série snímků odhaluje obraz ledvinových tepen a jejich větví (arteriogram), poté stín ledviny (nefrogram) a nakonec odtok kontrastní tekutiny žilami (venogram).

Ultrazvukové vyšetření. Ultrazvukové skenování je neinvazivní metoda, která umožňuje určit velikost a umístění ledviny: je indikováno při podezření na ložiskový patologický proces v ledvině (nádor, cysta, polycystická choroba, absces, tuberkulóza, nefrolitiáza).

Biopsie ledvin. Nejčastěji se provádí punkční perkutánní biopsie speciální jehlou, méně často - polootevřená biopsie (chirurgickým řezem) skalpelem nebo jehlou. Biopsie ledvin se používá v nefrologické praxi k objasnění diagnózy glomerulonefritidy, amyloidózy (druhou lze méně často prokázat biopsií submukózy konečníku a dásní).

Podle nejrozšířenější morfologické klasifikace v naší zemi od V. V. Serova a kol. (1978) se rozlišují následující varianty glomerulonefritidy:

1. proliferativní (exsudativně-proliferativní);
2. lipoidní nefróza (minimální změny);
3. membránový;
4. mezangiální, včetně:
   • mesangiomembranózní,
   • mesangioproliferativní,
   • mesangiokapiláry,
   • lobulární;
5. extrakapilární proliferativní;
6. fibroplastická (volitelně - fokální segmentální hyalinóza).

Biopsie ledvin umožňuje během života určit jeden z indikovaných typů glomerulonefritidy a také pomáhá při řešení otázek léčby a prognózy.

Kontraindikace k biopsii ledvin zahrnují poruchy srážlivosti krve (krvácení, trombocytopenie, léčba antikoagulancii); neschopnost pacienta komunikovat (kóma, psychóza); těžká hypertenze, která nereaguje na léčbu; přítomnost jediné funkční ledviny, zmenšené ledviny.

Hodnocení funkčního stavu ledvin. Stanovení funkčního stavu ledvin je nejdůležitější fází vyšetření pacienta.

V každodenní klinické praxi se používají jednoduché metody kvantitativního hodnocení renálních funkcí - hodnocení funkce vylučování dusíku (obsah kreatininu a močoviny v séru, rychlost glomerulární filtrace), osmo- a ionoregulační funkce. Je nutné zdůraznit dva ukazatele prvořadého významu - stanovení hladiny kreatininu v krvi a relativní hustoty moči v jednorázové analýze a v Zimnitského testu.

Hladina kreatininu v séru jasně odráží funkční stav ledvin. Je třeba zdůraznit, že je důležité stanovit obsah kreatininu v séru, spíše než močovinu nebo tzv. zbytkový (na bílkoviny nevázaný) dusík, jehož hladina se může zvyšovat i při zachované funkci ledvin (zvýšený katabolismus při infekcích, rozpadu tkání, léčbě steroidy, zátěži bílkovinami). Navíc při progresivním snižování funkce ledvin může zvýšení kreatininu (normální 88-132 μmol/l) významně převyšovat zvýšení obsahu močoviny.

Nejdůležitějším funkčním testem je stanovení relativní hustoty moči, jejíž velký klinický význam je již dlouho vysoce ceněn. Pokud je hustota moči vyšší než 1,020 (a podle některých autorů dokonce vyšší než 1,018), nemusí být v praxi možné stanovit další ukazatele funkce ledvin. Pokud relativní hustota ranních porcí moči nepřesahuje 1,018, je třeba provést další vyšetření.

Nejběžnější test navrhl S. S. Zimnickij, který jeho fyziologický základ popsal takto: „Pouze koncentrace je ve skutečnosti čistě renální práce, to je v plném smyslu slova funkce ledvin... Koncentrace pro nás určuje metodu a způsob práce ledvin.“

Zimnitského test zahrnuje odběr osmi 3hodinových porcí moči během dobrovolného močení a vodního režimu nepřesahujícího 1500 ml za den se stanovením relativní hustoty moči v každé z nich. Pokud je v Zimnitského testu maximální hodnota relativní hustoty moči 1,012 nebo méně nebo je-li omezeno kolísání relativní hustoty v rozmezí 1,008-1,010, pak to naznačuje výrazné zhoršení koncentrační funkce ledvin. Právě tento stav funkce ledvin se nazývá izostenurie, což znamená ztrátu schopnosti ledvin vylučovat moč s osmolaritou jinou než rovnou (z řeckého isos - rovný) osmolaritě bezbílkovinného plazmatického filtrátu, tj. ztrátu schopnosti ledvin osmoticky koncentrovat moč (starý termín „astenurie“).

Tento stav snížené funkce ledvin obvykle odpovídá jejich nevratnému zvrásnění, které bylo vždy považováno za charakterizované neustálým uvolňováním vodnaté, bezbarvé (bledé) moči bez zápachu.

Malá amplituda extrémních hodnot relativní hustoty moči v Zimnitského testu s kolísáním od 1,009 do 1,016 také naznačuje poruchu funkce ledvin. Kromě kolísání relativní hustoty moči Zimnitského test určuje poměr denní a noční diurézy. U zdravého člověka denní diuréza výrazně převyšuje noční diurézu a tvoří 2/3 - 3/4 celkového množství denní moči.

Jemnější metody hodnocení funkce ledvin jsou založeny na principu clearance. Clearance (čištění, depurace) je konvenční pojem charakterizovaný rychlostí čištění krve, je určena objemem plazmy, který je ledvinami kompletně vyčištěn od určité látky za 1 minutu podle vzorce:

Cx=Ux*V/Px

Kde Cx je clearance; Ux a Px jsou koncentrace testované látky (x-látky) v moči a plazmě; V je hodnota minutové diurézy.

Stanovení clearance v moderní nefrologii je přední metodou pro získání kvantitativní charakteristiky aktivity ledvin - hodnoty glomerulární filtrace (GF). V klinice se k charakterizaci hodnoty GF používají různé látky (inulin atd.), ale nejpoužívanější metodou je stanovení endogenní clearance kreatininu (Rebergův test), které nevyžaduje dodatečné zavedení markerové látky do těla. Metoda stanovení endogenní clearance kreatininu je uvedena v moderních nefrologických příručkách.

V posledních letech je velká pozornost věnována stavu hyperfiltrace - extrémně vysoké hodnotě rychlosti CF u daného jedince, která je obvykle spojena s aktivací renálních filtračních rezerv. Předpokládá se, že dlouhodobá hyperfiltrace (CF > 150 ml/min) může vést k vyčerpání renálních filtračních rezerv (renální funkční rezervy), což je jakési „opotřebení“ orgánu, tj. neschopnost ledviny zvýšit rychlost CF v reakci na různé podněty. Hyperfiltrace je založena na hemodynamických mechanismech - dilataci aferentních arteriol při nezměněném nebo zvýšeném tonusu eferentních arteriol, což vytváří vysoký intraglomerulární hydrostatický tlakový gradient. Přetrvávající intraglomerulární hypertenze poškozuje glomerulární bazální membránu (GBM), která ztrácí svůj negativní náboj, a proto se stává vysoce propustnou pro proteiny (včetně albuminu), které se ukládají v mesangiu, což vede k jeho expanzi, proliferaci a nakonec k fokální a segmentální hyalinóze a skleróze. Časnými klinickými příznaky tohoto renálního onemocnění jsou glomerulární hyperfiltrace a vyčerpání renální funkční rezervy. Výskyt mikroalbuminurie, která předchází proteinurii, se obvykle shoduje se snížením funkční rezervy ledvin.

Řada účinků (podávání dopaminu, zátěž bílkovinami v potravě) může vést k výskytu hyperfiltrace, která se používá k posouzení rezervní funkční kapacity ledvin. Pro stejný účel se používají testy suchého jídla (zvýšení relativní hustoty moči na 1,022-1,040 po 36 hodinách deprivace - vyloučení příjmu tekutin) a ředicí testy (snížení relativní hustoty moči na 1,001-1,002 během prvních 4 hodin po příjmu 1,5 litru vody).

Snížení míry CF za patologických stavů může být spojeno se dvěma důvody:

1. s hemodynamickými poruchami (hypovolemie, šok, dehydratace, srdeční selhání);
2. s organickými změnami v ledvinách (zánět, skleróza, další strukturální změny v nefronech).

Hodnota clearance kreatininu (CC) tedy jasně odpovídá určité hladině sérového kreatininu, což graficky dobře odráží charakteristická křivka. Proto lze v praxi Rebergův test nahradit stanovením hladiny kreatininu v krvi. Při dynamickém pozorování, zejména v obdobích exacerbace onemocnění ledvin, je však důležitým ukazatelem CC - úspěšná léčba zvyšuje clearance kreatininu. V poslední době přitahuje pozornost dynamika změn u konkrétního pacienta ukazatele, který představuje hodnotu inverzní k hodnotě kreatininu v krvi. Obvykle u pomalu postupujícího poškození ledvin grafický obraz takové dynamiky odpovídá ploché čáře. Pokud se směr (sklon) této čáry stává strmějším, je třeba předpokládat potřebu hemodialýzy (nebo transplantace ledvin) v blízké budoucnosti nebo vyloučit interkurentní příčiny zhoršujícího selhání ledvin (infekce močových cest, zvýšený extracelulární objem, obstrukce močových cest, expozice nefrotoxinům, nekontrolovaná arteriální hypertenze), které mohou urychlit tempo rozvoje chronického selhání ledvin. Zároveň pokles sklonu křivky naznačuje zpomalení rychlosti progrese onemocnění a úspěšnost léčby.

Studium některých biochemických a imunologických parametrů. V některých případech se provádí studie acidobazické rovnováhy, k jejíž udržení stability přímo souvisí ledviny (stanovení pH moči, titrační kyselosti moči, vylučování bikarbonátů, vylučování amoniaku).

Biochemické stanovení dalších indexů homeostázy má velký klinický význam. Hypoproteinémie (primárně hypoalbuminémie) tedy indikuje přítomnost nefrotického syndromu, zatímco významný pokles těchto indexů (hladina albuminu v krvi nižší než 1 g/l) je známkou závažného stavu pacienta v důsledku hrozby hypovolemického šoku (prudký pokles objemu cirkulující krve, následovaný nekontrolovanou akutní cévní insuficiencí a arteriální hypotenzí, oligurií). Biochemickým potvrzením nefrotického syndromu je také hyperlipidemie (hypercholesterolemie).

Hyper-α2-globulinémie, stejně jako zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR), potvrzují přítomnost zánětlivého procesu u onemocnění ledvin, o čemž svědčí některé imunologické ukazatele. Ty mohou být důležité pro objasnění etiologie onemocnění ledvin (například detekce vysokého titru antinukleárního faktoru a „lupusových“ buněk je častější u lupusové nefritidy; protilátky proti glomerulární bazální membráně ledvin - u Goodpastureova plicno-renálního syndromu; protilátky proti cytoplazmě neutrofilů (ANCA) - u nefritidy spojené s Wegenerovou granulomatózou; markery viru hepatitidy B - u poškození ledvin v důsledku virové hepatitidy nebo cirhózy jater). Studium elektrolytového složení krve má velký význam. Hyperfosfatémie v kombinaci s hypokalcemií je tedy detekována v počáteční fázi chronického selhání ledvin; hyperkalemie je nejdůležitějším ukazatelem těžkého selhání ledvin; tento ukazatel se často používá jako vodítko při rozhodování o provedení hemodialýzy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]