Co způsobuje chronickou tubulointersticiální nefritidu?

Hlavní příčiny chronické tubulointersticiální nefritidy jsou:

• Léky:
  • NSAID a nenarkotická analgetika;
  • kyselina 5-aminosalicylová;
  • lithiové přípravky;
  • imunosupresiva (cyklosporin, takrolimus);
  • cytostatika (cisplatina);
  • diuretika (furosemid, kyselina ethakrynová, thiazidy);
  • tradiční medicína (čínské byliny).
• Faktory prostředí:
  • lithium;
  • vést;
  • kadmium.
• Metabolické poruchy:
  • poruchy metabolismu kyseliny močové;
  • hyperkalcemie;
  • hypokalemie;
  • hyperoxalurie.
• Systémová onemocnění:
  • sarkoidóza;
  • Sjögrenova choroba a syndrom.
• Ostatní:
  • Balkánská endemická nefropatie.

Chronická tubulointersticiální nefritida (léková varianta), na rozdíl od mnoha jiných variant chronické nefropatie, je potenciálně preventabilní. Většina případů je spojena s dlouhodobým užíváním NSAID a nenarkotických analgetik; k jejich popisu se používá termín analgetická nefropatie.

Vývoj analgetické nefropatie je způsoben chronickou blokádou syntézy renálních prostaglandinů působením NSAID a nenarkotických analgetik, doprovázenou významným zhoršením renální hemodynamiky s ischemií zejména tubulointersticiálních struktur. Progresivní tubulointersticiální zánět a fibróza vedou k nevratnému zhoršení funkce ledvin. Charakteristickým rysem analgetické nefropatie je navíc kalcifikace ledvinových papil. Výrazný karcinogenní účinek se připisuje N-hydroxylovaným metabolitům fenacetinu.

Riziko analgetické nefropatie se zvyšuje při dlouhodobém užívání léků ve vysokých dávkách. Většina NSAID a nenarkotických analgetik se prodává bez lékařského předpisu, což predisponuje pacienty k jejich nekontrolovanému užívání. Kombinace NSAID a nenarkotických analgetik s kofeinem a kodeinem způsobuje rozvoj psychické závislosti. Kromě toho pacienti s chronickými bolestivými syndromy (osteoartritida, syndrom bolesti dolní části zad, migréna) často užívají léky profylakticky, což vede k významnému zvýšení jejich dávkování.

Anamnéza poruchy funkce ledvin v důsledku užívání penicilinových antibiotik je relativní kontraindikací pro použití cefalosporinů vzhledem k určité shodě jejich antigenní struktury. U pacientů, kteří prodělali akutní tubulointersticiální nefritidu způsobenou NSAID, mohou být tyto léky předepsány v budoucnu, ale dávky a délka jejich užívání by měly být pečlivě sledovány.

Dlouhodobé nekontrolované užívání thiazidových a kličkových diuretik, zejména ve vysokých dávkách (například u žen ke snížení tělesné hmotnosti), vede k rozvoji hyperkalemie, doprovázené draslík-penickou nefropatií. Chronická draslík-penická tubulointersticiální nefritida je charakterizována snížením průtoku krve ledvinami a systolické tloušťky krve; při dlouhém průběhu se tvoří cysty.

Rozvoj chronické tubulointersticiální nefritidy vyvolané léky je možný také při podávání kyseliny aminosalicylové a jejích derivátů, používaných k léčbě chronických zánětlivých onemocnění střev, včetně Crohnovy choroby. Častěji jsou postiženi muži.

Chronická tubulointersticiální nefritida vyvolaná léky se vyskytuje při užívání cytostatik (platinových léků), cyklosporinu a takrolimu.

Při užívání některých čínských bylin dochází k poškození tubulointersticiálního traktu. Zásoba bílkovin vylučovaných močí se skládá z albuminu a nízkomolekulárních bílkovin, které jsou normálně reabsorbovány tubulárními epiteliálními buňkami; rozvíjí se glukosurie. Kyselina aristolochová obsažená v těchto bylinkách predisponuje k rozvoji maligních nádorů močových cest.

Chronická tubulointersticiální nefritida způsobená faktory prostředí

Faktory prostředí, včetně těžkých kovů, způsobují rozvoj chronické tubulointersticiální nefritidy; nejčastější je lithiová a olověná nefropatie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Lithiová nefropatie

K rozvoji intoxikace lithiem dochází, když se soli této látky hromadí v prostředí, ale většina případů poškození ledvin je spojena s dlouhodobým užíváním léků obsahujících lithium při léčbě maniodepresivní psychózy.

U více než 50 % pacientů užívajících léky obsahující lithium se pod vlivem lithia vyvine distální tubulární acidóza ledvin v důsledku poruchy sekrece protonů v distálních tubulech. Lithium přímo snižuje tvorbu cyklického AMP v epitelových buňkách distálních tubulů, což vede k významnému snížení citlivosti těchto buněk na stimulaci antidiuretickým hormonem. Lithium má přímý toxický účinek na tubulární buňky a podporuje jejich dehydrataci. Dalším faktorem přispívajícím k poškození tubulointersticiální sítě u pacientů užívajících léky s lithiem je hyperkalcemie.

Olověná nefropatie

Pro chronickou intoxikaci olovem je charakteristický rozvoj tubulointersticiální nefropatie. V současné době jsou nebezpečné především domácí zdroje olova (viz „Životní styl a chronická onemocnění ledvin“). Poškození renálního tubulointersticia je způsobeno expozicí jak olovu, tak urátům. Riziko intoxikace olovem se zvyšuje za přítomnosti predisponujících faktorů, zejména metabolických:

• hypofosfatémie;
• stavy s nedostatkem železa;
• nadbytek vitamínu D;
• oslunění.

Kadmiová nefropatie

Nadměrný příjem kadmia vede k chronické tubulointersticiální nefritidě. Zvýšený výskyt poškození ledvin vyvolaného kadmiem je pozorován, když se do životního prostředí dostane nadměrné množství tohoto prvku: největší ohniska byla pozorována v Belgii a Japonsku. V současné době jsou případy chronické tubulointersticiální nefritidy spojené s intoxikací kadmiem vzácné.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Radiační nefropatie

Ionizující záření v dávkách přesahujících 2000 rad způsobuje rozvoj radiační tubulointersticiální nefritidy. Je pozorována u pacientů trpících maligními nádory a podstupujících radioterapii, stejně jako u příjemců transplantace kostní dřeně. U těchto pacientů se nefrotoxické účinky ionizujícího záření rozvíjejí při nižších dávkách (1000-1400 rad).

Ionizující záření postihuje převážně endotelové buňky ledvinových glomerulů. Odumírání endotelových buněk v kombinaci s intrakapilární trombózou vede k těžké ischemii struktur tubulointersticia ledvin, doprovázené jejich atrofií. Zánětlivé infiltráty často chybí, proto se pro popis radiačního poškození tubulointersticia ledvin doporučuje používat termín „nefropatie“ spíše než „nefritida“. Zpravidla se rozvíjí tubulointersticiální fibróza.

K rozvoji radiační nefropatie predisponuje kombinace expozice ionizujícímu záření s dalšími faktory schopnými způsobit poškození ledvinové tkáně (některé cytostatika, sekundární hyperurikémie u pacientů se maligními nádory). Zkrácení doby trvání radioterapie a prodloužení přestávek mezi nimi snižuje riziko poškození ledvin.

Chronická tubulointersticiální nefritida u systémových onemocnění

Chronická tubulointersticiální nefritida se často rozvíjí u systémových onemocnění (zejména u sarkoidózy). Dalším faktorem predisponujícím k rozvoji poškození renálního tubulointersticia u sarkoidózy je patologie metabolismu vápníku způsobená poruchou transformace vitaminu D do aktivní formy v důsledku skutečnosti, že makrofágy sarkoidních granulomů obsahují enzym la-hydroxylázu, a nikoli 24-hydroxylázu. V důsledku toho se rozvíjí hyperkalciurie a hyperkalcemie.

[ 10 ]